Anda di halaman 1dari 48

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1; Biodata

a; Identitas Klien

1; Nama klien : Tn. S

2; Usia/ tanggal lahir : 57 Tahun

3; Jenis kelamin : Laki-laki

4; Agama/ Keyakinan : Islam

5; Suku Bangsa : Bugis

6; Alamat : kelurahan lappa kecamatan sinjai utara

7; Status Pernikahan : Kawin

8; Pekerjaan : Wiraswasta

9; No. MR : 122636

10; Tanggal Masuk RS : 28-7-2012

11; Tanggal Pengkajian : 28-7-2012

12; Diagnosa Medik : Asma Bronchial

13; Rencana Therapy : X-ray

b; Penanggung Jawab

1; Nama : Ny. N

2; Usia : 55 Tahun

3; Jenis Kelemin : Perempuan

4; Pekerjaan : IRT

1
5; Hubungan Dengan Klien : Istri klien

2; Keluhan Utama

a; Alasan kunjungan/ keluhan utama : Sesak

b; Riwayat keluhan utama (PQRST) : Klien dibawah ke RS sinjai perawatan

interna pada tanggal 28 Juli 2012 dengan keluhan sesak napas dan batuk.

Klien mengatakan sulit bernapas, keluhan dirasakan sekitar 3 tahun yang

lalu sampai sekarang, dengan krakteristik hilang timbul, namun sesak

yang dirasakan semakin berat jika klien batuk dan berkurang saat klien

beristirahat. Dan klien mengatakan jika sesaknya muncul seperti akan

kehilangan napas.

3; Riwayat Kesehatan

a; Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengeluh sesak, susah bernapas,

klien mengeluh batuk dan mengeluarkan sekret, keluhan dirasakan hilang

timbul, klien mengatakan dadanya terasa berat/sesak, klien tampak

gelisan, klien tampak batuk disertai sekret.

b; Riwayat Kesehatan Lalu :

1; Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di tempat yang sama

yaitu RSUD sinjai perawatan interna sekitar 2 tahun yang lalu dengan

diagnosa yang sama yaitu asma bronchial.

2; Klien mempunyai riwayat hipertensi.

2
Gambar 3.1 Genogram

GI

GII ?

GIII
57 55

27
30
35
55
60

GIV
25

Keterangan :

: Laki-laki ? : Umur tidak diketahui

: Perempuan : Garis perkawinan

: Klien ----- : Garis serumah

X : meningggal : Garis keturunan

G I : Nenek dan kakek klien dari pihak bapak dan ibu telah meninggal dan

tidak diketahi penyebabnya

3
G II : Ayah klien anak ke-2 dari 2 bersaudara. Ibu klien anak ke-2 dari 3

bersaudara dan ibu klien telah meninggal dunia sekitar 1 tahun dan

tidak diketahui penyababnya.

G III : Klien anak ke-2 dari 3 bersaudara dan klien sekarang dalam keadaan

sakit yaitu menderita penyakit asma bronchial.

GIV : Klien mempunyai 4 orang anak dan sekarang dalam keadaan sehat

walafiat.

Kesimpulan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang

sama dengan klien (asma bronchial).

4; Riwayat Psikososial

a; Pola Konsep Diri :

1; Citra diri : Klien mengatakan bahwa dirinya hanya manusia biasa

dan menganggap tidak ada yang istimewa pada anggota

tubuhnya.

2; Peran diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga dan

tinggal bersama istri dan anaknya.

3; Ideal diri : Klien berharap setelah mendapat pengobatan di RS

penyakitnya dapat sembuh dan kembali ke rumah untuk

berkumpul dengan keluarga.

4; Harga diri : Klien menganggap bahwa dirinya dihargai oleh istri

dan keluarga yang lainnya.

5; Identitas diri : Klein menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan

membutuhkan pengobatan.

4
b; Pola Kognitif : Klien mengatakan bahawa dirinya sedang menderita

penyakit asma dan membutuhkan pengobatan.

c; Pola Koping : Klien mengatakan hanya bisa bersabar dan

menyerahkan sepunuhnya kepada Allah SWT.

d; Pola Interaksi : Klien dapat berintraksi dengan perawat dan dapat

diajak kerja sama atau berpartisivasi dalam proses

pengobatan atau penyembuhannya.

5; Riwayat Spiritual

a; Klien mengatakan sebelum sakit ia rajin shalat 5 waktu dan setelah di RS

klien tidak pernah shalat. Klien hanya berdoa kepada Allah SWT agar

cepat sembuh dan kembali ke rumah untuk berkumpul dengan keluarga.

b; Keluarga mendukung ibadah yang dilakukan klien

c; Ritual yang biasa dijalankan klien yaitu klien menpunyai kebiasaan bedoa

sebelum tidur.

6; Pemeriksaan Fisik

a; Keadaan Umum:

1; Tidak tampak adanya tanda-tanda stress

2; Penampilan sesuai dengan usia

b; Tanda-tanda Vital :

TD : 150/90 mmHg

N : 92X/ menit

P : 28X/ menit

S : 36,0 C 0

c; Pernapasan

5
1; Hidung.

a) Inspeksi

1; Pola napas eupnea

2; Tidak ada sekret yang menghalangi pernapasan

3; Tidak ada polip

4; Warna sama dengan daerah sekitar

5; Lubang hidung simetris kiri dan kanan

6; Tidak ada trauma

7; Tidak ada massa/ tumor

8; Tidak ada pernapasan cuping hidung

9; Tidak ada epistaksis

b) Palpasi

1; Tidak nyeri tekan

2; Tidak ada massa atau tumor

3; Tidak ada trauma

2; Leher

a) Inspeksi

1; Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2; Bentuk leher pendek dan gemuk

3; Warna sama dengan daerah sekitarnya.

