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INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTE COM INCONTINNCIA

URINRIA E POLIMIOSITE

Leila Maria da Conceio*

Fabiana Carvalho**

*Acadmica do 9 Perodo de Fisioterapia da Faculdade Unio das Amricas Uniamrica .

**Docente Supervisora do Estgio Supervisionado em Postural, Ginecologia e Obstetrcia da
Faculdade Unio das Amricas Uniamrica- Foz do Iguau - PR

RESUMO

INTRODUO: A incontinncia urinria definida como qualquer perda involuntria de urina,

exceto para crianas. A polimiosite uma doena crnica do tecido conjuntivo caracterizada por
inflamao com dor e degenerescncia dos msculos. APRESENTAO DO CASO CLNICO:
Data da avaliao: 10/02/2012, Nome: V.N.C., Sexo: feminino, Raa: negra, Data de nascimento:
02/07/64, Idade: 47anos, Naturalidade: So Paulo/SP, Estado civil: solteira, Profisso/ocupao: do
lar. Diagnstico clnico: Incontinncia Urinria. Diagnstico Cinesiolgico-funcional:
incontinncia urinria de esforo e urgncia. Queixa principal: perda de urina aos esforos.
RESULTADOS: Foram realizados poucos atendimentos, sendo que em sua maioria a paciente
apresentava fadiga muscular generalizada, caractersticos da polimiosite. A paciente fazia
fisioterapia cardio- respiratria antes dos atendimentos da fisioterapia para incontinncia urinria.
Os exerccios realizados foram feitos respeitando o limite da paciente a fraqueza muscular que
um dos sintomas da polimiosite.CONSIDERAES FINAIS: Devido aos poucos atendimentos
realizados, no foi possvel avaliar uma melhora do quadro de incontinncia da paciente. O que ela
relatava enquanto estava fazendo a fisioterapia no houve nenhum episdio de perda de urina
tanto a incontinncia de esforo como de urgncia. A paciente parou com a fisioterapia pois teve
uma suspeita de infarto do miocrdio, um dos sintomas da polimiosite.

Palavras chave: fisioterapia, Incontinncia urinria, polimiosite.

Foz do Iguau PR
Maro de 2011
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INTRODUO

Anatomia do assoalho plvico

O assoalho plvico formado por vrias estruturas que vo desde o peritnio parietal
posterior ate a pele da vulva. No sentido proximal para o distal temos: peritnio, fscia visceral e
endoplvica, msculos elevador do nus, membrana perineal e musculatura da genitlia externa. O
suporte destas estruturas dado pela sua fixao aos ossos plvicos. (BARACHO, 2007)

Incontinncia Urinria

A Sociedade Internacional de Continncia (ICS) padronizou a nomenclatura em

uroginecologia (Abram set al., 2003) com a finalidade de uniformizar protocolos de diagnsticos e
tratamento, facilitando as comparaes de resultados e possibilitando uma comunicao efetiva
entre investigadores. Dessa forma, fundamental a adoo dos termos adequados na anamnese,
exame clnico e urodinmico. A incontinncia urinria definida como qualquer perda involuntria
de urina, exceto para crianas. A incontinncia urinria comum em mulheres, podendo acometer
at 50% delas em alguma fase de suas vidas (Luft, 1998). Sua incidncia subestimada pela falta
de estudos epidemiolgicos no Brasil. (BARACHO, 2007)

Classificao da Incontinncia Urinria

A incontinncia urinria pode ser classificada em:

- de esforos: a perda urinria involuntria, que ocorre aps exerccios fsicos, tosse ou
espirro;
- de urgncia ou urge-incontinncia: perda urinria acompanhada por forte desejo de urinar;
- Mista: quando h incontinncia de esforo e por urgncia, simultaneamente;
- Inconsciente: perda urinria sem urgncia ou reconhecimento consciente extravasamento.
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Polimiosite e dermatomiosite

