Kehamilan ektopik tidak dalam (distal) tuba fallopi:

etiologi, diagnosis, dan pengobatan

Donald L. Fylstra, MD

Kehamilan ektopik adalah diagnosis sangat umum (2% dari kehamilan), dan implantasi
lokasi bervariasi. Meskipun 97% dari ektopik yang berimplantasi dalam tuba falopi,
terkait dengan faktor risiko umum dikenal, implantasi ektopik dapat terjadi di lokasi lain
yakni panggul dan perut yang mungkin tidak memiliki faktor risiko tersebut. Setelah
tinjauan ekstensif dari literatur, bersama dengan pengalaman pribadi penulis, frekuensi
implantasi, etiologi, dan pengobatan pilihan untuk setiap kehamilan ektopik. Ketika
kehamilan ektopik didiagnosis lebih awal, sebelum pecah, terlepas dari lokasi,
konservatif, ketidaksuburan pilihan pengobatan bisa dilakukan dengan mengakhiri
kehamilan. faktor risiko dan pilihan pengobatan dapat bervariasi tergantung dari jenis
kehamilan ektopik.

Kata kunci: kehamilan abdominal, bekas luka caesar, kehamilan ektopik, methotrexate

Kehamilan ektopik, hasil pembuahan yang terjadi diluar uterus, telah meningkat jumlahnya
dan sekarang tercatat 2% dari seluruh kehamilan di Amerika Serikat. Hampir semua
kehamilan ektopik (97%) terjadi di dalam tuba falopi, dan pada umumnya perkembangan
ektopik tersebut terjadi karena adanya tuba fallopi yang patologis. Penyebab patologi tersebut
diantaranya infeksi saluran genital yang disebabkan oleh gonorhea dan klamidia, operasi tuba
termasuk sterilisasi tuba, kehamilan ektopik sebelumnya, dan paparan dietilstilbestrol pada
rahim. Faktor risiko lain untuk kehamilan ektopik yaitu pembuahan dengan alat kontrasepsi
(IUD) dan pembuahan pada saat pengunaan metode kontasepsi hormon progesteron.

Kehamilan ektopik tuba dalam ampula tuba (Gambar 1), 70% dari semua ektopik, dan
fimbriae, 11% dari semua ektopik, ketika diobati laparoskopi, yang bisa dikembangkan untuk
salpingectomy, salpingostomy linear, atau ekspresi fimbrial dengan hanya risiko kecil
trofoblas residual jaringan tertinggal (kehamilan ektopik persisten), dan kebutuhan untuk
terapi penyelamatan. Dengan menggunakan rekomendasi yang diterbitkan untuk perawatan
medis kehamilan ektopik, banyak kehamilan tersebut dapat diobati non pembedahan. Apa
ektopik dengan diameter pra pengobatan massal yang lebih besar dari 3,5 cm, tingkat human
chorionic gonadotropin atas 5000 mIU / mL, dan / atau hadir embrio lebih mungkin untuk
gagal terapi medis dan dapat lebih berhasil diobati dengan pembedahan. Pertimbangan
khusus untuk kehamilan beresiko kegagalan dengan methotrexate dosis tunggal dapat
berhasil diobati dengan protokol methotrexate multidosis.

Implantasi ektopik juga dapat terjadi di luar tuba falopi, dalam leher rahim, ovarium, perut,
ornua rahim, dan bekas luka caesar. Implantasi extratubal ini mungkin tidak terkait dengan
patologi tuba atau faktor risiko yang diharapkan sudah ada sebelumnya untuk implantasi
ektopik tuba, dan tidak ada studi prospektif yang diterbitkan untuk memandu manajemen.
Terlepas dari lokasi, namun, ketika didiagnosis lebih awal, sebelum gejala pecah, banyak
kehamilan ektopik dapat berhasil diobati secara konservatif.
Kehamilan serviks

Kejadian ektopik yang berimplantasi di dalam kanalis servikalis di bawah serviks internal
pasien kurang dari 1%, dan hampir langka. Penyebab implantasi tersebut tidak diketahui,
tetapi faktor predisposisi di antaranya adalah riwayat kuretase, aborsi, sindrom Asherman,
leiomyomata, pemasangan IUD, fertilisasi in vitro, dan riwayat terpapar diethylstilbesterol.
Raskin menyarankan bahwa diagnosis dengan pemeriksaan USG memerlukan 4 kriteria:
pembesaran serviks, pembesaran uterus, difus gema intrauterine amorf, dan tidak adanya
kehamilan intrauterin. Timor-Tritsch et al, menyunting beberapa kriteria untuk menyertakan
plasenta dan seluruh kantung chorionic kehamilan harus berada di bawah serviks internal
pasien dan saluran serviks harus dilebarkan dan berbentuk laras. Jika perlu untuk
membedakannya dengan diagnosis aborsi spontan yang sedang berlangsung, adanya aktivitas
jantung embrio, dan/atau Doppler yang menunjukkan lampiran vaskular yang
mengkonfirmasi adanya kehamilan hidup. Sebelum penggunaan USG transvaginal saat ini,
sebelumnya kehamilan serviks sering didiagnosis pada saat aborsi spontan atau mencapai
trimester kedua, saat terdeteksi perdarahan yang mengancam hidup yang sering memerlukan
histerektomi sebagai pengobatan. Biasanya, keluhan pertama tidak menimbulkan rasa sakit
pada perdarahan vagina dan pemeriksaan speculum dapat menunjukkan serviks eksternal
yang terbuka dengan massa endoservikal . Dengan pemeriksaan USG transvaginal dini,
implantasi ini dengan mudah dapat diidentifikasi (Gambar 2) dan dengan demikian dapat
ditangani dengan sparing kesuburan konservatif. Meskipun tidak ada seri atau consensus
yang diterbitkan secara luas tentang pengobatan kehamilan servikal, dan tidak ada standar
yang layak direkomendasikan, beberapa pilihan pengobatan konservatif telah dilaporkan.

