BAB III

TINJAUAN KASUS

A; Pengkajian

1; Biodata

a; Identitas Klien:

1; Nama klien : Ny.S

2; Usia : 50 Thn

3; Alamat : Sungai Musi

4; Jenis kelamin1` : Perempuan

5; Agama/ keyakinan : Islam

6; Suku bangsa : Jawa/Indonesia

7; Status pernikahan : Kawin

8; Pendidikan : SMA

9; Pekerjaan : Wiraswasta

10; Tanggal masuk Rs. : 01-08-2011

11; Tanggal pengkajian : 02-08-2011

12; Diagnosa medik : IMA (Infark Miokard Akut)

b; Penanggung jawab:

1; Nama : Tn.W

2; Usia : 61 Thn

3; Jenis kelamin : Laki-laki

4; Pekerjaan : Swasta

2; Keluhan Utama dengan klien

5; Hubungan : Suami
a; Alasan kunjungan/ keluhan utama: Nyeri Pada Daerah Dada tembus

kebelakang

1
 b; Riwayat keluhan utama:

Klien masuk Rumah Sakit Umum Tenriawaru pada Tanggal 01 Agustus

2011 dengan keluhan nyeri pada daerah dada tembus kebelakang Secara

mendadak, nyeri klien dirasakan hilang timbul, nyeri berada pada skala

sedang (8), upaya yang di lakukan untuk mengatasi nyerinya yaitu klien

berbaring terlentang kepala lebih tinggi daripada kaki, keluhan utama di

sertakan dengan klien sesak napas, mual muntah dan pusing serta klien

mengatakan cemas tentang penyakitnya.

3; Riwayat Kesehatan

a; Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan masuk rumah sakit pada Tanggal 01 Agusutus

2011, dengan keluhan nyeri pada daerah dada tembus kebelakang, klien

mengatakan sesak bertambah ketika sudah melakukan aktivitas, nyeri

dan sesak yang dirasakan hilang timbul, skala nyeri berada pada skala

berat 8, upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyerinya yaitu klien

berbaring terlentang, kepala lebih tinggi daripada kaki, serta diberikan

teraphy medis.
b; Riwayat Kesehatan yang Lalu

Klien mengatakan tidak perna di rawat di rumah sakit dengan

penyakit yang sama

c; Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan

d; Genogram

GI

2
 ? ?

G II

G III

50 6
1

3 30 26 20 14
4

Keterangan

: Laki-laki ? : Tidak di ketahui

: Perempuan : Tinggal serumah

: Klien : Garis keturunan

: Sudah meinggal : Garis perkawinan

3
 1; Generasi I : Kakek dan nenek dari Ayah klien meninggal

karena faktor usia.

2; Generasi II : Ayah klien anak ke tiga dari lima bersaudara, ibu

klien anak ke-2 dari tiga bersaudara

3; Generasi III : Klien anak terakhir dari empat bersaudara, anak

4; Riwayat Psikososial

a; Pola Konsep Diri : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang

biasa

b; Citra tubuh : Harapan klien terhadap keluarganya, agar klien

dirawat dan diperhatikan serta klien berharap

cepat sembuh dari penyakitnya.

c; Ideal diri : Klien sebagai Ibu dalam keluarga yang hanya

bisa berdoa atas kesembuhannya

d; Harga diri : Klien merasa tidak diabaikan oleh keluarganya,

walaupun sekarang sedang sakit. Keluarga klien

menghargai klien sebagai manusia biasa.

e; Peran diri : Di rumah klien sebagai ibu

f; Identitas diri : Klien anak terakhir dari 4 bersaudara.

g; Pola Kognitif : Klien dapat berinteraksi dengan baik, tidak lupa

tentang kejadian dimasa lalu, dan sekarang klien

dapat berkontraksi dengan baik.

h; Pola Koping : Orang yang berarti dalam hidupnya adalah suami dan

anaknya serta keluarga

4
 i; Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik, dengan

keluarga, perawat, dokter, dan mahasiswa.

