PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
KECAMATAN KEMANGKON
Jl. Raya Panican Kedungbenda Km 2 Telp (0281) 6591566 Kemangkon, Purbalingga 53381

BUKTI PERAN SERTA PIHAK PIHAK TERKAIT

No Pihak Terkait Tanggal Kegiatan Uraian Kegiatan Bukti Kegiatan Keterangan

A. Lintas Program
1 KIA DDTK Deteksi Tumbuh Kembang anak balita Form DDTK
Merujuk Pasien Merujuk pasien dengan DM , Hipertensi , Form rujukan psien
dengan DM , Cholesterol Tinggi dan asam urat u/ , CM
2 BP
Hipertensi , konsultasi diit
Cholesterol
Pembuangan limbah Membuang limbah dapur
3 Kesling & penyehatan
lingkungan
Promosi upaya Pembuatan papan informasi
perbaikan gizi
4 Promkes
dengan pembuatan
leaflet
Menyediakan obat Menyediakan obat obat side efek Form Pemeriksaan
obat side efek klinis pasien gizi
7 Apotek
kurang / gizi buruk
& CM
8 Laboratorium Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang pasien gizi buruk Form pemeriksaan
penunjang pasien dengan anemia , Gula darah pada klinis pasien gizi
gizi buruk dengan penderita DM kurang / gizi buruk
 anemia , Gula darah & CM
pada penderita DM

B. Lintas Sektoral
Pertemuan Pertemuan rutin Kader kesehatan setiap Daftar Hadir &
1 PKK Paguyuban Kader bulan di seluruh desa se kec. Notulen
Posyandu Kemangkon.
Pemantauan status Pengukuran Berat Badan & Tinggi Badan Buku kegiatan &
2 Sekolah
gizi anak sekolah Anak Sekolah hasil Kegiatan
Pertemuan Desa Pertemuan Desa siaga membahas rencana Daftar hadir &
siaga membahas Pendataan Kadarzi Notulen
3 Desa
tentang pendataan
Kadarzi

Mengetahui : Petugas Pelayanan / Pelaksana Program

Kepala Puskesmas Kemangkon

Dr.RM Martanto B Estuti,AMG

NIP. 19710331 200604 1 013 NIP. 19650128 198903 2 007