KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

FORM PERMINTAAN SURAT PENGANTAR KP DAN TA

KE PERUSAHAAN/INSTANSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan permohonan Surat Pengantar kerja Praktik /Tugas Akhir kepada
Dekan Fakultas Teknik,

NO NAMA NIM SMT IPK JURUSAN PERUSAHAAN

(INSTANSI)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Keterangan : Form di isi oleh mahasiswa dengan lengkap dan diserahkan ke Bapendik untuk
mendapatkan surat Pengantar Kerja Praktik/Tugas Akhir

Purbalingga,*
Pemohon

( )
coret yang tidak perlu
Catatan : * Diisi oleh mahasiswa
*Dalam satu Waktu Hanya Boleh 2 Surat