LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesa pada tanggal 3 Januari 2017
A. Identitas penderita
Nama : Tn. W
Umur : 58 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Gotong Royong, Kaliabang Tengah, Bekasi
Pekerjaan : Pedagang
Masuk RS : 31 Desember 2016
Nomor RM : 01364024
Ruang : Anggrek 1/4E
Dikasuskan : 3 Januari 2017 (DPH 3)

B. Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu SMRS,
sesak nafas dirasakan terus menerus, Seperti diikat oleh tali pada bagian dada.
Sesak disertai adanya bunyi mengi. Sesak tidak dipengaruhi oleh debu. Sesak
bertambah dengan aktifitas fisik dan tidak berkurang dengan istirahat, tetapi
berkurang dengan pemberian obat diuap. Sesak juga disertai dengan batuk yang
dirasakan sejak 7 hari SMRS, batuk dirasakan berdahak berwarna hijau kental,
batuk berdarah disangkal. Demam diakui sumer-sumer dirasakan sejak 7 hari
SMRS, dirasakan terus menerus. Demam dirasakan diseluruh tubuh dan semakin
memberat bila malam hari, berkurang dengan pemberian obat penurun panas.
Nyeri dada disangkal. BAK diakui tidak ada keluhan, BAK 4-6x/hari kuning
jernih 1-2 gelas belimbing setiap BAK, nyeri saat BAK disangkal, anyang-
anyangan disangkal, BAK merah, lendir, berbuih, berpasir disangkal. BAB diakui
lancar 1x/hari konsistensi lunak, BAB hitam disangkal, darah disangkal, mencret
disangkal.

1
 Lima (5) tahun SMRS penderita mengatakan sudah memiliki keluhan
sesak nafas, sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan seperti ada yang
mengikat di dada, sesak dirasakan memberat terutama apabila cuaca dingin,
kelelahan dan ada stres emosi yang memicu, tetapi penderita menyangkal adanya
sesak yang dipengaruhi oleh debu. Penderita menyangkal sesak setelah minum
obat tertentu ataupun mengkonsumsi makanan tertentu seperti udang ataupun ikan
laut. Penderita mengaku sesak berkurang dengan istirahat.
Sejak 5 tahun SMRS penderita mengaku didiagnosa dengan sakit gula,
penderita mengaku awalnya banyak BAK, sering haus yang menjadi sering
minum dan banyak makan tetapi berat badan berkurang. Kemudian penderita
memeriksakan diri di layanan kesehatan terdekat didapatkan gula darah tinggi
300mg/dl diberikan obat, namun pasien tidak ingat nama obatnya. Setelah
pengobatan 1 tahun pasien mengaku gula darahnya sudah normal dan tidak pernah
kontrol kembali. Riwayat penggunaan obat semprot yaitu Ventolin. Riwayat
tekanan darah tinggi, sakit kuning disangkal pasien.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Tabel 1. Daftar riwayat penyakit dahulu

Tanggal Penyakit Tempat perawatan Pengobatan dan operasi

- Penyakit liver (-) (-)
- Penyakit jantung (-) (-)
6 bulan, dinyatakan
10 tahun yll Penyakit TBC BKPM Jajar
sembuh
- Penyakit ginjal (-) (-)
- Penyakit asma (-) (-)
April 2016 Sesak dan batuk RS Jati Husada KRA 5 hari
Desember 2016 PPOK eksaserbasi akut RS Jati Husada KRA 5 hari
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah - Ibu

2
 Anak
KETERANGAN :

: Pasien
: Laki-laki
Gambar 1. Pohon Keluarga
F. Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi
Riwayat Imunisasi
Riwayat Kebiasaan
: Perempuan
X : Meninggal
: Debu (-), dingin (-), Makanan (-) seafood (-), serat
kain (-)
: Tidak diketahui
: Riwayat olahraga: jarang berolahraga
Riwayat suka makan goreng gorengan (+)
Riwayat merokok (+) 40 tahun, 12 batang
perhari, menggunakan rokok lintingan.
Index Brinkman 480 (sedang)
Penggunaan obat nyamuk bakar (-)
Riwayat minum obat-obatan, obat sesak nafas (-)
Riwayat alkohol (-)
Riwayat kontak dengan bahan kimia (-)

G. Riwayat Gizi
Sehari-hari pasien makan teratur, 2-3 kali sehari dengan nasi 1 piring,
sayur mayur dan lauk selalu ada tetapi untuk jenisnya tidak selalu dengan ayam,
terkadang tahu, tempe, ataupun ikan.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah laki-laki, sudah menikah, dengan latar bela

3
 kang pendidikan SMP. Mempunyai 3 orang anak laki-laki dan 1 orang
perempuan. Satu orang merupakan pekerja kesehatan. Memiliki cucu, saat ini
bekerja sebagai pedagang kelontong dan biaya pengobatan ditanggung oleh
BPJS. Rumah pasien dekat pabrik sabun dan minyak goreng.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
1. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : sesak nafas
Kulit : kering (-),pucat (-), gatal(-), kebiruan (-), kuning (-)
hiperpigmentasi (-)
Kepala : pusing(-), nggliyer (-), luka (-), muka bengkak (-)
Mata : mata kuning (-), pandangan kabur(-), penglihatan
dobel (-) , berkunang kunang (-), kelopak mata
bengkak (-)
Hidung : mimisan (-), hidung tersumbat (-), cairan (-),
darah (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-).
Mulut : kebiruan (-), mukosa pucat (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-) gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah-
mulut kering (-)
Leher : benjolan (-), kaku / tegang (-)
Tenggorokan : sakit (-), nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)
Respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), batuk darah (-), mengi
(+)

Kardiovaskular : sakit dada (-), pingsan (-), nyeri dada bila menarik

nafas (-), berdebar-debar (-), mudah lelah (+),

keringat dingin (-), sesak nafas saat aktifitas (+)

Gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-), nyeri ulu hati (-), muntah
(-), kembung (-), perut membesar (-), sebah (-),
nafsu makan menurun (-), muntah darah (-), diare