5; Riwayat Spritual:

a; Ketaatan klien beribadah :

Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah. Selama sakit klien hanya

mampu berdoa karena setiap kali bergerak klien merasa sesak

b; Dukungan keluarga klien :

Keluarga klien memberi dorongan agar sabar dalam menghadapi

penyakitnya yang sekarang.

c; Ritual yang biasa di jalankan klien :

Ritual yang biasa dijalankan selama sakit, yaitu klien hanya mampu

berdoa

6; Pemeriksaan Fisik

a; Keadaan umum klien:

1; Tanda- tanda stress

Klien mengatakan nyeri pada daerah dada, klien nampak cemas,

klien nampak tegang serta sesak bila bergerak.

2; Penampilan dihubungkan dengan usia

Penampilan klien sesuai dengan usianya, namun sekarang klien

nampak sulit untuk beraktivitas karena sakit.

3; Ekspresi wajah

5
 Klien nampak meringis dan klien nampak pucat.

4; Tinggi badan 150 cm, Berat Badan saat sakit 59 kg dan sebelum

sakit 60 kg.

b; Tanda-Tanda Vital

TD : 140/90 mmHg

P : 28 x/i

N : 92 x/i

S : 36,5C

c; Sistem Cardiovaskuler

1; Hidung

a; Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris kiri dan

kanan, terdapat pernapasan cuping hidung tidak ada

epitaksi.

b; Palpasi : Tidak ada nyeri dan tidak ada polip.

2; Leher

a; Inspesi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b; Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran

vena jugularis,tidak ada tumor dan massa.

Mobilitas leher : Klien dapat menggerakkan lehernya fleksi

dan ekstensi.

3; Dada

a; Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan,

perbandingan ukuran, anterior posterior

dengan

transpersal: 1:2, gerakan dada kiri dan kanan

6
 tidak terdapat retraksi.

b; Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah dada.

c; Perkusi : Jantung : Pekak

d; Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan.

d; Sistem kardiovaskuler

1; Konjungtiva

a; Inspeksi : Tidak anemis,bibir lembab,tidak nampak

pembesaran vena jugularis.

b; Palpasi : Arteri carotis teraba

2; Ukuran jantung

a; Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Batas jantung atas berada pada ICS 3

Batas jantung bawah berada pada ICS 5

Batas kiri : Mid clavikularis sinistra

Batas kanan : Garis para sternalis Dextra

3; Suara jantung

a; Auskultasi
S1 : Lub terletak pada midklavikula ICS 4

parasternal kanan ICS 5

S2: Dub terletak pada ics 2 kiri dan kanan

e; Sistem Pencernaan

1; Sklera

7
 a; Inspeksi : Tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio
skisis

2; Mulut

a; Inspeks : Tidak terdapat stomatitis, tidak ada palato

skisis,
bibir lembab, kemampuan menelan kurang baik.

3; Gaster

a; Inspeksi : Nyeri pada epigastrium

4; Abdomen

a; Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan abdomen.

5; Anus

a; Inspeksi: klien mengatakan tidak ada lecet dan

haemoroid

f; Sistem indera

1; Mata

a; Kelopak mata
Inspeksi : Kelopak mata tidak lecet, pertumbuhan bulu

mata merata, berwarna hitam.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

b; Visus

Inspeksi : Mampu melihat jarak 6 meter (6/6)

c; Lapang pandang

Inspeksi : Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan

jarak 180

2; Hidung

8
 a; Inspeksi : Penciuman baik mampu membedakan bau

parfum, tidak ada epitaksis, tidak ada perih di

hidung.

3; Telinga

a; Inspeksi : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan,

daun telinga bersih, fungsi pendengaran baik

dengan cara menguji meletakkan arloji di

belakang telinga klien.

g; Sistem syaraf

1; Fungsi serebral

a; Status mental: Orientasi baik, daya ingat baik,klien mampu

mengingat kejadian di masa lalu dan sekarang,klien mampu

mengetahui orang, waktu dan tempat di mana ia berada sekarng.

b; Kesadaran (GCS)

Eye : Membuka mata spontan 4

Verbal : Orientasi baik 5

Motorik : Mengikuti perintah 6

Jumlah 15

c; Bicara : Ekspresif

2; Fungsi cranial

N I (Olfaktorius) : Klien mampu membedakan bau parfum

9
 N II (Optikus) : Mampu melihat jarak 6 meter (6/6)

N III,IV,VI(okulomotorius,trokhlearis,abdusen) : Pergerakan bola

mata ke segala arah ,reaksi pupil baik terhadap cahaya,kelopak mata

baik.