4; Tidak ada jaringan parut

5; Tidak ada peningkatan vena jugularis

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

6
2; Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3; Tidak ada pembesaran limfe

4; Tidak ada pergeseran trakea

5; Tidak ada massa/ tumor

3; Dada

a) Inspeksi

1; Tampak otot-otot bantu pernapasan

2; Pola napas hiperventilasi

3; Bentuk dada : Normal chest perbandingan anterior postesior

dengan transversal 1:2

4; Pergerakan dada simetris kiri dan kanan

5; Gerakan dada mengikuti gerakan napas

6; Tidak ada retraksi dada

b) Palpasi

1; Pengembangan dada simetris kiri dan kanan

2; Vokal prinutus : getaran seimbang kiri dan kanan, ditunjukkan

pada saat klien mengucapkan kata enam-enam.

3; Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/ tumor

4; Tidak ada fraktur iga

c) Perkusi

1; Resona pada daerah paru, yang terdengar dug, dug, dug

d) Auskultasi

1; Suara napas mengi pada ICS 2 dada kanan

2; Terdengar bunyi whezing.

7
d; Sistem cardiovaskuler:

1; Konjuntiva tidak anemia

2; Bibir kering

3; Arteri karotis teraba lemah

4; Vena jugularis tidak meninggi

5; Pengisian kapiler <.3 detik

6; Suara jantung

a; Bunyi S1 : Lub terdengar pada ICS 5 dan 6 (penutupan katub

aurta dan palmunal).

b; Bunyi S2 : Dub, terdengar pada ICS 2 dada kiri (penutupan

katub mitralis dan trikuspidalis)

7; Tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop

e; System Pencernaan:

1; Sklera tidak ikterik

2; Bibir kering

3; Mulur tidak stomatitis, gigi klien tampak kotor dan klien mengatakan

selama di rumah sakit tidak pernah menyikat gigi.

4; Gaster tidak kambung, gerakan peristaltik usus 11 X/ menit

5; Hati teraba pada daerah abdomen regio hipokondrika dekstra

6; Abdomen simetris kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan pada

daerah abdomen.

7; Anus tidak ada yang lecet dan tidak ada hemoroid

f; System Indera:

1; Mata

8
a) Inspeksi

1; Tampak lingkaran hitam disekitar mata

2; Pupil mengecil saat ada rangsangan cahaya

3; Bola mata dapat digerakkan kegela arah

4; Visus klien dapat melihat lambaian perawat dengan jarak 6

meter

5; Kelopak mata berkedip saat ada rangsangan

6; Lapang pandang 180 o

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

2; Kelopak mata berkedip saat ada rangsangan

2; Hidung

a) Inspeksi

1; Tidak ada sekret yang menghalangi pernapasan

2; Tidak ada polip

3; Bentuk hidung mancung

4; Warna sama dengan daerah sekitar

5; Tidak ada pernapasan coping hidung

6; Lubang hidung simetris kiri dan kanan

7; Tidak ada trauma

8; Tidaka ada massa/ tumor

9; Tidak ada epistaksis

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

9
2; Tidak ada massa tumor

3; Tidak ada trauma

3; Telinga

a) Inspeksi

1; Telinga simetris kiri dan kanan

2; Keadaan daun telingan lengkap

3; Kanal audiorius bersih dan tidak terdapat serum

4; Fungsi pendengarana baik, klien dapat mendengar dengan dan

menjawab pertanyaan yang diberikan.

5; Membrane timpani tampak utuh.

6; Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan

penguji

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

2; Tidak ada massa atau tumor

g; System Syaraf:

1; Fungsi cerebral

a; Status mental orientasi :

1; Orientasi waktu : Klien mampu mengetahui waktu pada saat

dikaji yaitu pada pagi hari

2; Orientasi tempat : Klien mengetahui kalau dirinya berada

dalam ruangan perawatan rumah sakit.

10
3; Orientasi orang : Klien mampu mengenal orang-orang yang

ada di sekitarnya, seperti keluarga dan

perawat.

b; Daya ingat : Klien dapat mengingat jumlah anaknya yaitu 4 orang

c; Perhatian dan perhitungan: klien dapat memperhatikan dan

menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.

Perhitungan: klien dapat menghitung jumlah saudara ayahnya

yaitu 2 orang.

d; Kesadaran : Compos mentis (kesadaran penuh), dengan GCS: 15

Eyes : 4 (Membuka mata secara spontan)

Verbal : 5 (Orientasi baik)

Motorik : 6 (Mengikuti perintah)

e; Bicara lambat tapi dapat dimengerti, dan pola pembicaraan sesuai

dengan apa yang dibicarakan.

2; Fungs Craneal

a; Nervus I (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau parpun

dengan bau minyak kayu putih.

b; Nervus II (optikkus) : Dapat melihat lambaian perawat

dengan jarak 6 meter, lapang pandang :

Klien dapat melihat gerakan jari

penguji sampai 180o.

c; Nervus III, IV, VI (okulomotorius, trochlearis, abdusen) : Gerakan

bola mata baik, dapat menggerakkan

11
kiri dan kanan, atas dan bawah, pupil

isokor.

d; Nervus V (Trigemenus) : Dapat merasakan sentuhan pada kulit

kepala, dapat menguyah dan menelan

dengan baik.

e; Nervus VII (Faciales) : Dapat mengerutkan dahi, mengubah

mimik wajah.

f; Nervus VIII (Auditorius) : Klien dapat menjawab pertanyaan yang

diberikan dan sesuai dengan

pertanyaan yang diberikan.

g; Nervus IX (Glassofaringeal): Klien dapat menelan dengan baik,

dan dapat membedakan rasa manis dan

pahit.

h; Nervus X (Vagus) : Ovula tampak pada saat klien

mengucapkan ah dan terdapat

rangsangan muntah.

i; Nervus XI (Assesoris) : Klien dapat mengangkat bahu kiri dan

kanan, menggerakkan kepala kiri

kanan, depan belakang.

j; Nervus XII (Hipoglossus) : Klien dapat menggerakkan lidah dari

kiri ke kanan dan menjulur ke depan.

