Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)

8. Defisit Volume Cairan
(7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
DS:
Dispneu
DO:
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas
normal
Foto thorak dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning.
Berikan O2 l/mnt,
metode
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
.
Monitor status
hemodinamik
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Intervensi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk
Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency memaksimalkan ventilasi
Penurunan Vital sign Status Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan Lakukan fisioterapi dada
Perusakan/pelemah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama jika perlu
an muskulo-skeletal ..pasien menunjukkan keefektifan pola Keluarkan sekret dengan
Kelelahan otot nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: batuk atau suction
pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan Auskultasi suara nafas,
Hipoventilasi suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis catat adanya suara tambahan
sindrom dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Berikan bronkodilator :
Nyeri mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed -..
Kecemasan lips) .
Disfungsi Menunjukkan jalan nafas yang paten Berikan pelembab udara
Neuromuskuler (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, Kassa basah NaCl Lembab
Obesitas frekuensi pernafasan dalam rentang normal, Atur intake untuk cairan
Injuri tulang tidak ada suara nafas abnormal) mengoptimalkan
belakang Tanda Tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi, pernafasan) Monitor respirasi dan
status O2
DS:
o Bersihkan
Dyspnea
mulut, hidung dan secret trakea
Nafas pendek o Pertahankan
DO: jalan nafas yang paten
Penurunan tekanan o Observasi
inspirasi/ekspirasi adanya tanda tanda
Penurunan hipoventilasi
pertukaran udara per o Monitor
menit adanya kecemasan pasien
Menggunakan otot terhadap oksigenasi
pernafasan tambahan o Monitor vital
Orthopnea sign
Pernafasan pursed- o Informasikan
lip pada pasien dan keluarga
Tahap ekspirasi tentang tehnik relaksasi untuk
berlangsung sangat memperbaiki pola nafas.
lama o Ajarkan
Penurunan bagaimana batuk efektif
kapasitas vital o Monitor pola
Respirasi: < 11 24 nafas
x /mnt