N V(Trigeminus) : Klien dapat menutup dan mengatupkan

mulutnya

N VII (Fasial) : Klien dapat membedakan rasa manis dan

pahit

N VIII(Akustikus) : Fungsi pendengaran baik ,klien dapat

mendengar detak jarum jam tangan.

N IX(Glosofaringeus): Refleks muntah baik,saat klien di

suruh

menyentuh bagian atas dinding paring, ada

refleks muntah.

N X(Vagus) : Refleks menelan baik

N XI(Aksesorius) : Memberi tekanan pada bahu klien mampu

menahan.

N XII(Hupoglosus): Pada saat lkien di suruh menjulurkan

lidahnya, klien mampuh menggerakkan

lidahnya kesegalah arah.

3; Fungsi Motorik:
5 5 : Klien mampu menahan pergerakan pasif

4 4 : Klien mampu menahan tekanan yang

10
 di berikan

4; Fungsi sensorik : Klien mampu membedakan suhu panas dan

dingin, klien dapat merasakan nyeri saat di

cubit.

5; Fungsi cerebellum : Fungsi koordinasi baik,klien dapat

menunjukkan anggota baik tubuh dengan

baik sesuai perintah,klien dapat berdiri

tegak

6; Refleks : Bisep : ++ Dapat berkontraksi dengan gerakan

ekstensi

Trisep : ++ Dapat berkontraksi dengan gerakan

ekstensi
Patella : ++ Dapat berkontraksi dengan gerakan

ekstensi

Babinsky : ++ Fleksi pada jari-jari

7; Iritasi meningen : (-) Kaku kuduk baik

(-) Brunzinky sign

(-) Lasaque sign

h; Sistem muskuloskeletal

1; Kepala : Bentuk kepala simetris kiri dan kanan

2; Vertebrae : Tidak ada skolesis,lordosis,kifosis

3; Lutut : Tidak terdapat pembengkakan

4; Kaki : Tidak terdapat pembengkakan

5; Tangan : Tidak terdapat pembengkakan

11
i; Sistem Integumen

1; Rambut : Berwarna hitam, dan tidak mudah tercabut

2; Kulit : Warna kulit kuning langsat,tidak terdapat eruksi

3; Kuku : Warna kuku merah mudah,kuku bersih

j; Sistem Endokrin

1; Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2; Tidak ada pengeluaran urine berlebihan

3; Tidak ada riwayat air seni di kelilingi semut

k; Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak terdapat

pengeluaran urine berlebihan

l; Sistem Imun
Tidak ada alergi terhadap cuaca,debu,obat-obatan dan zat kimia dan

tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

12
 7; Aktivitas Sehari-Hari
Nama Klien : Ny.S Diagnosa medik : IMA (Infark Miokard)

Umur : 50 Tahun Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2011

Jenis kelmin : Perempuan Ruangan : Interna (Kamar 8)

Tabel 3.1

No. Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi:
a; Selera makan: Baik
b; Menu makan dalam 24Nasi, sayur, lauk Kurang baik
Bubur, sayur, lauk,
jam:
3x sehari,porsi makanbuah
c; Frekuensi makan dalam
di habiskan 2x sehari dan makanan
24 jam:
di habiskan 1/3 porsi
Tidak ada Tidak ada
d; Makanan apa yang di
sukai dan makanan
pantangan: Bersama keluarga Di bantu oleh keluarga
e; Cara makan
2. Cairan:
a; Jenis minuman yangAir putih, teh Air putih
dikonsumsi klien dalam
24 jam. 6-8 gelas/hari
4-5 gelas+cairan infus
b; Frekuensi minuman.
Rl 0,5 % 28 tts/i
Kebutuhan cairan dalam
24 jam.

