QUEISONER PERAWATAN PALIATIV

1. Setiap orang memiliki bentuk fisik yang bermacam-macam, bagaimana menurut anda
bentuk fisik anda?
a. Sangat buruk
b. Buruk
c. Cukup buruk
d. Baik
e. Sangat baik
2. Dalam beberapa hari terakhir apakah anda mengalami perasaan tertekan atau cemas?
a. Selalu tertekan dan cemas
b. Tertekan dan cemas
c. Cukup tertekan dan cemas
d. Kadang-kadang tertekan dan cemas
e. Tidak pernah tertekan dan cemas
3. Apakah anda merasa sedih atau terpukul dengan kondisi kesehatan anda saat ini?
a. Selalu sedih
b. Sangat sedih
c. Kadang-kadang sedih
d. Tidak sedih
e. Tidak sama sekali sedih
4. Dengan kondisi kesehatan anda saat ini, bagaimana anda dalam melihat masa depan
anda?
a. Selalu takut
b. Sangat takut
c. Cukup takut
d. Tidak takut
e. Sangat tidak takut
5. Beberapa minggu terakhir, seberapa jauh kondisi kesehatan fisik dan masalah
emosi/perasaan anda mempengaruhi aktifitas sosial dengan adanya anda?
a. Sangat tidak berarti tanpa tujuan
b. Tidak berarti tanpa tujuan
c. Cukup berarti dengan tujuan
d. Berarti dan bertujuan
e. Sangat berarti dan bertujuan
6. Sebelum kondisi kesehatan anda menjadi seperti ini, bagaimana anda dalam pencapaian
tujuan hidup?
a. Sangat tidak mencapai tujuan
b. Tidak mencapai tujuan
c. Cukup mencapai tujuan
d. Mencapai tujuan
e. Sangat mencapai tujuan
7. Apakah anda termasuk orang yang dapat mengontrol hidup anda?
a. Sangat tidak dapat mengontrol hidup saya
b. Tidak dapat mengontrol hidup saya
c. Cukup dapat mengontrol hidup saya
d. Dapat mengontrol hidup saya
e. Sangat dapat mengontrol hidup saya
 8. Menurut anda sepertia apa sosok pribadi anda?
a. Sangat tidak baik
b. Tidak baik
c. Cukup baik
d. Baik
e. Sangat baik
9. Dalam kondisi kesehatan anda yang seperti ini, menurut anda sebagai kondisi yang
seperti apa?
a. Sebagai beban
b. Sebagai ujian
c. Sebagai musibah
d. Sebagai hambatan
e. Sebagai anugerah
10. Dengan kondisi anda seperti ini, bagaiaman dukungan dari orang sekitar?
a. Sangat tidak mendapat dukungan
b. Tidak mendapat dukungan
c. Cukup mendapat dukungan
d. Mendapat dukungan
e. Sangat mendapat dukungan

RENTAN NILAI
a. 1-2
b. 3-4
c. 5-6
d. 7-8
e. 9-10