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran NOC: NIC :
gas Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan : Keseimbangan asam Basa, Elektrolit memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan Respiratory Status : ventilation Pasang mayo bila perlu
perfusi ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika
Vital Sign Status
perubahan membran perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .
kapiler-alveolar Keluarkan sekret dengan batuk
Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria
DS:
hasi: atau suction
sakit kepala ketika
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat
bangun
Dyspnoe dan oksigenasi yang adekuat adanya suara tambahan
Gangguan Memelihara kebersihan paru paru dan Berikan bronkodilator ;
penglihatan bebas dari tanda tanda distress pernafasan -.
DO: Mendemonstrasikan batuk efektif dan -.
Penurunan CO2 suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Barikan pelembab udara
Takikardi dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu Atur intake untuk cairan
Hiperkapnia bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) mengoptimalkan keseimbangan.
Keletihan Tanda tanda vital dalam rentang normal Monitor respirasi dan status O2
Iritabilitas AGD dalam batas normal Catat pergerakan dada,amati
Hypoxia Status neurologis dalam batas normal kesimetrisan, penggunaan otot
kebingungan tambahan, retraksi otot
sianosis supraclavicular dan intercostal
warna kulit abnormal Monitor suara nafas, seperti
(pucat, kehitaman) dengkur
Hipoksemia Monitor pola nafas : bradipena,
hiperkarbia takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
AGD abnormal cheyne stokes, biot
pH arteri abnormal Auskultasi suara nafas, catat
frekuensi dan area penurunan / tidak adanya
kedalaman nafas ventilasi dan suara tambahan
abnormal Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan tindakan
dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, Kowlwdge : disease
interpretasi terhadap informasi yang salah, process
kurangnya keinginan untuk mencari Kowledge : health
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber Behavior
informasi. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
DS: Menyatakan secara verbal adanya proses penyakit dengan kriteria
masalah hasil:
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga
perilaku tidak sesuai menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan
lainnya
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang
tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Intervensi
Risiko Aspirasi NOC :
DO:
Peningkatan
tekanan dalam lambung
elevasi tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan
bagian atas selama. pasien tidak mengalami aspirasi
penurunan tingkat dengan kriteria:
kesadaran
peningkatan residu
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Penekanan reflek
batuk dan gangguan
reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
penyakit/ trauma
peningkatan
metabolisme
aktivitas yang berlebih
dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/
hangat
NIC:
Respiratory Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran,
Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Swallowing Status menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika
Klien dapat bernafas dengan mudah, diperlukan
tidak irama, frekuensi pernafasan normal Cek nasogastrik sebelum
makan
Pasien mampu menelan, mengunyah
Hindari makan kalau residu
tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan
masih banyak
oral hygiene
Potong makanan kecil kecil
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
Haluskan obat
tidak merasa tercekik dan tidak ada suara
sebelumpemberian
nafas abnormal
Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan
keperawatan selama..pasien RR
menunjukkan : Monitor penurunan tingkat
Suhu tubuh dalam batas normal dengan kesadaran
kreiteria hasil: Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu 36 37C Monitor intake dan output
Nadi dan RR dalam rentang Berikan anti piretik:
normal Kelola Antibiotik:
Tidak ada perubahan warna ..
kulit dan tidak ada pusing, Selimuti pasien
merasa nyaman
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
Diare
Rontok rambut yang
berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Kaji adanya alergi makanan
1. Nutritional Kolaborasi dengan ahli gizi
status: Adequacy of nutrient untuk menentukan jumlah kalori dan
2. Nutritional nutrisi yang dibutuhkan pasien
Status : food and Fluid Intake Yakinkan diet yang dimakan
3. Weight Control mengandung tinggi serat untuk
Setelah dilakukan tindakan mencegah konstipasi
keperawatan selama.nutrisi kurang
Ajarkan pasien bagaimana
teratasi dengan indikator:
membuat catatan makanan harian.
Albumin serum
Monitor adanya penurunan BB
Pre albumin serum
dan gula darah
Hematokrit Monitor lingkungan selama
Hemoglobin makan
Total iron binding capacity Jadwalkan pengobatan dan
Jumlah limfosit tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Rencana keperawatan
Intervensi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
Kehilangan volume
cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
Haus
DO:
Penurunan turgor
kulit/lidah
Membran mukosa/kulit
kering
Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Konsentrasi urine
meningkat
Temperatur tubuh
meningkat
Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
Penurunan urine output
HMT meningkat
Kelemahan
NOC: NIC :
Fluid balance Pertahankan catatan intake
Hydration dan output yang akurat
Nutritional Status : Food and Monitor status hidrasi
Fluid Intake ( kelembaban membran mukosa,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nadi adekuat, tekanan darah
selama.. defisit volume cairan teratasi ortostatik ), jika diperlukan
dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output
Monitor hasil lab yang sesuai
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin, albumin, total
normal,
protein )
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal Monitor vital sign setiap
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 15menit 1 jam
Elastisitas turgor kulit baik, membran Kolaborasi pemberian cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus IV
yang berlebihan Monitor status nutrisi
Orientasi terhadap waktu dan
tempat baik Berikan cairan oral
Jumlah dan irama pernapasan Berikan penggantian
dalam batas normal nasogatrik sesuai output (50
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas 100cc/jam)
normal Dorong keluarga untuk
pH urin dalam batas normal membantu pasien makan
Intake oral dan intravena adekuat Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding
output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Electrolit and acid base
balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Kelebihan
volume cairan teratasi dengan
kriteria:
Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih,
tidak ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi
vena jugularis,
Memelihara tekanan
vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan /
cairan
Monitor status nutrisi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
Prosedur Infasif
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Penyakit kronik
Imunosupresi
Malnutrisi
Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit, trauma
jaringan, gangguan peristaltik)
sign DBN Berikan diuretik sesuai
Terbebas dari interuksi
kelelahan, kecemasan atau
bingung
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection
Batasi pengunjung bila perlu
control
Risk control Cuci tangan setiap sebelum
Setelah dilakukan tindakan dan sesudah tindakan keperawatan
keperawatan selama pasien tidak Gunakan baju, sarung tangan
mengalami infeksi dengan kriteria sebagai alat pelindung
hasil: Ganti letak IV perifer dan
Klien bebas dari tanda dan
dressing sesuai dengan petunjuk
gejala infeksi umum
Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung
infeksi
kencing
Jumlah leukosit dalam
Tingkatkan intake nutrisi
batas normal
Menunjukkan perilaku Berikan terapi
hidup sehat antibiotik:.................................
Status imun, Monitor tanda dan gejala
gastrointestinal, genitourinaria infeksi sistemik dan lokal
dalam batas normal Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
o Tirah Baring
atau imobilisasi
o Kelemahan
menyeluruh
o Ketidakseimba
ngan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Intervensi
NIC :
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana
keperawat
an

Tujuan dan Interve

Kriteria nsi
Hasil

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : NOC : NIC :

