PRAKTEK KLINIS
Fitur jurnal ini dimulai dengan sebuah sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis
umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi ini kemudian ditampilkan, diikuti
dengan tinjauan atas pedoman resmi, ketika mereka ada. Artikel ini berakhir dengan
rekomendasi klinis penulis.
MASALAH KLINIS
Osteoporosis terus menjadi masalah tak-diakui pada laki-laki, dan ia menjadi tak-obati
pada sebagian besar laki-laki dengan patah tulang. Sepertiga dari semua patah tulang
pinggul di seluruh dunia terjadi pada laki-laki, dan lebih banyak laki-laki daripada wanita
meninggal pada tahun setelah patah tulang pinggul, dengan tingkat kematian pada laki-
laki hingga 37,5%. Sampai 40% patah tulang pinggul pada laki-laki terjadi di antara
orang-orang yang di fasilitas hunian perawatan, dan 20% dari laki-laki yang mengalami
patah tulang pinggul mengalami patah tulang pinggul kedua. Meskipun sangat tua
berada pada risiko tertinggi, hampir setengah dari patah tulang pinggul pada laki-laki
terjadi sebelum usia 80 tahun.
Osteoporosis pada laki-laki seringkali memiliki penyebab sekunder (Tabel 1). Penyebab
sekunder yang paling sering adalah kortikosteroid penggunaan, penggunaan alkohol
berlebihan, dan hipogonadisme (Tabel 1). Dalam studi pada usia lanjut laki-laki
penghuni panti jompo dengan patah tulang pinggul, sampai 66% adalah
hipogonadisme, sedangkan dalam studi pada laki-laki dengan fraktur spinal,
hipogonadisme ada dalam 20% dari laki-laki dan dalam paling banyak kasus adalah
asimptomatik.
Tabel 1. Penyebab sekunder Osteoporosis pada Laki-Laki.*
Umum Kurang Umum
Sindrom Cushing atau terapi kortikosteroid (misalnya, >5 IMT rendah (<20) dan gangguan makan terkait dengan IMT
mg/hari selama >3 bulan) menurun
Pemakaian alkohol terlalu banyak Kurangnya latihan atau olahraga berlebihan
Hipogonadisme primer atau sekunder (umpamanya, terkait Obat-obat antiepilepsi (fenitoin, fenobarbiton, primidon,
dengan obat-obat, seperti kortikosteroid, karbamazepin)
opioid, and terapi perampasan-androgen Tirotoksikosis atau tiroksin sulih-berlebihan
untuk kanker prostat) Hiperparatiroidisme primer
Asupan kalsium rendah dan defisiensi atau Penyakit hati atau ginjal kronik
ketidakcukupan vitamin D (serum 25-hidroksivitamin D Malabsorpsi, termasuk penyakit seliak
<30 ng/ml [75 nmol/liter]) Hiperkalsiuria
Merokok Artritis rematoid atau spondilitis ankilosing
Riwayat keluarga fraktur trauma minimal Diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2
Mieloma multiple atau monoklonal gamopati lainnya
HIV atau pengobatannya dengan penghambat protease
Mastositosis
Transplantasi organ or agen penekan imun (siklosporin
and takrolimus)
Osteogenesis imperfekta
* IMT menunjukkan indeks massa tubuh, didefinisikan sebagai berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter, dan
HIV human immunodeficiency virus.
Penggunakan berlebihan didefinisikan sebagai 18 ons (533 ml) atau lebih dari bir kekuatan penuh, 7 ons (207 ml) atau lebih
anggur, atau 2 ons (59 ml) atau lebih dari spiritus per hari.
