Anda di halaman 1dari 38

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan laporan kasus asuhan keperawatan
pada klien Nn.I dengan Bronchitis yang dilaksanakan pada tanggal 05 Agustus
2010 sampai dengan 07 Agustus 2010 diruang Perawatan Interna Rumah Sakit
Tenriawaru Bone.
Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan digunakan pendekatan proses
keperawatan yang dimulai dari pengkajian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Adapun uraian lebih lanjut dari pelaksanaan sebagai berikut:
A; Pengkajian
1; Biodata
a; Identitas Klien:
1; Nama klien : Nn.I
2; Usia : 18 Thn
3; Jenis kelamin : Perempuan
4; Agama/ keyakinan : Islam
5; Suku bangsa : Bugis/ Indonesia
6; Status pernikahan : Belum Kawin
7; Pendidikan : SMA
8; Pekerjaan : Wiraswasta
9; No.MR : 10 15 76
10; Tanggal masuk Rs. : 03-08-2010
11; Tanggal pengkajian : 05-08-2010
12; Diagnosa medik : Bronchitis
b; Penanggung jawab:
1; Nama : Tn.A"
2; Usia : 50 Thn
3; Jenis kelamin : Laki-laki
4; Pekerjaan : Pengusaha
5; Hubungan dengan klien : Ayah Kandung Klien
2; Keluhan Utama
a; Alasan kunjungan/ keluhan utama: Nyeri Pada Daerah Dada
b; Riwayat keluhan utama:
Klien masuk Rumah Sakit Umum Tenriawaru pada Tanggal
03 Agustus 2010 dengan keluhan nyeri pada daerah dada, nyeri klien
dirasakan hilang timbul, nyeri berada pada skala sedang (6), upaya
yang di lakukan untuk mengatasi nyerinya yaitu klien berbaring
terlentang kepala lebih tinggi daripada kaki, serta diberikan teraphy
medis.

1
3; Riwayat Kesehatan
a; Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan masuk rumah sakit pada Tanggal 03
Agusutus 2010, dengan keluhan nyeri pada daerah dada, klien
mengatakan nyerinya bertambah ketika sudah melakukan aktivitas,
nyeri yang dirasakan hilang timbul, skala nyeri berada pada skala
sedang: 6, upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyerinya yaitu
klien berbaring terlentang, kepala lebih tinggi daripada kaki, serta
diberikan teraphy medis.
b; Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien Tidak Pernah Masuk Rumah Sakit Sebelumnya, Tetapi
Klien Pernah Masuk Di Klinik Bhayangkara Karena Keccelakaan.

c; Riwayat Kesehatan Keluarga


Genogram
GI

35

50
45
G II

G III 29 27 18 14 12 10 5

Keterangan
: Laki-laki ? :Tidak di ketahui
: Perempuan

2
: Pasien
: Sudah meninggal
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
: Garis perkawinan

1; Generasi I : Kakek dan nenek dari Ayah klien meninggal


karena faktor usia.
2; Generasi II : Ayah klien anak terakhir dari lima bersaudara, ibu
klien anak ke-2 dari tiga bersaudara
3; Generasi III : Klien anak ke-4 dari sembilan bersaudara, anak
ke-
3 laki-laki dan anak ke-6 laki-laki meningggal
karena sakit.
4; Riwayat Psikososial
a; Pola Konsep Diri : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang
biasa
b; Citra tubuh : Harapan klien terhadap keluarganya, agar klien
dirawat dan diperhatikan serta klien berharap
cepat sembuh dari penyakitnya.
c; Ideal diri : Klien sebagai anak didalam keluarga yang hanya
bisa membantu ayah dan Ibunya.
d; Harga diri : Klien merasa tidak diabaikan oleh keluarganya,
walaupun sekarang sedang sakit. Keluarga klien
menghargai klien sebagai manusia biasa.
e; Peran diri : Di rumah klien sebagai anak.
f; Identitas diri : Klien anak ke-4 dari 9 bersaudara.
g; Pola Kognitif : Klien dapat berinteraksi dengan baik, tidak lupa
tentang kejadian dimasa lalu, dan sekarang klien
dapat berkontraksi dengan baik.
h; Pola Koping : Orang yang berarti dalam hidupnya adalah kedua
orang tua dan saudara-saudaranya.
i; Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik, dengan
keluarga, perawat, dokter, dan mahasiswa.

5; Riwayat Spritual:
a; Ketaatan klien beribadah :

3
Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah. Selama sakit klien
sudah malas mennjalankan ibadah.
b; Dukungan keluarga klien :
Keluarga klien menberi dorongan agar sabar dalam menghadapi
penyakitnya yang sekarang.
c; Ritual yang biasa di jalankan klien :
Ritual yang biasa dijalankan selama sakit, yaitu klien hanya mampu
berdoa.
6; Pemeriksaan Fisik
a; Keadaan umum klien:
1; Tanda- tanda stress : Klien mengatakan nyeri pada daerah dada,
klien nampak cemas, klien nampak tegang.
2; Penampilan dihubungkan dengan usia
Penampilan klien sesuai dengan usianya, namun sekarang klien
nampak sulit untuk beraktivitas karena sakit.
3; Ekspresi wajah: Klien nampak meringis, klien nampak pucat.
4; Tinggi badan 150 cm, Berat Badan saat sakit 45 kg dan sebelum
sakit 46 kg.
b; Tanda-Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
P : 22 x/i
N : 100 x/i
S : 36,5C
c; Sistem pernafasan
1; Hidung
a; Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris kiri dan
kanan,tidak terdapat pernafasan, cuping
ada epitaksi.
b; Palpasi : Tidak ada nyeri dan tidak ada polip.
2; Leher
a; Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b; Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena
jugularis,tidak ada tumor dan massa.
Mobilitas leher : Klien dapat menggerakkan lehernya fleksi
dan ekstensi.