Eksternal : Tissue Integrity : Pressure
Skin and Managem
Mucous ent
Hipertermia atau hipotermia Membranes A
Substansi kimia Wound Healing : njur
Kelembaban primer dan kan
sekunder pasi
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Setelah en
Immobilitas fisik dilakukan untu
Radiasi tindakan k
Usia yang ekstrim keperawatan men
Kelembaban kulit selama.. ggu
Obat-obatan kerusakan nak
Internal : integritas kulit an
Perubahan status metabolik pasien teratasi pak
Tonjolan tulang dengan kriteria aian
hasil: yan
Defisit imunologi
Integr g
Berhubungan dengan dengan perkembangan
itas kulit long
Perubahan sensasi yang baik gar
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) bisa H
Perubahan status cairan dipertaha inda
Perubahan pigmentasi nkan ri
Perubahan sirkulasi (sensasi, keru
Perubahan turgor (elastisitas kulit) elastisitas, tan
temperatu pad
r, hidrasi, a
DO: pigmentas tem
Gangguan pada bagian tubuh i) pat
Kerusakan lapisa kulit (dermis) Tidak tidur
Gangguan permukaan kulit (epidermis) ada J
luka/lesi aga
pada kulit keb
Perfu ersi
si jaringan han
baik kulit
Menu aga
njukkan r
pemaham teta
an dalam p
proses bers
perbaikan ih
kulit dan dan
mencegah keri
terjadinya ng
sedera M
berulang obili
Mam sasi
pu pasi
melindung en
i kulit dan (ub
memperta ah
 hankan posi
kelembab si
an kulit pasi
dan en)
perawatan seti
alami ap
Menu dua
njukkan jam
terjadinya sek
proses ali
penyembu M
han luka onit
or
kulit
aka
n
ada
nya
kem
era
han
O
lesk
an
lotio
n
atau
min
yak/
bab
y oil
pad
a
der
ah
yan
g
tert
eka
n
M
onit
or
akti
vita
s
dan
mob
ilisa
si
pasi
en
M
onit
or
stat
us
nutri
si
pasi
en
 M
ema
ndik
an
pasi
en
den
gan
sab
un
dan
air
han
gat
K
aji
ling
kun
gan
dan
per
alat
an
yan
g
men
yeb
abk
an
teka
nan
O
bser
vasi
luka
:
loka
si,
dim
ensi
,
ked
ala
man
luka
,
kara
kteri
stik,
war
na
cair
an,
gra
nula
si,
jarin
gan
nekr
otik,
tand
a-
 tand
a
infe
ksi
loka
l,
for
mas
i
trakt
us
A
jark
an
pad
a
kelu
arg
a
tent
ang
luka
dan
per
awa
tan
luka
K
olab
uras
i
ahli
gizi
pem
beri
an
diae
TKT
P,
vita
min
C
ega
h
kont
ami
nasi
fese
s
dan
urin
L
aku
kan
tehn
ik
per
awa
tan
luka
den
 gan
steri
l
B
erik
an
posi
si
yan
g
men
gur
angi
teka
nan
pad
a
luka