A. Gambar 2 Kehamilan Ektopik Servikal

B Gambar 2 Kehamilan Ektopik Servikal

Penggunaan methotrexate sistemik sendiri telah berhasil. Namun, tingkat pretreatment dari
human chorionic gonadotropin lebih besar dari 5000 mIU / mL, dan / atau adanya aktivitas
jantung embrio, umumnya ditemukan pada kehamilan serviks, tetapi relatif kontraindikasi
terhadap penggunaan methotrexate sistemik untuk pengobatan kehamilan ektopik lainnya.
Administrasi methotrexate, dilanjutkan oleh kuretase telah terbukti efektif. Emboli arteri pada
uterus dilanjutkan dengan kuretase telah mengakhiri kehamilan serviks tanpa perdarahan
yang signifikan dan melindungi rahim.

Infiltrasi serviks sekitar kehamilan serviks dengan sebuah agen vasoconstriksi hemostatik,
dilanjutkan dengan penempatan jahitan serviks untuk menutup jalan sementara cabang
serviks turun dari arteri uterus, termasuk cerclage, dilanjutkan dengan kuretase pengisapan
dan balon tamponade pascakuretase kanalis servikalis telah terbukti sangat sukses dalam
mengobati trimester pertama sejak dini kehamilan serviks. Titik kunci teknik ini adalah bukan
mencoba dilatasi serviks sebelum memulai bagian dari suction canula berukuran tepat.
Pelebaran dapat mengganggu implantasi dan segera menyebabkan perdarahan vagina yang
berat. Menurut penulis, pengobatan sederhana ini, sukses% 100 di tangannya, dan pilihan
pengobatan untuk trimester pertama kehamilan serviks. Mengingat kelangkaan implantasi
serviks, tingkat keberhasilan untuk berbagai perawatan dilaporkan tidak dapat dinyatakan.
Sebuah kehamilan serviks ektopik heterotopic telah berhasil diakhiri dengan dipandu USG
kuretase hisap , meninggalkan kehamilan intra uterin yang tidak terganggu. Ketika mengobati
semua kehamilan ektopik serviks, mengantisipasi perdarahan yang signifikan dan rencana
manajemen untuk mencegah dan / atau kontrol perdarahan dapat menghindari histerektomi.

Kehamilan ovarium

Satu setengah dari 1% hampir 3% dari lehamilan ektopik yang terjadi dalam ovarium.
Kehamilan ovarium, seperti kehamilan ektopik nontubal lainnya, dapat terjadi tanpa faktor
risiko yg diharapkan biasa untuk kehamilan ektopik. Tanda-tanda dan gejala yang muncul
mirip dengan kehamilan ektopik lainnya: tes kehamilan positif, nyeri perut, dan perdarahan
vagina. Sulit untuk sebelum operasi membuat diagnosis kehamilan ovarium. Temuan USG
menunjukkan implantasi ovarium adalah massa kistik berdinding dalam atau berdekatan
dengan ovarium, tetapi ini tidak mengecualikan korpus luteum dan implantasi tuba. USG
Doppler tidak bisa selalu membedakan antara korpus luteum dan implantasi kehamilan
ovarium. Untuk mendiagnosis ini biasanya dengan diagnosis patologis (Gambar 3): dibuat
dengan pemeriksaan mikroskopis dari massa adneksa pembedahan, berdasarkan kriteria
Speigelberg: tabung harus utuh dan jelas terpisah dari ovarium, kantung kehamilan harus
menempati lokasi anatomi normal ovarium, kantung kehamilan harus terhubung ke rahim
oleh ligamentum utero-ovarium, dan jaringan ovarium tidak diragukan lagi harus ditunjukkan
dalam dinding kantung kehamilan. Kriteria Speigelberg tidak dapat didirikan dengan USG.
Hal ini penting bagi ahli bedah laparoskopi untuk memahami bahwa kehamilan ovarium
mungkin terlihat seperti hemorrhagic korpus luteum kista ovarium pada pemeriksaan
langsung, dan hanya patologi dari kistektomi, jika mungkin, atau ooforektomi akan
mengungkapkan diagnosis yang benar. Namun, ketika ektopik adneksa didiagnosis dengan
algoritma nonsurgical, terapi medis konservatif bisa sukses tanpa diagnosis yang benar darI
lokasi.