3; Dada
a; Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan,perbandingan
ukuran, anterior posterior dengan transpersal:

4
1:2 ,gerakan dada kiri dan kanan tidak terdapat
retraksi.
b; Palpasi : Saat klien mengucapkan 99,ictus cordis teraba pada
ICS 5 kiri.
c; Perkusi : Jantung : Pekak
d; Auskultasi: Tidak terdengar suara nafas tambahan.
d; Sistem kardiovaskuler
1; Konjungtiva :
a; Inspeksi : Tidak anemis,bibir lembab,tidak nampak pembesaran
vena jugularis.
b; Palpasi : Arteri carotis teraba
2; Ukuran jantung:
a; Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Batas jantung atas berada pada ICS 3
Batas jantung bawah berada pada ICS 5
Batas kiri : Mid clavikularis sinistra
Batas kanan: Garis para sternalis Dextra
3; Suara jantung:
a; Auskultasi:
S1 : Lub terletak pada midklavikula ICS 4 parasternal kanan
ICS 5
S2 : Dub terletak pada ics 2 kiri dan kanan
e; Sistem Pencernaan
1; Sklera
a; Inspeksi : Tidak ikterus,bibir lembab,tidak ada labio skisis
2; Mulut
a; Inspeks : Tidak terdapat stomatitis,tidak ada palato skisis,bibir
lembab,kemampuan menelan baik.
3; Gaster
a; Inspeksi : Nyeri pada epigastrium
4; Abdomen
a; Inspeksi: tidak terdapat pembengkakan abdomen.
5; Anus
a; Inspeksi: Tidak ada lecet dan haemoroid.
f; Sistem indera
1; Mata
a; Kelopak mata
Inspeksi: Kelopak mata tidak lecet,pertumbuhan bulu mata
merata,berwarna hitam.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
b; Visus

5
Inspeksi: Mampu melihat jarak 6 meter(6/6)
c; Lapang pandang
Inspeksi: Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan jarak
180
2; Hidung
a; Inspeksi: Penciuman baik mampu membedakan bau
parfum,tidak ada epitaksis,tidak ada perih di hidung.
Tidak ada perih di hidung,tidak ada perih di hidung.
3; Telinga
a; Inspeksi: Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan,daun
telinga bersih,fungsi pendengaran baik dengan cara
menguji meletakkan arloji di belakang telinga klien.
g; Sistem syaraf
1; Fungsi serebral
a; Status mental: Orientasi baik,daya ingat baik,klien mampu
mengingat kejadian di masa lalu dan sekarang,klien mampu
mengetahui orang,waktu dan tempat di mana ia berada sekarng.
b; Kesadaran (GCS)
Eye : Membuka mata spontan 4
Verbal : Orientasi baik 5
Motorik : Mengikuti perintah 6
Jumlah : 15
c; Bicara : Ekspresif
2; Fungsi cranial
N I (Olfaktorius) : Klien mampu membedakan bau parfum
N II (Optikus) : Mampu melihat jarak 6 meter (6/6)
N III,IV,Vi(okulomotorius,trokhlearis,abdusen) : Pergerakan
bola mata ke segala arah ,reaksi pupil baik terhadap
cahaya,kelopak mata baik.
N V(Trigeminus) : Klien dapat menutup dan mengatupkan
mulutnya
N VII (Fasial) : Klien dapat membedakan rasa manis
dan pahit
N VIII(Akustikus) : Fungsi pendengaran baik ,klien dapat
mendengar detak jarum jam tangan.
N IX(Glosofaringeus): Refleks muntah baik,saat klien di suruh
menyentuh bagian atas dinding
paring,ada refleks muntah.
N X(Vagus): Refleks menelan baik
N XI(Aksesorius): Memberi tekanan pada bahu klien mampu
menahan.

6
N XII(Hupoglosus): Pada saat lkien di suruh menjulurkan
lidahnya,klien mampuh menggerakkan lidahnya
kesegalah arah.
3; Fungsi Motorik:
5 5 : Klien mampu menahan pergerakan pasif
4 4 : Klien mampu menahan tekanan yang
di berikan
4; Fungsi sensorik : Klien mampu membedakan suhu panas dan
dingin,klien dapat merasakan nyeri saat di cubit.
5; Fungsi cerebellum: Fungsi koordinasi baik,klien dapat
menunjukkan anggota baiktubuh dengan baik sesuai perintah,klien
dapat berdiri tegak
6; Refleks: Bisep : ++ Dapat berkontraksi dengan gerakan
ekstensi
Trisep : ++ Dapat berkontraksi dengan gerakan
ekstensi
Patella : ++ Dapat berkontraksi dengan gerakan
ekstensi
Babinsky : ++ Fleksi pada jari-jari
7; Iritasi meningen : (-) Kaku kuduk baik
(-) Brunzinky sign
(-) Lasaque sign
h; Sistem muskuloskeletal
1; Kepala : Bentuk kepala simetris kiri dan kanan
2; Vertebrae : Tidak ada skolesis,lordosis,kifosis
3; Velvis : Gaya berjalan baik
4; Lutut : Tidak terdapat pembengkakan
5; Kaki : Tidak terdapat pembengkakan
6; Tangan : Tidak terdapat pembengkakan
i; Sistem Integumen
1; Rambut : Berwarna hitam, dan tidak mudah tercabut
2; Kulit : Warna kulit kuning langsat,tidak terdapat eruksi
3; Kuku : Warna kuku merah mudah,kuku bersih
j; Sistem Endokrin
1; Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2; Tidak ada pengeluaran urine berlebihan
3; Tidak ada riwayat air seni di kelilingi semut

k; Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih,tidak terdapat
pengeluaran urine berlebihan