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
perubahan status kesehatan, ancaman Koping (penurunan kecemasan)
kematian, perubahan konsep diri, kurang Setelah dilakukan asuhan selama Gunakan
pengetahuan dan hospitalisasi klien kecemasan teratasi dgn pendekatan yang
kriteria hasil: menenangkan
DO/DS: Klien mampu mengidentifikasi Nyatakan dengan
Insomnia dan mengungkapkan gejala cemas jelas harapan terhadap
Kontak mata kurang Mengidentifikasi, pelaku pasien
Kurang istirahat mengungkapkan dan menunjukkan Jelaskan semua
Berfokus pada diri sendiri tehnik untuk mengontol cemas prosedur dan apa yang
Vital sign dalam batas normal dirasakan selama
Iritabilitas
Postur tubuh, ekspresi wajah, prosedur
Takut Temani pasien
Nyeri perut bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya untuk memberikan
Penurunan TD dan denyut nadi keamanan dan
kecemasan
Diare, mual, kelelahan mengurangi takut
Gangguan tidur Berikan informasi
Gemetar faktual mengenai
Anoreksia, mulut kering diagnosis, tindakan
Peningkatan TD, denyut nadi, RR prognosis
Kesulitan bernafas Libatkan keluarga
untuk mendampingi klien
Bingung
Instruksikan pada
Bloking dalam pembicaraan
pasien untuk
Sulit berkonsentrasi menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien
mengenal situasi yang
 menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian
obat anti cemas:........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, NOC :Anxiety control NIC:
kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, Fear control Coping Enhancement
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang
DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan keperawatan selama......takut klien proses penyakit
kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : Jelaskan semua tes dan
DO : Memiliki informasi pengobatan pada pasien dan
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, untuk mengurangi takut keluarga
kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi Menggunakan tehnik Sediakan reninforcement positif
obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, relaksasi ketika pasien melakukan
mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan Mempertahankan perilaku untuk mengurangi
tanda-tanda vital hubungan sosial dan fungsi takut
peran Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Mengontrol respon
Kurangi stimulasi lingkungan
takut
yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal perasaan,
persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
Aritmia, takikardia, bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan
NOC : NIC :
Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri
effectiveness dada
Circulation Status Catat adanya disritmia
Vital Sign Status jantung
Tissue perfusion: perifer Catat adanya tanda dan
Setelah dilakukan asuhan gejala penurunan cardiac
selamapenurunan kardiak putput
output klien teratasi dengan kriteria Monitor status pernafasan
hasil: yang menandakan gagal
o Tanda Vital jantung
dalam rentang normal (Tekanan Monitor balance cairan
darah, Nadi, respirasi) Monitor respon pasien
o Dapat terhadap efek pengobatan
mentoleransi aktivitas, tidak ada antiaritmia
kelelahan Atur periode latihan dan
o Tidak ada istirahat untuk menghindari
edema paru, perifer, dan tidak kelelahan
ada asites Monitor toleransi aktivitas
o Tidak ada pasien
penurunan kesadaran Monitor adanya dyspneu,
o AGD dalam fatigue, tekipneu dan ortopneu
batas normal Anjurkan untuk
o Tidak ada menurunkan stress
distensi vena leher Monitor TD, nadi, suhu,
o Warna kulit
dan RR
normal
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah
 trombus perifer
Minimalkan stress
lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Cardiac Monitor nyeri dada
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, pump Effectiveness (durasi, intensitas dan
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Circulatio faktor-faktor presipitasi)
gangguan aliran arteri dan vena n status Observasi
Tissue perubahan ECG
DS: Prefusion : cardiac, periferal Auskultasi suara
Nyeri dada Vital Sign jantung dan paru
Sesak nafas Statusl Monitor irama dan
DO Setelah dilakukan asuhan selama jumlah denyut jantung
AGD abnormal ketidakefektifan perfusi jaringan Monitor angka PT,
kardiopulmonal teratasi dengan kriteria PTT dan AT
Aritmia
hasil: Monitor elektrolit
Bronko spasme
Tekanan systole dan diastole (potassium dan
Kapilare refill > 3 dtk dalam rentang yang diharapkan
Retraksi dada magnesium)
CVP dalam batas normal Monitor status
Penggunaan otot-otot tambahan Nadi perifer kuat dan simetris cairan
Tidak ada oedem perifer dan Evaluasi oedem
asites perifer dan denyut nadi
Denyut jantung, AGD, ejeksi Monitor peningkatan
fraksi dalam batas normal kelelahan dan
Bunyi jantung abnormal tidak kecemasan
ada Instruksikan pada
Nyeri dada tidak ada pasien untuk tidak
Kelelahan yang ekstrim tidak mengejan selama BAB
ada Jelaskan
Tidak ada ortostatikhipertensi pembatasan intake
kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
Kelola pemberian
obat-obat: analgesik,
anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator
dan diuretik.
Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
 lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulatio Monitor TTV
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, n status Monitor AGD,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri Neurologi ukuran pupil,
dan vena c status ketajaman,
Tissue kesimetrisan dan
DO Prefusion : cerebral reaksi
Gangguan status mental Setelah dilakukan asuhan selama Monitor adanya
Perubahan perilaku ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral diplopia, pandangan
Perubahan respon motorik teratasi dengan kriteria hasil: kabur, nyeri kepala
Tekanan systole dan diastole Monitor level
Perubahan reaksi pupil
dalam rentang yang diharapkan kebingungan dan
Kesulitan menelan
Tidak ada ortostatikhipertensi orientasi
Kelemahan atau paralisis
Komunikasi jelas Monitor tonus otot
ekstrermitas
Menunjukkan konsentrasi dan pergerakan
Abnormalitas bicara
orientasi Monitor tekanan
Pupil seimbang dan reaktif intrkranial dan respon
Bebas dari aktivitas kejang nerologis
Tidak mengalami nyeri kepala Catat perubahan
pasien dalam
merespon stimulus
Monitor status
cairan
Pertahankan
parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala
0-45 tergantung pada
o