A polimiosite uma doena crnica do tecido conjuntivo caracterizada por inflamao com
dor e degenerescncia dos msculos; a dermatomiosite semelhante polimiosite, mas
acompanhada de inflamao da pele. (MANUAL MERK)
Estas doenas evoluem at uma incapacidade muscular, fraqueza e deteriorao. A debilidade
manifesta-se tipicamente nos ombros e nas ancas, mas pode afetar simetricamente os msculos de
todo o corpo. (MANUAL MERK)
A polimiosite e a dermatomiosite manifestam-se quase sempre em adultos entre os 40 e os
60 anos, ou em crianas dos 5 aos 15 anos de idade. As mulheres tm o dobro de probabilidades
dos homens de contrair estas doenas. Nos adultos, estas doenas podem aparecer de forma isolada
ou fazer parte de outros problemas do tecido conjuntivo, como a doena mista do tecido
conjuntivo. (MANUAL MERK)
Existe uma incidncia maior em algumas famlias e grupos raciais; em negros, a incidncia
trs vezes maior do que em brancos, e as mulheres so afetadas com freqncia duas vezes maior
do que os homens. (RUBIN, 2006)
A causa desconhecida, embora seja possvel que os vrus ou certas reaes auto-imunes
desempenhem um papel importante no desenvolvimento deste processo. O cancro tambm pode
desencadear estas doenas (uma reao auto-imune contra o cancro pode tambm afetar uma
substncia componente dos msculos). Cerca de 15 % dos homens com mais de 50 anos que
sofrem de polimiosite tambm tem cancro; em contrapartida, as mulheres que tm polimiosite so
um pouco menos propensas ao cancro. (MANUAL MERK)

Sintomas da Polimiosite e dermatomiosite

Os sintomas da polimiosite so semelhantes em todas as idades, mas a doena, em geral,

desenvolve-se de maneira mais abrupta nas crianas do que nos adultos. Os sintomas, que podem
comear durante ou imediatamente depois de uma infeco, incluem fraqueza muscular
(particularmente nos braos, ancas e coxas), dor articular e muscular, fenmeno de Raynaud,
erupo cutnea, dificuldade na deglutio, febre, cansao e perda de peso. (MANUAL MERK)
A fraqueza muscular pode comear lentamente ou de maneira repentina e piorar ao longo
de algumas semanas ou meses. Dado que os msculos prximos do centro do corpo so os mais
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afetados, tarefas como levantar os braos acima dos ombros, subir escadas e levantar-se de uma
cadeira podem ser difceis. Se os msculos do pescoo forem afetados, ser quase impossvel
levantar a cabea da almofada. A fraqueza nos ombros ou nas ancas pode confinar a pessoa a uma
cadeira de rodas ou cama. Os msculos lesados na parte superior do esfago causaro dificuldade
para a deglutio dos alimentos e para a regurgitao dos mesmos. Contudo, os msculos das
mos, dos ps e da cara no so afetados. (MANUAL MERK)
Aparecem dores e inflamao das articulaes em quase um tero das pessoas afetadas. A
dor e o inchao tendem a ser ligeiros. O fenmeno de Raynaud manifesta-se com muita freqncia
nas pessoas que sofrem de polimiosite juntamente com outras doenas do tecido conjuntivo.
A polimiosite no afeta, em geral, rgos internos, exceto a garganta e o esfago. Contudo, pode
afetar os pulmes, causando falta de ar e tosse. Tambm podem aparecer lceras do estmago ou
do intestino, que podem causar fezes sanguinolentas ou negras, com mais freqncia em crianas
que em adultos. (MANUAL MERK)

Diagnstico da polimiosite

H certos critrios que so utilizados para estabelecer o diagnstico: fraqueza muscular nos
ombros ou nas ancas, erupo cutnea caracterstica, aumento dos valores de certas enzimas
musculares no sangue, alteraes caractersticas no tecido examinado ao microscpio e anomalias
na atividade eltrica dos msculos, o que se mede com um instrumento chamado eletromigrafo.
Podem ser necessrias anlises especiais sobre amostras do tecido muscular para afastar outras
alteraes que afetam os msculos. (MANUAL MERK)
Os exames laboratoriais so teis, mas no podem identificar a polimiosite ou a
dermatomiosite de forma especfica. Os valores de certas enzimas musculares no sangue (como a
creatinoquinase) so, com freqncia, superiores ao normal, indicando uma leso muscular. Estes
enzimas medem-se periodicamente em amostras de sangue para controlar a doena. Em geral,
esses valores voltam normalidade (ou quase) com um tratamento eficaz. Podem ser necessrios
um exame fsico e outros adicionais para determinar a possvel presena de um cancro. (MANUAL
MERK)