7
l; Sistem Imun
Tidak ada alergi terhadap cuaca,debu,obat-obatan dan zat kimia dan
tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

7; Aktivitas Sehari-Hari

Tabel 3.1
Aktifitas sehari-hari pada NnI dengan gangguan system pernafasan:
bronchitis di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

No. MASALAH SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


1. Nutrisi:
a; Selera makan: Baik Kurang baik
b; Menu makan dalam 24 Nasi,sayur,lauk Bubur,sayur,lauk,buah
jam:
3x sehari,porsi makan 2x sehari dan makanan
c; Frekuensi makan dalam
di habiskan habiskan porsi
24 jam:
Tidak ada
Tidak ada
d; Makanan apa yang di
sukai dan makanan
Di bantu oleh keluarga
pantangan: Bersama keluarga
e; Pembatasan pola makan:
Cara makan
2. Cairan: Air putih,teh Air putih
a; Jenis minuman yang
dikonsumsi klien dalam
6-8 gelas/hari
4-5 gelas+cairan infus
24 jam.
Rl 0,5 % 26 tts/i
b; Frekuensi minuman.
Kebutuhan cairan dalam 24
jam.
3. Eliminasi WC WC
BAB: 4-5 kali/hari 2-3 kali sehari
a; Tempat pembuangan. Lembek Lembek
b; Frekuensi.
c; Konsistensi. WC WC
3 x sehari 1 x sehari
BAK:
kuning kuning
a. Tempat pembuangan
b. Frekuensi

8
c. Warna
4. Istirahat Tidur:
a; Jam tidur siang. 13.00-15.00 13.00-14.00
21.00-05.00 24.00-05.00
Jam tidur malam.
Jam mudah tidur. Dengar radio
Nonton TV
b; Kebiasaan sebelum
tidur.
5. Olahraga:
a; Program olahraga: Tidak ada Tidak ada
b; Berapa lama melakukan Tidak ada Tidak ada
dan jenisnya:

6. Personal hygiene:
a; Mandi:
Cara mandi Mandi sendiri dengan Mandi dengan bantuan
menggunakan sabun keluarga
2 x sehari
Frekuensi Dengan menggunakan
Tidak pakai shampoo
a. Cuci rambut: shampo
Setiap kali panjang

b.Gunting kuku:
7. Rokok/ Alkohol dan obat-
obatan:
Tidak ada Tidak merokok
a; Apakah merokok:
Tidak ada Tidak minum-minuman
b; Apakah minum-
keras
minuman keras: Tidak ada
Tidak ada
c; Apakah kecanduan kopi:
Apakah mengkomsumsi Pada saat sakit Tidak ada
obat dari dokter:
8. Aktivitas/ Mobilitas fisik:
a; Kegiatan sehari-hari Membantu orang
Terbaring di tempat
tua
b; Pengaturan jadwal tidur
Setiap hari
harian. Tidak di ketahui
c; Penggunaan alat bantu
Tidak ada alat bantu
untuk aktifitas.
Keluarga

9
Kesulitan pergerakan tubuh.
9. Rekreasi:
a; Bagaimana persaan anda Lelah Tidak ada
saat bekerja:
Tidak di ketahui Tidak di ketahui
b; Berapa banyak waktu
luang: Puas Tidak ada
c; Apakah puas setelah
rekreasi.
Tidak
d; Apakah anda dan
keluarga menghabiskan
Jauh berbeda Tidak ada
waktu senggang.
Bagaiman perbedaan hari
libur dan hari kerja.

8; Test Dignostik
a; Laboratorium:
Tanggal 05 Agustus 2010
BBS : 75 lk :0-10mm/1jam
Pr : 0-15 mm/ 1 jam
Leukosit : 8.600 5000-10000/ mmhg
Eritrosit :4.520.000 lk :4,5-5,5 juta/mm
Pr :4,0-5,0 juta/mm
Hb :10 lk :12-16
Pr :11- 15
Trombosit :178.000 150.000-450.000
Lymposit :17,5 20-40%
Monosit :4,2 2-80%
Segment :78,3 50-70%

b; Photo thorax PA:


Tanggal 05 Agustus 2010
a; Perselubungan inhomogin pada paru kuman paracardial dan
paru kiri
b; Cor:Dalam batas normal
c; Kedua sinus dan diafragma baik
d; Tulang-tulang intak

9; Terapi Saat Ini


1; R/ istirahat 5; Cetim 1 amp/ 12 jam
2; Diet lunak : TKTP 6; Panzo 1 amp / 12 jam
3; Infus RL 0,5 28 tts/i 7; Adona 1 amp /12 jam
4; Lapibal 1 amp / 12 jam 8; Antasida 1 amp / 12 jam

10
9; Kliran 1 amp / 12 jam 10; Ketorolac 1 amp / 12 jam

B; Data Fokus

Tabel 3.2
Data focus pada NnI dengan gangguan system pernafasan: bronchitis
di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