konsisi pasien dan

order medis

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Bowl Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Elimination Monitor elektrolit
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Circulatio Monitor irama jantung
gangguan aliran arteri dan vena n status Catat intake dan
Electrolit output secara akurat
DS: e and Acid Base Balance Kaji tanda-tanda
Nyeri Fluid gangguan keseimbangan
perut Balance cairan dan elektrolit
Mual Hidration (membran mukosa kering,
DO Tissue sianosis, jaundice)
Distensi abdominal perfusion :abdominal organs Kelola pemberian
Bising usus turun/ tidak ada Setelah dilakukan asuhan selama suplemen elektrolit sesuai
ketidakefektifan perfusi jaringan order
gastrointestinal teratasi dengan kriteria Kolaborasi dengan
hasil: ahli gizi jumlah kalori dan
Jumlah, warna, konsistensi dan jumlah zat gizi yang
bau feses dalam batas normal dibutuhkan
Tidak ada nyeri perut Pasang NGT jika
Bising usus normal perlu
Tekanan systole dan diastole Monitor output gaster
dalam rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulati Observasi status hidrasi
konsentrasi Hb, Hipervolemia, on status (kelembaban membran
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electroli mukosa, TD ortostatik, dan
gangguan aliran arteri dan vena te and Acid Base Balance keadekuatan dinding nadi)
Fluid Monitor HMT, Ureum,
DO Balance albumin, total protein, serum
Penigkatan rasio ureum Hidratio osmolalitas dan urin
kreatinin n Observasi tanda-tanda
Hematuria Tissue cairan berlebih/ retensi (CVP
Oliguria/ anuria Prefusion : renal menigkat, oedem, distensi
Warna kulit pucat Urinari vena leher dan asites)
elimination Pertahankan intake dan
Pulsasi arterial tidak teraba
Setelah dilakukan asuhan selama output secara akurat
ketidakefektifan perfusi jaringan renal Monitor TTV
teratasi dengan kriteria hasil: Pasien Hemodialisis:
Tekanan systole dan diastole Observasi terhadap
dalam batas normal dehidrasi, kram otot dan
Tidak ada gangguan mental, aktivitas kejang
orientasi kognitif dan kekuatan Observasi reaksi
otot tranfusi
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Monitor TD
Creat dan Biknat dalam batas Monitor BUN, Creat,
normal HMT dan elektrolit
Tidak ada distensi vena leher Timbang BB sebelum
Tidak ada bunyi paru dan sesudah prosedur
tambahan Kaji status mental
Intake output seimbang Monitor CT
Tidak ada oedem perifer dan Pasien Peritoneal Dialisis:
asites Kaji temperatur, TD,
Tdak ada rasa haus yang denyut perifer, RR dan BB
abnormal Kaji BUN, Creat pH,
Membran mukosa lembab HMT, elektrolit selama
Hematokrit dbn prosedur
Warna dan bau urin dalam Monitor adanya
batas normal respiratory distress
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana

Masalah Kolaborasi keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya
: alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Ekskresi dan sekresi
Internal :
Perubahan status
metabolik
NOC :
Self care : Activity
of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
Klien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Status Nutrisi
Tissue Perfusion:perifer
Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama. Gangguan integritas kulit tidak
terjadi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Intervensi
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Gunakan pengkajian risiko
untuk memonitor faktor risiko pasien
 Tulang menonjol dan perawatan alami (Braden Scale, Skala Norton)
Defisit imunologi Status nutrisi adekuat Inspeksi kulit terutama pada
Berhubungan dengan Sensasi dan warna kulit tulang-tulang yang menonjol dan
dengan perkembangan normal titik-titik tekanan ketika merubah
Perubahan sensasi posisi pasien.
Perubahan status nutrisi Jaga kebersihan alat tenun
(obesitas, kekurusan) Kolaborasi dengan ahli gizi
Perubahan pigmentasi untuk pemberian tinggi protein,
mineral dan vitamin
Perubahan sirkulasi
Monitor serum albumin dan
Perubahan turgor
transferin
(elastisitas kulit)
Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Berhubungan dengan : Intake Diskusikan bersama
Intake yang berlebihan terhadap Nutritional Status : nutrient Intake pasien mengenai hubungan
kebutuhan metabolisme tubuh Weight control antara intake makanan,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan latihan, peningkatan BB dan
DS : selama . Ketidak seimbangan nutrisi lebih penurunan BB
Laporan adanya sedikit teratasi dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama
aktivitas atau tidak ada aktivitas Mengerti factor yang pasien mengani kondisi medis
DO: meningkatkan berat badan yang dapat mempengaruhi
Lipatan kulit tricep > 25 mm Mengidentfifikasi tingkah laku BB
untuk wanita dan > 15 mm untuk dibawah kontrol klien Diskusikan bersama
pria Memodifikasi diet dalam waktu pasien mengenai kebiasaan,
BB 20 % di atas ideal untuk yang lama untuk mengontrol berat gaya hidup dan factor
tinggi dan kerangka tubuh ideal badan herediter yang dapat
Makan dengan respon mempengaruhi BB
Penurunan berat badan 1-2
eksternal (misalnya : situasi sosial, Diskusikan bersama
pounds/mgg
sepanjang hari) pasien mengenai risiko yang
Menggunakan energy untuk
Dilaporkan atau diobservasi berhubungan dengan BB
aktivitas sehari hari
berlebih dan penurunan BB
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan makanan Dorong pasien untuk
dengan aktivitas yang lain) merubah kebiasaan makan
Konsentrasi intake makanan Perkirakan BB badan
pada menjelang malam ideal pasien

Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
Laporan secara verbal
DO:
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
selama . Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
o Fasilitasi
keinginan pasien untuk
menurunkan BB
o Perkirakan
bersama pasien mengenai
penurunan BB
o Tentukan
tujuan penurunan BB
o Beri
pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
o Ajarkan
pemilihan makanan
Intervensi
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis) Pain control Monitor kepuasan
Pain level pasien terhadap
DS: Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
Kelelahan keperawatan selama . nyeri kronis Tingkatkan istirahat dan
Takut untuk injuri ulang pasien berkurang dengan kriteria hasil: tidur yang adekuat
DO: Tidak ada gangguan tidur Kelola anti
Atropi otot Tidak ada gangguan analgetik ...........
Gangguan aktifitas konsentrasi Jelaskan pada pasien
Anoreksia Tidak ada gangguan penyebab nyeri
hubungan interpersonal Lakukan tehnik
Perubahan pola tidur
Tidak ada ekspresi nonfarmakologis (relaksasi,
Respon simpatis (suhu dingin,
menahan nyeri dan ungkapan masase punggung)
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan) secara verbal
Tidak ada tegangan otot