3; Fungsi Motorik

a; Massa otot: padat

b; Tidak ada penurunan tonus otot

12
c; Kekuatan otot
5 5

5 5

Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh.

4; Fungsi Sensori

a;Suhu : Klien dapat membedakan suhu panas dengan suhu dingin.

b; Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri saat dicubit

5; Fungsi Cerebellum

a; Koordinasi : Klien dapat menujuk anggota tubuh yang

diperintahkan oleh perawat seperti hidung dan

telinga.

b; Keseimbangan : Klien dapat berjalan ke WC tapi ditemani oleh

keluarga.

6; Refleks

a; Bisep : Tangan klien fleksi pada saat dites

b; Trisep : Tangan klien ekstensi saat dites

c; Patella : Kaki ekstensi dari lutut

h; System Muskuloskeletal:

1; Kepala

a) Inspeksi

1; Bentuk mesosepalik

2; Tidak ada trauma

13
3; Klien dapat memirinkan kepala ke kiri dan kanan, depan dan

belakang

4; Tidak ada ketombe/ kutu

5; Warna rambut hitam

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

2; Tidak ada trauma

3; Tidak massa

4; Rambut tidak mudah tercabut

2; Vertebra

a) Inspeksi

1; Bentuk tidak ada kelainan

2; Klien dapat baring di tempat tidur

3; Tidak ada tumor/ massa

4; Warna sama dengan daerah sekitar

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

2; Tidak ada trauma

3; Tidak ada massa/ tumor

3; Pelvis

Gaya berjalan : Klien tampak lambat dan dibantu oleh keluarga

4; Lutut

14
a) Inspeksi

1; Tidak ada pembengkakan

2; Tidak ada massa/ tumor

3; Klien dapat menggerakan lutut

4; Warna sama dengan daerah sekitar

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

2; Tidak ada massa/ tumor

3; Terdapat refleks fleksi pada patella

5; Kaki

a) Inspeksi

1; Tidak terdapat pembengkakan pada kaki kiri dan kaki kanan

2; Tidak ada tumor/ massa

3; Klien dapat berjalan atau menggerakkan kaki secara pelan

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

2; Tidak ada massa/ tumor

3; Tidak ada trauma

6; Tangan

a) Inspeksi

1; Jari-jari tangan lengkap

2; Tidak ada pembengkanan

3; Dapat digerakkan kesegala arah

15
4; Terpasang infus RL 28 tts/menit

5; Tidak ada massa atau tumor

b) Palpasi

1; Tidak ada nyeri tekan

2; Tidak teraba adanya benjolan

i; System Integumen:

1; Rambut

a) Inspeksi

1; Warna hitam, lurus

2; Tidak ada ketombe, kuku

b) Palpasi

1; Tekstur lembut

2; Tidak mudah tercabut

2; Kulit

a) Inspeksi

1; Warna kulit sawo matang

2; Turgur kulit baik

3; Tidak ada keringat yang berlebihan

4; Terdapat bulu kulit pada ekstremitas atas dan bawah

b) Palpasi

1; Temperatur hangat

2; Tidak ada nyeri tekan

3; Kuku

16
a) Inspeksi

1; Warna putih

2; Kuku klien tampak kotor

3; Punggung kuku melengkung dengan baik

b) Palpasi

1; Tidak mudah patah

2; Tidak ada nyeri tekan

j; System Endokrin:

1; Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2; Klien mengatakan sering berkeringat pada malam hari.

3; Tidak ada riwayat air semi dikelilingi semut.

k; System Perkemihan:

1; Tidak ada adema moonfase, dan udema anasarka

2; Tidak ada pembengkakan pada extremitas bawah

3; Tidak ada distensi kandung kemih

4; Tidak ada penyakit hubungan seksual

l; System Reproduksi

1; Penis tidak ada kelainan/ pembengkakan pada penis

2; Testis sudah turun

m; System Immune

1; terdapat alergi seperti cuca, dan debu.

2; Tidak ada riwayat transfusi darah

17
7; Aktivitas Sehari-Hari

Tabel 3.1 Aktivitas Sehari-Hari

No. Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Nutrisi

1 Selera makan Baik, porsi makan Baik, porsi makan

dihabiskan dihabiskan

2 Menu makan Nasi, lauk-pauk, roti Bubur, laut-pauk, pisang

3x/ hari

3 Frekuensi makan 3x/ hari Yang disukai roti dan

4 Makanan yang Yang disukai roti, dan tidak tidak ada makanan

disukai dan ada makanan pantangan pantangan

pantangan Tidak ada Tidak ada

5 Pembatasan pola

makan Bersama keluarga, Sendiri, dengan

6 Cara makan menggunakan tangan. menggunakan sendok.


b. Cairan

1) Jenis cairan Air putih, teh Air putih + IVFD RL 28

tts/menit

18
2) Frekuensi minum 6-8 gelas/hari 4-5X/ hari + cairan RL

28 Hs/ menit

c. Eliminasi BAB dan

BAK.