Gambar 3. Kehamilan ektopik ovarium.

Kehamilan abdominal

Kurang dari 1% dari kehamilan ektopik adalah berimplantasi dalam rongga perut.
Patogenesis implantasi perut adalah kontroversial. Banyak hasil nidasi sekunder dalam
rongga peritoneum setelah aborsi tuba, ruptur tuba, atau ruptur uteri. Implantasi abdominal
primer benar harus memenuhi kriteria Studdiford. Studdiford, melaporkan implantasi
peritoneal primer pada tahun 1942, didirikan 3 kriteria utama untuk kehamilan abdominal
seperti: saluran tuba yang normal dengan tidak ada bukti trauma baru-baru ini atau
sebelumnya, tidak adanya fistula uteroperitoneal, dan adanya kehamilan terkait secara
eksklusif untuk peritoneal yang permukaan dan cukup untuk menghilangkan kemungkinan
implantasi sekunder awal setelah nidation primer dalam tabung. Tempat implantasi perut
yang paling umum adalah culdesac posterior, diikuti oleh mesosalping, omentum, usus dan
mesenterium nya, dan peritoneum dari dinding panggul dan perut, termasuk culdesac anterior
(Gambar 4). Mengobati kehamilan abdominal primer selama speriod 12 tahun, Shaw et al.
ditemukan 55% di posterior culdesac, 27% di mesosalping, 9% di omentum, dan 9% antara
dinding rahim anterior dan kandung kemih. Namun, implantasi kehamilan dapat terjadi di
mana saja di bagian perut, bahkan di tempat lain di tubuh, termasuk ruang retroperitoneal,
hati, limpa, usus buntu, dan bahkan paru-paru. Diagnosis lokasi ini yang sangat luar biasa
ektopik sering dibuat pada saat intervensi bedah. Evaluasi massa yang tidak jelas
penyebabnya atau perdarahan harus mencakup pengukuran human chorionic gonadotropin
(hCG). Kehamilan ektopik abdominal berkembang cepat hingga telat di diagnosis,
didefinisikan sebagai kehamilan lebih dari 20 minggu, yang mengarah ke tingkat tinggi
kematian ibu, 0,5-18%, tingkat 8 kali lebih besar dari kehamilan ektopik lainnya. Saat
kehamilan tersebut dukungan plasenta untuk janin biasanya menjadi terganggu dan janin bisa
mati. Pemisahan plasenta dengan perdarahan intraabdominal besar tidak dapat diprediksi.
Karena angka kematian janin dan ibu yang tinggi, kehamilan tersebut harus dihentikan segera
setelah diagnosis di dikonfirmasi, terlepas dari usia kehamilan. Mengingat kemajuan dalam
neonatologi dan kelangsungan hidup bayi prematur, resiko berat yang timbul mendadak
mengancam hidup yakni perdarahan pada ibu dan kematian janin harus diperhatikan ketika
mendiagnosis kehamilan abdominal pada kelangsungan hidup neonatal. Manajemen
kehamilan ektopik abdominal yakni pasien perlu dirawat di rumah sakit dengan ketersediaan
tenaga bedah, anestesi, bagian neonatus, dan bank darah dalam 24 jam. Diagnosis kehamilan
abdominal dapat sering diharapkan dengan pencitraan perut, tetapi umumnya dibuat di meja
operasi, karena sakit perut akut dan dicurigai kehamilan ektopik, dengan implantasi perut
tidak pernah diduga sebelum operasi. Clinically, the condition late bisa dicurigai ketika
menemukan janin Malpre-sentation, oligohidramnion, malforma-tions termasuk cacat
kompresi dan hipoplasia paru, palpasi bagian janin tepat di bawah dinding perut, dan level
fetoprotein alfa abnormal tinggi Diagnosis juga telah dibuat pada saat kelahiran sesar yang
direncanakan untuk kegagalan pelebaran serviks.

Dengan persalinan normal, kontraksi miometrium mengontrol kehilangan darah dari tempat
implantasi plasenta. Namun, dengan implantasi perut plasenta terletak pada jaringan yang
tidak dapat berkontraksi, dan pengangkatan sebagian plasenta dapat menyebabkan perdarahan
yang signifikan. Secara umum, kecuali plasenta dapat disampaikan sepenuhnya dan tanpa
kesulitan, dengan mengidentifikasi suplai darah dengan ligasi yang memadai, adalah lebih
baik untuk memotong tali pusar di dekat plasenta dan meninggalkan plasenta di dalam dan
menunggu resorpsi alami spontan. Meninggalkan jaringan plasenta di dalam sering mengarah
ke bahaya pasca operasi dengan ileus dan infeksi. Administrasi methotrexate pasca operasi
ditambah memasukan vessel embolisasi oleh radiologi intervensi telah digunakan untuk
membantu dalam pemulihan.