Penyebab sekunder lainnya sebab gabungan hanya sekitar 15% dari kasus. Di antara
penyebab sekunder, kekurangan vitamin D harus dipertimbangkan secara rutin; tingkat
serum 25-hidroksivitamin D di bawah 25 ng per mililiter (62,5 mmol per liter) terkait
dengan peningkatan risiko patah tulang pinggul pada laki-laki dan perempuan yang
Diagnosis
Data epidemiologi belakangan ini mengesankan bahwa untuk setiap nilai mutlak
kepadatan mineral tulang pada tulang belakang atau pinggul, risiko fraktur adalah
serupa di antara pria dan wanita berumur sama. Namun demikian, rata-rata kepadatan
mineral tulang pada laki-laki yang patah tulang pinggul lebih tinggi dari pada wanita,
mengesankan bahwa faktor-faktor lain (mikroarsitektur tulang atau trauma) dapat
menyebabkan risiko fraktur lebih pada pria dibandingkan pada wanita. Untuk tujuan
diagnostik, perbedaan ini ditujukan dengan menggunakan skor T seks-khusus, tapi
praktek ini tetap kontroversial. Menggunakan cutoff khusus laki-laki untuk kepadatan
mineral tulang pinggul, studi Survei III Kesehatan dan Pemeriksaan Gizi Nasional
menunjukkan bahwa 6% dari laki-laki AS yang berusia 50 tahun atau lebih tua
mengalami osteoporosis dan 47% mengalami osteopenia, dibandingkan dengan
prevalensi yang sesuai pada perempuan, masing-masing adalah 18% dan 50%. Jika
kisaran referensi perempuan digunakan untuk laki-laki, prevalensi osteoporosis dan
osteopenia akan berkurang sekitar dua pertiga.
Tabel 3. Rasio Risiko untuk Fraktur Pinggul Menurut Faktor Risiko yang Disesuaikan untuk Umur dan Kepadatan Mineral
Tulang pada Laki-Laki dan Perempuan.*
Faktor Risiko Faktor Risiko yang Disesuaikan untuk Umur dan Kepadatan Mineral
Tulang (95% CI)
IMT rendah atau tinggi
20 vs. 25 1.42 (1.231.65)
30 vs. 25 1.00 (0.821.21)
Fraktur sebelumnya pada usia >50 tahun 1.62 (1.302.01)
Riwayat orangtua fraktur pinggul 2.28 (1.483.51)
Merokok saat ini 1.60 (1.272.02)
Penggunaan kortikosteroid sistemik selama >3 2.25 (1.603.15)
bulan
Penggunaan alcohol berlebihan 1.70 (1.202.42)
Artritis rematoid 1.73 (0.943.20)
Testosteron rerndah
Fraktur pinggul 1.88 (1.242.82)
Fraktur non-vertebral lainnya 1.32 (1.031.68)
* Diambil dari Kanis et al. IMT menunjukkan indeks massa tubuh, and CI konfiden interval.
Penggunakan berlebihan didefinisikan sebagai 18 ons (533 ml) atau lebih dari bir kekuatan penuh, 7 ons (207 ml) atau lebih
anggur, atau 2 ons (59 ml) atau lebih dari spiritus per hari.
Data testosteron rendah dari Meier et al.
PENGUJIAN TAMBAHAN
Laboratorium Pengujian
Karena hipogonadisme sering sulit untuk ditemukan berdasarkan riwayat pasien dan
pemeriksaan fisik saja, pengukuran kadar testosteron total dianjurkan dalam semua
laki-laki dengan osteoporosis. Kadar hormon seks-terikat globulin dapat menyediakan
keterangan tambahan dalam beberapa kasus (misalnya, pada pria dengan resistensi
Kadar 25-hidroksivitamin D serum juga harus diukur. Kadar di bawah 30 ng per mililiter
(75 nmol per liter) harus dirawat.
Ada data terbatas mengenai penanda pergantian tulang terhadap risiko patah tulang
antara laki-laki. Penanda ini menunjukkan variabilitas biologis yang tinggi, dan
pengukuran mereka belum menunjukkan perbaikan keluaran pada laki-laki dengan
osteoporosis, jadi penggunaan rutin mereka dalam praktek saat ini tidak dapat
direkomendasikan . Namun, mereka mungkin akan berguna bagi laki-laki yang sebab
tidak jelas untuk osteoporosis yang dapat temukan pada uji lain dan untuk laki-laki
dengan kepadatan mineral tulang sangat rendah untuk mendeteksi kadar rendah pada
pembentukan tulang.
Riwayat fraktur trauma minimal setelah umur 50 tahun merupakan faktor risiko klinis
terkuat untuk fraktur. Pengenalan fraktur penting untuk stratifikasi risiko, terutama
pada laki-laki dengan osteopenia. Di antara fraktur trauma minimal, patah tulang
belakang adalah paling umum dan sering tersembunyikan secara klinis. Radiografi
spinal berguna untuk diagnosis, namun ia mahal dan melibatkan dosis radiasi yang
relatif tinggi. Penilaian patah tulang belakang kini mungkin dengan absorbsiometri sinar-
x energi-rangkap. Foto tulang belakang lateral dapat diperoleh dengan penggunaan
mesin yang lebih baru dan perangkat-lunak khusus, dengan sensitivitas dan spesifisitas
tinggi untuk patah tulang moderat (penurunan tinggi, 30 sampai 40%) dan fraktur parah
(penurunan tinggi, lebih dari 40%), tetapi radiografi tulang belakang tetap baku emas.