- BAB

1) Tempat WC WC

pembuangan

2) Frekuensi 1X/hari 1X/hari

3) Konsistensi Padat Padat

- BAK

1) Tempat WC WC

pembuangan

2) Frekuensi 4-5x/hari 4-5X/hari

3) Warna Kuning Kuning

4) Bau Amoniak Amoniak

5) Kesulitan Tidak ada Tidak ada


d. Istrahat tidur

1) Jam tidur siang Tidak teratur Tidak teratur, klien

2) Jam tidur malam 21:00 WITA mengatakan sering

terjaga bila sesak atau

batuk dan tidurnya tidak

nyenyak

3) Kebiasaan sebelum Membaca doa sebelum Membaca doa sebelum

19
tidur tidur tidur

e. Olah raga

1) Program olah raga Tidak ada Tidak ada

2) Berapa lama dan Tidak ada Tidak ada

jenis
f. Personal Hygiene

Mandi

1) Frekuensi 2 kali sehari Klien belum pernah

2) Bantuan Sendiri mandi selama dirawat di

3) Pakai sabun atau Pakai sabun RS

tidak Tidak pernah

Cuci Rambut

1) Frekuensi Tidak pernah Tidak pernah

2) Pakai sampo/ tidak Tidak ada Tidak ada


g. Rokok/ Alkohol/ obat-

obatan

1) Merokok Tidak Tidak

2) Minum minuman Tidak Tidak

keras

3) Kecanduan kopi/ Tidak Tidak

alkohol

4) Mengkomsumsi Tidak

obat-obatan

20
h. Mobilitas fisik

1) Kegiatan sehari-hari Wiraswasta Tidak ada

2) Pengaturan jadwal

harian Tidak ada Tidak ada

3) Penggunaan alat

bantu Tidak ada alat bantu Klien dibantu oleh

4) Kesulitan bergerak keluarga

Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan


i. Rekreasi

1) Perasaan saat Puas terhadap apa yang Tidak ada kegiatan

bekerja dikerja banyak waktu luang

2) Waktu luang Banyak waktu luang

3) Apakah puas setelah Biasa-biasa

rekreasi

8. Tes Diagnostik

a; Laboratorium

Jensi Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1; HB 14,8 LK 13-16 9%

2; Trombosit 388.000 150.000-450.000

3; Limposit 36,7 20-40 %

4; Monosit 8,4 20-80 %

21
5; Glukosa darah 77 160

6; Creatinin 0,6 0,0-11 mg/100 ml

7; Ureum 17 10-50 mg/100 ml

8; SGPT 25 0-41 U/L

9; SGOT 31 0-38 U/L

10; LED 4 0-10 mm/1 jam

9. Terapi Saat ini

a; IVFD: RL 28 tts/ menit

b; Cepotaxime 1 gr/12 jam/IV

c; Ranitidine 1 amp/12 jam/IV

d; Dexametazone 1 amp/12 jam/IV

e; Bisolvon 1 amp/drips/TGC

f; Lasat Sirup 3 X 1 sendok makan.

10. Data Fokus

Tabel 3.2 Data Fokus

Nama Klien : Tn S Diagnosa Medik : Asma bronchial


Umur : 57 tahun Ruangan : Interna
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 28-7-2012

Data subjektif Data objektif


1; Klien mengeluh sesak 1; Klien tampak sesak

2; Klien mengeluh batuk 2; Tampak otot-otot bantu

22
3; Klien mengatakan batuknya disertai pernapasan

dengan sekret 3; Pola napas hiperventilasi

4; Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak 4; Suara napas mengi

dan sering terjagat jika sesaknya muncul 5; Terdengar bunyi whezing.

5; Klien mengatakan jika sesak seperti akan 6; Tampak lingkaran hitam di

kehilangan napas sekitar mata

6; Klien mengatakan sesak yang dialaminya 7; Klien tampak lemah

hilang timbul 8; Terdapat bauh badan

7; Klien mengatakan pada saat batuk 9; Klien tampak kotor

sesaknya bertambah 10; Kuku klien tampak kotor

8; Klien mengatakan selama dirawat di 11; Klien tampak batuk

rumah sakit tidak pernah mandi 12; TTV : TD : 150/90 mmHg

9; Klien mengatakan selama di rumah sakit P : 28 X/ menit

tidak pernah memotong kuku


11. Analisa Data

Tabel 3.3 Analisa Data

Nama Klien : Tn S Diagnosa Medik : Asma bronchial


Umur : 57 tahun Ruangan : perawatan interna
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 28-7-2017

No Data Etiologi Masalah


1. DS : Alergen debu dan cuaca Bersihan

a; Klien mengeluh sesak jalan napas

b; Klien mengeluh batuk Ransangan Antibody tidak efektif

c; Klien mengatakan batuknya

disertai dengan sekret Pelepasan sel-sel mast

23
d; Klien mengatakan sesak yang

dialaminya hilang timbul Penyempitan bronkus

e; Klien mengatakan pada saat

batuk sesaknya bertambah Peningkatan produksi

DO : mucus

a; Klien tampak sesak

b; Klien tampak batuk Obstruksi jalan napas

c; Tampak otot-otot bantu

pernapasan Bersihan jalan napas

d; Pola napas hiperventilasi tidak efektif

e; Suara napas mengi

f; Terdengar bunyi whezing.

