Anda di halaman 1dari 33

BAB III

TINJAUAN KASUS

Ruang rawat : Ruang Mawar Tanggal Rawat : 24 Juni 2013

I. Identitas Klien
Inisial : Ny.R
Tanggal pengkajian : 2 Juli 2013
Umur : 40 Tahun
No. MR : 03.25.62
Informan : Status klien dan klien

II. Alasan Masuk Rumah Sakit


Klien suka mengurung diri, berdiam diri, tidak mau berbicara dengan orang lain, dan klien merasa tidak berguna.

III. Faktor Predisposisi


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya


Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Trauma
Pelaku/Usia Korban/Usia Sakit/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 : Gangguan jiwa ini sudah dialami klien sejak tahun 2010 yang lalu dan pengobatan nya berhasil, , tetapi klien tidak
kontrol sehingga klien tidak lagi makan obat. Pada akhir juni 2013 klien kambuh lagi, tetapi 3 bulan belakangan ini,
klien kambuh lagi, Klien suka mengurung diri di kamar,berdiam diri dan tidak mau berbicara dengan orang lain lalu
keluarga pun membawa klien berobat ke RSJD Pemprovsu Medan dan dokter RSJ menyarankan klien dirawat dan
hingga saat ini klien masih dirawat di RSJ.
Masalah keperawatan : Regiment teraufetik in efektif
koping keluarga in efektif
4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan atau/perawatan : -

Masalah keperawatan :, Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :


Sebelum klien di rawat di rumah sakit suaminya meninggalkan klien dan anak anaknya, dan klien tidak mampu menafkahi anak-

anaknya sehingga klien pulang kerumah orang tuanya.

Masalah Keperawatan : Koping individu in efektif


HDR
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg,HR : 82X/menit, RR : 23X/menit, Teamp : 36,8oC
2. Ukur : TB : 154 cm BB : 53 kg


3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : klien tidak memiliki keluhan fisik


Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Klien

Ket :

: Laki-laki yang meninggal

: Perempuan yang meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: sakit (Tinggal serumah

Jelaskan : klien adalah anak ke-4 dari empat bersaudara,keluarga tidak ada mengalami Faktor endogen(-) ).
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri :klien menyukai hidungnya, karena menurut klien hidungnya mancung dan tidak di sukai klien
adalah giginya ompong.
b. Identitas :klien mempunyai 3 orang anak dan klien tamatan SMA dan klien mengatakan
suaminya telah pergi meninggalkan klien dan anak-anaknya.
c. Peran :klien sebagai ibu rumah tangga dan dan setelah bercerai dia tidak mampu menafkahi anak-

anaknya.
d. Ideal diri :klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah untuk berkumpul dengan anak dan

keluarga kembali
e. Harga diri :klien merasa tidak berarti dan dihargai lagi di keluarga semenjak klien dan anak-anaknya

ditinggal pergi suaminya.

Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Harga Diri : Harga Diri Rendah

2. Hubungan Sosial
a. Orang berarti : Anak dan ibu klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak pernah ikut dalam kegiatan kelompok/masyarakat,
selama di RSJ klien juga selalu menolak untuk ikut dalam kegiatan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) ataupun kegiatan lainnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien malu untuk berinteraksi karena klien merasa malu.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri


3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Klien selalu berdoa sebelum tidur malam dan bangun pagi.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Penggunaan pakaian cara berpakaian

Tidak rapi tidak sesuai seperti biasa

Jelaskan : Klien mengunakan pakaian seperti biasanya, rambut tersisir dan klien tampak rapi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai


Pembicaraan
Jelaskan : Klien tidak mampu memulai pembicaraan dan berbicara dengan suara pelan, serta terbata bata dalam menjawab pertanyaan
yang diberikan perawat
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif


Jelaskan : Klien terlihat lesu dan tidak mau melakukan kegiatan diruangan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan .

4. Alam Perasaan


Sedih Putus asa Gembira berlebihan

Ketakutan Kwatir
Jelaskan : Klien mengatakan merasa sedih, karena sewaktu dirumah sempat tidak mau mengurus ketiga anaknya dan merasa putus asa
jika ditanya tentang suaminya yang telah pergi dari rumah meninggalkan klien adan anak-anakanya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai


Jelaskan : klien menjawab pertanyaan dengan baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara

Berbermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung


Kontak mata berkurang Defensif Curiga
Jelaskan : klien kurang kooperative saat interaksi, sehingga kontak mata klien kurang ( Klien tampak menunduk )
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghirup
Jelaskan : Klien mengatakan tidak pernah mendengar, melihat, meraba, pengecap ataupun menghirup hal-hal yang mistik atau tidak
nyata.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Perabaan

Fligh of idea Blocking Pengulangan


Jelaskan : Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawsatan : Tidak Ada Masalah.