Temuan kelainan bentuk tulang belakang ringan dengan menggunakan absorbsiometri
sinar-x energi-rangkap kurang spesifik dan harus dibedakan dari ketinggian vertebral
pendek non-osteoporotik (penurunan tinggi, 15% atau kurang, tanpa kompresi pusat
lempeng-akhir), suatu temuan umum pada radiograf tulang belakang.
Penatalaksanaan
Terapi Non-farmakologis
Pencegahan umum dan tindakan gaya hidup berlaku untuk semua laki-laki (Tabel 4).
Pada laki-laki tua yang sehat, latihan intensitas tinggi, ketahanan progresif, latihan
menahan beban, atau keduanya meningkatkan densitas mineral tulang dibandingkan
dengan yang kontrol. Walaupun ada kekurangan data dari uji klinis yang menunjukkan
bahwa perubahan-perubahan ini dalam kepadatan mineral tulang diterjemahkan ke
dalam pengurangan risiko patah tulang, data pengamatan menunjukkan risiko yang
lebih rendah di kalangan laki-laki yang lebih tua yang menjaga gaya hidup aktif. Meta-
analisis dari uji coba menunjukkan bahwa latihan keseimbangan dan kekuatan
mengurangi risiko jatuh di antara usia tua. Strategi pencegahan jatuh, meskipun di luar
lingkup dari kajian ini, harus dilaksanakan. Pelindung pinggul telah diusulkan sebagai
cara untuk mengurangi risiko patah tulang pinggul di antara usia lanjut, tapi percobaan
baru-baru ini yang melibatkan usia lanjut laki-laki dan perempuan penghuni panti jompo
tidak menunjukkan manfaat yang bermakna.
Terapi farmakologis
Terapi farmakologis ditunjukkan pada pria dengan skor T di bawah -2,5 atau dengan
hilang tulang dan patah tulang belakang kurang kentara. Kebanyakan ahli juga akan
merekomendasikan pengobatan untuk laki-laki dengan osteopenia dan fraktur
nonvertebral setelah trauma minimal (Gbr. 2).
Bisfosfonat
Sebuah percobaan acak, buta-ganda yang melibatkan 241 orang hipogonadisme atau
eugonadal dengan osteoporosis menunjukkan bahwa pengobatan dengan 10 mg
alendronate per hari selama 2 tahun meningkatkan densitas mineral tulang pada tulang
belakang dan leher femoralis dan secara bermakna mengurangi insidensi radiologis,
tetapi tidak klinis, fraktur vertebral pada 2 tahun (0,8%, vs 7,1% pada kelompok
plasebo). Percobaan ini tidak didukung untuk menilai penurunan patah tulang lainnya.
Dalam uji coba secara acak baru-baru ini, asam bisfosfonat zoledronat intravena,
diberikan dalam satu atau dua dosis 5-mg selama 23 bulan, mengurangi tingkat
keseluruhan fraktur klinis dan kematian, tapi bukan tingkat patah tulang pinggul, antara
pria dan wanita usia lanjut dengan fraktur pinggul sebelumnya fracture. Potensi efek
samping asam zoledronat termasuk demam dan myalgia dan perburukan gangguan
ginjal. Penggunaan keduanya intravena dan oral bifosfonat dalam kasus yang jarang
dikaitkan dengan osteonekrosis rahang, meskipun kini tersedia data terbatas yang
menunjukkan sejumlah kecil kasus pada pasien yang menerima dosis yang digunakan
untuk osteoporosis.