Tratamento e prognstico
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A restrio das atividades til na maior parte dos casos de inflamao muito intensa. Em
geral, um corticosteride (habitualmente prednisona) administrado por via oral em doses elevadas
restabelece lentamente a fora, alivia a dor e o edema, controlando desse modo doena. Ao cabo
de 4 6 semanas diminui-se a dose de forma gradual, quando os valores no sangue dos enzimas
musculares voltarem aos nmeros normais e se restabelecer a fora muscular. A maioria dos
adultos deve continuar com uma dose baixa de prednisona durante muitos anos, ou inclusive
indefinidamente para evitar uma recidiva. No caso das crianas, o tratamento pode ser
interrompido um ano depois sem que reapaream os sintomas. Por vezes, a prednisona piora a
doena ou ento no surte qualquer efeito. Nestes casos administram-se medicamentos
imunossupressores em lugar da prednisona ou alm desta. Quando estes medicamentos so
ineficazes, deve-se administrar gamaglobulina por via endovenosa (substncia que contm grandes
quantidades de diversos anticorpos). (MANUAL MERK)
Quando a polimiosite est associada com um cancro, em geral no responde bem
prednisona. Contudo, o estado do paciente melhora se o cancro for tratado com sucesso.
Por outro lado, existe risco de morte para os adultos com doena grave e progressiva, dificuldade
na deglutio, desnutrio, pneumonia ou insuficincia respiratria. (MANUAL MERK)

APRESENTAO DO CASO CLNICO:

Data da avaliao: 10/02/2012

Nome: V.N.C.
Sexo: feminino
Raa: negra
Data de nascimento: 02/07/1964
Idade: 47anos
Naturalidade: So Paulo/SP
Estado civil: solteira
Profisso/ocupao: do lar

Mdico responsvel: Dr. Cludio R. Mussi B. (Urologista)

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Diagnstico clnico: Incontinncia Urinria

Diagnstico Cinesiolgico-funcional: incontinncia urinria de esforo e de urgncia-incontinncia
Queixa principal: perda de urina aos esforos

HMA: Paciente relata ter perdido urina ano passado quando caminhava na rua, perdeu toda a urina
em forma de jato, no conseguindo segurar nada, relatou que perdeu algumas vezes durante a noite
tambm. No momento relata que sente forte desejo de urinar, mas consegue segurar at a chegada
de um banheiro prximo. Paciente diz que perde urina quando se abaixa, faz algum esforo, pega
peso. Nega que perde urina em gotas durante o dia ou noite.
Avaliao da perda: usa absorventes dirios apenas por apresentar corrimentos,
Hbitos urinrios: Perda em jato quando sobe escada, ao agachar-se, ou pegar peso, no perde em
gotas durante o dia ou noite, vai ao banheiro dependendo do tanto de lquidos que ingeriu, no
soube responder a freqncia, sente urgncia de ir ao banheiro, mas consegue segurar, a quantidade
de ingesto de lquidos depende de como est o clima. Quanto a sensao de umidade relata no
perder nada durante o dia ou noite. H muitos anos no pratica sexo.
HMP:
hipertensa, teve um comeo de infarto recentemente (03/2012), histerectomia vaginal e
hernioplastia inguinal. Nulpara.
Histria ginecolgica: j fez reposio hormonal por causa da menopausa.
Historia obsttrica: G0, P0, C0, A0.
HF: No lembra se familiares tem ou tiveram polimiosite ou incontinncia urinaria, pois no
mantm contato com seus familiares porque moram em So Paulo.
HS: No tabagista, nem etilista.

Medicamentos: no utiliza nenhum medicamento contraceptivo.

Prednisona: Tem um efeito de glucocorticide. A prednisona particularmente efetiva como uma
imunossupressante e afeta tudo do sistema imune. Ento, pode ser usado em doenas auto-imunes
e doenas inflamatrias
Bromoprida: distrbios digestivos psicossomticos da senectude e da estafa mental. Discinesias
gastroduodenais e biliares. Colopatias espasmdicas. Enxaquecas e mal-estar de origem celaca.
Nuseas. Vmitos. Anorexia.
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Exames complentares:

Urofluxometria:
Fluxo mximo: 13ml/s (normal acima de 15ml/s BARACHO, 2007)
Fluxo mdio: 5ml/s
Durao do fluxo: 25,s.
Tempo at o fluxo mximo: 12s.
Resduo ps miccional: 0ml
Volume urinado: 130ml (normal acima de 150ml - BARACHO, 2007)
Padro da curva de fluxo: Bom fluxo mximo. Ausncia de resduo vesical ps-miccional.

