Anda di halaman 1dari 9

Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016

Halaman 1 dari 10 halaman

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM


KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara Palu
Jalan Dr. Suharso No. 2 Palu

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016
Surat PermintaanVeR (SPV) ---------------------------------------------------------------------
a) Nomor SPV : B/72/XII/2016/SEKTOR PALTIM----------------------------
b) Tanggal danWaktu : Hari kamis Tanggal lima belas bulan Desember tahun dua
SPV diterima ribu enam belas, pukul dua lewat empat menit waktu
Indonesia Bagian Tengah.----------------------------------------
c) Pihak yang membuat : KEPOLISIAN SEKTOR PALU TIMUR DAERAH
SPV (penyidik) SULAWESI TENGAH RESOR PALU ditandatangani oleh
Ajun Inspektur Polisi Dua NRP. 77050480 atas nama
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PALU TIMUR-----------

Laporan Visum et Repertum----------------------------------------------------------------------


a) Tempat, Tanggal, Waktu Pemeriksaan VeR: Rumah Sakit Bhayangkara Palu jalan Doktor Suharso nomor d
dua ribu enam belas, pukul dua lewat empat menit waktu Indonesia Bagian Tengah.--------------------
b) Dokter Pemeriksa : Saya dokter Dian Simon bersama dengan dokter muda Algivar Dial Prima Da
dengan ini telah memeriksa seorang laki-laki yang menurut Surat Permintaan Vi
c) Identitas : Kartu Pelajar/ KTP/ SPV/ SIM/ Pasport/ Keterangan Korban dan Keluarganya)-
Pasien/Korban
1. Nama Korban : Ahmad-------------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------
3. Umur : Tiga puluh sembilan tahun---------------------------------------
4. Pekerjaan : Swasta---------------------------------------------------------------
5. Agama : Islam-----------------------------------------------------------------
6. Alamat : Jalan Hangtua kelurahan talise kota Palu---------------------
Halaman 2 dari 10 halaman
7. No Bukti Identitas : B/72/XII/2016/SEKTOR PALTIM-----------------------------
d) Pemeriksaan : -----------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Seorang laki-laki usia Tiga puluh sembilan tahun datang ke Instalasi Gawat Dar
oleh istrinya dengan identitas di atas berdasarkan Surat Permintaan Visum no
tindak pidana Penganiayaan. Menurut Surat Permintaan Visum, korban men
lecet pada bagian hidung, luka lecet pada lutut kanan, luka gores pada pin
penganiayaan yang terjadi pada hari Kamis tanggal lima belas bulan Desember
empat puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah yang terjadi di jalan Hang
kota palu.------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar :-------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar penuh, Glascow Coma Scale lima belas (E4, M6, V5).------------------------
Ke hal. 2 dari 10 hal. : Kanan.........
ii. Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.---
iii. Pernafasan : Dua puluh empat kali permenit.---------------------------------
iv. Denyut nadi : Seratus kali permenit.---------------------------------------------
Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016

v. Suhu : Tiga puluh tujuh koma nol derajat celcius.---------------------


vi. Pakaian : Pasien datang dengan menggunakan baju berwarna putih tanpa lengan dan me
sarung coklat bermotif garis-garis.-------------------------------------------------------
vii. Tinggi badan : Seratus lima puluh satu sentimeter.----------------------------
viii. Berat badan : Enam puluh tujuh koma lima kilogram.----------------------
ix. Ciri khusus : -----------------------------------------------------------------------
x. Kepala : -----------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ditemukan
bagian kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------
berambut ------------------------------------------
b. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------Tidak ditemukan kel
c. Dahi : ditemukan kelainan.---------------------------------------Tampak satu buah luka lec
d. Mata : sentimeter kea rah kanan dari garis tengah tubuh, luka berukuran panjang satu
e. Hidung : berbentuk tidak teratur, berbatas tegas, berwarna kemerahan.-----------------------
: Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
: Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
: Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
: Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
f. Pipi : Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
g. Telinga : Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
h. Mulut :
i. Gusi :
j. Bibir :
k. Gigi :
xi. Bahu : Tidak ditemukan kelainan------------------------------------
xii. Dada : Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
xiii. Punggung : Tampak dua buah luka tertutup pada punggung bwah sebelah kanan dengan uk
dua sentimeter dan ukuran panjang delapan Halamansentimeter,
3 dari 10 halaman
lebar nol koma dua se
dan berwarna kemerahan.-----------------
xiv. Perut : Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
xv. Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------
xvi. Bokong : Tidak diperlukan pemeriksaan.----------------------------------
xvii. Dubur : Tidak diperlukan pemeriksaan.----------------------------------
xviii. Alat kelamin : Tidak diperlukan pemeriksaan.----------------------------------
xix. Anggota gerak : Tampak satu buah luka terbuka Ke hal.pada punggung
3 dari 10 hal. :tangan sebelah
perut.........
atas kanan dengan ukuran panjang empat sentimeter, lebar satu
sentimeter. Luka berbentuk oval.Warna luka kemerahan dan
disertai perdarahan aktif. Dasar luka jaringan ikat, tebing
luka terdiri dari kulit dan jaringan Ikat.------------------------
xx. Anggota gerak : tampak satu buah luka lecet pada lutut sebelah kanan denggan ukuran panjang ti
bawah berwarna kemerahan.-------------------------
3. Pemeriksaan laboratorium -----------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan : Tidak diperlukan pemeriksaan.-----------------------------------------------------------
urine Tidak diperlukan
b. Pemeriksaan : pemeriksaan.--------------------------------------------------------------------------------
Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016

