Anda di halaman 1dari 54

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama klien : Tn J
2. Usia/ tanggal lahir : 56 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama/ Keyakinan : Islam
5. Suku Bangsa : Bugis Bone
6. Status Pernikahan : Pertama
7. Pekerjaan : Petani
8. No. MR : 10 17 40
9. Tanggal Masuk RS : 11-08-2010
10. Tanggal Pengkajian : 16-08-2010
11. Diagnosa Medik : Tuberkulosis paru
12. Rencana Therapy : Tidak ada
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn A
2. Usia : 34 Tahun
3. Jenis Kelemin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Petani
5. Hubungan Dengan Klien : Anak klien

II. Keluhan Utama


1. Alasan kunjungan/ keluhan utama : Nyeri pada daerah dada

1
2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk di rumah sakit dengan keluhan sakit
pada daerah dada dan dirasakan apabila batu dan banyak bergerak. Nyeri
dirasakan hilang timbul, seperti tertusuk, skala nyeri berat (8), durasi 5 menit,
keluhan dirasakan sangat menggangu. Ekspresi wajah meringis, dan kedua
tangan memegang dada pada saat klien batuk.

III. Riwayat Kesehatan


A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien masuk rumah sakit umum Tenriawaru
Bone dengan keluhan sakit pada daerah dada, klien tampak meringis
kesakitan, kedua tangan memegang dada pada saat klien batuk dan nyeri
bertambah jika klien banyak bergerak. Nyeri dirasakan hilang timbul, seperti
tertusuk, skala nyeri berat (8), durasi 5 menit, keluhan dirasakan sangat
menggangu. Klien mengatakan nafsu makannya berkurang, porsi makan tidak
dihabiskan hanya piring, klien tampak kurus, dan klien mengatakan berat
badannya menurun selama sakit. Klien mengatakan sudah empat bulan batuk
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit tidak tidak pernah mandi,
klien tampak kotor, terdapat bauh badan.
B. Riwayat Kesehatan Lalu :
1. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
2. Tidak ada riwayat penyakit seperti stroke, asma, deabetes melitus, dan
penyakit keturunan lainnya.
3. Klien sebelumnya sering mengkomsumsi obat-obatan seperti mestril
tampa resep dokter.

2
Gambar 3.1 (Genogram)

GI

GII

GIII

GIV

Ketrangan :

: laki-laki : Umur tidak diketahui

: Perempuan : Garis perkawinan

: Meninggal Dunia : Garis keturunan

: Klien : Garis serumah

GI : Kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan ibu telah meninggal dunia
dan tidak diketahui penyebabnya
GII : Ayah dan ibu klien maz hidup dan dalam keadaan sehat
GIII : Klien anak ke 2 dari tujuh bersaudarah, dan sekarng klien dalam
keadaan sakit yaitu menderita penyakit tuberkulosis paru dan
sementara di rawat di Rumah Sakit Umum Tenriawaru Bone. Istri
klien telah meninggal dunia karena penyakit Diabetes Melitus.

3
GIV : Klien mempunyai 6 orang anak, anak pertama dan keempat telah
meninggal dunia, tidak diketahui penyebabnya, dan 4 saudaranya
masih hidup dan dalam keadaan sehat.
Kesimpulan : Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit
yang sama dengan klien yaitu Tuberkulosis Paru.

IV. Riwayat Psikososial


1. Pola Konsep Diri :
a. Citra diri : Klien mengatakan bahwa dirinya hanya manusia biasa
dan menganggap tidak ada yang istimewa pada anggota
tubuhnya.
b. Peran diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga dan tinggal
bersama dengan anaknya.
c. Ideal diri : Klien berharap setelah mendapat pengobatan di RS
penyakitnya dapat sembuh dan kembali ke rumah untuk
berkumpul dengan keluarga.
d. Harga diri : Klien menganggap bahwa dirinya dihargai oleh anak dan
keluarganya.
e. Identitas diri : Klein menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pengobatan.
2. Pola Kognitif : Klien tiadak dapat menjawab pertanyaan saat ditanya tentang
penyakitnya dan klien mengatakan tidak tahu tentang
penyakitnya.
3. Pola Koping : Klien mengatakan hanya bisa bersabar dan berdoa untuk
kesembuhannya dan apabila punya masalah ia berusaha
untuk menyelesaikannya sendiri atau memusyawarakan
dengan anggota keluarga yang lain.

4
4. Pola Interaksi : Klien dapat berintraksi dengan perawat dan dapat diajak kerja
sama atau berpartisivasi dalam proses pengobatan atau
penyembuhannya. Namun klien tampak bingun saar ditanya
tentang penyakit Tuberkulosis Paru.

V. Riwayat Spiritual
1. Klien mengatakan sebelum sakit ia rajin shalat 5 waktu dan setelah di RS
klien tidak pernah shalat. Klien hanya berdoa kepada Allah SWT agar cepat
sembuh dan kembali ke rumah untuk berkumpul dengan keluarga.
2. Keluarga mendukung ibadah yang dilakukan klien
3. Ritual yang biasa dijalankan klien yaitu klien menpunyai kebiasaan bedoa
sebelum tidur.

VI. Pemeriksaan Fisik


A. Keadaan Umum:
1. Tidak tampak adanya tanda-tanda stress, dan klien tampak lemah
2. Penampilan sesuai dengan usia dan klien sering menanyakan tentang
kondisi penyakitnya.
3. Tinggi badan tidak diketahui, berat badan: 42 kg saat sakit dan sebelum
sakit klien mengatakan tidak tahu, dan menurut penuturan klien selama
saki berat badanya menurun, dan klien tampak kurus.
B. Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 88X/ menit
P : 28X/ menit
S : 36,7 C 0

5
C. Pernapasan
1. Hidung.
a. Inspeksi
1) Tidak ada sekret yang menghalangi pernapasan
2) Tidak ada polip
3) Bentuk mancung
4) Warna sama dengan daerah sekitar
5) Lubang hidung simetris kiri dan kanan
6) Tidak ada trauma
7) Tidak ada massa/ tumor
8) Tidak ada pernapasan luping hidung
9) Tidak ada epistaksis
b. Palpasi
1) Tidak nyeri tekan
2) Tidak ada massa atau tumor
3) Tidak ada trauma
2. Leher
a. Inspeksi
1) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Bentuk leher pendek dan gemuk
3) Warna sama dengan daerah sekitarnya.
4) Tidak ada jaringan parut
5) Tidak ada peningkatan vena jugularis
b. Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3) Tidak ada pembesaran limfe
4) Tidak ada pergeseran trakea
5) Tidak ada massa/ tumor