4
 (-), BAB warna hitam (-), BAB warna putih seperti
dempul (-),BAB darah lendir (-).
Genitourinaria : BAK tidak lancar (-), nyeri saat BAK (-), BAK
Warna merah (-), BAK warna seperti teh (-),
anyang-anyangan (-), bengkak pada kemaluan (-),
BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-), keruh dan
berbusa (-)

Muskuloskeletal : lemas (-),kaku sendi lutut pagi hari (-), nyeri bila
berjalan (-), nyeri seluruh tulang (-),bengkak sendi
(-), kesemutan (-), gatal (-), panas (-), merah (-)

Extremitas Atas : pucat (-/-),kebiruan (-/-), gemetar (-/-), dingin (-/-),

bengkak (-/-), luka (-/-)
Bawah: pucat (-/-),kebiruan (-/-), gemetar (-/-), dingin (-/-),
bengkak (-/-), luka (-/-)
Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil(-), kesemutan (-),
lumpuh (-), gelisah (-), mengigau (-)

II. Pemeriksaan Fisik tanggal 3 Januari 2017

Keadaan Umum : Tampak sesak, gizi cukup
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4M6V5
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit reguler,isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 30 x/menit

5
 Temperatur : 37,7oC (aksiler)
VAS :0

Status Gizi
TB : 168 cm
BB: 55 kg
BMI : 19,5 kg/m2
Status gizi : normoweight.

Kulit : pucat (-), tinea alba/ corporis (-), dermatistis (-),

kuning (-),turgor cukup.
Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, hitam tidak
mudah rontok, dan tidak mudah dicabut, atropi m.
temporalis (-), eritema pada wajah (-).
Mata : cekung (-)/(-), edema palpebra (-/-), hematom (-),
konjungtiva palpebra pucat (-)/(-), subconjungtiva
bleeding (-)/(-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter 3 mm / 3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : bentuk normal, pernafasan cuping hidung (-),
epistaksis (-), discharge (-), nyeri tekan (-)
Telinga : bentuk normal, pendengaran tidak berkurang,
discharge (-), membran timpani utuh (+), berdenging
(-), nyeri tekan (-)
Mulut : bibir pecah-pecah (-), bibir sianosis (-), bibir kering
(-), sariawan (-), ulkus (-), gusi bengkak dan berdarah
(-), lidah kotor (-), oral trush (-), lidah tremor(-), tepi
hiperemis (-), atropi papil lidah (-),tonsil T1 - T1,
faring hiperemis (-).
Leher : JVP:R+2 cm H20, trakhea letak di tengah, kelenjar
getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk (-).
Thorak : Simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (+),
atropi otot pektoralis mayor (-), venektasi (-), spider
naevi (-), rambut ketiak rontok (-), pembesaran
kelenjar getah bening aksiler (-), nyeri sternum (-)
Paru :
Paru Depan kanan- Inspeksi:
Simetris statis, dinamis. Bentuk dada barrel chest,

6
kiri sela iga melebar, retraksi intercostal +/+
Palpasi :
Fremitus raba kanan sama dengan kiri meningkat
Perkusi:
Paru kanan : sonor
Paru kiri : sonor
Auskultasi:
Paru kanan : suara dasar bronkial, ronki basah
kasar (+) hampir diseluruh lapang paru,
wheezing(+) ekspirasi
Paru kiri : suara dasar bronkial, ronki basah
kasar (+) hampir di seluruh lapang paru,
wheezing (+) ekspirasi
Paru belakang
Inspeksi :
kanan-kiri
simetris, statis, dinamis.
Palpasi :
Fremitus raba kanan sama dengan kiri.
Perkusi :
Paru kanan : sonor
Paru kiri : sonor
Auskultasi:
Paru kanan : suara dasar bronkial, ronki basah
kasar (+) hampir di seluruh lapang paru,
wheezing (+)
Paru kiri : suara dasar bronkial, ronki basah
kasar (+) hampir di seluruh lapang paru,
wheezing (+)

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral
linea midclavicula , tidak kuat angkat, tidak melebar,
thrill (-)
Perkusi:
Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis
dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC V Linea para
sternalis dextra
Batas jantung kiri atas di SIC II Linea parasternalis
sinistra

7
 Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial
Linea midclaviculla
Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar
A:Bunyi jantung I-II murni, Intensitas normal, Bising
(-), Gallop (-)
Abdomen : I : Dinding perut = dari dinding dada, venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
A : Peristaltik usus (+) 14x/menit
Per : pekak sisi (-), pekak alih (-), Liver span 8 cm,
pekak alih (-), undulasi (-), area traube pekak (-).
Pal : Supel, nyeri tekan (-) epigastrium, hepar dan lien
tidak teraba,nyeri ketok kostovertebral (-), massa (-),
pulsasi epigastrium (-)

Tabel 2 : Pemeriksaan ekstremitas

Superior Superior Inferior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Oedem - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Clubbing finger + + + +
Tabel 3. Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 31 Desember 2016
Pemeriksaan 31-12-2016 Satuan Rujukan
Hb 14.5 g/dl 12-16
Hct 45 % 33-45
6
AE 5.35 10 / L 4.2-5.4

AL 23.4 103 / L 4.5-11

AT 160 103/ L 150-440

Eosinofil 0.02 % 0.00-4.00

Basofil 0.30 % 0.00-2.00
Netrofil 89.11 % 55.00-80.00
Limfosit 2.43 % 22.00-44.00
Monosit 8.14 % 0.00-7.00

8
 PT 15.2 detik 10.0-15.0
APTT 36.7 Detik 20.0-40.0
INR 1.270
GDS 220 mg/dl 60-140
SGOT 38 u/L <35
SGPT 37 u/L <45
Albumin 2.9 g/dL 3.2-4.6
Ureum 54 mg/dL <50
Creatinin 0.8 mg/dL 0,8-1,3
Na 130 mmol/L 132-146
K 3.9 mmol/L 3,5-5,1
Cl 101 mmol/L 98-106
Ion Ca mmol/L 1,17-1,29
HbsAg Reaktif Non reaktif
HbeAg Nonreaktif Non reaktif

Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Analisa Gas Darah tanggal 31 Desember 2016

Pemeriksaan Analisa 31.12.2016 Nilai Normal
Gas Darah
PH 7.470 7.350-7.450
BE 4,1 -2-+3 mmol/L
PCO2 38,0 27,0-41,0 mmHg
PO2 80,0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 49 37-50%
HCO3 28,1 21,0-28,0 mmol/L
Total CO2 28,5 19,0-24,0 mmol/L
O2 Saturasi 96,0 94,0-98,0 %
LAKTAT
Arteri 1,5 0,36-0,75 mmol/L

Kesimpulan : Alkalosis metabolik belum terkompensasi

Hipoksemik ringan

9
 Gambar 2. Pemeriksaan ECG
Hasil Pemeriksaan ECG, tanggal pada 31 Desember 2016:
Irama : sinus takikardi
Frekuensi : 108 x/mnt
Axis : normoaxis
Gelombang P : 0,08 detik
PR interval : 0,12 detik
QRS komplek : 0,08 detik
ST segmen : isoelektrik, ST elevasi (-)
Gelombang T : dalam batas normal
Gel. Q patologis : tidak ada
Zona transisi : di V4
Lain lain :
Kesimpulan : Sinus Takikardi HR : 108 X/menit, normoaxis.

10
 Gambar 3. Foto thorax PA dan lateral tanggal 31 Desember 2016

Foto Thorax PA 31 Desember 2016

COR : bentuk dan ukuran normal
PULMO : tampak fibro infiltrate di kedua hemithorak dengan garis fibrotik yang
menyebabkan diafragma kanan terangkat
Tampak penebalan limphonodi hillus kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul, kiri anterior posterior tajam
Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiaphragma kanan tenting, kiri normal
Trakhea di tengah
System tulang baik
Kesimpulan :
Pneumonia
Emfisematous lung

11
RESUME DATA DASAR
Keluhan Utama : sesak nafas 1 minggu SMRS
Anamnesis :
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu
SMRS, sesak nafas dirasakan terus menerus, seperti diikat oleh tali pada
bagian dada. Mengi (+). Sesak tidak dipengaruhi oleh debu. Dyspnea d
effort (+), tidak berkurang dengan istirahat, tetapi berkurang dengan
pemberian obat diuap. Sesak juga disertai batuk berdahak hijau kental,
batuk berdarah (-). Demam sumer-sumer (+) dirasakan terus menerus,
dirasakan diseluruh tubuh dan semakin memberat bila malam hari,
berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Nyeri dada disangkal.
BAK diakui tidak ada keluhan. BAB tidak ada keluhan.
Riwayat keluhan sesak nafas sejak 5 tahun, sesak nafas dirasakan
hilang timbul. Sesak dirasakan seperti ada yang mengikat di dada, sesak
dirasakan memberat terutama apabila cuaca dingin, kelelahan dan ada stres
emosi yang memicu. Penderita mengaku sesak berkurang dengan istirahat.
Riwayat sakit gula sejak 5 tahun SMRS, gula darah tertinggi saat
itu 300 mg/dl diberikan obat, namun pasien tidak ingat nama obatnya.
Riwayat penggunaan obat semprot yaitu Ventolin. Riwayat HT (-), sakit
kuning (-). Riwayat TB paru minum OAT 6 bulan 10 tahun yll dinyatakan
sembuh. Riwayat merokok 40 tahun, 12 batang/hari. Riwayat mondok
terakhir Desember 2016 di Jati Husada KRA
Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78x/menit reguler, isi dan tegangan
cukup
Pernapasan : 30x/menit
Temperatur : 37,7oC (aksiler)
Thorax : retraksi otot intercosta (+)
Paru : bentuk barrel chest, sela iga melebar, suara dasar bronkial, Rbk (+/
+) di seluruh lapang paru, wheezing (+).
Cor : Batas jantung tidak melebar melebar
Ekstremitas: Clubing finger +

12
 Laboratorium :
Darah: Leukosit : 23,4, GDS 220, albumin 2,9, ureum 56, natrium : 130,
HbsAg reaktif, HbeAg nonreaktif. Analisa Gas Darah: alkalosis
metabolic belum terkompensasi, hipoksemik ringan

Pemeriksaan Penunjang lain :

Ro. Thoraks PA : pneumonia, emfisematous lung

DAFTAR MASALAH
1. Hospital Acquired Pneumonia late onset
2. PPOK eksaserbasi akut
3. DM tipe 2 Gula darah tidak terkontrol
4. Hepatitis B kronik fase inaktif carier dd reaktivasi

13
Tabel 5. Rencana Pengkajian Masalah
N0 Diagnosis Pengkajian (Assesment) Rencana Rencana terapi Rencana Rencana
masalah diagnosis edukasi monitoring
1 Hospital S: Demam, batuk berdahak, sesak Sputum gram Diet lunak TKTP Edukasi Analisa gas
Acquired nafas, riwayat mondok Kultur sputum Oksigen 3 lpm nasal kanul Tentang darah
Injeksi Ceftriaxon 2g/24 jam
Pneumonia O : t : 37,7C, rr : 30 x/menit penyakit dan Vital sign
Injeksi Levofloxasin
late onset Paru : suara dasar bronkial, fremitus prognosis Rontgen
750mg/24jam
raba meningkat, ronkhi basah kasar N. asetil Cystein tablet 200 kepada pasien thorax
(+), wheezing (+) mg/8 jam dan keluarga
Rontgen Thorax PA : pneumonia, Paracetamol tablet 500 mg/8

emfisematous lung. AL : 23.400 mg/dl. jam bila demam lebih dari

38
2 PPOK S :Sesak nafas, dengan suara mengi, Spirometri Bed rest tidak total Edukasi tentang Analisa
eksaserbasi merokok 12 batang perhari selama 40 O2 3 lpm nasal kanul penyakit, Gas darah
Nebulizer fenoterol
akut tahun (IB: 480/sedang). Riwayat sesak menghentikan Spirometri
hydrobromide:ipratropium
sejak 5 tahun. kebiasaan kembali 6
bromide 1:0,25 per 6 jam
O : RR : 30x/m merokok, bulan
Injeksi metilprednisolon
Thorax : retraksi intercosta, olahraga ringan
62,5 mg/ 8 jam
Paru : barrel chest, sela iga melebar, N. asetil Cystein tablet 200 teratur
wheezing