3. Eliminasi
BAB:
a; Tempat pembuangan. WC WC
b; Frekuensi. 4-5 kali/hari 1 kali sehari
c; Konsistensi. Lembek Lembek
BAK:
WC Pispot
a. Tempat pembuangan 3 x sehari 1 x sehari

13
 b. Frekuensi
Kuning Kuning
c. Warna
4. Istirahat Tidur:
a; Jam tidur siang. 13.00-15.00 13.00-15.00
21.00-05.00 21.00-05.00
Jam tidur malam.
Jam mudah tidur. Berdoa
Nonton TV
b; Kebiasaan sebelum tidur.
5. Olahraga:
a; Program olahraga: Tidak ada Tidak ada
b; Berapa lama melakukan Tidak ada Tidak ada
dan jenisnya:
6. Personal hygiene:
a; Mandi:
Cara mandi Selama sakit tidak
perna mandi
Mandi sendiri dengan
Frekuensi menggunakan sabun Tidak pakai shampo
2 x sehari

Tidak perna
Dengan menggunakan
a. Cuci rambut:
shampo
Setiap kali panjang

b.Gunting kuku:
7. Rokok/ Alkohol dan obat-
obatan:
Tidak ada Tidak merokok
a; Apakah merokok:
Tidak ada Tidak minum-
b; Apakah minum-minuman
minuman keras
keras: Tidak ada
Tidak ada
c; Apakah kecanduan kopi:
Apakah mengkomsumsi obatPada saat sakit Tidak ada
dari dokter:
8. Aktivitas/ Mobilitas fisik:
a; Kegiatan sehari-hari Mengurus pekerjaan
Terbaring di tempat
rumah tangga
b; Pengaturan jadwal tidur
Setiap hari
harian. Tidak di ketahui

14
 c; Penggunaan alat bantuTidak ada alat bantu
untuk aktifitas. Keluarga
Kesulitan pergerakan
tubuh.

9. Rekreasi:
a; Bagaimana persaan andaLelah Tidak ada
saat bekerja:
Tidak di ketahui Tidak di ketahui
b; Berapa banyak waktu
luang: Puas Tidak ada
c; Apakah puas setelah
Tidak
rekreasi. Tidak ada
d; Apakah anda dan
keluarga menghabiskan
waktu senggang.

8; Test Dignostik

Tanggal 01 Agustus 2011

EKG

Kesan : Infark miokard

Tanggal 02 Agustus 2011
Laboratorium:
L.E.D : 37 mm/1jam

lk : 0-10mm/1jam

Leukosit : 10.700/ mmhg Pr : 0-15 mm/ 1 jam

Eritrosit : 4. 250. 000 juta/mm 5000-10000/ mmhg

Hematokrit : 38.0%
Trombosit : 240.000 lk : 4,5-5,5 juta/mm
Lymposit : 19,9% Pr : 4,0-5,0 juta/mm
Monosit : 5,4% 40-50 %

Segment : 74,7% 150.000-450.000

15
 9; Terapi Saat Ini 20-40%

Injeksi 2-80%

1; Infus RL 0,5 2:1 Dektrose 28 tts/iv 50-70%

2; Lapibal 1 amp / 12 jam/ iv
3; Amoxsan 1 gram / 8jam/iv Oral
4; Parsix 1/2 amp /12jam/iv 1; Dexa 3x1
2; Nevradin E 1
3; Imunos 2x1
4; Farmabes 3x30 mg/8jam
5; Fatsorbid 2x1

DATA FOKUS

Nama Klien : Ny.S Diagnosa medik : IMA (Infark Miokard)

Umur : 50 Tahun Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2011

Jenis kelmin : Perempuan Ruangan : Interna (Kamar 8)