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siap pikir Control Pikir

Jelaskan : Klien tidak memiliki masalah dalam isi pikir dan tidak dijumpai gejala waham
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran


Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi : Waktu Tempat Orang


Jelaskan : Tingkat kesadaran klien baik, mampu membedakan waktu, tempat dan orang.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

11. Memori

Gangguan daya jangka panjang Gangguan daya jangka pendek


Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat mengingat masa lalunya dan semua hal tentang dirinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat Konsentrasi dan Kemampuan Berhitung


Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
konsentrasi sederhana
Jelaskan : Tingkat konsentrasi berhitung klien baik, klien masih dapat berhitumg dengan hitungan sederhana tanpa bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna


Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan sederhana, mampu memberikan penilaian terhadap sesuatu yang dilihatnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya Tilik Diri


Menyalahkan hal-hal diluar

Menghindari penyakit yang diderita dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit.
Masalah Keperawatan : Koping Individu In efektif

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak


uang

Makanan Pakaian

Keamanan Transportasi


Perawatan Tempat tinggal
Kesehatan
Jelaskan : Klien dapat menyediakan makanan, perawatan kesehatan dan berpakaian.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri
Bantuan minimal Bantuan total Bantuan minimal Bantuan total

Mandi BAB/BAK

Kebersihan Ganti pakaian


Makan
Jelaskan : Klien dapat melakukan perawatan diri, baik mandi, kebersihan, makan, BAB/BAK, ganti pakaian tanpa dibantu oleh
perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

b. Nutrisi
Ya Tidak


Apakah anda puas dengan makanan anda
Apakah anda makan memisahkan diri
Frekuensi makan perhari : 3 kali (pagi,siang,malam)

Frekuensi udapan perhari : 1 kali


Meningkat Menurun Berlebih Sedikit-sedikit
Nafsu makan :

BB : Meningkat Menurun

Diet Khusus : Tidak ada diet khusus yang dilakukan klien

Jelaskan : Klien merasa puas dengan makanan yang sudah ada di RSJDProvsu Medan, klien makan 3x1 hari yaitu pagi siang
dan malam
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

c. Tidur
Ya Tidak
Apakah anda tidur malam


Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur

Apakah anda kebiasaan tidur siang
Lamanya : 2-3 Jam
Apa yang menolong anda untuk tidur : Tidak ada
Waktu tidur malam jam ...21:00..... waktu bangun jam .06:00.....
Beri tanda sesuai dengan keadaan klien
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Somnabolisme berbicara dalam tidur

Jelaskan : dalam hal tidur, klien mengatakan tidak ada masalah klien dan mempunyai kebiasaan tidur siang

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.


3. Kemampuan klien dalam
Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri


Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Mengatur penggunaan obat


Melakukan pemeriksaan kesehatan (Follow up)

Jelaskan : klien mampu mengantisipasi kebutuhan sendiri dan klien dalam membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

4. Klien memiliki sistim pendukung


Ya Tidak Ya Tidak

Keluarga Teman sejawat

Profesional/terapis Kelompok sosial


Jelaskan : klien memiliki sistem pendukung yaitu dari keluarga
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
ANALISA DATA

N Data
Masalah
o
1. DS :
Klien mengatakan tidak mau berbicara dengan
orang lain dan tidak pernah ikut dalam
kegiatan kelompok/masyarakat
Isolasi Sosial : Menarik diri
DO :
Klien tampak melamun
Menghindar dari orang lain
Klien tidak peduli dengan lingkungan
2.DS DS
Klien mengatakan bahwa suami klien telah
pergi meninggalkannya
Klien mengatakan dirinya tidak berguna lagi
Harga diri rendah
Klien tidak mampu menafkahi anaknya.
DO:

Klien tampak sedih


3. DS:
Klien mengatakan sudah pernah mengalami
gangguan jiwa sejak 3 tahun dan pengobatan
Regiment terapeutik/
berhasil
koping keluarga in efektif
DO:
Klien sudah pernah dirawat sebelumnya pada
tahun 2010 di ruang mawar selama 2 bulan
4. DS :
Klien mengatakan suaminya telah
meninggalkan klien dan anak-nakanya,
sehingga klien merasa putus asa dan tidak mau Koping individu inefektif
mengurus anaknya.
DO :
Klien tampak sedih.
5 DS :
klien mengatakan sulit memulai pembicaraan.
Gangguan komunikasi
DO:
verbal
klien tampat terbata bata menjawab
pertanyaan dan sulit memulai pembicaraan

VIII. Pohon Masalah


Gangguan
komunikasi

Isolasi Sosial : Core


Menarik diri proble
m

Regiment Harga Diri


terapeutik Rendah
IX. DaftarKoping
Masalah keluarga
Keperawatan Koping
inefektif individu
1. Isolasi sosial : Menarik diri inefektif
2. Gangguan harga diri : HDR
3. Regiment therapetik inefektif
4. Koping keluarga in efektif
5. Gangguan komunikasi Verbal

X. Diagnosa keperawatan
1. Isolasi Sosial : Menarik diri
2. Gangguan harga diri : HDR
3. Regiment therapetik inefektif
4. Gangguan komunikasi Verbal
PERENCANAAN KEPERAWATAN Ny.R DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI
SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2013
Nama Klien : Ny.R

RM : 01. 86. 04

Ruang : Mawar

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi


Keperawatan
Isolasi sosial : SP 1 Setelah dua kali Intervensi Keperawatan
menarik diri Tujuan: interaksi pasien Untuk Pasien
a. Klien dapat menunjukkan tanda- SP 1
membina tanda percaya pada a. Bina hubungan saling
hubungan saling perawat. percaya
percaya - Ekspresi wajah Salam Teraupetik:
bersahabat - Sapa klien dengan
- Mau berjabat
ramah baik verbal
tangan
maupun non verbal
- Ada kontak
- Perkenalkan nama,
mata
nama panggilan dan
- Mau duduk
tujuan perkenalan
berdampingan
- Tanya nama lengkap
- Pasien mau
dan nama panggilan
mengungkapkan
yang disukai klien
perasaannya.
- Pasein dapat - Buat kontrak yang
berorientasi jelas dengan pasien
- Tunjukkan sikap jujur
terhadap waktu,
dan menepati janji
tempat, dan
setiap berinteraksi.
orang.
b. Beri kesempatan
- Kebutuhan klien
terpenuhi dan pada klien untuk
memasukkan
mengungkapkan
dalam rencana
perasaanya.
kegiatan
SP 2: Setalah 2x pertemuan SP 2
Tujuan : klien dapat: a. Evaluasi jadwal
Klien dapat - Menyebutkan kegiatan harian
b. Diskusikan
berkenalan cara berkenalan
kemampuan yang
dengan 1 orang dengan orang
dimiliki klien
lain
c. Latih kemampuan
- Melatih
yang dimiliki
kemampuannya
SP 3 Setalah 2x pertemuan SP 3
Tujuan : klien dapat: a. Evaluasi jadwal
Klien dapat - Menyebutkan kegiatan harian
b. Diskusikan
berkenalan dengan cara berkenalan
kemampuan yang
2 orang tau lebih dengan 2 orang dimiliki klien
c. Latih kemampuan
tau lebih
- Melatih yang dimiliki
kemampuannya
Sp 4 Setelah 2x pertemuan SP 5
Tujuan : klien dapat : a. Evaluasi jadwal
Memberi - Mengkonsumsi kegiatan harian
b. Berikan penkes
pendidikan obat secara
tentang
kesehatan tentang teratur
- Memahami penggunaan obat
pengguanaan obat
kegunaan dan secara teratur
secara teratur
c. Anjurkan klien
kerugian jika
memasukkan
tidak
rencana kegiatan
mengkonsumsi
dalam jadwal
obat.
kegiatan harian

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi


Keperawatan
Harga diri SP 1 Setelah dua kali interaksi pasien Intervensi Keperawatan Untuk Pasien
rendah Tujuan: menunjukkan tanda-tanda percaya SP 1
b. Klien dapat pada perawat. a. Bina hubungan saling percaya
membina - Ekspresi wajah bersahabat Salam Teraupetik:
- Mau berjabat tangan
hubungan saling - Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
- Ada kontak mata
percaya - Mau duduk berdampingan - Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perkenalan
- Pasien tidak membicarakan - Tanya nama lengkap dan nama panggilan yang disukai
bhwa dirinya tidak berharga klien
- Buat kontrak yang jelas dengan pasien
terus-menerus
- Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap
- Pasein dapat berorientasi
berinteraksi.
terhadap waktu, tempat,
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
dan orang.
- Kebutuhan klien terpenuhi perasaanya.
dan memasukkan dalam
rencana kegiatan