6
3. Dada
a. Inspeksi
1) Bentuk dada : Normal chest perbandingan anterior postesior
dengan transversal 1:2
2) Pergerakan dada simetris kiri dan kanan
3) Gerakan dada mengikuti gerakan napas
4) Tidak ada alat bantu pernapasan
5) Tidak ada retraksi dada
6) Terdapat otot bantu pernapasan
7) Klien mengatakan sesak saat batuk
8) Pola napas takipnea.
b. Palpasi
1) Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
2) Vokal prinutus : getaran seimbang kiri dan kanan, ditunjukkan
pada saat klien mengucapkan kata sembilan.......sembilan.
3) Tidak ada nyeri tekan
4) Tidak ada massa/ tumor
5) Tidak ada fraktur iga
c. Perkusi
1) Resona pada daerah paru, yang terdengar dug,dug,dug
d. Auskultasi
1) Suara napas bronco vaskuler (inspirasi = ekspirasi) pada ICS 2
dada kanan
2) Terdapat bunyi napas tambahan yaitu rochi
D. Sistem cardiovaskuler:
1. Konjuntiva tampak anemia
2. Bibir tampak kering
3. Arteri karotis teraba lemah
4. Vena jugularis tidak meninggi

7
5. Pengisian kapiler > 3 detik
6. Suara jantung
a. S1 : Lub terdengar pada ICS 5-6 (penutupan katub aurta dan
palmunal).
b. S2 : Dub, terdengar pada ICS 2 dada kiri (penutupan katub mitralis
dan trikuspidalis)
7. Tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop
8. Ukuran jantung 5 - 7 cm dari titik area trikuspidalis
9. Batas jantung :
a. Batas paling atas jantung kiri dan kanan berada pada ICS 2
b. Batas paling bawah berada pada mid klavikula kiri ICS 5
c. Batas paling bawah kanan berada pada parasternal kanan.
10. Terdengar bunyi pekak ICS 3-5 jantung kiri.
E. System Pencernaan:
1. Sklera tidak ikterik
2. Bibir kering
3. Mulut stomatitis, jumlah gigi 32 buah, dan tampak kotor serta klien
mengatakan nafsu makannya menurun, dan porsi makan tidak dihabiskan.
4. Gaster kambung, gerakan peristaltik usus 19 X/ menit
5. Hati teraba pada daerah abdomen regio hipokondrika dekstra
6. Abdomen simetris kiri dan kanan terdapat nyeri tekan pada daerah
abdomen regio hipogastrium
7. Anus tidak ada yang lecet dan tidak ada hemoroid
F. System Indera:
1. Mata
a. Inspeksi
1) Tidak ada lingkaran hitam disekitar mata
2) Pupil mengecil saat ada rangsangan cahaya
3) Bola mata dapat digerakkan kegela arah

8
4) Visus klien dapat melihat lambaian perawat dengan jarak 6 meter
5) Kelopak mata berkedip saat ada rangsangan
6) Lapang pandang 180 o
b. Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Kelopak mata berkedip saat ada rangsangan
2. Hidung
a. Inspeksi
1) Tidak ada sekret yang menghalangi pernapasan
2) Tidak ada polip
3) Bentuk hidung mancung
4) Warna sama dengan daerah sekitar
5) Tidak ada pernapasan cuping hidung
6) Lubang hidung simetris kiri dan kanan
7) Tidak ada trauma
8) Tidaka ada massa/ tumor
9) Tidak ada epistaksis
b. Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Tidak ada massa tumor
3) Tidak ada trauma
3. Telinga
a. Inspeksi
1) Telinga simetris kiri dan kanan
2) Keadaan daun telingan lengkap
3) Kanal audiorius tampak bersih
4) Fungsi pendengrana baik, klien dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.
5) Membrane timpani tampak utuh.

9
6) Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan
penguji.
b Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
G. System Syaraf:
1. Fungsi cerebral
a. Status mental orientasi :
1) Orientasi waktu : Klien mampu mengetahui waktu pada saat
dikaji yaitu pada pagi hari
2) Orientasi tempat : Klien mengetahui kalau dirinya berada dalam
ruangan perawatan rumah sakit.
3) Orientasi orang : Klien mampu mengenal orang-orang yang ada
di sekitarnya, seperti keluarg dan perawat.
b. Daya ingat : Klien dapat mengingat jumlah anaknya yaitu 6 orang
c. Perhatian dan perhitungan: klien dapat memperhatikan dan menjawab
pertanyaan sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Perhitungan:
klien dapat menghitung jumlah saudara ayahnya yaitu 7 orang.
d. Kesadaran : Compos mentis (kesadaran penuh), dengan GCS: 15
Eyes : 4 (Membuka mata secara spontan)
Verbal : 5 (Orientasi baik)
Motorik : 6 (Mengikuti perintah)
e. Bicara lambat tapi dapat dimengerti, dan pola pembicaraan sesuai
dengan apa yang dibicarakan.
2. Fungs Craneal
a. Nervus I (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau parpun
dengan bau minyak kayu putih.
b. Nervus II (optikkus) : Dapat melihat lambaian perawat dengan
jarak 6 meter, lapang pandang : Klien

10
dapat melihat gerakan jari penguji
sampai 180o.
c. Nervus III, IV, VI (okulomotorius, trochlearis, abdusen) : Gerakan
bola mata baik, dapat menggerakkan kiri
dan kanan, atas dan bawah, pupil isokor.
d. Nervus V (Trigemenus) : Dapat merasakan sentuhan pada kulit
kepala, dapat menguyah dan menelan
dengan baik.
e. Nervus VII (Faciales) : Dapat mengerutkan dahi, mengubah
mimik wajah.
f. Nervus VIII (Auditorius) : Klien dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan dan sesuai dengan pertanyaan
yang diberikan.
g. Nervus IX (Glassofaringeal): Klien dapat menelan dengan baik, dan
dapat membedakan rasa manis dan pahit.
h. Nervus X (Vagus) : Ovula tampak pada saat klien
mengucapkan ah dan terdapat
rangsangan muntah.
i. Nervus XI (Assesoris) : Klien dapat mengankat bahu kiri dan
kanan, menggerakkan kepala kiri kanan,
depan belakang.
j. Nervus XII (Hipoglossus) : Klien dapat menggerakkan lidah dari kiri
ke kanan dan menjulur ke depan.