No DATA SUBYEKTIF No DATA OBYEKTIF


1. - Klien mengatakan nyeri 1. - Klien namapk meringis.
- Klien nampak lemah.
pada daerah dada. 2.
- Muka nampak pucat.
- Klien mengatakan nyerinya
2. 3. - Ekspresi wajah tampak tegang.
berada pada skala sedang. - Klien nampak gelisah.
4.
- Klien mengeluh sering - Klien nampak cemas.
3. 5. - Klien terlihat sering batuk.
batuk.
4. - Klien mengatakan sering 6.
terbangun batuk. 7.
- Klien mengatakan sakit
5.
yang dideritanya cukup
berat.
6.
- Klien berharap ingin ccepat
sembuh.
7. - Klien mengatkan apakah
dengan pengobatan
penyakitnya bisa
disembuhkan.
- Klien mengeluh nyeri
8.
dirasakan pada daerah dada
saat batuk.
- Klien mengatakan kurang
9.
mengerti tentang penyakit
yang dialaminya.
- Klien sering bertanya-tanya
10. tentang penyakitnya.
- Klien mengatkan kurang
nafsu makan.
11.
- Klien hanyan

11
menghabiskan dari
12. makanannya.
- Klien mengatakan susah
tidur.
13.

C; Analisa Data

Tabel 3.3
Analisa Data pada NnI dengan gangguan system pernafasan: bronchitis
di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1. DS: Batuk Nyeri

12
- Klien mengatakan Peradangan pada mukosa
nyeri pada daerah
dada. Pelepasan meiator kimia
- Klien mengatakan
dan peregangan saraf
nyerinya berada
pada skala
Implus di transfer korteks
sedang:6.
serebri
DO:
- Klien nampak
Nyeri dipersepsikan
meringis

Nyeri
DS:
- Klien mengatkan Intake yang tidak adekuat Nutrisi kurang dari
2.
kurang nafsu kebutuhan.
makan. Kurang nafsu makan
- Klien hanya
menghabiskan
Nutrisi kurang dari
porsi yang
kebutuhan
disediakan.
DO:
- Klien nampak
lemah.
- Klien pucat.
DS:
- Klien mengatakan
3. Proses peradangan pada Gangguan pola tidur.
sering terbangun
broncheulus
ketika batuk.
- Klien mengatakan
susah tidur. Peningkatan produksi
DO: mukus
- Ekspresi wajah
nampak tenang. Rangsangan batuk

13
- Klien nampak
lemah. Peningkatan sistem saraf
simpatis.

Meningkatkan respon pusat


jaga

DS:
Istirahat tidur.
- Klien mengatakan
sakit yang
dideritanya cukup
Perubahan status kesehatan
4. berat. Kecemasan
- Klien berharap ingin
cepat sembuh. Kurang pengetahuan
- Klien menanyakan
tentang penyakitnya
apakah penyakitnya
dapat disembuhkan.
Stresor bertambah
DO:
- Ekspresi wajah
Koping individu inefektif
tampak tegang.

Cemas
DS:
- Klien mengatakan
kurang mengerti
tentang
penyakitnya.
- Klien sering
Perubahan status kesehatan
bertanya-tanya
5.
tentang Kurang pengetahuan
Kurang mengenal sumber
penyakitnya.
informasi
DO:
- Klien tampak
Klien sering bertanya.
gelisah

14
Kurang pengetahuan.

D; Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.4
Diagnosa keperawatan pada NnI dengan gangguan system pernafasan:
bronchitis di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

NO DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Nyeri pada daerah dada 05 Agustus 2010 06 Agustus 2010


berhubungan dengan
batuk
2. Ganggguan pemenuhan 05 Agustus 2010
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
Gangguan pola tidur
3. berhubungan dengan 05 Agustus 2010

15
batuk
Kecemasan klien
4. berhubungan dengan 05 Agustus 2010 07 Agustus 2010
perubahan status
kesehatan
Kurangnya pengetahuan
5. berhubungan dengan 05 Agustus2010 06 Agustus 2010
kurang mengenal sumber
informasi mengenai
penyakitnya

E; Rencana Keperawatan

Tabel 3.5
Rencana keperawatan pada NnI dengan gangguan system pernafasan:
bronchitis di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

HARI/ DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NO
TGL KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Kamis0 Nyeri pada daerah se telah di 1; Kaji tingkat 1; Mengetahui tingkat
5/08/20 dada berhubungan lakukan nyeri nyeri yang di rasakan
10 dengan batuk intervensi oleh klien sehingga
di tandai dengan: perawatan dapat di tentukan
DS: selama 3 hari intervensi yang Sesuai
2; Inidikator status
- Klien nyeri berkurang, 2; Observasi
kesehatan klien dan
mengatakan nyeri dengan kriteria: tanda-tanda
perkembangan penyakit
pada daerah dada - Klien tidak vital
- Klien terhadap pengobatan
mengeluh
3; Meningkatkan
mengatakan
nyeri 3; Atur posisi
inspirasi maksimal
nyerinya berada - Skala nyeri
yang nyaman
meningkat ekspensi
pada skala sedang berada pada

16
DO: skala 0-3 paru dan pentilasi
- Klien nampak 4; Untuk mengalihkan
- Klien nampak 4; Berikan
rileks nyeri
meringis usapan/massae
5; Analgetik dapat
5; Kolaborasi
menghambat pusat nyeri
tentang
sehingga nyeri yang di
pemberian obat
rasakan berkurang
analgetik