Dengan menggunakan gambaran keseluruhan awal kehamilan, diagnosis dapat dikonfirmasi

pada usia kehamilan awal, tetapi ini membutuhkan demonstrasi gambaran yang
berkelangsungan pada Rahim dan uterus tanpa isi kehamilan. Kegagalan untuk mengikuti
prinsip-prinsip USG dasar dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Diagnosis dini bisa
mengurangi kematian ibu dengan mengorbankan kematian janin, dengan angka kematian
perinatal dari 40-95%. Penghapusan kehamilan abdominal lebih awal telah berhasil
diselesaikan secara laparoskop

Kehamilan ektopik pada beks luka sesar

Meskipun sebelumnya jarang, kejadian implantasi kehamilan dalam bekas luka sesar
meningkat. Ketika penulis ini pertama meninjau literatur Inggris yang diterbitkan tentang
bekas luka kehamilan caesar dari tahun 1966 sampai 2002, hanya 19 kasus yang ditemukan.
Banyak kasus yang telah dilaporkan sejak itu, termasuk serangkaian dari Cina sebanyak 96
kasus. Peningkatan ini diduga karena meningkatnya pengakuan dan meningkatnya jumlah
sesar. Cerita sebenarnya dari kondisi seperti itu tidak diketahui, namun bekas luka rahim
pecah dan perdarahan, bahkan pada trimester pertama, tampaknya mungkin jika kehamilan
dibiarkan berlanjut, dengan kemungkinan morbiditas ibu serius dan kebutuhan yang mungkin
untuk histerektomi dan hilangnya kesuburan berikutnya. Diagnosis dini implantasi tersebut
dibuat hanya dengan tingkat kecurigaan yang tinggi: awal USG pada wanita dengan kelahiran
sesar sebelumnya (Gambar 5).