11
3. Fungsi Motorik
a. Massa otot: padat
b. Tonus otot menurun
c. Kekuatan otot

5 5
5 5

Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh


4. Fungsi Sensori
a. Suhu : Klien dapat membedakan suhu panas dengan suhu dingin.
b. Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri saat dicubit
a. Koordinasi : Klien dapat menujuk anggota tubuh yang
diperintahkan oleh perawat seperti hidung dan
telinga.
b. Keseimbangan : Klien dapat berjalan ke WC dengan ditemani oleh
keluarga.
5. Refleks
a. Bisep : Tangan klien fleksi pada saat dites
b. Trisep : Tangan klien ekstensi saat dites
c. Patella : Kaki ekstensi dari lutut
H. System Muskuloskeletal:
1. Kepala
a. Inspeksi
1) Bentuk mesosepalik
2) Tidak ada trauma
3) Klien dapat memirinkan kepala ke kiri dan kanan, depan dan
belakang
4) Tidak ada ketombe/ kutu
5) Warna rambut hitam

12
b. Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Tidak ada trauma
3) Tidak massa
4) Rambut tidak mudah tercabut
2. Vertebra
a. Inspeksi
1) Bentuk tidak ada kelainan
2) Klien dapat baring di tempat tidur
3) Tidak ada tumor/ massa
4) Warna sama dengan daerah sekitar
b. Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Tidak ada trauma
3) Tidak ada massa/ tumor
3. Pelvis
Gaya berjalan : Klien tampak lambat dan dibantu oleh keluarga
4. Lutut
a. Inspeksi
1) Tidak ada pembengkakan
2) Tidak ada massa/ tumor
3) Klien dapat menggerakan lutut
4) Warna sama dengan daerah sekitar
b. Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Tidak ada massa/ tumor
3) Terdapat refleks fleksi pada patella

13
5. Kaki
a. Inspeksi
1) Tidak tampak adanya pembengkakan
2) Tidak ada tumor/ massa
3) Klien dapat berjalan atau menggerakkan kaki secara pelan
b. Palpasi
1) Tidak nyeri tekan
2) Tidak ada massa/ tumor
3) Tidak ada trauma
6. Tangan
a. Inspeksi
1) Jari-jari tangan lengkap
2) Tidak ada pembengkanan
3) Dapat digerakkan kesegala arah
4) Terpasang infus RL 28 tts/menit pada lengan kiri
5) Tidak ada massa atau tumor
b. Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Tidak teraba adanya benjolan
I. System Integumen:
1. Rambut
a. Inspeksi
1) Warna hitam, lurus
2) Tidak ada ketombe,
3) Kuku klien tampak kotor
b. Palpasi
1) Tekstur lembut
2) Tidak mudah tercabut

14
2. Kulit
a. Inspeksi
1) Warnakulit sawo matang
2) Turgur kulit keriput
3) Tidak ada keringat yang berlebihan
4) Terdapat bulu kulit pada ekstremitas atas dan bawah
b. Palpasi
1) Temperatur hangat
2) Tidak ada nyeri tekan
3. Kuku
a. Inspeksi
1) Warna putih
2) Tampak kotor
3) Punggung kuku melengkung dengan baik
b. Palpasi
1) Tidak mudah patah
2) Tidak ada nyeri tekan
J. System Endokrin:
1. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Tidak ada eksresi urine berlebihan
3. Tidak ada keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat air semi dikelilingi semut.
K. System Perkemihan:
1. Tidak ada adema moonfase, dan adem anasarka
2. Tidak ada distensi kandung kemih
3. Tidak ada keluhan saat BAK
4. Tidak ada penyakit hubungan seksual

15
L. System Reproduksi
1. Penis tidak ada kelainan/ pembengkakan pada penis
2. Testis sudah turun
M. System Immune:
1. Tidak ada alergi seperti cuca, debu, bulu binatang maupun zat kimia
lainnya.
2. Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan cuaca
3. Tidak ada riwayat transpusi darah

VII. Aktivitas Sehari-Hari


Tabel 3.1 (Aktivitas Sehari-Hari)

No. Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit


A. Nutrisi
1. Selera makan Baik, porsi makan Klien mengatakan nafsu
dihabiskan makannya menurun porsi
makan tidak dihabiskan
piring.
Bubur, laut-pauk
2. Menu makan Nasi, lauk-pauk 3x/ hari
3. Frekuensi makan 3x/ hari Tidak ada dan tidak ada
4. Makanan yang Pisang goren dan tidak adamakanan pantangan
disukai dan makanan pantangan
pantangan Tidak ada
5. Pembatasan pola Tidak ada
makan Sendiri, dengan
6. Cara makan Bersama keluarga, menggunakan sendok.
menggunakan tangan.
B. Cairan
1. Jenis cairan Air putih, kopi Air putih, cairan RL: 05

16
% (2:1) 28 tts/ menit
2. Frekuensi minum 6-8 gelas/ hari 4-5X/ hari + cairan RL:
DX 28 Hs/ menit
C. Eliminasi BAB dan
BAK.
- BAB
1. Tempat WC WC
pembuangan
2. Frekuensi 1X/ hari 1X/ hari
3. Konsistensi Padat Padat
- BAK
1. Tempat WC WC
pembuangan
2. Frekuensi 4-5x/ hari 4x/ hari
3. Warna Kuning Kuning pucat
4. Bau Amoniak Amoniak
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
D. Istrahat tidur
1. Jam tidur siang Tidak teratur Tidak teratur
2. Jam tidur malam 21:00 WITA Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum Membaca doa sebelum Membaca doa sebelum
tidur tidur tidur
E. Olah raga
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Berapa lama/ jenis Tidak ada Tidak ada
F. Personal Hygiene
Mandi
1. Frekuensi 2 kali sehari Klien belum pernah
mandi selama dirawat di
RS

17
2. Bantuan Sendiri Tidak pernah
3. Pakai sabun atau Pakai sabun Tidak pernah
tidak
Cuci Rambut
1. Frekuensi 2x/minggu Belum pernah mandi
2. Pakai sampo/ tidak Pakai sampo Tidak ada
G. Rokok/ Alkohol/ obat-
obatan
1. Merokok Tidak Tidak
2. Minum minuman Tidak Tidak
keras
3. Kecanduan kopi/ Tidak Tidak
alkohol
4. Mengkomsumsi Tidak
obat-obatan
H. Mobilitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari Petani Tidak ada (baring di
2. Pengaturan jadwal tempat tidur)
harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat
bantu Tidak ada alat bantu Klien dibantu oleh
4. Kesulitan bergerak keluarga
Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
I. Rekreasi
1. Perasaan saat bekerja Puas terhadap apa yang Tidak ada kegiatan
2. Waktu luang dikerja
3. Apakah puas setelah Banyak waktu luang Banyak waktu luang
rekreasi Biasa-biasa

18
VIII. Tes Diagnostik Tanggal 14 agustus 2010
A. Laboratorium: Hasil Nilai Normal
1. L.E.D 120 LK.0-10 mm/ 1 jam
2. HB 14,6 LK 13-16 9%
3. Lekosit 2.300 5000-10.000/ mm3
4. Eritrosit 1.570.000 LK 4,5-5,5 juta/ mm3
5. Hematokrit 14,0 LK 40-48 %
6. Trombosit 34.000 150.000-450.000
7. Segment 71,8 50-70 %
8. Limposit 21,7 20-40 %
9. Monosit 6,5 2-80 %
B. Foto thorak Ap
1. Bercak-bercak infilter pada kedua paru terutama paru kanan
2. Perselubungan inhomogen pada paru terutama pada paru kanan atas
daerah paru trakeal yang menyebabkan tracheal.
3. Cor : CTI sulit dinilai, aorta dibatasi
4. Sinus kiri dan kedua diafragma baik, sinus kanan tidak tersualisasi