Cistometria
Posio: sentado
Velocidade de infuso: 50ml/min.
Presso de perda: ---cm H2O
Sensibilidade: normal
Desejo miccinal: 200ml
Cateteres: 6 Fr. Uretral e 12 Fr. Retal
Infuso interrompida por: desejo miccional
Contraes involuntrias: ausente (no podem aparecer BARACHO, 2007)
Perda urinaria: ausente
Capacidade cistomtrica mxima: (CCM): 400ml (400 a 600ml BARACHO, 2007)
Presso do detrusor na CCM: 7cm H2O
Complacncia: 57ml/cm H2O (normal: 10 a 100 ml/cm H2O BARACHO, 2007)

Observaes: primeiro desejo miccional normal aos 200ml (normal: 150 a 200ml BARACHO,
2007). Boa sensibilidade vesical. Boa complacncia vesical. Boa capacidade cistomtrica mxima
(400ml). Ausncia de CID (contraes involuntrias do detrusor). Ausncia de perda urinaria
mesmo durante s manobras provocativas de esforo.

Estudo de presso/ fluxo

Abertura:19cm H2O
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Mico mxima: 32cmH2O

Fluxo mximo: 22cm H2O
Fechamento: 15cm H2O
Fluxo mximo: 19ml/s.
Resduo ps miccional: 20ml (normal urina residual menor que 50ml BARACHO, 2007)
Observaes: estudo fluxo-presso sem anormalidades. Resduo vesical ps-miccional pequeno
(20ml).
(Valores de perda inferiores a 40cmH2O so associados com deficincias de esfncter intrnseco.
Valores acima de 50cmH2O so associados com incontinncia por hipermobilidade do colo
vesical- BARACHO, 2007)

Parecer
Estudo Urodinmico Normal

Comentrios
1 Apresentou uma boa atividade detrusora: ausncia de CID e boa sensibilidade. Apresentou
ainda uma boa sensibilidade vesical e uma boa capacidade cistomtrica mxima (400ml).
2 No apresentou IUE.

Inspeo dinmica: Sinergismo lombo-plvico: diminudo em retroverso.

Palpao: no realizada

Encurtamentos: encurtamentos de squios tibiais

Fora muscular: teste no realizado

Objetivos e condutas

1 - Promover aumento da fora muscular do assoalho plvico melhorando a incontinncia urinaria:

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Exerccios de Kegel: paciente em decbito dorsal dever realizar exerccios de ponte

(elevao dos glteos a partir do solo sem aumentar a lordose lombar) com bola entre os joelhos,
associando a respirao e a contrao perineal 2 sries de 10 contraes rpidas e 2 sries de 10
contraes lentas de perneo. Com o passar das sesses e evoluo do paciente, pode-se utilizar
peso de kg apoiando sobre o abdmen e associar a contraes rpidas e lentas de perneo.

2 - Reeducao do assoalho plvico aumentando o tnus das suas fibras:

Exerccios de Kegel: Paciente deitada em um colchonete em decbito dorsal com os

membros inferiores fletidos e apoiados no solo. Dever colocar a prpria mo na regio perineal e
ento realizar 10 contraes rpidas e 10 contraes lentas. Deve-se instruir a paciente a
diferenciar as 3 regies perineais as quais sero trabalhadas isoladamente: regio mdia (canal
vaginal), regio anterior de perneo (uretra) e regio posterior perineal (nus).

3 Melhorar o equilbrio lombo plvico mantendo e melhorando o equilbrio tnico do assoalho

plvico.

Exerccios de Kegel: Paciente em p, encostada na parede com os membros inferiores

abduzidos e semiflexionados, quadril encaixado e abdominais contrados, dever realizar
movimentos de anteverso e retroverso plvica, associando a contrao de musculatura perineal
2 sries de 10 contraes rpidas e 2 sries de 10 contraes lentas de perneo.

RESULTADOS

Foram realizados poucos atendimentos, sendo que em sua maioria a paciente apresentava
fadiga muscular generalizada, caractersticos da polimiosite. A paciente fazia fisioterapia cardio-
respiratria antes dos atendimentos da fisioterapia para incontinncia urinria. Os exerccios
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realizados foram feitos respeitando o limite da paciente a fraqueza muscular que um dos
sintomas da polimiosite.