SP 2: Setalah 2x pertemuan klien dapat: SP 2


Tujuan : - Melatih kemampuan kedua a. jadwal kegiatan harian
- Klien mampu memasukan b. Diskusikan kemampuan yang dimiliki klien
Klien dapat melatih
c. Latih kemampuan yang dimiliki
dalam jadwal kegiatan
kemampuan kedua
harian.
SP 3 Setalah 2x pertemuan klien dapat: SP 3
Tujuan : - Melatih kemampuan ketiga a. Evaluasi jadwal kegiatan harian
- Klien mampu memasukan b. Diskusikan kemampuan yang dimiliki klien
Klien dapat melatih
c. Latih kemampuan yang dimiliki
dalam jadwal kegiatan
kemampuan ketiga
harian.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Ny. R DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA
MEDAN TAHUN 2013
Hari/ Tanggal Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
1 Rabu, 3 juli Isolasi sosial : SP1 : S:
2013 Menarik diri a. Membina hubungan saling percaya Pasien mengatakan namanya
Salam Teraupetik: adalah R. Pasien lebih senang
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun di panggil B, Pasien
non verbal. mengatakan senang berkenalan
Selamat pagi Bu R (sambil memandang dan dengan perawat.
mengulurkan tangan pada klien). O:
Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan
Pasien membalas salam, mau
perkenalan. mengulurkan tangan dan pasien
Nama saya suster Desi, Nia, dan mantri Urif,
tampak tenang dan bersahabat.
Sahrul, bobby, Arlin dan zul.
Tanya nama lengkap dan nama panggilan yang A:
disukai klien. Pasien menerima kehadiran
Nama ibu siapa? Klien menjawab R suster, panggil perawat, hubungan saling
saja saya B suster. percaya mulai terbina.
Membuat kontrak yang jelas dengan pasien.
P:
Ibu, selama 6 minggu suster yang akan merawat
Intervensi di lanjutkan,
ibu. Ibu mau kan suster yang merawat Ibu?
pertemuan berikutnya Kamis 4
b. Mengidentifikasi Penyebab isolasi sosial
Ibu tahu tidak sekarang ibu berada dimana? Apa yang juli 2013 pukul 10.00 WIB,.

ibu rasakan saat ini? di sini teman ibu siapa? Mempraktekan cara berkenalan
c. Berdiskusi dengan klien tentang keuntungan dengan 1 orang .
berinterkasi dengan orang lain
Ibu B kita akan belajar Apa keuntungan ibu punya
banyak teman? Dan bercerita-cerita dengan
mereka
d. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan 1
orang
Buk, coba ulangi bagaimna cara berkenalan dengan
orang lain tadi kita pelajari!
e. Menganjurkan klien memasukkan rencana kegiatan
dalam jadwal kegiatan harian.
Ibu, nanti kegiatan ibu sehari-hari dicatat dalam
jadwal kegiatan harian iya ibu. Di buat jam berapa
ibu melakukan kegiatan itu.

2 Kamis, 4 Juli Isolasi sosial : SP 2 : S:


2013 Menarik diri a. Mengucapkan salam teraupetik. Pasien membalas salam
Selamat pagi bu?, bagaimana perasaan Ibu hari ini?
perawat, pasien sudah
Sesuai janji yang kita sepakati kemarin kita akan
mengerjakan jadwal kegiatan
membuat jadwal kegiatan Ibu. Mau dimana kita
yang telah dibuat.
bicara? Kita akan berdiskusi selama 20 menit
Pasien mengatakan pada saat
b. Memberi kesempatan kepada klien marah, dengan tarik nafas
mempraktekan cara berkenalan dengan 1 orang. dalam dan bisa pukul kasur
Buk, coba ibu praktekan cara berkenalan atau bantal
seperti yang telah kita pelajari kemarin O:
c. Menganjurkan klien memasukkan rencana Pasien tampak mengerti cara
kegiatan dalam jadwal kegiatan harian. untuk menguragi rasa marah
Ibu, nanti kegiatan ibu sehari-hari dicatat dalam
A:
jadwal kegiatan harian iya ibu. Di buat jam
Pasien mampu meng-
berapa ibu melakukan kegiatan itu.
identifikasi kemampuannya
serta melakukan
kemampuannya setiap hari.
P:
Intervensi dilanjutkan,
pertemuan berikutnya, Jumat,
5 juli pukul 10.00 wib,
membahas cara berkenalan
dengan 2 orang atau lebih.