1; Berguna dalam
Setelah 1; Catat status
2. Kamis0 Gangguan
mendefinisikan
dilakukan nutrisi
5/08/20 pemenuhan nutrisi
derajat/luasnya
intervensi
10 kurang dari
masalah dan piihan
perawatan
kebutuhan b/d
intervensi yang tepat
selama 3 hari
intake yang tidak 2; Memaksimalkan
nutrisi terpenuhi 2; Dorong makan
adekuat di tandai masukan nutrisi tanpa
dengan kriteria: sedikit dan
dengan: kelemahan yang tidak
- Nafsu makan sering dengan
DS: perlu/kebutuhan
klien makanan
- Klien mengatakan energy dari makanan
bertambah. tinggi protein
kurang nafsu banyak dan
- Klien mampu
dan
makan. menurunkan iritasi
menghabiskan
- Klien hanya karbohidrat.
gaster
makanannya 3; Dorong orang
menghabiskan 3; Membuat lingkungan
- Klien nampak
terdekat untuk
porsi dari social lebih normal
kuat
membawa
makanannya. - Klien nampak selama makan dan
makanan dari
DO: segar membantu memenuhi
rumah dan
- Klien nampak kebutuhan personal
untuk
lemah. dan cultural.
- Klien nampak membagi
pucat. dengan pasien
kecuali
kontraindikasi.
4; Rujuk ke ahli
4; Memberikan bantuan
diet untuk
dalam perencanaan

17
menentukan diet dengan nutrisi
komposisi adekuat untuk
diet. kebutuhan metabolik
Setelah di
5; Berikan
dan diet.
lakukan
antipiretik 5; Demam meningkatkan
intervensi
yang tepat. kebutuhan metabolik
perawatan
dan juga konsumsi
1; Kaji gangguan
selama 3 hari
kalori.
Gangguan pola pemenuhan
kebutuhan 1; Untuk mengetahui
3. Kamis0 tidur klien istirahat
istirahat tidur perubahan yang terjadi
5/08/20 berhubungan
terpenuhi,dengan2; Kebutuhan sehingga memudahkan
10 dengan batuk,di
kriteria: istirahat tidur intervensi selanjutnya
tandai dengan: 2; Dapat mengurangi
- Klien klien
DS: ransangan dari luar
mengatakan
- Klien sehingga klien dapat
sudah bisa 3; Observasi tanda-
mengatakan beristirahat
tidur tanda vital
3; Perubahan tanda-tanda
sering terbangun
nyenyak
vital merupakan
ketika batuk
- klien nampak
- Klien mengatakan indikator petunjuk
segar
susah tidur terjadi peningkatan
4; Ciptakan
DO :
DO: metabolisme
lingkungan yang
- Ekspresi wajah 4; Keadaan tempat tidur
- Ekspresi wajah
tenang dan
nampak tegang yang bersih akan
nampak tegang
- Klien nampak nyaman
- Klien nampak membantu
5; Anjurkan kepada
lemah
lemah kenyamanan tidur
keluarga agar
klien
mempertahankan
5; Agar keluarga dapat
kebersihan tempat
memahami dan
tidur klien
memperhatikan tidur
6; HE pada keluarga
klien
tentang
pentingnya 6; Klien dapat mengerti
pemahaman tentang istirahat tidur
kebutuhan

18
Setelah di istirahat tidur bagi
lakukan klien
1; Kaji tingkat
intervensi
kecemasan
perawatan
Kecemasan selama 3 hari 1; Mengetahui tingkat
berhubungan kecemasan kecemasan klien
2; Bina hubungan
4. Kamis0 dengan perubahan berkurang,denga sehingga memudahkan
saling percaya
5/08/ status kesehatan di n kriteria: intervensi
dengan klien 2; Agar pasien dan
2010 tandai dengan: - Klien
dan keluarga keluarga bersifat
DS: mengatakan
3; Beri
terbuka pada
- Klien mengatakan paham tentang
kesempatan
kesempatannya
sakit yang di penyakitnya
pada klien 3; Mengungkapkan
- Klien tampak
deritanya cukup
untuk masalah yang di
tenang
berat
mengungkapka rasakan akan
- Klien berharap
n masalah yang mengurangi beban
Ingin cepat
di rasakan pikiran dan
sembuh
4; Obsevasi TTV
mengurangi stress
- Klien
menanyakan 4; Perubahan tanda-tanda
apakah vital merupakan
penyakitnya dapat indikator petunjuk
di sembuhkan terjadinya peningkatan
5.Jelaskan pada
DO: metabolisme
klien dan
5; Penjelasan yang tepat
- Klien nampak
keluarga tentang
di harapkan klien
cemas
penyakitnya
6.Ciptakan
lingkungan yang
6; Dapat mengurangi
tenang
rangsangan ekstensi
7.Berikan
dorongan
7; Dorongan spritual
sprituals
dengan mendekatkan

19
diri kepada Tuhan
Setelah di Yang Maha Esa dapat
lakukan mengurangi
intervensi 1.Kaji tingkat kecemasan
perawatan pengetahuan
1; Mengetahui
Kurang selama 3 tentang
pemahaman dasar
pengetahuan hari,pengetahuan penyakitnya
klien mengenai
berhubungan klien akan
penyakit yang di derita
5. Kamis0 dengan kurang keadaan
dan dapat menentukan
5/08/20 mengenal sumber penyakitnya,den
tindakan selanjutnya
10 informasi gan kriteria: 2. Identifikasi
. mengenainya - Informasi yang kemungkinan
2; Penyakit paru yang ada
penyakitnya,di di berikan jelas kambuh/komplik
seperti PPOM berat
- Klien tidak
tandai dengan: asi jangka
dan keganasan dapat
bertanya lagi
DS: panjang
meningkankan insiden
tentang
- Klien mengatakan 3.Kaji ulang
kambuh
keadaan
kurang mengerti tanda/gejala yang 3; Berulangnya
kesehatannya
tentang memerlukan hemotorak
- Klien sudah
penyakitnya evaluasi medic memerlukan intervensi
tenang
- Klien sering
medik untuk
bertanya- tanya
4.Berikan HE mencegah/menurunkan
tentang
tentang potensial komplikasi
penyakitnya
penyakitnya 4.Meningkatkan
DO:
pengetahua klien
- Klien tampak
tentang penyakit yang
gelisah
di deritanya