IX. Terapi Saat ini


1. IVFD: RL : DS % (2:1) : 28 tts/ menit
2. Cepotaxime 1 gr/12 jam/IV.
3. Ranitidin1 amp/12 jam/IV, dan
4. Neurosambe 1 amp/ drips/ 1cc

19
DATA FOKUS

Nama Klien : Tn J Diagnosa Medik : Tuberkulosis Paru


Umur : 56 tahun Ruangan : Interna kamar 4
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16-08-2010
Tabel 3.2 (Data Fokus)

Data Subjektif Data Objektif


1. Klien mengeluh nyeri pada daerah 1. Klien tampak meringis kesakitan
dada 2. Kedua tangga memegang dada saat

20
2. Klien mengatakan sudah 4 bulan klien batuk
batuk 3. Klien tampak lemah
3. Klien mengatakan nyerinya 4. Tanda-tanda vital :
bertambah jika batuk dan klien TD : 120/80 mmHg
banyak bergerak N : 88X/menit
4. Klien mengatakan nyeri yang P : 28X/menit
dirasakannya berada pada skala 8 S : 36,7 oC
5. Klien mengatakan nyeri yang 5. Terdapat bunyi napas rochi
dirasakannya sangat menganggu. 6. Klien tampak kurus
6. Klien mengatkan sesak saat batuk. 7. Porsi makan tidak dihabiskan hanya
7. Klien mengatakan nafsu makannya piring dari porsi yang disediakan
berkurang 8. Perut klien kembung
8. Klien mengatakan berat badanya 9. Berat badan 42 Kg
menurut saat sakit 10. Mulut stomatitis
9. Klien mengatakan posi makannya 11. Bibir kering
tidak dihabiskan 12. Mulut tampak kotor
10. Klien mengatakan selama dirawat di 13. Terdapat bauh badan
RS belum pernah mandi 14. Kuku tampak kotor
11. Klien mengatakan tidak mengerti 15. Mulut tampak kotor
tentang penyakitnya 16. Klien sering menanyakan kondisi
penyakitnya
17. Klien tampak bingun
18. Klien tidak dapat menjawab
pertanyaan yang diberikan kainnya
dengan penyakitnya.
19. Pada thoraks foto bercak-bercak
infilter pada kedua paru terutama
paru kanan
20. Pola napas hiperventilasi

21
ANALISA DATA

Nama Klien : TnT Diagnosa Medik : Tuberkulosis Paru


Umur : 56 tahun Ruangan : Interna kamar 4
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16-08-2010
Tabel 3.3 (Analisa Data)

No Data Etiologi Masalah


1. DS : Kebutuhan O2 Gangguan
- Klien mengatkan sesak saat batuk. Pertukaran
- Klien mengatakan sudah 4 bulan Fibrosis jaringan paru Gas
batuk
- Klien mengatakan nyerinya Iskemia jaringan paru
bertambah jika batuk dan klien
banyak bergerak Gangguan Pertukaran Gas

22
DO :
- Terdapat bunyi napas rochi
- Bercak-bercak infilter pada kedua
paru terutama paru kanan
- Pola napas hiperventilasi
- Frekuensi napas 28X/menit
2. DS : Kebutuhan O2 Nyeri
- Klien mengeluh nyeri pada daerah
dada Fibrosis jaringan paru
- Klien mengatakan sudah 4 bulan
batuk Iskemia jaringan paru
- Klien mengatakan nyerinya
bertambah jika batuk dan klien Pelepasan zat mediator
banyak bergerak kimia (bradikinin, serotinin,
- Klien mengatakan nyeri yang histamin)
dirasakannya berada pada skala 8
- Klien mengatakan nyeri yang Thamulus
dirasakannya sangat menganggu.
DO : Cortes Cerebri
- Klien tampak meringis kesakitan
- Kedua tangga memegang dada saat Nyeri
klien batuk
- Klien tampak lemah
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 88X/menit
P : 28X/menit
3. DS : Invasi mikobakterium Nutrisi
- Klien mengatakan nafsu makannya tuberkulosis dalam tubuh kurang dari

23
berkurang kebutuhan
- Klien mengatakan berat badanya Meningkatkan aktivitas
menurut saat sakit seluler
- Klien mengatakan posi makannya
Peningkatan metabolisme
tidak dihabiskan
berlebihan, pencegahan
DO :
karbohidrat, protein, lemak
- Klien tampak kurus
- Porsi makan tidak dihabiskan hanya
Intake kurang
piring dari porsi yang disediakan
- Perut klien kembung
Nutrisi kurang dari
- Berat badan 42 Kg
kebutuhan
- Mulut stomatitis
- Bibir kering
- Mulut tampak kotor
4. DS: Intake oral yang tidak ade Gangguan
- Klien mengatakan selama dirawat di kuat Personal
RS belum pernah mandi Hygiene
DO: Penurunan kekuatan otot
- Terdapat bauh badan
- Kuku tampak kotor Kelemahan otot
- Mulut tampak kotor
Ketidakmampuan merawat
diri

Gangguan Personal
Hygiene
5. DS : Batuk disertai nyeri dada Kurang
- Klien mengatakan tidak mengerti pengetahuan
tentang penyakitnya Perubahan status kesehatan

24
- Klien mengatakan sudah 4 bulan
batuk Kurang informasi tentang
DO : penyakit TB paru
- Klien sering menanyakan kondisi
penyakitnya Kurang Pengetahuan
- Klien tampak bingun
- Klien tidak dapat menjawab
pertanyaan yang diberikan kaitannya
dengan penyakitnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : TnT Diagnosa Medik : Tuberkulosis Paru


Umur : 56 tahun Ruangan : Interna kamar 4
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16-08-2010
Tabel 3.4 (Diagnosa Keperawatan)

No. Diagnosa Tgl Ditemukan Tgl Teratasi


1. Gangguan pertukaran gas berhubungan 16 08 2010 18-08-2010
dengan perubahan membran kapiler
alveolar, yang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatkan sesak saat batuk.
- Klien mengatakan sudah 4 bulan
batuk
- Klien mengatakan nyerinya bertambah
jika batuk dan klien banyak bergerak
DO :
- Terdapat bunyi napas rochi