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
Gangguan metabolisme sel
Keterlembatan
perkembangan
Pengobatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kurang support lingkungan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi
Keterbatasan ketahan dengan kriteria hasil:
kardiovaskuler
Kehilangan integritas
struktur tulang
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik
Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
Keterbatasan motorik kasar
dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
NOC : NIC :
Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Mobility Level Monitoring vital sign
Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
Klien meningkat dalam aktivitas kebutuhan
fisik Bantu klien untuk
Mengerti tujuan dari menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
peningkatan mobilitas
cedera
Memverbalisasikan perasaan
Ajarkan pasien atau
dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Memperagakan penggunaan
Kaji kemampuan pasien
alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
dalam mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs
ps.
Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana

Masalah Kolaborasi keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

 Hasil

Risiko trauma NOC : NIC :

Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Safety
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun, Safety Behavior : Fall
penurunan sensasi taktil, penurunan Prevention
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan Safety Behavior : Fall occurance
mental
Safety Behavior : Physical Injury
Eksternal:
Lingkungan Tissue Integrity: Skin and
Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.klien
tidak mengalami trauma dengan
kriteria hasil:
pasien terbebas dari
trauma fisik
Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management

Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang
Eksternal Safety Behavior aman untuk pasien
Fisik (contoh : rancangan struktur Setelah dilakukan tindakan Identifikasi kebutuhan
keperawatan selama. Klien tidak keamanan pasien, sesuai
dan arahan masyarakat, bangunan dan
mengalami injury dengan kriterian dengan kondisi fisik dan fungsi
atau perlengkapan; mode transpor
hasil: kognitif pasien dan riwayat
atau cara perpindahan; Manusia atau
Kli penyakit terdahulu pasien
penyedia pelayanan)
en terbebas dari cedera Menghindarkan lingkungan
Biologikal ( contoh : tingkat
Kli yang berbahaya (misalnya
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme) en mampu menjelaskan memindahkan perabotan)
cara/metode untukmencegah Memasang side rail tempat
Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
injury/cedera tidur
alkohol, kafein, nikotin, bahan
Kli Menyediakan tempat tidur
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
en mampu menjelaskan factor yang nyaman dan bersih
jenis makanan; racun; polutan)
risiko dari lingkungan/perilaku
Internal Menempatkan saklar lampu
personal
Psikolgik (orientasi afektif) ditempat yang mudah dijangkau
M
 Mal nutrisi ampumemodifikasi gaya hidup pasien.
Bentuk darah abnormal, contoh : untukmencegah injury Membatasi pengunjung
leukositosis/leukopenia M Memberikan penerangan
Perubahan faktor pembekuan, enggunakan fasilitas yang cukup
Trombositopeni kesehatan yang ada Menganjurkan keluarga
M untuk menemani pasien.
Sickle cell
ampu mengenali perubahan Mengontrol lingkungan dari
Thalassemia,
status kesehatan kebisingan
Penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi. Memindahkan barang-
barang yang dapat
Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
membahayakan
tidak berfungsinya sensoris)
Berikan penjelasan pada
Disfugsi gabungan
pasien dan keluarga atau
Disfungsi efektor pengunjung adanya perubahan
Hipoksia jaringan status kesehatan dan penyebab
Perkembangan usia (fisiologik, penyakit.
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat kemoterapi, Hidrasil Pencatatan intake
toksin Nutritional Status output secara akurat
Biofisika: gangguan biokimia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor status nutrisi
(KAD, Uremia), nyeri jantung, selama . mual pasien teratasi dengan kriteria Monitor status hidrasi
tumor intra abdominal, penyakit hasil: (Kelembaban membran
oesofagus / pankreas. Melaporkan bebas dari mual mukosa, vital sign
Situasional: faktor psikologis Mengidentifikasi hal-hal yang adekuat)
seperti nyeri, takut, cemas. mengurangi mual Anjurkan untuk makan
Nutrisi adekuat pelan-pelan
DS: Status hidrasi: hidrasi kulit membran Jelaskan untuk
Hipersalivasi mukosa baik, tidak ada rasa haus yang menggunakan napas
Penigkatan reflek menelan abnormal, panas, urin output normal, dalam untuk menekan
Menyatakan mual / sakit TD, HCT normal reflek mual
perut Batasi minum 1 jam
sebelum, 1 jam sesudah
dan selama makan
Instruksikan untuk
 menghindari bau
makanan yang
menyengat
Berikan terapi IV kalau
perlu
Kelola pemberian anti
emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