Gambar 5. Kehamilan ektopik bekas luka sesar

Gangguan endometrium dan miometrium atau jaringan parut dapat mempengaruhi implantasi
kehamilan abnormal. Trofoblas kepatuhan (andherence) atau invasi ditingkatkan ketika
desidualisasi kurang dari segmen bawah rahim terganggu lanjut oleh gangguan miometrium
sebelumnya. Implantasi kehamilan dalam parut uterus dari kelahiran sesar sebelum berbeda
dari kehamilan intrauterin dengan plasenta akreta. implantasi bekas luka operasi caesar
adalah kehamilan benar-benar dikelilingi oleh miometrium dan jaringan fibrosa dari bekas
luka dan dipisahkan dari rongga endometrium atau tuba falopi. Mekanisme yang paling
mungkin menjelaskan implantasi bekas luka, seperti implantasi intramural, adalah invasi
miometrium melalui saluran mikroskopis. Seperti kehamilan intramural, saluran tersebut
diyakini berkembang dari trauma dari operasi rahim sebelumnya, seperti kuretase, sesar,
miomektomi, metroplasty, histeroskopi, dan bahkan penghapusan manual plasenta. Interval
waktu antara trauma tersebut dan kehamilan berikutnya dapat berdampak pada peristiwa
implantasi. Beberapa kasus yang dilaporkan didiagnosis dan diobati dalam beberapa bulan
dari kelahiran sesar sebelum menunjukkan bahwa penyembuhan lengkap dari bekas luka
rahim dapat menyebabkan implantasi bekas luka.
Diagnosis dini dengan USG dapat menawarkan pilihan pengobatan yang mampu menghindari
pecahnya rahim dan perdarahan dan dengan demikian dapat menjada keutuhan rahim.
Diagnosis antara aborsi spontan berlangsung, kehamilan cervicoisthmic, dan implantasi
dalam bekas luka caesar bisa sulit. Kriteria yang ketat pencitraan USG harus digunakan untuk
menilai diagnosis kehamilan bekas luka bedah caesar. USG harus mengungkapkan rongga
kosong rahim, kanal serviks kosong, pengembangan kantung kehamilan di bagian anterior
dari istmus uterus, dan tidak adanya miometrium yang tumbuh antara kandung kemih dan
kantung kehamilan, kriteria terakhir ini memungkinkan diferensiasi dari implantasi
cervicoisthmic.
Karena kelangkaan implantasi ektopik ini, tidak ada pedoman pengobatan secara universal
atau disukai konsensus pengobatan untuk kehamilan bekas luka Caesar. Berbagai
keberhasilan rahim dan perawatan kesuburan hemat telah dilaporkan: histerektomi laparotomi
dengan reseksi dan parut uterus dehiscence perbaikan; reseksi laparoskopi dan rahim bekas
luka dehiscence perbaikan; reseksi histeroskopi saja; reseksi histeroskopi setelah pengobatan
dengan methotrexate atau arteri rahim embolisasi; kuretase setelah embolisasi arteri rahim
dan methotrexate; methotrexate sistemik sebagai pengobatan utama; injeksi langsung dari
methotrexate atau glukosa hiperosmolar ke kehamilan bekas luka bedah caesar; embolisasi
arteri rahim saja; dan embolisasi arteri rahim dikombinasikan dengan methotrexate lokal.
Penyerapan obat lambat ke dalam kehamilan bekas luka caesar setelah metotreksat sistemik
diharapkan karena kehamilan ini dikelilingi oleh parut fibrosa daripada miometrium normal
vaskularisasi, berpotensi membatasi akses sistemik. Oleh karena itu, direct injection kantung
intragestational mungkin lebih efektif ketika pengobatan methotrexate dipilih.
Evakuasi dengan kuretase saja telah dicoba, namun perawatan penyelamatan sekunder telah
diperlukan. Kuretase sendiri tampaknya kontraindikasi karena jaringan trofoblas adalah di
luar rongga rahim tidak terjangkau oleh kuret, dan kuretase berpotensi dapat pecah implantasi
parut rahim dan mengganggu miometrium menyebabkan perdarahan parah.
reseksi bedah tampaknya menawarkan kesempatan untuk menghapus kehamilan dan
sekaligus memperbaiki cacat. Pengobatan tersebut telah mengakibatkan kehamilan
berikutnya sukses. Pembedahan utama dengan laparotomi atau laparoskopi, dengan
perbaikan, segera setelah diagnosis dikonfirmasi mungkin menjadi pilihan pengobatan yang
dianjurkan. Satu dikelola harap wanita (expectantly managed woman) dengan kehamilan
bekas luka caesar memiliki sakit perut yang parah berkembang pada usia kehamilan 35
minggu memerlukan laparotomi mendesak dan pengiriman (an urgent laparotomy and
delivery).
Meskipun bayi sehat lahir, histerektomi pasti disertai dengan kerugian besar darah,
koagulopati, dan transfusi darah 16 Unit. Karena kesejahteraan ibu adalah prioritas pertama,
meskipun pengiriman bayi yang baru lahir sehat, penulis laporan ini mempertanyakan kehati-
hatian yang memungkinkan kehamilan seperti untuk dilanjutkan.
Meskipun kehamilan bekas luka caesar adalah kejadian biasa, hanya dengan indeks
kecurigaan yang tinggi dan penggunaan sonografi endovaginal, diagnosis dapat dibuat cukup
awal untuk mencegah pecahnya morbiditas maternal yang signifikan dan menyebabkan
hilangnya kesuburan masa depan. Riwayat klinis dan USG endovaginal dapat membantu
dalam membedakan kehamilan bekas luka caesar dari aborsi yang tidak lengkap dan
kehamilan cervicoisthmic. patologi Pretional. Sebuah USG viewcise lokalisasi sagital dari
awal kehamilan oleh sepanjang sumbu panjang rahim, melalui USG transvaginal sampai
kantung encourgestational, dapat melokalisasi tepatnya usia cesar di semua pasien dengan
terancam implantasi bekas luka gestaean.

Kehamilan Ektopik Interstitial

Dua sampai 3% dari ektopik yang ditanamkan dalam bagian interstitial dari tuba fallopi,
bahwa sebagian dari tabung yang transisi dari rongga endometrium ke istmus melalui dinding
myometrium. Lokasi ektopik ini termasuk dalam pembahasan ini karena diagnosis dan
pengobatannya dapat berbeda dari implantasi tuba falopi lainnya. The interstitial, atau kornu,
bagian dari tuba fallopi adalah berliku-liku, 0,7 mm dan 1-2 cm. Ini adalah segmen yang
relatif tebal tuba falopii dengan kapasitas yang lebih besar untuk memperluas sebelum pecah
dari bagian yang lebih distal dari tabung falopi. Karena implantasi dalam bagian ini dari tuba
tersebut masih "dalam tabung," hal ini terkait dengan faktor-faktor risiko yang sama
umumnya diakui untuk kehamilan ektopik tuba. Tidak ada faktor tunggal jelas membedakan
wanita dengan kehamilan interstitial dari orang-orang dengan kehamilan ektopik isthmic atau
ampullary. USG transvaginal adalah metode utama untuk mendiagnosis implantasi interstitial
(Gambar 6).

Gambar 6. Kehamilan ektopik interstitial kanan.