2. DS : Alergen Gangguan

a; Klien mengatakan jika sesak pertukaran

seperti akan kehilangan napas Infeksi saluran napas gas

b; Klien mengeluh sesak

c; Klien mengatakan batuknya Mukosa edema

disertai dengan sekret

d; Klien mengatakan sesak yang Penumpukan secret

dialaminya hilang timbul

DO : Spasme bronkus

a; Klien tampak sesak

b; Tampak otot-otot bantu Gangguan proses difusi

24
pernapasan

c; Pola napas hiperventilasi Dispnea

d; Suara napas mengi

e; Terdengar bunyi whezing. Gangguan pertukaran gas


3. DS : Penyempitan bronkus Gangguan

a; Klien mengatakan tidurnya tidak pola istirahat

nyenyak dan sering terjagat jika Peningkatan produksi tidur

sesaknya muncul mucus

b; Klien mengeluh sesak

DO

a; Tampak lingkaran hitam di Obstruksi jalan napas

sekitar mata

b; Klien tampak lemah Aktivitas NREM/REM

Pasien terjaga

Istirhat tidur menurun

Gangguan pola istirahat

tidur
4. DS : Terjadi ganguan difusi Defisit

a; Klien mengatakan selama perawatan

dirawat di rumah sakit tidak Kelemahan diri

pernah mandi

25
b; Klien mengatakan selama di Penurunan rentang gerak

rumah sakit tidak pernah

memotong kuku Ketidakmampuan

DO : merawat diri

a; Terdapat bauh badan

b; Klien tampak kotor Defisit perawatan diri

c; Kuku klien tampak kotor

B. Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.4 Diagnosa Keperawatan

Nama Klien : Tn S Diagnosa Medik : Asma bronchial


Umur : 57 tahun Ruangan : Interna kamar 7
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 2-8-2011

No Diagnosa Tgl Ditemukan Tgl Teratasi


1. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan 28-7-2012 Tidak teratasi

dengan penumpukan secret di bronkus, yang

ditandai dengan :

DS :

a; Klien mengeluh sesak

b; Klien mengeluh batuk

c; Klien mengatakan batuknya disertai

dengan sekret

d; Klien mengatakan sesak yang

dialaminya hilang timbul

e; Klien mengatakan pada saat batuk

26
sesaknya bertambah

DO :

a; Klien tampak sesak

b; Klien tampak batuk

c; Tampak otot-otot bantu pernapasan

d; Pola napas hiperventilasi

e; Suara napas mengi

f; Terdengar bunyi whezing.


2. Gangguan pertukaran gas berhubungan 28-7-2012 Tidak teratasi

dengan ketidak seimbangan perfusi-

ventilasi, yang ditandai dengan :

DS :

a; Klien mengatakan jika sesak seperti

akan kehilangan napas

b; Klien mengeluh sesak

c; Klien mengatakan batuknya disertai

dengan sekret

d; Klien mengatakan sesak yang

dialaminya hilang timbul

DO :

a; Klien tampak sesak

b; Tampak otot-otot bantu pernapasan

c; Pola napas hiperventilasi

d; Suara napas mengi

27
e; Terdengar bunyi whezing.

3. Gangguan istirahat tidur berhubungan 29-7-2012 Tidak teratasi

dengan dispnea, yang ditandai dengan :

DS :

a; Klien mengatakan tidurnya tidak

nyenyak dan sering terjagat jika

sesaknya muncul

b; Klien mengeluh sesak

DO

a; Tampak lingkaran hitam di sekitar mata

b; Klien tampak lemah


4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan 28-7-2012 2-8-2012

kelemahan, yang ditandai dengan :

DS :

a; Klien mengatakan selama dirawat di

rumah sakit tidak pernah mandi

b; Klien mengatakan selama di rumah

sakit tidak pernah memotong kuku

DO :

a; Terdapat bauh badan

b; Klien tampak kotor

28
c; Kuku klien tampak kotor

C. Rencana Keperawatan

Nama Klien : Tn S Diagnosa Medik : Asma bronchial


Umur : 57 tahun Ruangan : Interna
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 28-7-2012

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


1. Bersihan jalan napas Setelah 1. Kaji TTV 1; Data dasar untuk

tidak efektif b/d dilakukan klien menentukan

penumpukan secret di intervensi intervensi

bronkus di tandai keperawatan selanjutnya

dengan: selama 3 x 242. Auskultasi 2; Beberapa derajat

DS : jam bersihan bunyi napas spasme bronkus

a; Klien mengeluhjalan napas terjadi dengan

sesak efektif dengan obtruksi jalan

b; Klien mengeluh criteria : 3. Berikan napas

batuk a; Klien tidak posisi yang 3; Peninggian kepala

c; Klien mengatakan mengeluh nyaman tempat tidur dapat

batuknya disertai sesak mempermudah

dengan sekret b; Klien 4. Anjurkan fungsi penapasan

d; Klien mengatakan melaporkan klien untuk 4; Penggunaan cairan

sesak yang batuknya meminum hangat dapat

dialaminya hilang berkurang air hangat menurunkan

timbul c; Klien 5. Kolaborasi spasme bronkus.