25
2. Nyeri berhubungan dengan batuk, yang 16 08 - 2010 Tidak teratasi
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada daerah dada
- Klien mengatakan sudah 4 bulan
batuk
- Klien mengatakan nyerinya bertambah
jika batuk dan klien banyak bergerak
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakannya berada pada skala 8
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakannya sangat menganggu.
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan
- Kedua tangga memegang dada saat
klien batuk
- Klien tampak lemah
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 88X/menit
P : 28X/menit
S : 36,7 oC
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 16 08 - 2010 Tidak teratasi
berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat, yang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nafsu makannya
berkurang

26
- Klien mengatakan berat badanya
menurut saat sakit

- Klien mengatakan posi makannya tidak


dihabiskan

DO :
- Klien tampak kurus
- Porsi makan tidak dihabiskan hanya
piring dari porsi yang disediakan
- Perut klien kembung
- Berat badan 42 Kg
- Mulut stomatitis
- Bibir kering
- Mulut tampak kotor
4. Gangguan personal hygiene berhubungan 16 08 - 2010 17-08-2010
dengan kelemahan, yang ditandai dengan :
DS:
- Klien mengatakan selama dirawat di RS
belum pernah mandi
DO:
- Terdapat bauh badan
- Kuku tampak kotor
- Mulut tampak kotor
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan 16 08 - 2010 18-08-2010
kurangnya informasi, yang ditandai dengan :
DS :

27
- Klien mengatakan tidak mengerti
tentang penyakitnya

- Klien mengatakan sudah 4 bulan


batuk
DO :
- Klien sering menanyakan kondisi
penyakitnya
- Klien tampak bingun
- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan
yang diberikan kainnya dengan
penyakitnya.

28
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : TnJ Diagnosa Medik : Tuberkulosis Paru


Umur : 56 tahun Ruangan : Interna Kamar 4
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16-08-2010
Tabel 3.5 (Rencana Keperawatan)

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


1. Gangguan Setelah 1. Kaji pola napas 1. Data untuk
pertukaran gas mendapatkan klien menentukan
berhubungan perawatan selama intervensi selanjutnya
dengan 3 hari gangguan 2. Posisi semi fowler
perubahan pertukaran gas 2. Berikan posisi dapat menyebabkan
membran klien dapat semi fowler menurunkan
kapiler terpenuhi dengan diafragma sehingga
alveolar kriteria: tekanan dalam rongga
- Klien tampak toraks menjadi luas
rileks dan pernapasan
- Pernapasan menjadi efektif.
dalam batas 3. Peningkatan frekuensi
normal yaitu pernapasan
16-24X/menit. 3. Obsevasi TTV menyebabkan
- Klien tidak klien peningkatan kerja
mengeluh pada paru untuk
sesak. memenuhi kebutuhan

29
- O2
4. Tehnik batuk efektif
dapat merangsang
mengeluaran lendir.
4. Ajarkan klien 5. Adanya tanda-tanda
teknuk batuk sianosis merupakan
efektif salah satu indikasi
hipoksia.
5. Observasi
adanya tanda-
tanda sianosis
2. Nyeri Setelah 1. Kaji tingkat 1. Data dasar untuk
berhubungan mendapatkan nyeri, lokasi, menentukan
dengan batuk perawatan selama durasi, frekuensi intervensi selanjutnya
3 hari, nyeri dan karakteristik
klien dapat nyeri
berkurang dengan 2. Kaji TTV klien 2. Meningkatkan TTV
kriteria: merupakan salah satu
- Klien indikasi terjadinya
melaporkan 3. Anjurkan klien nyeri
nyerinya untuk memilih 3. Posisi yang nyaman
berkurang posisi yang dapat merileksasikan
- Klien dapat nyaman otot dan mengurangi
mengontrol nyeri.
nyerinya. 4. Ciptakan 4. Lingkungan yang
- TTV dalam lingkungan yang nyaman dapat
batas normal nyaman seperti menurunkan stimulus
TD:140/80 membatasi nyeri.
mmHg pengunjung dan

30
N: 60-100x/i tidak
P: 16-20x/i mengganggu
klien pada saat
istrahat.
5. Ajarkan klien
teknik reksasi 5. Relaksasi (napas
(napas dalam) dalam) dapat
6. Kolaborasi menurunkan nyeri
pemberian anti 6. Analgetik untuk
analgetik dan menurunkan stimulus
antibiotik nyeri dan antibiotik
untuk membunuh
kuman.
3. Nutrisi kurang Setelah 1. Kaji intake dan 1. Data dasar untuk
dari kebutuhan mendapatkan autpot nutrisi menentukan
tubuh perawatan selama klien intervensi selanjutnya
berhubungan 3 hari, nutrisi 2. Meningkatkan nafsu
dengan intake klien dapat 2. Anjurkan kepada makan klien
yang tidak terpenuhi dengan keluarga untuk
adekuat kriteria: memberikan
- Klien makanan yang
melaporkan hangat dan
nafsu
makannya minuman yang
hangat
meningkat 3. Anjurkan kepada 3. Meningkatkan nafsu
- Porsi makan keluarga klien makan dan dapat
klien membeli menghabiskan
dihabiskan makanan dalam makanan sesuai

31
porsi sedikit tapi dengan jumlah posri
sering yang diberikan
4. Kalaborasi 4. Untuk menjaga nutrisi
pemberian klien sesuai dengan
makanan sesuai jumlah kalori yang
dengan DIIT dibutuhkan
4. Gangguan Setelah 1. Kaji tingkat 1. Data dasar untuk
personal hygine mendapatkan kemampuan melakukan intervensi
berhubungan perawatan selama klien dalam selanjutnya
dengan , personal melakukan
kelemahan hygiene klien perawatan diri 2. Meningkatkan cara
dapat terpenuhi 2. Anjurkan klien hidup bersih klien.
dengan kriteria: untuk
- Tidak ada melakukan
bauh badan personal hygiene
- Kuku tampak seperti
bersih perawatan mulut
- Personal (gigi palsu)
hygiene klien 3. Bantu klien
dapat untuk 3. Meningkatkan
terpenuhi melakukan kenyamanan dan
perawatan badan memperlancar
(mandi) peredaran darah
4. Berikan HE
tentang 4. Meningkatkan
pentingnya pengetahuan klien
perawatan diri. tentang
pentingpersonal
hygiene.