14
 AGD : alkalosis metabolic tidak mg/8 jam
terkompensasi, hipoksemia ringan
Rontgen Thorax PA : pneumonia,
emfisematous lung
3 DM tipe 2 S: Riwayat sakit gula sejak 5 tahun, GDP, GD2PP, Diet DM 1700 kkal Edukasi tentang Monitoring
Gula darah pengobatan tidak diketahui, Gula darah Hba1c, profil Insulin rapid 4-4-4 IU sc cara pengolahan GDS 22,05
tidak tertinggi 300 mg/dl lipid, makanan, pola
terkontrol O: GDS: 220 mg/dl monofilamen, hidup
funduskopi
4 Hepatitis B S: Riwayat sakit kuning (-) HBV DNA, Curcuma 3x1 Edukasi tentang Monitoring
fase inaktif O: SGOT 38, SGPT 37, HbsAg reaktif, USG abdomen, cara pengolahan SGPT
carier dd HbeAg nonreaktif Fibroscan makanan, pola
reaktivasi hidup

15
 PROGRESS REPORT
4 Januari 2017 (DPH 4)

Subyektif (Anamnese) : sesak (+), batuk (+), demam (+)

Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
Tensi : 120/70 mmHg GDS 05 : 201
Nadi : 80 x/ mnt Respirasi : 24x/mnt
VAS :1 Suhu : 37,4 C
Paru : suara dasar vesikuler, fremitus raba kanan = kiri, Rbk (+/+) pada
seluruh lapang paru, Rbh (-/-), wheezing (+/+) pada kedua lapang paru
Tabel 6. Hasil laboratorium tanggal 4 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HbA1c 8,8 % 4,8-5,9
Gula darah puasa 192 Mg/dl 70-110
Gula darah 2 jam PP 159 Mg/dl 80-140
Cholesterol total 110 Mg/dl 50-200
Cholesterol LDL 40 Mg/dl 88-203
Cholesterol HDL 43 Mg/dl 28-71
Trigliserid 96 Mg/dl <150

Tabel 7. Pemeriksaan Parasitologi dan Mikologi

Parameter Hasil Nilai Normal
A. Pemeriksaan Langsung dengan KOH 10%
Spora Negatif Negatif
Astrospora Negatif Negatif
Pseudohyfa Positif Negatif
Yeast sel Negatif Negatif
Hyfa Positif Negatif
B. Kultur
Candida Negatif
Cryptococcus Sp Negatif
Kapang Negatif
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan secara langsung dengan larutan KOH 10%
ditemukan Hyfa dan Pseudohifa

Tabel 8. Laboratorium 4 Januari 2017

Pemeriksaan Analisa 4.01.2017 Nilai Normal
Gas Darah

16
 PH 7.510 7.350-7.450
BE 11,7 -2-+3 mmol/L
PCO2 43,3 27,0-41,0 mmHg
PO2 65,6 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 42 37-50%
HCO3 34,9 21,0-28,0 mmol/L
Total CO2 36,2 19,0-24,0 mmol/L
O2 Saturasi 94,2 94,0-98,0 %
LAKTAT
Arteri 3,20 0,36-0,75 mmol/L

Kesimpulan : alkalosis metabolic tidak terkompensasi

Tabel 9. Laboratorium Mikrobiologi Klinik 4 Januari 2017

Hasil Pemeriksaan Sputum
No JENIS PEMERIKSAAN HASIL
1 Pengecatan Gram Ditemukan kuman gram positif coccus
dan gram negative batang, Leukosit 3+,
epithel 1+
2 Pengecatan BTA Sputum S:
P: Negatif
S: Negatif
3 Pengecatan BTA dari -
bahan lain
4 Lain-lain -

Jawaban konsulan dari Neurologi : Tanggal 4 Januari 2017

Ts.Yth : Terimakasih atas konsulannya.
Dari pemeriksaan diabetic neuropathy symptomps didapatkan skor 5,
pemeriksaan diabetic neuropathy examination skor 8. Kesimpulan didapatkan
neuropati DM. Acc rawat bersama.
Saran terapi : Aspilet 1x80 mg
Vit B12 3x100mcg

Jawaban konsulan dari mata : Tanggal 4 Januari 2017

Ts.Yth :Terimakasih atas konsulannya.
Pada pemeriksaan kami tidak dapatkan retinopati DM atas kerjasamanya BTK.

17
Jawaban konsulan dari gizi : tanggal 4 Januari 2017
Ts.Yth :Terimakasih atas konsulannya.
Pada pasien kami berikan penatalaksaan gizi dengan diet DM 1700 kkal
Atas kerjasamanya BTK
Jawaban konsulan dari rehabilitasi medik : tanggal 4 Januari 2017
Ts.Yth :Terimakasih atas konsulannya.
Dari pemeriksaan PPOK eksaserbasi Akut, retensi sputum.
Acc rawat bersama
Plan:
mobilisasi bertahap sesuai kondisi
breathing exercise
latihan batuk efektif
chest physioterapi
latihan meningkatkan ekspansi rongga dada
Atas kerjasamanya BTK