tampak pemberian 5; Menurunkan

29
e; Klien mengatakan rileks obat edema mukosa dan

pada saat batuk spasme otot polos

sesaknya bertambah dengan

DO : peningkatan

a; Klien tampak sesak langsung siklus

AMP dapat juga

b; Klien tampak batuk menurunkan

c; Tampak otot-otot kemahan otot atau

bantu pernapasan kegagalan

d; Pola napas pernafasan dengan

hiperventilasi meningkatkan

e; Suara napas mengi kontraktilitas

f; Terdengar bunyi diafragma

whezing.
2. Gangguan pertukaran Dalam 1. Tinggikan 1; Pengiriman 2 dapat

gas b/d ketidak melakukan kepala diteruskan dengan

seimbangan Ventilasi- intervensi tempat tidur posisi duduk dan

perfusi di tandai keperawatan 2 latihan

dengan : x 24 jam di2. Kaji warna 2; Untuk mengetahui

DS : harapkan kulit dan sianosis pada kuku

a; Klien mengatakan Gangguan membran atau central terlihat

jika sesak seperti pertukaran gas mukosa sekitar bibir atau

akan kehilangan dapat teratasi daun telinga.

napas dengan criteria: 3; Gelisah dan

30
b; Klien mengeluh1. Klien ansietas

sesak engatakan 3. Observasi manifestasi umum

c; Klien mengatakan tidak sesak keadaan dari hipoksia

batuknya disertai 2. Klien tidak umum klien

dengan sekret unjukkkan dan tingkat

d; Klien mengatakan tanda-tanda kesadaran 4; Membatu

sesak yang sianosis klien pemenuhan

dialaminya hilang 4. Kolaborasi oksigen klien

timbul pemasangan

DO : oksigen

a; Klien tampak sesak sesuai

b; Tampak otot-otot indikasi

bantu pernapasan

c; Pola napas

hiperventilasi

d; Suara napas mengi

e; Terdengar bunyi

whezing.
3. Gangguan pola istirahat Setelah 1; Kaji pola 1; Dapat mengetahui

tidur berhubungan dilakukan istirahat perubahan pola

dengan dispnea, yang intervensi tidur klien tidur klien

ditandai dengan : keperawatan 2; Perubahan TTV

DS : kebutuhan 2; Kaji TTV merupakan salah

31
a; Klien mengatakan istirahat tidur klien satu indikasi

tidurnya tidak klien dapat gangguan istirahat

nyenyak dan sering terpenuhi tidur

terjagat jika dengan 3; Banyaknya

sesaknya muncul kriteria : 3; Anjurkan pengunjung dapat

b; Klien mengeluh a; Klien keluarga mengganggu

sesak melaporkan untuk istirahat tidur klien

DO tidurnya membatasi

a; Tampak lingkaran nyenyak pengunjung

hitam di sekitar

mata

b; Klien tampak lemah 4; Ringkungan yang

tenang dapat

b; Tidak ada 4; Ciptkan meningkatkan

lingkaran lingkungan istirahat klien

hitam di yang tenang 5; Dapat memotivasi

sekitar mata klien untuk

5; Berikan HE beristirahat

tentang secukupnya.

pentingnya

istirahat

tidur.
4. Defisit perawatan diri Setelah 1; Kaji tingkat 1; Data dasar untuk

berhubungan dengan dilakukan kemampuan menentukan

32
kelemahan, yang intervensi klien dalam intervensi

ditandai dengan : keperawatan melakukan selanjutnya

DS : perawatan diri personal

a; Klien mengatakan klien dapat hygiene.

selama dirawat di terpenuhi 2; Anjurkan

rumah sakit tidak dengan keluarga

pernah mandi kriteria : untuk 2; Partisipasi keluarga

b; Klien mengatakan a; Klien membantu dalam membatu

selama di rumah tampak rapi personal perawatan diri

sakit tidak pernah b; Tidak hygiene klien sangat

memotong kuku terdapat bau klien diperlukan

DO : badan. 3; Bantu klien

a; Terdapat bauh dalam 3; Membantu

badan melakukan pemenuhan

b; Klien tampak kotor personal porsonal hygiene

c; Kuku klien tampak hygiene dan meningkatkan

kotor (memotong kenyamanan klien.

kuku)

4; Berikan HE 4; Meningkatkan

tentang pengetahuan klien

pentingnya tentang pentingnya

perawatan personal hygiene

diri.

33
D. Catatan Perkembangan

Tabel 3.6 Catatan Perkembangan

Nama Klien : Tn S Diagnosa Medik : Asma bronchial


Umur : 57 tahun Ruangan : Interna
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 28-7-2016

No. Hari/Tgl No.Dx Waktu Implementasi


1. Selasa, I 14.02 1. Mengkaji TTV klien, dengan hasil:

28-7-2012 TD : 150/80 mmHg

N : 96 X/i

P : 28 X/i

S : 36,4o C

14.20 2. Mengauskultasi bunyi napas, dengan

hasil : Terdengar suara mengi

3. Memberikan posisi yang nyaman,

14.22 dengan hasil : Klien merasa nyaman

dengan posisi setengah duduk

4. Menganjurkan klien untuk meminum

air hangat, dengan hasil : Klien

14.24 mengatakan bersedia dan mau

melakukannya

5. Penatalaksanaan pemberian obat,

14.30 dengan hasil:

34
Inj Cefotaxime 1 gr/IV/12 jam

Inj Ranitidine 1 amp/IV/12 jam

Inj Dexametasone amp/IV/12 jam

Inj Bisalvon 1 amp/IV/12 jam

Lasat Sirup 3 x 1 sendok


2. Selasa, II 14.32 1. Meninggikan kepala tempat tidur,

28-8-2011 dengan hasil : Klien merasa nyaman

dengan posisi setegah duduk

14.34 2. Mengkaji warna kulit dan membrane

mukosa, dengan hasil : kulit tidak

pucat, dan tidak tampak adanya

sianosis.

14.36 3. Mengobservasi keadaan umum klien

dan tingkat kesadaran klien, dengan

hasil : Klien tampak sesak dan tingkat

kesadaran penuh karena klien dapat

mengenal, waktu, tempat dan orang

yang ada disekitarnya.