psikologis: stress dan cemas tinggi Bowl Elimination
Situasional: efek dari medikasi, Fluid Balance
kontaminasi, penyalah gunaan Hidration
laksatif, penyalah gunaan alkohol, Electrolit and Acid Base
radiasi, toksin, makanan per NGT Balance
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, Setelah dilakukan tindakan
iritasi, malabsorbsi, parasit keperawatan selama . diare
pasien teratasi dengan kriteria
DS: hasil:
Nyeri perut Tidak ada diare
Urgensi Feses tidak ada darah
dan mukus
Kejang perut
Nyeri perut tidak ada
DO:
Pola BAB normal
Lebih dari 3 x BAB perhari
Elektrolit normal
Bising usus hiperaktif
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output
dalam batas normaL
Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas feses
Evaluasi pengobatan
yang berefek samping
gastrointestinal
Evaluasi jenis intake
makanan
Monitor kulit sekitar
perianal terhadap adanya
iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare
Instruksikan pada pasien
dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Ajarkan pada pasien
tehnik pengurangan stress
jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare menetap
Monitor hasil Lab
(elektrolit dan leukosit)
Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana
Kolaborasi keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration Identifikasi faktor-faktor
Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan yang menyebabkan
Perubahan lingkungan keperawatan selama . konstipasi
Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, konstipasi pasien teratasi Monitor tanda-tanda
privasi dengan kriteria hasil: ruptur bowel/peritonitis
Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam Jelaskan penyebab dan
gangguan mental batas normal rasionalisasi tindakan pada
Farmakologi: antasid, antikolinergis, Feses lunak pasien
antikonvulsan, antidepresan, kalsium Cairan dan serat Konsultasikan dengan
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, adekuat dokter tentang peningkatan
NSAID, opiat, sedatif. Aktivitas adekuat dan penurunan bising usus
Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, Hidrasi adekuat Kolaburasi jika ada tanda
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, dan gejala konstipasi yang
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor menetap
Fisiologis: perubahan pola makan dan Jelaskan pada pasien
jenis makanan, penurunan motilitas manfaat diet (cairan dan
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan serat) terhadap eliminasi
cairan kurang, perilaku makan yang buruk Jelaskan pada klien
DS: konsekuensi menggunakan
Nyeri perut laxative dalam waktu yang
Ketegangan perut lama
Anoreksia Kolaburasi dengan ahli
gizi diet tinggi serat dan
Perasaan tekanan pada rektum
cairan
Nyeri kepala
Dorong peningkatan
Peningkatan tekanan abdominal aktivitas yang optimal
Mual Sediakan privacy dan
Defekasi dengan nyeri keamanan selama BAB
DO:
Feses dengan darah segar
Perubahan pola BAB
Feses berwarna gelap
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus hipo/hiperaktif
Teraba massa abdomen atau rektal
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :
Psikologis : usia tua, kecemasan, Anxiety Control Sleep Enhancement
agen biokimia, suhu tubuh, pola Comfort Level Determinasi efek-efek
aktivitas, depresi, kelelahan, takut, Pain Level medikasi terhadap pola
kesendirian. Rest : Extent and Pattern tidur
Lingkungan : kelembaban, Sleep : Extent ang Pattern Jelaskan pentingnya
kurangnya privacy/kontrol tidur, Setelah dilakukan tindakan tidur yang adekuat
pencahayaan, medikasi (depresan, keperawatan selama . gangguan pola Fasilitasi untuk
stimulan),kebisingan. tidur pasien teratasi dengan kriteria mempertahankan aktivitas
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi hasil: sebelum tidur (membaca)
urin. Ciptakan lingkungan
Jumlah jam tidur dalam
DS: yang nyaman
batas normal
Bangun lebih awal/lebih lambat Kolaburasi pemberian
Pola tidur,kualitas dalam
Secara verbal menyatakan tidak obat tidur
batas normal
fresh sesudah tidur
Perasaan fresh sesudah
DO :
tidur/istirahat
Penurunan kemempuan fungsi
Mampu mengidentifikasi hal-
Penurunan proporsi tidur REM
hal yang meningkatkan tidur
Penurunan proporsi pada tahap 3
dan 4 tidur.
Peningkatan proporsi pada tahap
1 tidur
Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
Disuria
Bladder terasa penuh
DO :
Distensi bladder
Terdapat urine residu
Inkontinensia tipe luapan
Urin output sedikit/tidak
ada
Urinary elimination Urinary Retention Care
Urinary Contiunence Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan Monitor penggunaan obat
keperawatan selama . retensi antikolinergik
urin Monitor derajat distensi bladder
pasien teratasi dengan kriteria Instruksikan pada pasien dan
hasil: keluarga untuk mencatat output urine
Kandung kemih Sediakan privacy untuk eliminasi
kosong secarapenuh Stimulasi reflek bladder dengan
Tidak ada residu urine kompres dingin pada abdomen.
>100-200 cc Kateterisaai jika perlu
Intake cairan dalam Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
rentang normal hematuria, perubahan bau dan
Bebas dari ISK konsistensi urine)
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan mucous membranes Wound care
sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, Wound healing : primary Anjurkan pasien untuk
kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan and secondary intention menggunakan pakaian yang
pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, Setelah dilakukan tindakan longgar
gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu keperawatan selama . kerusakan Jaga kulit agar tetap
(suhu yang ekstrim) integritas jaringan bersih dan kering
DO : pasien teratasi dengan kriteria hasil: Mobilisasi pasien (ubah
Kerusakan jaringan (membran Perfusi jaringan normal posisi pasien) setiap dua jam
mukosa, integumen, subkutan) Tidak ada tanda-tanda sekali
infeksi Monitor kulit akan
Ketebalan dan tekstur adanya kemerahan
jaringan normal Oleskan lotion atau
Menunjukkan minyak/baby oil pada daerah
pemahaman dalam proses yang tertekan
perbaikan kulit dan mencegah Monitor aktivitas dan
terjadinya cidera berulang mobilisasi pasien
Menunjukkan terjadinya Monitor status nutrisi
proses penyembuhan luka pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi
feses dan urin
Lakukan tehnik
perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
Hindari kerutan pada
tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Gangguan body image berhubungan dengan: NOC: NIC :
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri Body image Body image enhancement
kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, Self esteem Kaji secara verbal dan
trauma/injury, pengobatan (pembedahan, Setelah dilakukan tindakan nonverbal respon klien
kemoterapi, radiasi) keperawatan selama . gangguan terhadap tubuhnya
DS: body image Monitor frekuensi
Depersonalisasi bagian tubuh pasien teratasi dengan kriteria mengkritik dirinya
Perasaan negatif tentang tubuh hasil: Jelaskan tentang
Secara verbal menyatakan perubahan Body image positif pengobatan, perawatan,
gaya hidup Mampu kemajuan dan prognosis
DO : mengidentifikasi kekuatan penyakit
Perubahan aktual struktur dan fungsi personal Dorong klien
tubuh Mendiskripsikan secara mengungkapkan
Kehilangan bagian tubuh faktual perubahan fungsi perasaannya
Bagian tubuh tidak berfungsi tubuh Identifikasi arti
Mempertahankan pengurangan melalui
interaksi sosial pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak
dengan individu lain
dalam kelompok kecil