Diagnosis :
1. Hospital Acquired Pneumonia late onset
2. Mikosis paru
3. PPOK eksaserbasi akut
4. DM tipe 2 Non obese
5. Hepatitis B kronik fase inaktif carier dd reaktivasi
6. Neuropati DM
Penatalaksanaan
1. Tirah baring tidak total duduk
2. Diet lunak 1700 kkal
3. O2 8 lpm NRM
4. Infus Nacl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi Ceftriaxon 2g/24 jam
6. Injeksi Levofloxacin 750mg/24jam
7. Injeksi metil prednisolon 62,5 mg/8 jam
8. Injeksi fluconazole 200mg/12jam
9. Injeksi insulin rapid 4-4-4 IU SC
10. Injeksi insulin basal 0-0-0-8 IU SC
11. Curcuma 3x1
12. Paracetamol tablet 500 mg/8 jam bila demam > 37C
13. N.asetil Cystein tablet 200 mg/8 jam
14. Aspilet 80mg/24jam
15. Vit B12 300mcg/8jam

18
 16. Nebulizer fenoterol hydrobromide:ipratropium bromide 1:0,25 per 6 jam

PROGRESS REPORT
6 Januari 2017 (DPH 6)
Subyektif (Anamnese) : sesak(), batuk (), demam (-)
Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
Tensi : 120/70 mmHg GDS 05: 190
Nadi : 82 x/ mnt Respirasi : 24x/mnt
Suhu : 36,7 C VAS :0
Paru : suara dasar bronkial, fremitus raba kanan = kiri, ronkhi basah kasar (+/
+), wheezing (+/+) pada kedua lapang paru

Tabel 10. Hasil Kultur Sputum

Organisme: Staphylococcus epidermidis
Antimicrobial Interpre Antimicrobial Interpre
tation tation
Ampicillin R Doripenem S
Amoxicillin / clavulanic acid S Imipenem S
Piperacillin / tazobactam S Meropenem S
Cefoxitin S Amikacin S
Cefotaxime S Gentamicin S
Ceftazidime S Tobramycin S
Ceftriaxone S Levofloxacin S
Cefoperazone / Sulbactam S Doxycycline S

Tabel 11. Hasil Kultur Sputum

Pemeriksaan laboratorium mikrobiologi 6 Januari 2017

19
Organism : Stephanoascus ciferrii
Antimicrobial Interpre
tation
Amphotericin B S

Table 12. Hasil kultur sputum

Organism: Aspergillus Sp
Interpre
tation
Nystatin S

Tabel 13. Pemeriksaan Analisis Gas Darah 6 Januari 2017

Pemeriksaan Analisa 6.01.2017 Nilai Normal
Gas Darah
PH 7.420 7.350-7.450
BE 9,6 -2-+3 mmol/L
PCO2 53,0 27,0-41,0 mmHg
PO2 159,0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 45 37-50%
HCO3 31,1 21,0-28,0 mmol/L
Total CO2 35,9 19,0-24,0 mmol/L
O2 Saturasi 99,0 94,0-98,0 %
LAKTAT
Arteri 1,20 0,36-0,75 mmol/L

Kesimpulan: alkalosis metabolic terkompensasi sempurna

Diagnosis :

20
 1. Pneumonia bakterial
2. Probable mikosis paru
3. PPOK eksaserbasi akut
4. DM tipe 2 Gula Non Obese
5. Hepatitis B kronik fase inaktif carier dd reaktivasi
6. Neuropati DM
Penatalaksanaan :
1. Tirah baring tidak total duduk
2. Diet lunak 1700 kkal
3. O2 3 lpm Nassal Kanul
4. Infus Nacl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi Ceftriaxon 2g/24 jam
6. Injeksi Levofloxacin 750mg/24jam
7. Injeksi metil prednisolon 30 mg/8 jam
8. Injeksi fluconazole 200mg/12jam
9. Injeksi insulin rapid 4-4-4 IU SC
10. Injeksi insulin basal 0-0-0-8 IU SC
11. Curcuma 3x1
12. Paracetamol tablet 500 mg/8 jam bila demam > 37C
13. N.asetil Cystein tablet 200 mg/8 jam
14. Aspilet 80mg/24jam
15. Vit B12 300mcg/8jam
16. Nebulizer fenoterol hydrobromide:ipratropium bromide 1:0,25 per 6 jam

PROGRESS REPORT
7 Januari 2017 (DPH 7 )
Subyektif (Anamnese) : sesak (), batuk (), demam (-)
Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
Tensi : 120/70 mmHg GDS 05: 178
Nadi : 90 x/ mnt Respirasi : 24 x/mnt
Suhu : 36,2 C VAS :0
Paru : suara dasar bronkial, fremitus raba meningkat, ronkhi basah kasar (/)
pada seluruh lapang paru, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru.

21
 Gambar 4. USG abdomen (6 Januari 2016)

Tabel 14. Hasil pemeriksaan Analisa Gas Darah tanggal 7 Januari 2017
Pemeriksaan Analisa 7.01.2017 Nilai Normal
Gas Darah

22
 PH 7.420 7.350-7.450
BE 10 -2-+3 mmol/L
PCO2 50,0 27,0-41,0 mmHg
PO2 145,0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 45 37-50%
HCO3 31,3 21,0-28,0 mmol/L
Total CO2 33,9 19,0-24,0 mmol/L
O2 Saturasi 99,0 94,0-98,0 %
LAKTAT
Arteri 1,10 0,36-0,75 mmol/L

Kesimpulan: alkalosis metabolic terkompensasi sempurna

Tabel 15. Spirometri 7 Januari 2017

Nilai

No Pemeriksaan Kenaikan
Hasil Prediksi Normal Uji Bronkodilator
VEP 1

1. 1170 ml
1 Kapasitas vital (KV) 2. 1120 ml 2983 ml

3.1120 ml
2 % KV (KV/KV Prediksi) 39,22% 80% 0 ml
1. 1240 ml
Kapasitas vital paksa
3 2. 1240 ml 2983 ml
(KVP)
3. 1230 ml
% KVP(KVP/KVP
4 Prediksi) 41,56% 80% 0%

Volume Ekspirasi paksa 1. 640 ml 640 ml

5 Detik 1 2. 640 ml 2221 ml 600 ml
(VEP 1)
3. 630 ml 570 ml
6 % VEP 1 (VEP 1/Prediksi) 28,81% 80% 28,81%
7 VEP 1 % (VEP 1/KVP) 51,61% 54,70%
8 Arus Puncak ekspirasi
(APE) 1.
2.