3. Selasa, III 14.37 1; Mengkaji pola istirahat tidur klien,

28-7-2012 dengan hasil : Klien mengatakan

tidurnya tidak nyenyak dan sering

terjagat bila sesaknya datang.

14.40 3. Menganjurkan keluarga untuk

35
membatasi pengunjung, dengan hasil :

Keluarga klien mengatakan

pengunjung sudah dibatasi

14.42 4. Menciptkan lingkungan yang tenang,

dengan hasil : Keluarga klien

mengatakan tidak ribut pada saat klien

istirahat.
4. Selasa, IV 14.47 1; Mengkaji tingkat kemampuan klien

28-7-2012 dalam melakukan personal hygiene,

dengan hasil : Klien mengatakan tidak

dapat melakukan personal hygiene

secara mandiri dan membutuhkan

bantuan orang lain

14.50 2; Menganjurkan keluarga untuk

membantu personal hygiene klien,

dengan hasil : Keluarga klien

mengatakan bersedia dan akan

membatu perawatan diri klien

14.52 4. Memberikan HE tentang pentingnya

perawatan diri, dengan hasil : Klien

mengatakan sudah mengerti tentang

pentingnya personal hygiene.


1. Rabu, I 07.02 1. Kaji TTV klien, dengan hasil :

28-7-2012 TD : 140/90 mmHg

36
N : 86 X/i

P : 26 X/i

S : 36,7o C

07.15 2. Mengauskultasi bunyi napas, dengan

hasil : Terdengan suara mengi

4. Menganjurkan klien untuk meminum

07.17 air hangat, dengan hasil : Klien

mengatakan sudah minum air

minum.

5. Penatalaksanaan pemberian obat,

dengan hasil :

Inj Cefotaxime 1 gr/IV/12 jam

07.19 Inj Ranitidine 1 amp/IV/12 jam

Inj Dexametasone amp/IV/12 jam

Inj Bisalvon 1 amp/IV/12 jam

Lasat Sirup 3 x 1 sendok


2. Rabu, II 07.22 2. Mengkaji warna kulit dan membrane

29-7-2012 mukosa, dengan hasil : Warna kulit

tidak pucat dan tidak tampak adanya

sianosis.

07.25 3. Mengobservasi keadaan umum klien

dan tingkat kesadaran klien, dengan

hasil : Klien tampak lemah dan

tingkat kesadaran penuh.

37
3. Rabu, III 07.26 2; Mengkaji pola istirahat tidur klien,

28-7-2012 dengan hasil : Klien mengatakan

susah tidur karena sulit bernapas dan

dadanya terasa sesak

07.28 4. Menciptkan lingkungan yang tenang,

dengan hasil : Keluarga klien

mengatakan tidak mengganggu klien

pada saat istirahat atau tidur

5. Memberikan HE tentang pentingnya

07.30 istirahat tidur, dengan hasil : Klien

mengatakan sudah mengerti tentang

pentingnya istirahat tidur.


4. Rabu, IV 07.32 1; Mengkaji tingkat kemampuan klien

28-7-2012 dalam melakukan personal hygiene,

dengan hasil : Klien mengatakan tidak

dapat melakukan personal hygiene

secara mandiri

07.34 2; Menganjurkan keluarga untuk

membantu personal hygiene klien,

dengan hasil : Keluarga klien

mengatakan sudah membantu

38
personal hygiene klien

07.36 3; Membantu klien dalam melakukan

personal hygiene (memotong kuku) ,

dengan hasil : Klien merasa nyama

setelah kukunya dipototong.

1. Kamis, I 07.00 1. Mengkaji TTV klien, dengan hasil:

30-7-2012 TD : 150/80 mmHg

N : 82 X/i

P : 24 X/i

S : 36,5o C

07.20 2. Mengauskultasi bunyi napas, dengan

hasil : Terdengar suara mengi

5. Penatalaksanaan pemberian obat,

07.22 dengan hasil :

Inj Cefotaxime 1 gr/IV/12 jam

Inj Ranitidine 1 amp/IV/12 jam

Inj Dexametasone amp/IV/12 jam

Inj Bisalvon 1 amp/IV/12 jam

Lasat Sirup 3 x 1 sendok


2. Kamis, II 07.25 1. Meninggikan kepala tempat tidur,

30-7-2012 dengan hasil : Klien mengatakan lebih

39
nyaman dengan posisi setegah duduk.

2. Mengkaji warna kulit dan membrane

07.27 mukosa, dengan hasil : Tidak tampak

adanya sianosis

3. Mengobservasi keadaan umum klien

07.30 dan tingkat kesadaran klien, dengan

hasil : Klien tampak lemah dan klien

dapat mengenal waktu, tempat dan

orang-orang yang ada disekitarnya.


3. Kamis, III 07.32 2; Mengkaji pola istirahat tidur klien,

30-7-2012 dengan hasil : Klien mengatakan

masih gelisah dan susah tidur karena

sesak

07.33 5. Memberikan HE tentang pentingnya

istirahat tidur, dengan hasil : Klien

mengatakan sudah mengerti tentang

pentingnya istirahat tidur.