Namun, banyak ultrasound awal menunjukkan bahwa kehamilan ini dikelilingi oleh
miometrium dan dapat keliru untuk implantasi pada kehamilan normal. Temuan
ultrasonografi yang sangat sugestif dari implantasi interstitial adalah identifikasi garis
echogenic antara kantung kehamilan dan rongga endometrium, "tanda garis interstitial," dan
rongga rahim kosong dengan kantung kehamilan eksentrik terletak di luar rongga
endometrium dengan tipis mantel sekitarnya miometrium kurang dari 5 mm tebal. Secara
kolektif, temuan ultrasonografi ini 88-93% tertentu, tetapi dengan sensitivitas hanya 40%
gambar .Coronal dihasilkan oleh 3 dimensi (3D) sonografi membantu dalam mengidentifikasi
fitur ini (Gambar 6, B).
Magnetic resonance imaging (MRI) dapat membantu jika pencitraan USG tidak meyakinkan.
Kriteria MRI untuk diagnosa yang identik dengan USG transvaginal: eksentrisitas kantung
kehamilan, adanya jaringan miometrium yang mengelilingi seluruh kantung kehamilan
dengan ketebalan kurang dari 5 mm, dan deteksi garis interstitial yang menghubungkan
kantung kehamilan ke rongga endometrium. Kehamilan ektopik interstitial sering
disalahartikan sebagai "ektopik kornu." kehamilan kornu mengacu kehamilan dalam tanduk
uterus bikornu, communicating atau noncommunicating, dan hasil klinis implantasi ini sangat
bervariasi dan tergantung pada ukuran dan meluas kapasitas yang terkena dampak tanduk.
Kehamilan sudut yang tertanam di salah satu sudut lateral rongga rahim, medial ke
persimpangan uterotubal, dan menyebabkan pembesaran asimetris dari rahim.
Yang membedakan kehamilan ektopik interstitial dari kehamilan sudut adalah bahwa
penampilan laparoskopi tonjolan kehamilan interstisial adalah lateral ligamentum putaran,
sedangkan tonjolan kehamilan sudut adalah medial ke ligamen bulat, menggusur ligamen
putaran lateral. Lebih dari sepertiga dari kehamilan sudut berakhir dengan aborsi awal, tetapi
bagi mereka yang terus nyeri panggul, perdarahan vagina persisten, retensi plasenta selama
tahap III persalinan, dan komplikasi ruptur uterus jarang dapat diharapkan.
Meskipun kehamilan ektopik interstitial bisa pecah di akhir kehamilan, pada awal trimester
kedua, banyak pecah kurang dari 12 minggu dan banyak lebih awal 7-9 minggu kehamilan.
Interstitial ektopik terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari hemoperitoneum,
hipovolemia, dan perdarahan dan angka kematian ibu 2-2,5%.
Diagnosis setelah pecah paling sering membutuhkan laparotomi dan sering histerektomi.
Namun, dengan indeks kecurigaan yang tinggi, ektopik tersebut dapat didiagnosis dini dan
berhasil diobati secara konservatif. Minimal operasi laparoskopi invasif telah merevolusi
pilihan pengobatan.
Transervikal histeroskopi hisap evakuasi dengan laparoskopi atau bimbingan yang ultra
sonografi seperti yang telah dilaporkan dengan sukses. Cornuotomy laparoskopi dengan
salpingostomy dan laparo-scopic eksisi kornu atau kornu reseksi baji untuk ektopik kecil bias
juga menjadi sukses tapi dengan keterampilan laparoskopi yang dibutuhkan untuk
melakukannya. Sukses dengan embolisasi arteri uterina selektif telah dilaporkan tetapi
diperlukan keahlian radiologi intervensi berpengalaman.
Keberhasilan administrasi methotrexate sistemik mengikuti pedoman yang ditetapkan untuk
pengelolaan medis kehamilan ektopik dapat menghasilkan sampai dengan tingkat
keberhasilan 94% tanpa operasi. injeksi methotrexate lokal tampaknya seefektif administrasi
sistemik tetapi membutuhkan keahlian penempatan jarum USG dipandu.
Jangka panjang, risiko terbesar untuk kehamilan berikutnya adalah pecahnya rahim, ini
tergantung pada sifat dari pengobatan ektopik interstitial dan derajat gangguan miometrium.
Waspada surveilans antepartum dengan perencanaan sesar waktu dekat tampaknya bijaksana.

Isthmic kehamilan ektopik tuba

Sampai dengan 12% persen dari ektopik yang ditanamkan dalam bagian isthmic, atau
proksimal tuba falopi (Gambar 7). Karena implantasi dalam bagian ini dari tuba tersebut
masih "dalam tabung," hal ini terkait dengan faktor-faktor risiko yang sama umumnya diakui
untuk kehamilan ektopik tuba. Tidak ada faktor tunggal jelas membedakan wanita dengan
kehamilan isthmic dari orang-orang dengan kehamilan ektopik interstitial atau ampullary.
Implantasi dalam bagian dari tabung falopi termasuk dalam diskusi ini, karena manajemen
operasi implantasi isthmic berbeda dari distal implantasi tuba falopi. Bagian isthmic tabung
sempit dengan kompak, dikenal dengan lapisan muskularis. Ektopik yang tertanam di dalam
bagian ini dari tuba fallopi cepat menyerang lapisan muskularis dan biasanya pecah dini.
Meskipun salpingostomy linear telah dilaporkan untuk menjadi sukses, karena ini muskularis
invasi ektopik seperti diobati dengan salpingostomy bedah berada pada risiko yang lebih
tinggi meninggalkan villi chorionic belakang, dan, karena itu, kehamilan ektopik persisten,
membutuhkan terapi penyelamatan tambahan. Keberhasilan bedah yang optimal
membutuhkan reseksi pada bagian dari tuba fallopi, dengan atau tanpa reanastomosis tuba
segera. Ketika didiagnosis dini dan tidak bocor, terapi medis bisa sukses, meskipun
pertimbangan harus diberikan untuk usia kehamilan, kadar hCG, dan adanya aktivitas
jantung.
 gambar 7