23
 3.
9 Air Trapping

Kesan : retriksi sedang, obstruksi sedang

Tabel 16. Laboratorium tanggal 7 Januari 2017

Pemeriksaan 7-1-2017 Satuan Rujukan
Hb 13.5 g/dl 12-16
Hct 41 % 33-45
AE 5.00 106 / L 4.2-5.4

AL 11.5 103 / L 4.5-11

AT 160 103/ L 150-440

Eosinofil 0.07 % 0.00-4.00

Basofil 0.20 % 0.00-2.00
Netrofil 92.86 % 55.00-80.00
Limfosit 2.11 % 22.00-44.00
Monosit 4.75 % 0.00-7.00
SGOT 19 u/L <35
SGPT 35 u/L <45
Albumin 3.0 g/dL 3.2-4.6
Ureum 51 mg/dL <50
Creatinin 0.7 mg/dL 0,8-1,3
Na 132 mmol/L 132-146
K 5.1 mmol/L 3,5-5,1
Cl 99 mmol/L 98-106
Ion Ca mmol/L 1,17-1,29
HBV DNA Virus Tidak
(real time PCR) terdeteksi terdeteksi
HBV DNA 1.66x10^7 IU/ml
(IU/ml)
HBV DNA 1.85x10^7 Copy/ml
(copy/ml)

Diagnosis :
1. Pneumonia bakterial
2. Probable mikosis paru
3. PPOK eksaserbasi akut
4. DM tipe 2 Gula Non Obese

24
 5. Hepatitis B kronik fase reaktivasi
6. Neuropati DM
Penatalaksanaan :
1. Tirah baring tidak total duduk
2. Diet lunak 1700 kkal
3. O2 3 lpm Nassal Kanul
4. Infus Nacl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi Ceftriaxon 2g/24 jam
6. Injeksi Levofloxacin 750mg/24jam
7. Injeksi metil prednisolon 30 mg/8 jam
8. Injeksi fluconazole 200mg/12jam
9. Injeksi insulin rapid 4-4-4 IU SC
10. Injeksi insulin basal 0-0-0-8 IU SC
11. Curcuma 3x1
12. Paracetamol tablet 500 mg/8 jam bila demam > 37C
13. N.asetil Cystein tablet 200 mg/8 jam
14. Aspilet 80mg/24jam
15. Vit B12 300mcg/8jam
16. Nebulizer fenoterol hydrobromide:ipratropium bromide 1:0,25 per 6 jam

PROGRESS REPORT
8 Januari 2017 (DPH 8)

Subyektif (Anamnese) : sesak (), batuk (), demam (-)

Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
Tensi : 120/70 mmHg GDS 05: 168 mg/dl
Nadi : 78 x/ mnt Respirasi : 24 x/mnt
Suhu : 36,2 C VAS :0
Paru : suara dasar bronkial, fremitus raba meningkat, ronkhi basah kasar (-/-)
pada seluruh lapang paru, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru.

Diagnosis pulang :
1. Pneumonia bakterial (perbaikan)
2. Probable mikosis paru (perbaikan)
3. PPOK eksaserbasi akut (perbaikan)
4. DM tipe 2 Gula Non Obese
5. Hepatitis B kronik fase reaktivasi

25
 6. Neuropati DM

Penatalaksanaan (Terapi Pulang) :

1. Rawat jalan
2. Cefixime 100mg/12 jam
3. Levofloxacin 750mg/24jam
4. Injeksi insulin rapid 4-4-4 IU SC
5. Injeksi insulin basal 0-0-0-8 IU SC
6. Curcuma 3x1
7. N.asetil Cystein tablet 200 mg/8 jam
8. Aspilet 80mg/24jam
9. Vit B12 300mcg/8jam
10. Metilprednisolon 8mg 2-0-1
11. Inhaler Seretide discus 250 mcg puff/12jam

Planning : Kontrol Poli Paru, Poli Penyakit dalam, Fibroscan

26
 Masuk IGD
9 Januari 2016
Subyektif (Anamnese) : sesak (+), batuk (+), demam (+)
Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
Tensi : 130/70 mmHg
Nadi : 140 x/ mnt Respirasi : 24x/mnt
Suhu : 37,2 C VAS :0
Paru : suara dasar bronkial, fremitus raba meningkat, ronkhi basah kasar (+/+)
pada seluruh lapang paru, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru.
Tabel 17. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 9 Januari 2017
Pemeriksaan 9-1-2017 Satuan Rujukan
Hb 14.3 g/dl 12-16
Hct 43 % 33-45
6
AE 5.19 10 / L 4.2-5.4

AL 23.0 103 / L 4.5-11

AT 109 103/ L 150-440

Eosinofil 0.60 % 0.00-4.00

Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 91.10 % 55.00-80.00
Limfosit 3.70 % 22.00-44.00
Monosit 4.60 % 0.00-7.00
GDS 230 Mg/dl 60-140
SGOT 33 u/L <35
SGPT 49 u/L <45
Albumin 2.7 g/dL 3.2-4.6
Ureum 85 mg/dL <50
Creatinin 0.9 mg/dL 0,8-1,3
Na 128 mmol/L 132-146
K 4.1 mmol/L 3,5-5,1
Cl 93 mmol/L 98-106
Ion Ca mmol/L 1,17-1,29
HBsAg Rapid Reactive Non reaktif

Tabel 18. Hasil pemeriksaan Analisa Gas Darah tanggal 9 Januari 2017
Pemeriksaan Analisa 9.01.2017 Nilai Normal
Gas Darah

27
 PH 7.490 7.350-7.450
BE 9.5 -2-+3 mmol/L
PCO2 43.0 27,0-41,0 mmHg
PO2 57.0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 49 37-50%
HCO3 31,3 21,0-28,0 mmol/L
Total CO2 34,1 19,0-24,0 mmol/L
O2 Saturasi 92.0 94,0-98,0 %
LAKTAT
Arteri 4.30 0,36-0,75 mmol/L