3 Jumat, 6 Juni Isolasi sosial : SP 3 S:


2013 Menarik diri a. Mengucapkan salam teraupetik. Pasien membalas salam
Pagi bu, masih ingat dengan janji kita yang kemarin?
perawat, pasien sudah
b. Melatih cara berkenalan dengan 2 orang tau lebih
Cara kedua untuk mencegah/mengontrol rasa marah mengerjakan jadwal kegiatan
yang lain adalah bercakap-cakap dengan orang lain, yang telah dibuat.
Jadi kalau abang mulai marah tersebut langsung Pasien mengatakan mengeri
saja abang cari teman untuk diajak ngobrol. Minta cara berkenalan dengan 2 orang
teman atau perawat yang ada di ruangan ini untuk atau lebih
mengobrol dengan ibuk mila O:
c. Menganjurkan pasien memasukan ke dalam jadwal
Pasien tampak mengerti
kegaiatan.
A:
Ibu, nanti kegiatan ibu sehari-hari dicatat dalam jadwal
Pasien mampu
kegiatan harian iya ibu. Di buat jam berapa ibu
melakukan kegiatan itu. mengidentifikasi
kemampuannya serta
melakukan kemampuannya
setiap hari.
P:
Intervensi dilanjutkan,
pertemuan berikutnya : Jumat
5 juli 2013 pukul 10.00 wib,
membahas cara mengontrol PK
dengan cara spiritual.

4 Sabtu, 5 Juli Isolasi sosial : SP 5 : S:


2013 Menarik diri a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian. Pasien mengatakan telah
Klien tampak rutin melakukan kegiatan sehari-hari
melatih kemampuan yang
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
dimilikinya. Pasien
penggunaan obat secara teratur
Chorolopramazine 100mg 2x1 mengatakan lemas kalau
Ibu, obat ini dimakan pagi dan malam ya bu supaya minum obat, tapi pasien tetap
tekanan darah ibu tidak rendah. minum obat secara teratur
Haloperidol 5mg 2x1
Ibu, obat ini dimakan pagi dan malam supaya emosi karena ingin cepat pulang.

ibu dapat terkontrol. O:


THP 2 mg 2x1 Pasien memperagakan
c. Menganjurkan klien memasukkan rencana kegiatan
kondisinya setelah minum obat,
makan obat ke dalam jadwal kegiatan sehari-hari. pasien tampak lemas dan
Ibu, Chrolopramid, Haloperidol, THP dimakan tampak mengantuk.
pagi dan malam hari ya, Bu. A:
Pasien mulai memahami
kegunaan dan kerugian bila
tidak minum obat.
P:
Intervensi ditingkatkan.

No Hari/ Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi


Jam Keperawatan
1 Rabu, 3 Juli Gangguan konsep SP1 : S:
2013 diri : Harga diri a. Membina hubungan saling percaya Pasien mengatakan namanya
rendah Salam Teraupetik: adalah R. Pasien lebih senang
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun di panggil B. Pasien
non verbal. mengatakan senang berkenalan
Selamat pagi Bu B (sambil memandang dan dengan perawat. Pasien
mengulurkan tangan pada klien). mengatakan semua
Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan
kebutuhannya terpenuhi. Pasien
perkenalan.
Nama saya suster Desi, Nia, dan mantri Urif, mengatakan dirinya ingin
Sahrul, bobby, Arlin dan zul. pulang karena dia sehat.
Tanya nama lengkap dan nama panggilan yang O:
disukai klien. Pasien membalas salam, mau
Nama ibu siapa? Klien menjawab R suster, panggil mengulurkan tangan dan pasien
saja saya B suster. tampak tenang dan bersahabat.
Membuat kontrak yang jelas dengan pasien.
Pasien kurang mampu
Ibu, selama 6 minggu suster yang akan merawat
berorientasi dengan realitas.
ibu. Ibu mau kan suster yang merawat Ibu?
A:
b. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
Pasien menerima kehadiran
yang dimiliki klien.
Ibu tahu tidak sekarang ibu berada dimana? apa perawat, hubungan saling
kegiatan yang ibu sukai percaya mulai terbina. Pasien
mengingkari kondisinya saat
c. Membantu pasien memilik kegiatan yang akan
ini.
dilatih sesuai dengan kemampuan pasien(1
P:
kemampuan).
d. Melatih pasien sesuai dengan kemampuan yang Intervensi di lanjutkan,
dipilih pertemuan berikutnya juni
apa kegiatan yang paling ibu sukai?(kegiatan sehari- 2013 pukul 10.00 wib, Kamis
hari seperti : mengepel, menyapu, mencuci 04 juni membahas kemampuan,
pakaian? aspek positif dan melatih
e. Memberi pujian yang wajar terhadap kemampuan
kemampuan yang dimiliki
pasien.
Bagus buk, ibu mampu melakukan kegiatan ini dengan pasien.
baik:
f. Menganjurkan klien memasukkan rencana kegiatan
dalam jadwal kegiatan harian.
Ibu, nanti kegiatan ibu sehari-hari dicatat dalam
jadwal kegiatan harian iya ibu. Di buat jam berapa
ibu melakukan kegiatan itu.