Ektopik setelah histerektomi

Hanya 56 kasus kehamilan ektopik setelah histerektomi telah dilaporkan dalam literatur
dunia, dan ini jarang dicurigai sebelum intervensi bedah (Figure8). Lebih dari setengah dari
kehamilan tersebut telah "presentasi awal," terjadi karena suatu yang belum diakui,
kehamilan praklinis ada pada saat histerektomi: ovum dibuahi preimplanted berada di transit
dan terbatas pada tuba fallopi, atau sperma hadir dalam tuba ketika histerektomi dilakukan
selama periode periovulatory, memungkinkan fertilisasi pasca operasi dan implantasi tuba.
Tes pra histerektomi kehamilan segera tidak akan diharapkan untuk menjadi positif dalam
keadaan seperti itu. "Akhir presentasi" ektopik terjadi setelah semua jenis histerektomi, dan
jauh seperti 12 tahun setelah histerektomi. kehamilan ektopik pasca histerektomi ini terjadi
dengan retensi satu atau kedua ovarium dengan kehadiran fistula vagina-tuba atau vagina-
peritoneal memungkinkan akses sperma vagina ditempatkan untuk ovum ovulasi. Meskipun
ini terjadi setelah semua jenis histerektomi, 72% mengikuti histerektomi vaginal. Meskipun
narasi operasi untuk histerektomi itu jarang tersedia untuk dokter yang merawat wanita-
wanita dengan kehamilan ektopik, pengamatan diduga meningkatkan pembentukan fistula
vagina-to-peritoneal chancefor mencakup vagina terbuka teknik penutupan manset, infeksi
manset vagina atau pembentukan hematoma, manset vagina jaringan granulasi, dan tuba
falopi prolaps. Dengan jumlah yang tidak proporsional ini kehamilan ektopik setelah
histerektomi vaginal, hubungan kausal disarankan. Metode yang biasa penutupan manset
vagina berbeda antara histerektomi vaginal dan histerektomi abdominal. Struktur adneksa
dapat dibawa ke jarak dekat dari manset vagina dengan histerektomi vaginal cuff penutupan,
dan bahkan dapat dimasukkan ke dalam penutupan peritoneal, meningkatkan kesempatan
untuk tuba falopi prolaps ke dalam manset vagina atau pengembangan vagina-to peritoneal
atau vagina-to-tuba fistula. Metode yang biasa penutupan manset vagina berbeda antara
histerektomi vaginal dan histerektomi abdominal. Struktur adneksa dapat dibawa ke jarak
dekat dari manset vagina dengan histerektomi vaginal cuff penutupan, dan bahkan dapat
dimasukkan ke dalam penutupan peritoneal, meningkatkan kesempatan untuk tuba falopi
prolaps ke dalam manset vagina atau pengembangan vagina untuk peritoneal atau vagina
fistula tuba. kehamilan ektopik setelah histerektomi abdominal total telah dilaporkan, yang
menunjukkan bahwa fistula vagina-toperitoneal bahkan dapat berkembang setelah prosedur
ini. Namun, sejumlah kecil kasus tersebut akan menunjukkan bahwa kurang mungkin terjadi,
mungkin karena saluran tuba residual dan ovarium yang lebih jauh dari manset vagina saat
perut penutupan manset histerektomi, dan umum digunakan teknik penutupan panggul lantai
parietal peritoneum selama manset vagina isolat vagina dari rongga peritoneum. histerektomi
subtotal meningkat di Amerika Serikat dalam dekade terakhir, diperkirakan kini mencapai
7,5% dari seluruh histerektomi kehamilan performed.Ectopic setelah histerektomi
supracervical telah dilaporkan meningkatkan kekhawatiran bahwa sperma dapat mengakses
rongga peritoneum melalui kanal serviks paten. identifikasi patologis komunikasi seperti
melalui leher rahim residual telah didokumentasikan. Kauter dari leher rahim dan tunggul
serviks untuk mencegah perdarahan vagina siklik setelah histerektomi supracervical
laparoskopi, sekarang operasi yang lebih umum dilakukan, juga telah gagal mencegah paten
leher rahim dan kehamilan ektopik setelah histerektomi. Dengan popularitas saat histerektomi
supracervical laparoskopi, banyak peneliti, termasuk penulis ini, prihatin tentang increasein
potensi Insiden kehamilan ektopik setelah histerektomi. Dua kasus "akhir presentasi"
kehamilan ektopik telah mengikuti supracervical hysterectomy. Meninggalkan sesar sisa
serviks atau epithialization dari manset vagina daerah penutupan jauh lebih besar karena
dilatasi serviks pada saat histerektomi sesar dapat meningkatkan pembentukan saluran