32
5. Kurang Setelah 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui
pengetahuan mendapatkan pengetahuan sampai dimana
berhubungan perawatan selama klien dan pengetahuan klien dan
dengan 3 hari klien dapat keluarga acuan untuk
kurangnya memahami melanjutkan intervensi
informasi. tentang selanjutnay
penyakitnya 2. Agar klien mengerti
dengan kriteria: 2. Ajarkan pada berbahaya yang
- Klien mengerti klien cara diakibatkan sputum
tentang membuang dibuang disembarang
penyakitnya sputum pada tempat
- Klien dapat tempatnya 3. Agar keluarga
berpartisipasi 3. Anjurkan kepada mengerti tentang
secara aktif keluarga agar fungsi merawat tempat
dalam proses merawat tempat sputum supaya tidak
pengobatannya. pembuangan terjadi infeksi berulang
sputum dan
selalu menutup
tempat sputum
4. Beri penyuluhan
tentang 4. Menambah
pengertian pengetahuan klien
sampai tentang penyakit TB
penatalaksanaan Paru
penyakit TB
paru
5. Diskusikan
dengan keluarga
dan klien untuk 5. Untuk mencegah

33
mengontrol dan infeksi berulang dan
berobat setelah menambah
pulang di rumah pengetahuan tentang
(perawatan cara merawat klien di
rawat jalan) rumah

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn J Diagnosa Medik : Tuberkulosis Paru


Umur : 56 tahun Ruangan : Interna
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16-08-2010
Tabel 3.6 (Implementasi Keperawatan)

No. Hari/Tgl No.Dx Waktu Implementasi


1. Senin II 16:25 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, durasi,
16-08-2010 frekuensi dan karakteristik nyeri,
dengan hasil : Klien mengatakan
nyerinya berada pada skala 7, daerah
dada, durasi 2-4 menit, frekuensi 9-11
X/menit, dengan krakteristik hilang
timbul
16:27 2. Mengkaji TTV klien, dengan hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 87X/menit
P : 27X/ menit
16:31 3. Menganjurkan klien untuk memilih
posisi yang nyaman, dengan hasil :
Klien mengatakan lebih nyaman

34
dengan posisi terlentang dan merasa
sakit pada saat miring kanan atau
miring kiri.
16:33 4. Menciptakan lingkungan yang
nyaman seperti membatasi
pengunjung dan tidak mengganggu
klien pada saat istrahat, dengan hasil :
Keluarga mengatakan tidak
menganggu klien pada saat istirahat
atau tidur.
16:36 5. Mengajarkan klien teknik reksasi
(napas dalam), dengan hasil : Klien
dapat melakukan teknik relaksasi
yaitu menarik napas dalam melalui
hidung, menahan beberapa menit, dan
menghembuskan secara pelan-pelan
melalui mulut.
11:00 6. Penatalaksanaan pemberian anti
analgetik dan antibiotik, dengan
hasil : Klien diberi obat Cepotaxime 1
gr/12 jam/IV dan
Ranitidin1 amp/12 jam/IV.
2. Senin I 16:40 1. Mengkaji poal napas klien, dengan
16-08-2010 hasil : Klien mengatakan sedikit
sesak, pola napas hiperventilasi
dengan frekuensi napas 27X/menit.
16:42 2. Memberikan posisi semi fowler,
dengan hasil : Klien merasa nyaman
dengan posisi semi powler.

35
16:43 4. Mengajarkan klien teknik batuk
efektif, dengan hasil : Klien diajarkan
oleh perawat untuk batuk efektif dan
klien mengatakan mengerti tentang
cara batuk efektif.
16:45 5. Mengobservasi adanya tanda-tanda
sianosis, dengan hasil : Tidak tampak
adanya tanda-tanda sianosis atau
kebiruan pada ekstremitas.
3. Senin III 16:47 1. Mengkaji pola makan klien, dengan
16-08-2010 hasil : Klien tidak mampu
menghasilkan porsi makan karena
nafsu makan menurun
16:49 2. Menganjurkan kepada keluarga untuk
memberikan makanan yang hangat
dan minuman yang hangat, dengan
hasil : Keluarga sering lupa
menyajikan makanan yang dingin
16:51 3. Menganjurkan kepada keluarga klien
memberi makanan dalam porsi sedikit
tapi sering, dengan hasil : Keluarga
hanya memberikan makan klien pada
waktu jam makan
19.40 4. Penatalaksanaan pemberian makanan
sesuai dengan DIIT, dengan hasil :
Klien makan bubur sesuai dengan
kebutuhan klien
4. Senin IV 16:53 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien
16-08-2010 dalam melakukan perawatan diri,

36
dengan hasil: klien mengatakan tidak
bisa mandi secara mandiri dan
membutuhkan bantuan orang lain
(keluarga).
16:55 2. Anjurkan klien untuk melakukan
personal hygiene seperti perawatan
mulut (gigi palsu), dengan hasil: klien
mengatakan bersedia dan mau
melakukannya.
5. Senin V 16:57 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien
16-08-2010 dan keluarga, dengan hasil : klien
tidak mengerti tentang penyakitnya
16:59 2. Menganjarkan pada klien cara
membuang sputum pada tempatnya,
dengan hasil : Klien mengatakan
mengerti tentang penjelasan yang
diberikan yaitu dengan cara
membuang sputum atau luda pada
botol atau kaleng dan tidak
membuang disembarang sempat.
17:01 3. Menganjurkan kepada keluarga agar
merawat tempat pembuangan sputum
dan selalau menutup tempat sputum,
dengan hasil : keluarga tidak
menyediakan tempat sputum untuk
klien.
6. Selasa II 07:47 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, durasi,
17-08-2010 frekuensi dan karakteristik nyeri,
dengan hasil : Klien mengatakan

37
nyerinya berada pada skala 7, daerah
dada, durasi 2-4 menit, frekuensi 9-11
X/menit, dengan krakteristik hilang
timbul
07:49 2. Mengkaji TTV klien, dengan hasil :
TD : 130/80 mmHg
N : 80X/menit
P : 25X/ menit
08:12 5. Menganjurkan klien untuk teknik
reksasi (napas dalam), dengan hasil:
Klien sudah melakukan teknik
relaksasi apabila nyerinya datang
11:00 6. Penatalaksanaan pemberian anti
analgetik dan antibiotik, dengan
hasil : Klien diberi obat Cepotaxime 1
gr/12 jam/IV dan
Ranitidin1 amp/12 jam/IV.
7. Selasa I 08:16 1. Mengkaji poal napas klien, dengan
17-08-2010 hasil : Klien mengatakan sudah tidak
terlalu sesak, pola napas hiperventilasi
dengan frekuensi napas 25X/menit.
2. Memberikan posisi semi fowler,
08:19 dengan hasil : Klien mengatakan
apabila batu atau merasa sekidit sesak
ia langsung meninggikan kepalanya
(posisi semi powler)
4. Menganjurkan klien untuk tetap
08:21 melakukan teknik batuk efektif,
dengan hasil : Klien mengatakan