Tabel 3.2

No DATA SUBYEKTIF No DATA OBYEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada 1. Klien namapak meringis.
daerah dada tembus kebelakang
2. Klien nampak lemah.
Klien mengeluh nyeri dengan
3. Nyeri tekan pada daerah dada
2. skala 8 (berat)
4. Klien nampak sesak
Klien mengeluh sesak
5. Frekwensi pernapasan 28x/i
3. Klien mengatakan sesak bila
6. Terpasang O2 3L/i
4. bergerak
Klien mengatakan napsu 7. Muka nampak pucat.
5. makan menurun
8. Porsi makanan hanya 1/3 di habiskan
Klien mengatakan sering mual
9. Bibir tampak kering
6. muntah
Klien mengatakan sering 10. Klien muntah
7. pusing
11. berat badan menurun, saat sakit berat

16
 Klien hanya terbaring ditempat 12. badan 59 kg dan sebelum sakit 60 kg
8. tidur
13. Segala kebutuhan dipenuhi ditempat
Klien mengatakn selama sakit
tidur
9. tidak perna mandi
10. Klien mengatakan perasaanya 14. Bak di pispot
tidak segar
15. Terdapat bau badan
Klien mengatakan sakit yang
16. Kuku nampak panjang dan kotor
dideritanya cukup berat.
Klien berharap ingin cepat 17. Ekspresi wajah tampak tegang.
sembuh.
18. Klien nampak gelisah.

19. Klien selalu bertanya-tanya tentang

20. penyakitnya

21. TTV : TD: 140/80 mmhg

N : 92X/i
P : 28X/i

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.S Diagnosa medik : IMA (Infark Miokard)

Umur : 50 Tahun Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2011

17
Jenis kelmin : Perempuan Ruangan : Interna (Kamar 8)

Tabel 3.3

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Iskemia miokardium Nyeri dada
- Klien mengatakan
nyeri pada daerah Infark miokardium
dada tembus
kebelakang Metabolisme anaerob pH
- Klien mengeluh
sel
nyeri dengan skala
8 (berat)
Produksi asam laktak
DO:
- Klien namapak
Nyeri
meringis.
- Klien nampak
lemah.
- Nyeri tekan pada
daerah dada

18
2. DS: Mekanisme kompensasi Pola napas tidak efektif
- Klien mengeluh mempertahankan curah
sesak jantung dan perfusi ferifer
- Klien mengatakan
sesak timbul bila
Denyut jantung
bergerak
Daya kontraksi
DO
- Klien nampak
sesak Pembesaran ventrikel kiri
- Frekwensi
pernapasan 28x/i
Hipertropi ventrikel kiri
- Terpasang O2 3L/i
- Muka nampak
pucat. Pegembangan paru tidak
optimal
DS:
- Klien mengatakan
Pola napas tidak efektip
napsu makan
menurun
Nyeri dan sesak
- Klien mengatakan Nutrisi kurang dari
3.
sering mual kebutuhan.
Napsu makan menurun
muntah
- Klien mengatakan
sering pusing Intake yang tidak adekuat
DO:
- Bibir tampak
Kurang nafsu makan
kering
- Klien muntah
- berat badan
Nutrisi kurang dari
menurun, saat sakit
kebutuhan
berat badan 59 kg
dan sebelum sakit
60 kg
- Porsi makanan .
hanya 1/3 di
habiskan
19
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S Diagnosa medik : IMA (Infark Miokard)

Umur : 50 Tahun Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2011

Jenis kelmin : Perempuan Ruangan : Interna (Kamar 8)

Tabel 3.4

No Diagnosa Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Nyeri dada berhubungan dengan 02 Agustus 2011

ketidak seimbangan suplai darah
dan oksigen dengan kebutuhan
miokardium skunder
Pola napas tidak epektif
2. berhubungan dengan 02 Agustus 2011 04 Agustus 2011
pengembangan paru tidak
optimal
Nutrisi kurang dari kebutuhan
3. berhubungan dengan intake yang 02 Agustus 2011
tidak adekuat
Intoleransi aktivitas berhubungan
4. dengan sesak 02 Agustus 2011 03 Agustus 2011
Defisit perawatan diri
5. berhubungan dengan kelemahan 02 Agustus 2011 03 Agustus 2011
Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan
6. 02 Agustus 2011

20