Kesimpulan: Alkalosis metabolic tidak terkompensasi, gagal napas tipe

hipoksemia

Gambar 5. Foto thorax PA dan lateral tanggal 9 Januari 2016

Cor: bentuk dan ukuran normal

28
Paru: tampak infiltrate noduler kedua lapang paru dengan opasitas homogen di
lobus inferior paru kanan
Sinus costofrenicus kanan tumpul kiri anterior posterior tajam
Retrosternal dan retrocardiac space tampak infiltrate
Hemidiafragma kanan dan kiri tenting
Trachea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
1. Pneumonia dengan curiga adanya TB paru
2. Efusi pleura kanan

Diagnosis :
1. Hospital Acquired Pneumonia late onset
2. Probable mikosis paru
3. PPOK eksaserbasi akut dd asma akut sedang dd ACOS
4. DM tipe 2 Non Obese
5. Hepatitis B kronik fase reaktivasi
6. Bekas TB
Terapi:
1. Tirah baring tidak total duduk
2. Diet lunak DM 1700kkal ekstra putih telur
3. 02 10 Lpm NRM
4. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi ceftriaxone 2gr/24jam
6. Injeksi levofloxacin 750mg/24jam
7. Injeksi Methylprednisolon 62,5 mg/8jam
8. Injeksi fluconazole 200mg/12jam
9. Injeksi insulin rapid 4-4-4 IU SC
10. N-acetyl sistein 200mg/8jam
11. Paracetamol 500mg/8jam
12. Curcuma 1tab/8jam
13. Mondok HCU

29
 Progress Report
10 Januari 2016
Subyektif : sesak (+), batuk (+), demam (+)
Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
KU: tampak sakit berat
Kesadaran: somnolen
Tensi : 100/60 mmHg GDS :180 mg/dl
Nadi : 140 x/ mnt Respirasi : 24x/mnt
Suhu : 37,2 C VAS :0
Saturasi O2: 92% (NRM 10 Lpm)
Paru : suara dasar bronkial, fremitus raba meningkat, ronkhi basah kasar (+/+)
pada seluruh lapang paru, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru.
Tabel 19. Hasil pemeriksaan AGD tanggal 10 Januari 2017
Pemeriksaan Analisa 10.01.2017 Nilai Normal
Gas Darah
PH 7.069 7.350-7.450
BE 5.0 -2-+3 mmol/L
PCO2 121.0 27,0-41,0 mmHg
PO2 56.0 83,0-108,0 mmHg
Hematokrit 47 37-50%
HCO3 35.3 21,0-28,0 mmol/L
Total CO2 39.0 19,0-24,0 mmol/L
O2 Saturasi 72.9 94,0-98,0 %
LAKTAT
Arteri 6.00 0,36-0,75 mmol/L

Kesimpulan: asidosis respiratorik terkompensasi tidak sempurna dengan gagal

napas hiperkapnea

Jawaban konsulan dari ICU: Tanggal 10 Januari 2017

Ts.Yth : Terimakasih atas konsulannya.
Dari pemeriksaan pasien masuk kategori II, saat ini ICU dalam kondisi
penuh. Mohon konsul ulang bila terjadi perburukan. Atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

30
Diagnosis :
1. Hospital Acquired Pneumonia late onset dengan sepsis
2. Probable mikosis paru
3. PPOK eksaserbasi akut dd asma akut sedang dd ACOS
4. DM tipe 2 Non Obese
5. Hepatitis B kronik fase reaktivasi
6. Bekas TB
Terapi:
1. Tirah baring tidak total duduk
2. Diet sonde DM 1700kkal ekstra putih telur
3. 02 10 Lpm NRM
4. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi ceftriaxone 2gr/24jam
6. Injeksi levofloxacin 750mg/24jam
7. Injeksi Methylprednisolon 62,5 mg/8jam
8. Injeksi fluconazole 200mg/12jam
9. N-acetyl sistein 200mg/8jam
10. Paracetamol 500mg/8jam
11. Curcuma 1tab/8jam
Jam 13.25
Subyektif : Penurunan kesadaran
Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
KU: tampak sakit berat
Kesadaran: somnolen
Tensi : 60/40 mmHg (MAP 51) GDS :180 mg/dl
Nadi : 130 x/ mnt (teraba lemah) Respirasi : 18x/mnt
Suhu : 37,2 C VAS :0
Saturasi O2: 71% (NRM 10 Lpm)
Paru : suara dasar bronkial, fremitus raba sde, ronkhi basah kasar (+/+) pada
seluruh lapang paru, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru.
Diagnosis :
1. Syok sepsis
2. Acquired Pneumonia late onset dengan syok sepsis
3. Probable Mikosis paru
4. PPOK eksaserbasi akut dd asma akut sedang dd ACOS
5. DM tipe 2 Gula Non Obese
6. Hepatitis B kronik fase reaktivasi

31
 7. Bekas TB
Terapi:
1. Tirah baring total
2. 02 10 Lpm NRM
3. IVFD RL loading 2 liter dalam 3 jam dilanjutkan 20 tpm evaluasi RBH,
vital sign
4. N-epinefrin 1 amp+nacl 0,9% 50cc kec 3,7 cc/jam
Plan: edukasi keluarga
Jam 14.35
Subyektif : Penurunan kesadaran
Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
KU: tampak sakit berat
Kesadaran: E1V1M1
Tensi : tidak teraba
Nadi : tidak teraba
Respirasi : tidak bernapas
Suhu : 36,2 C VAS :0
Dilakukan RJP + 1 amp SA+ 1 amp Adrenalin evaluasi
Mata: midriasis maksimal
EKG: asistol
Dinyatakan meninggal jam 14.45
COD: syok sepsis