38
sudah melakukan teknik batuk efektif.
5. Mengobservasi adanya tanda-tanda
sianosis, dengan hasil : Tidak tampak
08:23 adanya tanda-tanda sianosis atau
kebiruan pada ekstremitas.
8. Selasa III 08: 25 1. Mengkaji pola makan klien, dengan
17-08-2010 hasil : Klien belum menghabiskan
porsi makan dan nafsu makan masih
kurang
08:28 2. Menganjurkan kepada keluarga untuk
memberikan makanan yang hangat
dan minuman yang hangat, dengan
hasil : Keluarga sudah menyajikan
makanan dan minuman hangat tiap
kali makan
08:30 3. Menganjurkan kepada keluarga
memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering, dengan hasil :
Keluarga sudah memberikan makanan
kepada klien sedikit tapi sering
4. Penatalaksanaan pemberian makanan
11:30 sesuai dengan DIIT, dengan hasil :
Klien sudah makan nasi sesuai dengan
kebutuhan klien
9. Selasa IV 08:32 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien
17-08-2010 dalam melakukan perawatan diri,
dengan hasil : Klien mengatakan tidak
bisa mandi secara mandiri dan
membutuhkan bantuan orang lain

39
(keluarga).
08:35 2. Anjurkan klien untuk melakukan
personal hygiene seperti perawatan
mulut (gigi palsu), dengan hasil: klien
mengatakan sudah melakukan
perawatan mulut atau gigi
08:37 3. Membantu klien untuk melakukan
perawatan badan (mandi) atau potong
kuku, dengan hasil : Klien
mengatakan kukunya sudah bersih
dan tampak rapi.
08:40 4. Memberikan HE tentang pentingnya
perawatan diri, dengan hasil : Klien
mengatakan mengerti tentang
pentingnya perawatan diri.
10. Selasa V 08:42 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien
17-08-2010 dan keluarga, dengan hasil : klien
tidak mengerti tentang penyakitnya
08:45 2. Menganjarkan pada klien cara
membuang sputum pada tempatnya,
dengan hasil : keluarga menyediakan
tempat sputum berupa toples plastik
3. Menganjurkan kepada keluarga agar
08:48 merawat tempat pembuangan sputum
dan selalau menutup tempat sputum,
dengan hasil : Tempat sputum terbuat
dari toples plastik lengkap dengan
penutupnya
11. Rabu II 07:36 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, durasi,

40
18-08-2010 frekuensi dan karakteristik nyeri,
dengan hasil : Klien mengatakan
nyerinya berada pada skala 5, daerah
dada, durasi 2-4 menit, frekuensi 8
X/menit, dengan krakteristik hilang
timbul
07:38 2. Mengkaji TTV klien, dengan hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 82X/menit
P : 24X/ menit
11:00 6. Penatalaksanaan pemberian anti
analgetik dan antibiotik, dengan
hasil : Klien diberi obat Cepotaxime 1
gr/12 jam/IV dan Ranitidin1 amp/12
jam/IV.
12. Selasa I 07:42 1. Mengkaji poal napas klien, dengan
17-08-2010 hasil : Klien mengatakan sudah tidak
sesak, pola napas hiperventilasi
dengan frekuensi napas 24X/menit.
4. Menganjurkan klien untuk tetap
08:46 melakukan teknik batuk efektif,
dengan hasil : Klien mengatakan
sudah melakukan teknik batuk efektif.
5. Mengobservasi adanya tanda-tanda
sianosis, dengan hasil : Tidak tampak
08:48 adanya tanda-tanda sianosis atau
kebiruan pada ekstremitas.
13. Selasa III 08:49 1. Mengkaji pola makan klien, dengan
17-08-2010 hasil : Klien mengatakan nafsu makan

41
sudah baik dan porsi sudah dihabiskan
2. Menganjurkan kepada keluarga
08:52 menyajikan makanan yang hangat dan
minuman yang hangat, dengan hasil :
Keluarga menyajikan makanan dalam
bentuk hangat dan minuman hangat
3. Menganjurkan kepada keluarga
memberikan makanan dalam porsi
08:54 sedikit tapi sering, dengan hasil :
Keluarga membantu klien makan
sedikit tapi sering
4. Penatalaksanaan pemberian makanan
sesuai dengan DIIT, dengan hasil :
11:30 Klien sudah makan nasi sesuai
kebutuhan klien

14. Selasa IV 08:49 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien


17-08-2010 dalam melakukan perawatan diri,
dengan hasil : Klien mengatakan
sudah dimandikan oleh perawatn dan
klien merasa nyaman
08:51 2. Menganjurkan klien untuk melakukan
personal hygiene seperti perawatan
mulut (gigi palsu), dengan hasil :
Klien mengatakan bersedia dan mau
melakukannya.
15. Selasa V 08:53 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien
17-08-2010 dan keluarga, dengan hasil : Klien

42
sudah mengerti tentang penyakitnya
(TB Paru sama artinya penyakit
dokokare yang lasim dikenal orang
awam yaitu batuk yang berlangsung
cukup lama).
08:54 2. Menganjarkan pada klien cara
membuang sputum pada tempatnya,
dengan hasil : keluarga menyediakan
tempat sputum berupa toples plastik
4. Memberikan penyuluhan tentantang
08: 57 pengertian sampai penatalaksanaan
penyakit TB Paru, dengan hasil :
Mahasiswa melakukan penyuluhan
tentang pentakit Tuberkulosis paru
yang dihadiri keluarga dan klien itu
sendiri (klien dan keluarga
memperhatikan dengan baik)
5. Mendiskusikan dengan klien dan
09:15 keluarga untuk perawatan dirumah
agar tetap mengontrol klien di
payanan kesehatan terdekat, dengan
hasil : Keluarga dan klien
memperhatikan dengan baik

43
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn J Diagnosa Medik : Tuberkulosis Paru


Umur : 56 tahun Ruangan : Interna kamar 4
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16-08-2010
Tabel 3.7 (Tabel Evaluasi Keperawatan)

No. Hari/Tgl No.Dx Jam Evaluasi


1. Senin II 17:18 S:
16-08-2010 - Klien mengatakan masih mengeluh nyeri
- Klien mengatakan nyerinya berada pada
skala 6, lokasi dada, durasi 2-4 menit,
dengan krakteristik hilang timbul.
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 87X/menit
P : 27X/menit

44
A : Klien masih mengeluh nyeri
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
1. Kaji nyeri, lokasi, durasi, frekuensi dan
karakteristik nyeri
2. Kaji TTV klien
3. Anjurkan klien untuk memilih posisi yang
nyaman

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman seperti


membatasi pengunjung dan tidak
mengganggu klien pada saat istrahat.
5. Anjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi bila nyerinya datang.
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
2. Senin I 17:24 S :
16-08-2010 - Klien mengatakan sedikit sesak
O:
- Pola napas hiperventilasi
- Frekuensi napas 27 X/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 4
1. Kaji poal napas klien.
2. Berikan posisi semi fowler
4. Anjurkan klien untuk tetap melakukan
teknik batuk efektif
3. Senin III 17:34 S :
16-08-2010 - Klien mengatakan porsi makannya tidak
dihabiskan