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi,
konflik keluarga, keterbatasan
pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial
DS:
Pilihan tidak efektif terhadap
tujuan pengobatan/program
pencegahan
Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
Percepatan gejala-gejala
penyakit
Complience Behavior Self Modification assistance
Knowledge : treatment Kaji pengetahuan pasien
regimen tentang penyakit, komplikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan pengobatan
selama . manejemen regimen Interview pasien dan
terapeutik tidak efektif pasien teratasi keluarga untuk mendeterminasi
dengan kriteria hasil: masalah yang berhubungan
Mengembangkan dan dengan regimen pengobatan
mengikuti regimen terapeutik tehadap gaya hidup
Mampu mencegah perilaku Hargai alasan pasien
yang berisiko Hargai pengetahuhan
Menyadari dan mencatat pasien
tanda-tanda perubahan status Hargai lingkungan fisik dan
kesehatan sosial pasien
Sediakan informasi tentang
penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang
direkomendasikan
Dukung motivasi pasien
untuk melanjutkan pengobatan
yang berkesinambungan
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
psikologis: kecemasan, gaya
hidup yang membosankan,
depresi, stress
Lingkungan: kelembaban,
cahaya, kebisingan, suhu
Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi
fisik yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
Gangguan konsentrasi
Tidak tertarik pada
lingkungan
Meningkatnya komplain fisik
Kelelahan
Secara verbal menyatakan
kurang energi
DO:
Penurunan kemampuan
Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah tidur
Kurang energi
Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
Activity Tollerance
Energy Conservation
Nutritional Status:
Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Kemampuan aktivitas
adekuat
Mempertahankan nutrisi
adekuat
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
Menggunakan tehnik
energi konservasi
Mempertahankan
interaksi sosial
Mengidentifikasi faktor-
faktor fisik dan psikologis
yang menyebabkan kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
Intervensi
NIC :
Energy Management
Monitor respon kardiorespirasi
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis,
pucat, tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)
Monitor dan catat pola dan
jumlah tidur pasien
Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau nyeri
selama bergerak dan aktivitas
Monitor intake nutrisi
Monitor pemberian dan efek
samping obat depresi
Instruksikan pada pasien untuk
mencatat tanda-tanda dan gejala
kelelahan
Ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah
kelelahan
Jelaskan pada pasien
hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan intake
makanan tinggi energi
Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
Anjurkan pasien melakukan
yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan musik)
Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi relaksasi