F; Implementasi keperawatan

Tabel 3.6

20
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada NnI dengan gangguan system
pernafasan: bronchitis di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit
Tenriawaru Bone

NO HARI/TGL NO.DX JAM IMPLEMENTASI


1. Kamis 05/08 I 11.00 1; Mengkaji tingkat nyeri
2010 klien,dengan hasil: Tingkat
sedang dengan skor
2; Mengobservasi tanda-tanda
11.10
vital,dengan hasil:
TD:100/70 mmHg
3; Mengatur posisi yang
11.15
nyaman,dengan hasil: Klien
dapat melakukan dengan
meninggikan kepala
4; Memberikan usapan
11.30
halus/massage,dengan hasil:
Klien merasa nyaman
5; Mengkolaborasikan tentang
12.00 pemberian obat
analgetik,dengan hasil: Nyeri
klien berkurang

Kamis 05/08/ 1; Mencatat status nutrisi, dengan


2. 2010 II 12.30 hasil, nutrisi klien terpenuhi
2; Mendorong makanan sedikit tapi
sering, dengan hasil: Klien
melakukannya
12.40
3; Mendorong orang terdekat untuk
membawa makanan dari rumah,
dengan hasil: Makanan selalu
12.50
hangat
4; Merujuk ke ahli diet, dengan
hasil: Klien mampu diet

21
5; Memberikan obat anti piretik,
13.00 dengan hasil: Klien memakan
obat anti piretik
13.10
1; Mengkaji pemenuhan istirahat
tidur klien.hasil: Klien
Kamis 05/08/
mengatakan belum dapat tidur
2010
dengan nyenyak
3. III 13.30 2; Menciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman dengan
membatasi jumlah pengunjung
yang masuk ke rumah
14.00 sakit,dengan hasil:klien merasa
nyaman
3; Mengobservasi tanda-tanda
vital,dengan hasil:TD:100/70
mmHg
4; Menganjurkan pada keluarga
agar memperhatikan kebersihan
14.05
di tempat tidur klien,dengan
hasil:tempat tidur klien tetap
bersih
14.10 5; Memberikan penjelasan pada
keluarga tentang kebutuhan
istirahat tidur sangat penting
untuk klien yang dalam keadaan
sakit,dengan hasil:sangat penting
14.15 untuk kesehatan kien

1; Mengkaji tingkat
kecemasan,dengan hasil:
kecemasan tingkat sedang
2; Membina hubungan saling
Kamis 05/08/

22
2010 percaya dengan klien dan
keluarga,dengan hasil:klien dan
4. IV 14.20 keluarga dapat menerima baik
dan mau mengungkapkan
masalah yang di alami
3; Memberi kesempatan kepada
14.30
klien untuk mengungkapkan
masalahnya,dengan
hasil:mengungkapkan masalah
yang di alaminya
4; Mengobservasi tanda-tanda
vital,dengan hasil:TD:100/70
14.35
mmHg
5; Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang
penyakitnya,dengan hasil: Klien
mengerti tentang penyakitnya
6; Menciptakan lingkungan yang
14.40
tenang dan nyaman,dengan
hasil: Lingkungan sekitar klien
nampak tenang
14.50 7; Memberikan dorongan spritual
yaitu dengan menganjurkan
klien dan keluarga banyak
berdoa menyerahkan diri kepada
Tuhan Yang Maha Esa atas
15.00 kesembuhannya,dengan hasil:
Klien banyak berdoa
1; Mengkaji tingkat pengetahuan
klien dengan hasil:klien hanya
15.10 mengetahui bahwa penyakitnya
ini karena sering
Kamis 05/08/ begadang,dengan hasil: Klien
2010 tidak begadang lagi
23
G; Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.7
Evaluasi keperawatan pada NnI dengan gangguan system pernafasan:
bronchitis di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

NO. HARI/TGL NO.DX JAM EVALUASI


1. Kamis, I 13.30 S:
05/08/ 2010 - Klien mengeluh nyeri pada
daerah dada
- Klien mengatakan nyerinya
berada pada skala sedang
O:
- Klien nampak meringis
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intevensi
1; Kaji tingkat nyeri
2; Obsevasi tanda-tanda vital
3; Atur posisi yang nyaman
4; Berikan usapan/massage
5; Kolaborasi pemberian obat

S:
- Klien mengatakan nafsu
2. Kamis, II 13.35
makannya kurang
05/08/ 2010 - Klien hanya menghabiskan
porsi dari makanannya
O:
- Klien nampak lemah
- Klien nampak pucat
A: Masalah nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1; Catat status nutrisi
2; Dorong makan sedikit dan
sering dengan makanan tinggi

24
protein dan karbohidrat.
3; Dorong orang terdekat untuk
membawa makanan dari
rumah dan untuk membagi
dengan pasien kecuali
kontraindikasi.
4; Rujuk ke ahli diet untuk
menentukan komposisi diet.
5; Berikan antipiretik yang tepat

S:
- Klien mengeluh susah tidur
- Klien sering terbangun ketika
batuk
O:
- Klien nampak lemah
- Klien nampak tegang
3. Kamis, III 13.40
A: Masalah pola tidur belum
05/08/ 2010
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1; Kaji gangguan pemenuhan
kebutuhan istirahat tidur
klien
2; Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman
3; Observasi tanda-tanda vital
4; Anjurkan kepada keluarga
agar mempertahankan
kebersihan klien
5; HE pada keluarga tentang
pentingnya pemahaman
kebutuhan istirahat tidur bagi
klien