Agen anabolik dapat memperbaiki suatu dasar cacat dalam fungsi osteoblas, yang telah
terlibat sebagai penyebab osteoporosis pada laki-laki. Percobaan menunjukkan bahwa
pemberian subkutan 20 ug dari teriparatid (hormon paratiroid [1-34]) setiap hari
meningkatkan kepadatan mineral tulang tulang belakang dan tulang femur proksimal
pada laki-laki hipogonadal atau eugonadal dengan osteoporosis. Dalam studi tindak
lanjut, terapi sebelumnya dengan teriparatid dikaitkan dengan penurunan risiko sedang
atau berat fraktur vertebral. Data mengenai dampak teriparatid pada fraktur
nonvertebral pada laki-laki adalah kurang. Peningkatan kepadatan mineral tulang
dirangsang dengan terapi hormon paratiroid pada laki-laki adalah ditumpulkan ketika
hormon paratiroid diberikan dengan alendronat tapi tidak saat ia diberikan setelah
risedronate. Setelah terapi hormon paratiroid dihentikan, permulaan terapi risedronat
direkomendasikan, karena strategi ini menghasilkan keuntungan lebih lanjut dalam
kepadatan mineral tulang. Efek samping dari teriparatid, yang ringan, termasuk pusing
dan kram kaki (pada kurang dari 10% pasien). Peningkatan risiko osteosarkoma diamati
dengan teriparatid dalam studi onkogenisitas pada tikus, tetapi tidak pernah ditunjukkan
pada manusia. Agen ini cocok untuk laki-laki dengan osteoporosis parah dan pada
mereka yang tidak bisa mentolerir atau tidak memiliki tanggapan yang memadai untuk
bifosfonat.
Terapi Testosteron
Studi testosteron pada laki-laki dengan osteoporosis adalah terbatas, dan tak ada
satupun yang menggunakan fraktur sebagai titik akhir primer. Pengaruh testosteron
pada massa tulang kortikal dan trabekular adalah terbesar bila digunakan dalam remaja
hipogonadal. Dalam studi 3 tahun atas laki-laki hipogonadal usia lebih dari 65 tahun,
yang menerima terapi sulih testosteron-pengganti mengalami 8,9% peningkatan yang
lebih besar dalam densitas mineral tulang tulang belakang mereka ketimbang orang-
orang menerima plasebo. Dalam sebuah studi pengamatan 2-tahun pada laki-laki
hipogonadal, studi pencitraan resonansi magnetik menunjukkan bahwa terapi
testosteron dikaitkan dengan perbaikan dalam konektifitas trabekular.
WILAYAH KETIDAKPASTIAN
Interval yang optimal untuk mendapatkan tindak lanjut pengukuran kepadatan mineral
tulang adalah kontroversial. Selang waktu 2 tahun tampaknya masuk akal pada laki-laki
yang peduli dikelola dengan atau tanpa farmakoterapi. Efikasi dan keamanan
pengobatan testosteron untuk osteoporosis memerlukan penilaian lebih lanjut.
Pengurangan fraktur nonvertebral dan pinggul dengan penggunaan bifosfonat oral pada
laki-laki belum dibuktikan.
Data terbatas pada efektivitas-biaya penapisan untuk dan mengobati osteoporosis pada
laki-laki. Dalam salah satu analisis, ambang batas probabilitas untuk efektivitas-biaya
pengobatan adalah risiko 10-tahun patah tulang pinggul yang berkisar dari 2% pada
usia 50 tahun menjadi 6,5% pada usia 80 tahun. Densitometri tulang diikuti oleh terapi
bisfosfonat mungkin efektif biaya untuk laki-laki AS dengan osteoporosis yang berusia
65 tahun atau lebih tua dan telah memiliki fraktur klinis sebelumnya dan bagi mereka
yang berusia 80 tahun atau lebih tua tanpa fraktur sebelumnya. Strategi ini mungkin
juga efektif biaya untuk laki-laki semuda 70 tahun tanpa fraktur klinis sebelumnya, jika
biaya terapi bisfosfonat oral adalah di bawah $ 500 per tahun, seperti di beberapa
negara.
Osteoporosis pada laki-laki masih terus kurang terdiagnosis dan kurang terobati. Pada
laki-laki usia 70 tahun atau lebih tua dan pada laki-laki muda dengan faktor risiko klinis
untuk osteoporosis, seperti pria di sketsa itu, kepadatan tulang harus diukur dengan
absorbsiometri sinar-x energi-rangkap. Saya juga akan mengukur tingkat testosteron
serum total dan 25-hidroksivitamin D. Asupan kalsium minimal 1200 mg per hari dan
suplementasi vitamin D minimal 800 IU per hari harus direkomendasikan, karena harus
menahan beban latihan teratur. Skor T -2,5 atau kurang mengindikasikan kehilangan
tulang; bukti patah tulang belakang akan menjadi indikasi untuk terapi farmakologis.
Suatu bisfosfonat oral, saat ini dianggap lini pertama pengobatan osteoporosis pada
laki-laki, harus direkomendasikan, dengan pendidikan pasien tentang potensi efek
samping.
Diterjemahkan oleh:
Dr. IKA SYAMSUL HUDA MZ, Sp.PD
http://totrsdk.blogspot.com