Golongan ------------------------------------------
Darah
4. Pemeriksaan : Tidak diperlukan pemeriksaan.-----------------------------------------------------------
radiologi
5. Odontogram : Tidak diperlukan pemeriksaan.-----------------------------------------------------------
(kasus gigi)
6. Ringkasan : Berdasarkan Surat Permintaan Visum Nomor B/72/XII/2016/SEKTOR PALT
seorang laki-laki korban hidup yang bernama Ahmad pada hari kamis tangga
enam belas pukul dua lewat empat menit waktu Indonesia Bagian Tengah Dari
luka lecet di daerah hidung, dua buah luka gores pada punggung bawah sebelah
tangan sebelah kanan, dan satu buah luka lecet pada lutut sebelah kanan. Pas
tumpul. Luka ini perlu mendapatkan perawatan khusus.---------------
7. Diagnosis Kerja : Luka lecet gores (ICD 10 S.01.1).--------------------------------------------------------
(ICD coding)
a. Damage : Luka lecet gores.---------------------------------------------------
b. Penyebab : Lapisan permukaan kulit (kulit ari) tergeser di depannya dan menyebabka
damage menunjukkan arah kekerasan terjadi.-----------------------------
langsung (A-1)
c. Penyebab : Kekerasan trauma
Halaman 4 dari 10 halaman
damage tajam.-----------------------------------------------------------------------------------------
langsung yang ------------------------------------------------------------------------------------------------
mendasari (A-2) -.-----------------------------------------------------------------------------------------------
d. Kondisi lain : ------------------------------------------------------------------------------------------------
yang ------------------------------------------------------------------------------------------------
berkontribusi
tapi tidak terkait Ke hal. 4 dari 10 hal. : Kondisi lain.........
dengan A-1 dan
A-2 (B-1)
8. Pengobatan dan : Tidak dilakukan.----------------------------------------------------------------------------
Tindakan
9. Kesimpulan Berdasarkan Surat Permintaan Visum Nomor B/72/XII/2016/SEKTOR PALTIM
tertanggal lima belas bulan Desember tahun dua ribu enam belas yang di tanda
77050480 atas nama Kepala Kepolisian Sektor Palu Timur. Telah dilakukan pem
belas bulan Desember tahun dua ribu enam belas pukul dua lewat empat menit
rumah sakit Bhayangkara Palu dengan pasien bernama Ahmad, jenis kelamin
agama Islam, alamat Jalan hangtua kelurahan talise Kota Palu. Dari hasil peme
bahwa terdapat satu buah luka lecet di daerah hidung, dua buah luka gores pad
luka robek pada punggung tangan sebelah kanan, dan satu buah luka lecet pad
yang dicurigai akibat benda tumpul dengan estimasi umur luka kurang dari satu
dalam melakukan aktifitas sehari-hari. Luka ini tidak menimbulkan kecacatan d
sampai tiga hari.-

III. Penutup : -----------------------------------------------------------------


Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
baiknya serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. -------------------------------------------
Halaman 4 dari 6 halaman

Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016

a) Tempat dan Tanggal : Rumah Sakit Bhayangkara Palu, Hari Kamis, tanggal lima belas, Bul
dikeluarkan surat VeR ---------------------------------------------------------
b) Nama Lengkap dan Nomor : dr.Dian
Induk Kepegawaian dr /drg Simon----------------------------------------------------------------------------------
yang diberi wewenang ------------------------------------------------------------------------------------------
pelayanan kesehatan
c) Jabatan dan kompetensi : Dokter Umum dari Rumah Sakit Bhayangkara. --------------------------------
dari (b)
Halaman 5 dari 10 halaman
d) Tanda tangan :
Ke hal. 5 dari 9 hal. : d) Tanda tangan.........

dr. Dian Simon

IV. Lampiran Pemeriksaan : -----------------------------------------------------------------


a) Lampiran Hasil : -.---------------------------------------------------------------
Pemeriksaan Klinis -----------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan : -.---------------------------------------------------------------
Toksikologi -----------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan : -.---------------------------------------------------------------
Histopatologi -----------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu buah foto whole body, satu buah foto regio pada
hidung, satu buah foto close up hidung. satu buah
foto region tangan kanan, satu buah foto close up
pada tangan kanan. Satu buah foto region punggung
kanan bawah, satu buah foto close up punggung
kanan bawah. Foto region lutut kiri, foto close up
lutut kiri. Serta satu buah foto Surat Permintaan
Visum.--------------------------------------------------------
e) Lampiran Video : -.---------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : -.---------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)

KeKe
hal.hal.
7 dari
6 dari
12 9hal.
hal.: d)
: d)Lampiran
Lampiranfoto....
foto .
Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016
Halaman 6 dari 10 halaman

d) Lampiran foto : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 1. Foto Whole Body

Gambar 2. Foto Regio hidung

Ke hal. 7 dari 9 hal. : Gambar 3. .........


Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016
Halaman 7 dari 10 halaman

Gambar 3. Foto Close Up hidung

Gambar 4. Foto Regio tangan kanan

Ke hal. 8 dari 9 hal. : Gambar 5. .........


Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016
Halaman 8 dari 10 halaman

Gambar 5. Foto Close Up tangan kanan

Gambar 6. Foto region punggung kanan bawah

Ke hal. 9 dari 9 hal. : Gambar 7. .........


Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016
Halaman 9 dari 10 halaman

Gambar 7. Foto close up punggung kanan bawah

Gambar 8. Foto region lutut


Visum Et Repertum: VeR 004/VeR IKFM-Untad/XII/2016
Halaman 10 dari 10 halaman

Gambar 9. Foto close up lutut kiri

Bambar 10. Foto surat permintaan visum