E. Evaluasi Keperawatan

40
Tabel 3.7 Tabel Evaluasi Keperawatan
Nama Klien : Tn S Diagnosa Medik : Asma bronchial
Umur : 57 tahun Ruangan : Interna
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 28-7-2012

No. Hari/Tgl No.Dx Jam Evaluasi


1. Selasa, I 14:05 S :

28-7-2012 a; Klien masih mengeluh sesak

b; Klien mengeluh batuk disertai sekret

O:

a; Klien tampak sesak

b; Terdapat suara mengi

c; Klien tampak batu

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji TTV klien

2. Auskultasi bunyi napas

3. Berikan posisi yang nyaman

4. Anjurkan klien untuk meminum air hangat

5. Kolaborasi pemberian obat

2. Selasa, II 14:07 S :

28-7-2012 a; Klien mengeluh sesak

b; Klien mengatakan dadanya terasa berat

41
O:

a; Klien tampak sesak

b; Terdapat otot-otot bantu pernapasan

c; TTV : TD : 150/80 mmHg

N : 96 X/i

P : 28 X/i

S : 36,4o C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Tinggikan kepala tempat tidur

2. Kaji warna kulit dan membrane mukosa

3. Observasi keadaan umum klien dan

tingkat

kesadaran klien

4. Kolaborasi pemasangan oksigen sesuai

indikasi

3. Selasa, III 14:00 S :

28-7-2012 a; Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak

dan sering terjaga

b; Klien mengatakan susah tidur karena sesak

O:

a; Tampak lingkaran hitam di sekitar mata

42
b; Klien tampak lemah

c; Klien tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan teratasi

1; Kaji pola istirahat tidur klien

2; Kaji TTV klien

3; Anjurkan keluarga untuk membatasi

pengunjung

4; Ciptkan lingkungan yang tenang

5; Berikan HE tentang pentingnya istirahat

tidur.
4. Selasa, IV 14:05 S :

28-7-2012 a; Klien mengatakan tidak dapat melakukan

personal hygiene secara mandiri

b; Klien mengatakan selama dirawat di rumah

sakit tidak pernah mandi dan memotong

kuku

O:

a; Kuku klien tampak kotor

b; Terdapat bauh badan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1; Kaji tingkat kemampuan klien dalam

43
melakukan personal hygiene.

2; Anjurkan keluarga untuk membantu

personal hygiene klien

3; Bantu klien dalam melakukan personal

hygiene (memotong kuku)

4; Berikan HE tentang pentingnya

perawatan diri.
1. Rabu, I 14.05 S :

29-7--2012 a; Klien mengatakan dadanya terasa sesak

b; Klien mengeluh batuk yang disertai lendir

O:

a; Klien tampak sesak

b; Klien tampak gelisah

c; Terdapat suara mengi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji TTV klien

2. Auskultasi bunyi napas

3. Berikan posisi yang nyaman

4. Anjurkan klien untuk meminum air hangat

5. Kolaborasi pemberian obat


2. Rabu, II 14.05 S :

29-7-2012 a; Klien mengeluh sesak

b; Klien tampak gelisah

44
O:

a; Klien tampak sesak

b; TTV: TD : 140/90 mmHg

N : 88 X/i

P : 26 X/i

S : 36,4o C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Tinggikan kepala tempat tidur

2. Kaji warna kulit dan membrane mukosa

3. Observasi keadaan umum klien dan

tingkat

kesadaran klien

4. Kolaborasi pemasangan oksigen sesuai

indikasi
3. Rabu, III 14.10 S :

29-7-2012 a; Klien mengatakan susah tidur karena sulit

bernapas dan dadanya terasa sesak

b; Mengatakan sering terjaga bila sesaknya

datang

O:

a; Klien tampak lemah

b; Terdapat lingkaran hitam disekitar mata

A : Masalah belum teratasi

45
P : lanjutkan intervensi

1; Kaji pola istirahat tidur klien

2; Kaji TTV klien

3; Anjurkan keluarga untuk membatasi

pengunjung

4; Ciptkan lingkungan yang tenang

5; Berikan HE tentang pentingnya istirahat

tidur.
4. Rabu, IV 14.45 S :

29-7-2012 a; Keluarga klien mengatakan sudah

membantu personal hygiene klien

b; Klien mengatakan kukunya sudah dipotong

oleh perawat

O:

a; Kuku klien tampak bersih

b; Tidak terdapat bauh badan

c; Klien tampak bersih

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
1. Kamis, I 14.00 S :

30-7-2012 a; Klien masih mengeluh sesak

b; Klien mengatakan batuknya berlendir

O:

46
a; Klien tampak batuk

b; Terdengar suara mengi

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intevensi

1. Kaji TTV klien

2. Auskultasi bunyi napas

3. Berikan posisi yang nyaman

4. Anjurkan klien untuk meminum air hangat

5. Kolaborasi pemberian obat


2. Kamis, II 14.20 S :

30-7-2012 a; Klien masih mengeluh sesak

b; Klien mengatakan dadanya terasa berat

O:

a; Klien tampak sesak

b; Terdengar suara mengi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intevensi

1. Tinggikan kepala tempat tidur

2. Kaji warna kulit dan membrane mukosa

3. Observasi keadaan umum klien dan

tingkat

kesadaran klien

4. Kolaborasi pemasangan oksigen sesuai

indikasi

47
3. Kamis, III 14.00 S :

30-7-2012 a; Klien mengatakan masih gelisah dan susah

tidur karena sesak

b; Klien mengatakan tidurnya belum nyenyak

O:

a; Klien tampak gelisah

b; Klien tampak lemah

c; Terdapat lingkaran hitam disekitar mata

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1; Kaji pola istirahat tidur klien

2; Kaji TTV klien

3; Anjurkan keluarga untuk membatasi

pengunjung

4; Ciptkan lingkungan yang tenang

5; Berikan HE tentang pentingnya istirahat

tidur.

48