fistulous. Karena gejala kehamilan ektopik dapat menirukan dengan komplikasi segera umum
setelah histerektomi, seperti nyeri berkepanjangan perut, pembentukan hematoma panggul,
infeksi manset vagina, dan perdarahan vagina, kehamilan ektopik jarang diharapkan dalam
kebanyakan kasus pasca histerektomi sampai pencitraan tambahan atau berulang menegaskan
operasi diagnosis. Pencegahan "presentasi awal" kehamilan ektopik setelah histerektomi
adalah pencegahan kehamilan sebelum histerektomi. Histerektomi, seperti sterilisasi tuba,
jika mungkin, harus dihindari pada fase luteal dari siklus menstruasi pada wanita yang
sebelumnya tidak disterilkan atau tidak menggunakan kontrasepsi andalan, kecuali ada
hubungan vagina telah terjadi selama periode pra operasi. Setiap wanita yang telah menjalani
histerektomi dan sebelumnya tidak mengalami tuba. Karena gejala kehamilan ektopik dapat
menirukan dengan komplikasi segera umum setelah histerektomi, seperti nyeri
berkepanjangan perut, pembentukan hematoma panggul, infeksi manset vagina, dan
perdarahan vagina, kehamilan ektopik jarang diharapkan dalam kebanyakan kasus pasca
histerektomi sampai pencitraan tambahan atau berulang menegaskan operasi diagnosis.
Pencegahan "presentasi awal" kehamilan ektopik setelah histerektomi adalah pencegahan
kehamilan sebelum histerektomi. Histerektomi, seperti sterilisasi tuba, jika mungkin, harus
dihindari pada fase luteal dari siklus menstruasi pada wanita yang sebelumnya tidak
disterilkan atau tidak menggunakan kontrasepsi dapat diandalkan, kecuali ada hubungan
vagina telah terjadi selama periode pra operasi. Perempuan harus sebelum operasi menasihati
seperti itu. Setiap wanita yang telah menjalani histerektomi dan sebelumnya tidak mengalami
tuba sterilisasi atau memiliki vasektomi pasangan, atau tidak menggunakan terpercaya
kontemporer kontrasepsi, harus dipertimbangkan pada riskfor diagnosis ini harus nyeri pasca
operasi yang tidak jelas penyebabnya atau perdarahan terjadi sterilisasi atau memiliki
vasektomi pasangan, atau tidak menggunakan terpercaya kontemporer kontrasepsi, harus
dipertimbangkan pada riskfor diagnosis ini harus nyeri pasca operasi yang tidak jelas
penyebabnya atau perdarahan terjadi. Mungkin tidak mungkin untuk mencegah semua "akhir
presentasi" kehamilan ektopik setelah histerektomi, tapi pencegahannya adalah pencegahan
vagina-to-peritoneal komunikasi rongga. Vagina manset penutupan, terlepas dari teknik
operasi, harus yakin untuk tidak memasukkan tuba fallopi ke dalam manset vagina, dan pasca
operasi vagina jaringan manset granulasi, penemuan yang sangat umum, harus dibedakan dari
sebagian tuba fallopi prolaps, dengan biopsi, jika perlu. Ketika leher rahim dibiarkan in situ,
teknik harus digunakan untuk melenyapkan atau mengisolasi saluran serviks residual,
sehingga mencegah paten saluran serviks memungkinkan akses sperma ke dalam rongga
peritoneum. Insiden kehamilan ektopik setelah histerektomi adalah sangat kecil, meskipun
Diperkirakan 600.000 histerektomi setiap tahun di Amerika Serikat, dan sepertiga yang dari
semua wanita AS telah memiliki histerektomi pada usia 60 tahun. Namun, itu akan bijaksana
bagi seorang wanita, bahkan setelah histerektomi dengan ovarium in situ, yang menyajikan
dengan nyeri perut atau perut-panggul akut untuk diputar kehamilan, dan hanya dengan
indeks kecurigaan yang tinggi akan diagnosis dibuat.
 gambar 8

Kesimpulan

Kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari setiap 50 kehamilan. USG transvaginal lebih awal
dapat menemukan sebagian besar, jika tidak semua kehamilan awal. Diagnosis akhir dari
kehamilan ektopik meningkatkan risiko kehilangan kesuburan dan kematian ibu. Banyak
lokasi ektopik non tuba didiagnosis di ruang operasi atau tidak pernah diketahui karena
respon sukses untuk manajemen medis untuk kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui.
Meskipun manajemen medis dengan methotrexate telah berhasil digunakan, kehamilan
ektopik non tuba sering mungkin memerlukan intervensi bedah.