DISCUSSO

O cccix desempenha papel importante no coito, na defecao, na mico, no parto, na

dinmica lomboplvica e na esttica e dinmica do perneo. A integridade do cccix e de todos os
elementos articulares, musculares, ligamentares e aponeurticos a ele ligados fundamental para a
manuteno do equilbrio tnico do assoalho plvico. (Barral e Mercier, 1983)
A distenso da musculatura do assoalho plvico no plano sagital, com o deslocamento do
pice sacral para trs e para cima, e no plano frontal, com o afastamento das tuberosidades
isquiticas, parece ter uma implicao no aparecimento da incontinncia urinria de esforo.
(ALMEIDA, )
O primeiro a desenvolver tcnicas de reeducao perineal foi Arnold Kegel, em 1948,
props, como tratamento para a a disfuno do assoalho plvico, uma srie de exerccios da
musculatura perineal em conjunto com a utilizao de um aparelho chamado perinemetro.
(BARACHO, 2007)
Os objetivos bsicos da reeducao perineal podem ser divididos em profilaxia das
disfunes do assoalho plvico e tratamento das mesmas. (BARACHO, 2007)
O objetivo dos exerccios no tratamento da incontinncia urinria melhorar a fora e a
resistncia desses msculos, aumentando, assim, a fora do fechamento da uretra sob certas
condies, como um sbito acrscimo das contraes musculares realizadas de maneira
apropriada, ou seja, isolando-se a musculatura em sinergia. . (BARACHO, 2007)
A reeducao do assoalho plvico aumenta o tnus das suas fibras e sua tenso na presena
de variaes da presso intra-abdominal. (BARACHO, 2007)
O alcance destes objetivos depende muitas vezes da identificao da populao de risco,
por meio do reconhecimento de fatores intrnsecos e extrnsecos, o que poder ser atingido com
uma boa avaliao funcional do assoalho plvico. (BARACHO, 2007)
Conforme estudo urodinmico de Baracho (2007) os seguintes dados so observados: fluxo
mximo, fluxo mdio, volume urinado, tempo de fluxo e tempo de hesitao. Valores acima de
150ml so necessrios para uma melhor interpretao e acurcia dos dados fluxomtricos. Na
mulher, o dado mais importante o fluxo mximo que considerado normal, acima de 15ml/s. Um
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valor abaixo pode significar obstruo infravesical, que rara em mulher, ou hipofuno do
detrusor. A diminuio de funo do detrusor, apesar de no ser comum, de extrema importncia
quando se pensarem tratamento cirrgico, porque esses pacientes podem perder a capacidade de
esvaziamento vesical e sofrer reteno urinaria permanente ps-cirurgica. (BARACHO, 2007)
A cistometria a pedra angular do estudo urodinmico. Com ela avaliamos a fase de
armazenamento/enchimento do ciclo miccional, onde acontecem os distrbios mais freqentes na
mulher. Na cistometria a presso vesical registrada, enquanto a bexiga cheia com lquidos, se
possvel a 37C. Simultaneamente registra-se a presso abdominal. A presso do detrusor
calculada automaticamente (PV PA = PD). O resultado grfico a mensurao das trs presses
em funo do tempo. (BARACHO, 2007)
Durante a cistometria realizamos o teste de presso de perda ao esforo, preconizando por
McGuire, que realizado com 200ml de lquidos infundido. Na posio em p pedimos paciente
que faa uma manobra de Valsalva com intensidade crescente. Registramos a menor presso
abdominalem que ocorre perda urinria. Esta a presso de perda ao esforo (Valsalva).
importante lembrar que a incontinncia urinria aos esforos definida como perda urinria, na
ausncia de contrao do detrusor, desencadeada pelo esforo. Desta forma, diagnosticamos a IUE
e ao mesmo tempo avaliamoso tipo e a severidade da incontinncia por estresse. Valores de perda
inferiores a 40cmH2O so associados com deficincias de esfncter intrnseco. Valores acima de
50cmH2O so associados com incontinncia por hipermobilidade do colo vesical. Valores
intermedirios podem ser indicativos de associao de leses, e devem ser relacionados com a
historia clinica e passado cirrgico do paciente. (BARACHO, 2007)

CONSIDERAES FINAIS

Devido aos poucos atendimentos realizados, no foi possvel avaliar uma melhora do
quadro de incontinncia da paciente. O que ela relatava enquanto estava fazendo a fisioterapia
no houve nenhum episdio de perda de urina tanto a incontinncia de esforo como de urgncia.
A paciente parou com a fisioterapia pois teve uma suspeita de infarto do miocrdio, um dos
sintomas da polimiosite.
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REFERNCIAS

ALMEIDA, L.C. Reeducao postural e sensoperceptiva: fundamentos tericos e prticos.

Medbook.

BARACHO, E. Fisioterapia aplicada obstetrcia, uroginecologia e aspectos de mastologia.

4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
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RUBIN, E. Patologia: bases clinicopatolgicas da medicina. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2006

{http://www.manualmerck.net/?id=77&cn=777&ss=# } acesso em 21/03/2012.