2 Kamis, 4 Juni Gangguan konsep SP 2 : S:


2013 diri : Harga diri a. Mengucapkan salam teraupetik. Pasien membalas salam
Selamat pagi bu?, bagaimana perasaan Ibu hari ini?
Rendah perawat, pasien sudah
Sesuai janji yang kita sepakati kemarin kita akan
mengerjakan jadwal kegiatan
membuat jadwal kegiatan Ibu. Mau dimana kita
yang telah dibuat.
bicara? Kita akan berdiskusi selama 20 menit
Pasien mengatakan setiap pagi
b. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien. membantu mencuci dan
ibu apakah ibu sudah melakukan kegiatan yang mengepel, pasien juga ikut
telah kita sepakati? merapikan tempat tidur setiap
c. Menganjurkan klien memasukkan rencana hari.
kegiatan dalam jadwal kegiatan harian. O:
Ibu, nanti kegiatan ibu sehari-hari dicatat dalam
Pasien tampak rutin melakukan
jadwal kegiatan harian iya ibu. Di buat jam
kegiatan sehari-hari.
berapa ibu melakukan kegiatan itu.
A:
Pasien mampu meng
identifikasi kemampuan nya
serta melakukan kemampuan
nya setiap hari.
P:
Intervensi dilanjutkan,
pertemuan berikutnya Jumat 5
juni 2013 membahas
kemampuan ketiga yang
dimiliki klien
3 Jumat, 5 Juni Gangguan konsep SP 3 S:
2013 diri : Harga diri a. Mengucapkan salam teraupetik. Pasien mengatakan telah
Pagi bu, masih ingat dengan janji kita yang kemarin?
rendah melatih kemampuan yang
b. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
ibu apa kgiatan yang sudah ibu lakukan?(kegiatan dimilikinya. ingin cepat pulang.
yang telah kita pelajari). O:
c. Menganjurkan pasien memasukan ke dalam jadwal
Pasien tampak rutin melakukan
kegaiatan.
kegiatan sehari-hari.
Ibu, nanti kegiatan ibu sehari-hari dicatat dalam jadwal
A:
kegiatan harian iya ibu. Di buat jam berapa ibu
Pasien mampu
melakukan kegiatan itu.
mengidentifikasi
kemampuannya serta
melakukan kemampuannya
setiap hari.
P:
Intervensi ditingkatkan.
Regiment SP 1 S:
traufetik a. Membantu orientasi realita Pasien mengatakan telah
b. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
:Komunikasi melatih kemampuan yang
c. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
individu in efektif d. Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal dimilikinya dan ingin cepat
kegiatan harian. pulang.
SP 2 : O:
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien Pasien memperagakan
b. Melatih kemampuan yang dimiliki
kemampuan yang dimilikinya.
c. Menganjurkan pasien memasukan ke dalam
A:
jadwal kegiatan
Pasien mulai memahami dan
SP 3
melatih kemampuan yang
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Memberikan penkes Menganjurkan pasien dimilikinya
memasukan ke dalam jadwal kegiatan. P:
c. Menganjurkan pasien memasukan ke dalam
Intervensi ditingkatkan
jadwal kegiatan