45
- Klien mengatakan nafsu makannya
menurun.
O:
- Porsi makan klien tidak dihabiskan hanya
piring dari porsi yang disediakan
- Klien tampak lemah
- Klien tampak kurus
A : Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
1. Kaji pola makan klien, dengan hasil: Klien
mengatakan nafsu makan sudah baik dan
porsi sudah dihabiskan
2. Anjurkan kepada keluarga menyajikan
makanan yang hangat dan minuman yang
hangat.
3. Anjurkan kepada keluarga memberikan
makanan dalam porsi sedikit tapi sering.
4. Penatalaksanaan pemberian makanan
sesuai dengan DIIT.
4. Senin IV 17:38 S :
16-08-2010 - Klien mengatakan tidak bisa melakukan
peraeatan diri secara mandiri dan
membutuhkan bantuan orang lain
(keluarga)
- Klien mengatakan belum pernah mandi
selama dirawat di RS.
O:
- Masih terdapat bau badan
- Kuku masih kotor

46
A : Masalah personal hygiene belum terpenuhi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4


1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
perawatan diri
2. Anjurkan klien untuk melakukan personal
hygiene seperti perawatan diri seperti
mandi.
3. Bantu klien untuk melakukan perawatan
diri seperti memotong kuku
4. Berikan HE tentang pentingnya
perawatan diri.
5. Senin V 17:40 S :
16-08-2010 - Klien mengatakan tidak mengeti tentang
kondisi penyakitnya
- Keluarga klien mengatakan tidak
menyediakan tempat sputum pada klien
O:
- Klien tampak meludah
- Klien tampak batuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga
2. Ajarkan klien tentang cara membuang
sputum pada tempatnya.
3. Menganjurkan kepada keluarga agar
merawat tempat pembuangan sputum
klien.

47
6. Selasa II 16:30 S:
17-08-2010 - Klien mengatakan masih mengeluh nyeri
- Klien mengatakan nyerinya berada pada
skala 7, lokasi dada, dengan krakteristik
hilang timbul.
O:
- Klien tampak meringis kesakitan

- Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 80X/menit
P : 25X/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 5 dan 6
1. Kaji nyeri, lokasi, durasi, frekuensi dan
karakteristik nyeri
2. Kaji TTV klien
5. Anjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi bila nyerinya datang.
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
7. Selasa I 16:21 S :
17-08-2010 - Klien mengatakan sudah tidak terlalu sesak
- Klien mengatakan sudah dapat melakukan
batuk efektif
O:
- Frekuensi napas 25 X/ menit
- Pola napas hiperventilasi
A : Masalah belum teratasi

48
P : Lanjutkan intervensi 1, 4, dan 5
1. Kaji poal napas klien.
4. Anjurkan klien untuk tetap melakukan
teknik batuk efektif
5. Kaji adanya tanda-tanda sianosis
8. Selasa III 16:25 S :
17-08-2010 - Klien mengatakan porsi makannya tidak
dihabiskan
- Klien mengatakan nafsu makannya
menurun.
O:
- Klien tampak makan dan porsi makan klien
tidak dihabiskan hanya piring dari porsi
yang disediakan
- Klien tampak kurus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
1. Kaji pola makan klien, dengan hasil: Klien
mengatakan nafsu makan sudah baik dan
porsi sudah dihabiskan
2. Anjurkan kepada keluarga menyajikan
makanan yang hangat dan minuman yang
hangat.

3. Anjurkan kepada keluarga memberikan


makanan dalam porsi sedikit tapi sering.
4. Penatalaksanaan pemberian makanan
sesuai dengan DIIT.

49
9. Selasa IV 16:29 S :
17-08-2010 - Klien mengatakan sudah dimadikan oleh
keluarga
- Klien mengatakan kukunya sudah dipotong
oleh perawat.
O:
- Klien tampak bersih
- Kuku tampak bersih
- Tidak terdapat bau badan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi 1, dan 2
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
perawatan diri
2. Anjurkan klien untuk melakukan
personal hygiene seperti perawatan diri
seperti mandi.
10. Selasa V 16:34 S :
17-08-2010 - Klien mengatakan tidak mengeti tentang
kondisi penyakitnya
- Keluarga klien mengatakan sudah
menyediakan tempat sputum bagi klien

O:
- Tempat sputum klien terbuat dari topleks
plastik.
- Klien tampak batuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga

50
2. Ajarkan klien tentang cara membuang
sputum pada tempatnya.
3. Anjurkan kepada keluarga agar merawat
tempat pembuangan sputum klien.
4. Berikan penyuluhan tentang pengertian
sampai penataksanaan penyakit TBC.
11. Rabu II 15:23 S:
18-08-2010 - Klien mengatakan masih mengeluh nyeri
- Klien mengatakan nyerinya berada pada
skala 5, lokasi dada, durasi 2-4 menit,
dengan krakteristik hilang timbul.
O:
- Klien tampak baring di tempat tidur
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 82X/menit
P : 22X/menit
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 6


1. Kaji nyeri, lokasi, durasi, frekuensi dan
karakteristik nyeri
2. Kaji TTV klien
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
12. Rabu I 15:29 S :
18-08-2010 - Klien mengatakan sudah tidak sesak
- Klien mengatakan sudah dapat melakukan
batuk efektif

51
O:
- Frekuensi napas 24 X/ menit
- Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi 1, dan 4
1. Kaji poal napas klien.
4. Anjurkan klien untuk tetap melakukan
teknik batuk efektif
13. Rabu III 15:36 S :
18-08-2010 - Klien mengatakan porsi makannya sudah
dihabiskan dihabiskan
- Klien mengatakan nafsu makannya belum
meningkat
O:
- Klien tampak kurus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
1. Kaji pola makan klien, dengan hasil: Klien
mengatakan nafsu makan sudah baik dan
porsi sudah dihabiskan
2. Anjurkan kepada keluarga menyajikan
makanan yang hangat dan minuman yang
hangat.
3. Anjurkan kepada keluarga memberikan
makanan dalam porsi sedikit tapi sering.
4. Penatalaksanaan pemberian makanan
sesuai dengan DIIT.
14. Rabu IV 15:40 S :
18-08-2010 - Klien mengatakan sudah dimadikan oleh

52
keluarga
- Klien mengatakan personal hygienenya
sudah terpenuhi
O:
- Klien tampak bersih
- Kuku tampak bersih
- Tidak terdapat bau badan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi 1
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
perawatan diri
15. Rabu V 15:51 S :
18-08-2010 - Klien mengatakan sudahk mengeti tentang
kondisi penyakitnya

- Keluarga klien mengatakan sudah


menyediakan tempat sputum bagi klien
O:
- Klien tampak mengerti dengan penjelasan
yang diberikan
- Klien tampak mengikuti penyuluhan dengan
baik dan memperhatikan secara seksama.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi 1
1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga

53
54