S:
- Klien mengatakan penyakitnya
berat
25
H; Implementasi keperawatan Hari Ke-2

Tabel 3.8
Implementasi keperawatan pada NnI dengan gangguan system pernafasan:
Bronchitis di Ruang peratawan Interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

NO HARI/TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI

26
1. Jumat I 9.00 1; Mengkaji tingkat nyeri,dengan hasil:
06/08/ 2010 Nyeri klien berada pada skor 6
2; Mengobservasi tanda-tanda
9.10
vital,dengan hasil: TD:100/70 mmHg
3; Mengatur posisi yang nyaman,dengan
09.20
hasil: Klien di beri posisi semi fowler
4; Memberikan usapan pada daerah yang
09.30 terpasang infus,dengan hasil: Nyeri
klien berkurang
5; Mengkolaborasikan tentang
09.35
pemberian obat analgetik,dengan
hasil:
- Ketorolac 1 amp/12 jam
- Adona 1 amp/12 jam

1; Mencatat status nutrisi, dengan hasil,


nutrisi klien terpenuhi
09.40 2; Mendorong makanan sedikit tapi
sering, dengan hasil: Klien
09.50 melakukannya
3; Mendorong orang terdekat untuk
2. Jumat II
membawa makanan dari rumah,
06/08/ 2010
dengan hasil: Makanan selalu hangat
10.00
4; Merujuk ke ahli diet, dengan hasil:
Klien mampu diet
5; Memberikan obat anti piretik, dengan
10.05 hasil: Klien memakan obat anti piretik

10.15 1; Mengkaji gangguan pemenuhan


kebutuhan istirahat tidur klien,dengan
hasil:klien dapat memenuhi
10.40 kebutuhan istirahat tidur
2; Menciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman,dengan hasil:klien dapat
beristirahat deng an nyaman
10.50
3; Mengobservasi tanda-tanda
3. Jumat, III
vital,dengan hasil:TD:00/70 mmHg
27
I; Evaluasi Keperawatan hari Ke-2

Tabel 3.9
Evaluasi keperawatan pada NnI dengan gangguan system pernafasan:
Bronchitis di Ruang Peratawan Interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone
\
NO HARI/TGL NO DX JAM EVALUASI
1. Jumat I 15.00 S:
06/08/2010 - Klien mengatakan nyeri pada daerah
dada
- Klien mengatakan nyerinya pada
skala 3
O:
- Klien nampak tenang
A: Masalah nyeri teratasi
P: Pertahankan intervensi
1; Kaji tingkat nyeri
2; Obsevasi tanda-tanda vital
3; Atur posisi yang nyaman
4; Berikan massage
5; Kolaborasi tentang pemberian obat
analgetik

S:
- Klien mengatakan kurang nafsu
2. Jumat II 15.10
makan
06 /08/2010 - Klien hanya menghabiskan porsi
dari makanannya
O:
- Klien nampak lemah
klien nampak pucat
A: Masalah nutrisi belum terpenuhi

28
P: Lanjutkan intervensi
1; Catat status nutrisi
2; Dorong makan sedikit dan sering
dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
3; Dorong orang terdekat untuk
membawa makanan dari rumah dan
untuk membagi dengan pasien
kecuali kontraindikasi.
4; Rujuk ke ahli diet untuk
menentukan komposisi diet.
5; Berikan antipiretik yang tepat
3.

S:
- Klien mengatakan sering terbangun
ketika batuk
- Klien mengatakan masih susah tidur
Jumat III 15.20 O:
06/08/2010 - Ekspresi wajah nampak tegang
- Klien nampak lemah
A: Masalah pola tidur klien belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1; Kaji gangguan pemenuhan
kebutuhan istirahat tidur klien
2; Ciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman
3; Observasi tanda-tanda vital
4; Anjurkan kepada keluarga klien
agar mempertahankan kebersihan
tempat tidur klien
5; Berikan HE pada keluarga klien
tentang pentingnya pemahaman
kebutuhan istirahat tidur bagi klien

29
S:
- Klien mengatakan sakit yang di
deritanya semakin berkurang
- Klien harapannya untuk sembuh
cukup besar
- Klien tidak menanyakan lagi apakah
itu penyakitnya
O:
- Ekspresi wajah klien tenang
4. Jumat IV 15.30
A: Masalah kecemasan belum teratasi
06/08/2010
P: Lanjutkan intervensi
1; Kaji tingkat kecemasan
2; Bina hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga
3; Berikan kesempatan pada kien
untuk mengungkapkan masalah
yang di rasakan
4; Observasi tanda-tanda vital
5; Jelaskan kepada klien dan keluarga
tentang penyakitnya
6; Ciptakan lingkungan yang tenang
Berikan dorongan spritual

S:
- Klien mengatakan sudah mengerti
tentang penyakitnya
- Klien tidak bertanya-tanya lagi
tentang penyakitnya
O:
- Klien tampak santai
A: Masalah pengetahuan teratasi
P: Pertahankan intervensi
1; Kaji tingkat pengetahuan tentang
penyakitnya

30
5. Jumat V 15.40 2; Identifikasi kemungkinan
06/08/ 2010 kambuh/komplikasi jangka
panjang
3; Kaji ulang tanda/gejala yang
memerlukan evaluasi medik cepat
4; Berikan HE tentang penyakitnya

31
J; Implementasi Keperawatan Hari Ke-3

Tabel 3.10
Implementsi keperawatan pada NnI dengan gangguan system pernafasan:
bronchitis di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

NO. HARI/TGL NO.DX JAM IMPLEMENTASI


1. Sabtu,07 Agustus I 08.30 1; Mengkaji tingkat nyeri, dengan
2010 hasil: Nyeri klien berada pada
skala 3
2; Mengobservasi tanda-tanda
08.40
vital,dengan hasil: TD:100/70
mmHg

32
3; Mengatur posisi yang nyaman,
08.45 dengan hasil: Klien diberi poisisi
semi fowler
4; Memberikan usapan/massage,
dengan hasil: Klien merasa
08.50
nyaman
5; Mengkolaborasi tentang pemberian
obat, dengan hasil: klien minum
08.55
obat

1; Mencatat status nutrisi, dengan


hasil, nutrisi klien terpenuhi
2; Mendorong makanan sedikit tapi
2. Sabtu,07 Agustus II 09.00
sering, dengan hasil: Klien
2010
melakukannya
09.10 3; Mendorong orang terdekat untuk
membawa makanan dari rumah,
dengan hasil: Makanan selalu
09.15 hangat
4; Merujuk ke ahli diet, dengan hasil:
Klien mampu diet
5; Memberikan obat anti piretik,
dengan hasil: Klien memakan obat
09.20
anti piretik

1; Mengkaji gangguan pemenuhan


09.30
kebutuhan istirahat tidur
klien,dengan hasil:klien dapat
memenuhi kebutuhan istirahat
tidur
3. Sabtu,07 Agustus III 09.40
2; Menciptakan lingkungan yang
2010
tenang dan aman,dengan
hasil:klien beristirahat dengan
nyaman
3; Mengobservasi tanda-tanda vital

33
09.50 dengan hasil: TD:100/70 mmHg
4; Menganjurkan kepada keluarga
agar mempertahankan kebersihan
tempat tidur klien,dengan
hasil:tempat tidur kien bersih
10.00
5; Memberikan HE pada keluarga
tentang pentingnya pemahaman
10.10
kebutuhan istirahat tidur bagi
klien

1; Mengkaji tingkat
10.20
kecemasan,dengan hasil:klien
terkakang cemas
2; Membina hubungan saling
percaya dengan klien dan
keluarga,dengan hasil:keluarga
klien saling mempercayai satu
4. Sabtu,07 Agustus IV 10.30 sama lain
3; Memberikan kesempatan pada
2010
klien untuk mengungkapkan
masalah yang di rasakan,dengan
10.40
hasil:masalah klien dapat di
ungkapkan
4; Mengobservasi tanda-tanda
vital,dengan hasil:TD:100/70
mmHg
10.50 5; Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang
penyakitnya,dengan hasil:klien
mengerti tentang penyakitnya
6; Menciptakan lingkungan yang
tenang,dengan hasil: Lingkungan
11.00
yang tenang

34
K; Evaluasi Keperawatan Ke-3

Tabel 3.11
Evaluasi keperawatan pada NnI dengan gangguan system pernafasan:
bronchitis di ruang peratawan interna kamar 4 Rumah Sakit Tenriawaru Bone

NO. HARI/TGL NO.DX JAM EVALUASI

35
1. Sabtu I 12.30 S:
07/08/ 2010 - Klien mengatakan tidak merasakan
nyeri lagi pada daerah dada
O:
- Klien nampak tenang
A: Masalah nyeri teratasi
P: Pertahankan intervensi
1; Kaji tingkat nyeri
2; Observasi tanda-tanda vital
3; Atur posisi yang nyaman
4; Berikan massage
5; Kolaborasi tentang pemberian obat
analgetik

S:
- Klien mengatakan masih kurang nafsu
2. Sabtu II 12.40
makan
07/08/ 2010
- Klien hanya menghabiskan porsi
dari makanannya
O:
- Klien masih nampak lemah
- Klien nampak pucat
A: Masalah nutrisi masih belum teratasi
P: Masalah nutrisi belum teratasi
1; Catat status nutrisi
2; Dorong makan sedikit dan sering
dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
3; Dorong orang terdekat untuk membawa
makanan dari rumah dan untuk
membagi dengan pasien kecuali
kontraindikasi.
4; Rujuk ke ahli diet untuk menentukan
komposisi diet.
5; Berikan antipiretik yang tepat

36
S:
- Klien mengatakan sering terbangun
ketika batuk
- Klien mengatakan masih susah tidur
O:
3. Sabtu III 12.50
- Ekspresi wajah nampak santai
07/08/ 2010
- Klien masih nampak lemah
A: Masalah pola tidur klien masih belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1; Kaji gangguan pemenuhan
kebutuhan istirahat tidur klien
2; Ciptakan lingkungan yang tenang
3; Observasi tanda-tanda vital
4; Anjurkan kepada keluarga agar
mempertahankan kebersihan tempat
tidur klien
5; Berikan HE pada keluarga klien
tentang pentingnya pemahaman
kebutuhan istirahat tidur bagi klien
S:
- Klien mengatakan sakitnya berkurang
- Klien harapannya untuk sembuh
cukup sembuh
- Klien tidak menanyakan lagi apakah
itu penyakitnya
O:
4. Sabtu IV 13.00
- Ekspresi wajah klien tenang
07/08 /2010
A : Masalah kecemasan teratasi
P : pertahankan intervensi
1; Kaji tingkat kecemasan
2; Bina hubungan saling saling percaya
dengan klien dan keluarga
3; Berikan kesempatan pada klien

37
38