32
 MONITORING

a. Respirasi
35
30
25
20
Respirasi rate
15
Respirasi Rate
10
5
0
3 4 6 7 8
DPH

Grafik 1. Pemantauan Frekuensi Pernapasan

b. Suhu
38

37.5

37

Temperatur 36.5
36 Temperatur

35.5

35
3 4 6 7 8
DPH

Grafik 2. Pemantauan Suhu

33
 c. Gula darah
250

200

150
Gula Darah
100
Gula Darah

50

0
3 4 6 7 8
DPH

Grafik 3. Pemantauan Gula Darah

PROGNOSIS
Tabel 20. Prognosis Penyakit
Vitam Fungsionam Sanationam
Hospital Acquired Dubia ad Malam Dubia ad Malam Dubia ad Malam
Pneumonia late onset
Probable mikosis paru Dubia ad Bonam Dubia ad Dubia ad
Bonam Bonam
PPOK eksaserbasi akut Dubia ad Bonam Dubia ad Dubia ad
Bonam Bonam
DM tipe2 Gula Non Dubia ad Bonam Dubia ad Malam Dubia ad
Obese Bonam
Hepatitis B kronik Fase Dubia ad Bonam Dubia ad Malam Dubia ad Malam
reaktivasi
Neuropati DM Dubia ad Bonam Dubia ad Malam Dubia ad Malam

ALUR KETERKAITAN MASALAH

34
Penyakit Paru Obstruksi Hospital Acquired DM tipe 2
Kronik Pneumonia

Mikosis Paru Hepatitis B Neuropati DM

Gambar 6. Alur Keterkaitan Masalah

35
 PEMBAHASAN

Pasien merupakan laki-laki 58 tahun, suku Jawa domisili di Bekasi. Pasien

kami diagnose dengan Hospital acquired pneumonia late onset, probable mikosis
paru, PPOK eksaserbasi akut, DM tipe 2 non obese, hepatitis B kronik fase
reaktivasi, neuropati DM. Karena anamnesa ditemukan sesak nafas yang
memberat dirasakan terus menerus disertai dengan bunyi mengi dan adanya
riwayat merokok, serta riwayat keluhan sesak hilang timbul sejak 5 tahun yang
lalu sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan bentuk dada barrel chest,
retraksi intercosta, sela iga yang melebar serta wheezing pada kedua lapang paru.
Pemeriksaan penunjang pada gambaran Thorax PA didapatkan pneumonia dan
emfisematous lung dengan hasil AGD alkalosis metabolic belum terkompensasi
dengan hipoksemik ringan.1,2,3,4,5

Gambar 6. Algoritme tata laksana PPOK eksaserbasi akut2

36
 Sesuai dengan tatalaksana menurut PDPI pasien kami berikan Bed rest
tidak total, O2 2-3 lpm nasal kanul, nebulisasi dengan fenoterol
hydrobromide:ipratropium bromide 1:0,25 per 6 jam, injeksi metilprednisolon
62,5 mg/ 8 jam, dan n. asetil Cystein tablet 200 mg/8 jam.1,2,3,4,5
Setelah eksaserbasi akut mengalami perbaikan dilakukan spirometri pada
pasien tersebut, dengan didapatkan hasil spirometri adanya obstruksi dengan
FEV1 post brokodilator 49,37%, sesuai dengan kriteria GOLD pada PPOK kami
mengklasifikasikan pasien ini dengan derajat obstruksi GOLD 3.1,2,5

Tabel 14. Klasifikasi COPD menurut GOLD Criteria1

Selain pengukuran Spirometri pada saat kunjungan Poli pasien juga

dilakukan penilaian dengan metode CAT (COPD Assesment test), dengan hasil
skor 9.

37
 Gambar 7. Form CAT (COPD Assesment Test) 2,6

Selain itu berdasar uji MMRC (Modified British Medical Research Council),
pasien mendapat skor grade 1.

PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU

(ONE BOX ONLY)

mMRC Grade 0. I only get breathless with strenuous exercise.

mMRC Grade 1. I get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill. X
mMRC Grade 2. I walk slower than people of the same age on the level because of breathlessness,
or I have to stop forbreath when walking on my own pace on the level.

mMRC Grade 3. I stop for breath after walking about 100 meters or after a few minutes on the level.

mMRC Grade 4. I am too breathless to leave the house or I ambreathless when dressing or undressing.

Gambar 8. Form MMRC (Modified British Medical Research Council) 2,5

38
 Berdasarkan hasil spirometri, CAT, dan MMRC tersebut menurut GOLD
COPD kriteria pasien ini dapat kami golongkan pada penggolongan kategori C
yaitu pasien dengan resiko tinggi dan tingkat gejala yang rendah.

Tabel 15. Penggolongan Multiple Assesment COPD 1

Spirometric Exacerbations
Patient Characteristic mMRC CAT
classification per year
Low Risk
A GOLD 1-2 1 0-1 < 10
Less Symptoms
Low Risk
B GOLD 1-2 1 >2 10
More Symptoms
High Risk
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Less Symptoms
High Risk
D GOLD 3-4 >2 >2 10
More Symptoms

Berdasarkan penggolongan tersebut maka pasien ini dapat diberikan

tatalaksana berupa kombinasi kortikosteroid dan LABA (Long Acting Beta
Agonist) yaitu fluticasone dan salmeterol (Seretide discus).

Tabel 16. Tatalaksana PPOK berdasar multiple assesment test1,2,5

Patient First choice Second choice Alternative Choices

A SAMA prn LAMA Theophylline
or or
SABA prn LABA
or
SABA and SAMA
B LAMA LAMA and LABA SABA and/or SAMA
or Theophylline
LABA
C ICS + LABA LAMA and LABA PDE4-inh.
or SABA and/or SAMA
LAMA Theophylline
D ICS + LABA ICS and LAMA or Carbocysteine
or ICS + LABA and LAMA or SABA and/or SAMA
LAMA ICS+LABA and PDE4-inh. or Theophylline
LAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh.

39
 Selain PPOK pasien ini juga kami diagnosis dengan Hospital Acquired
Pneumonia late onset, dari anamnesis kami dapatkan pasien dengan gejala sesak
nafas, batuk-batuk berdahak selama 7 hari, disertai dengan demam terus menerus.
Pada pemeriksaan fisik pasien juga kami dapatkan dengan suhu 37,7 frekuensi
nafas 30x/menit, pada pemeriksaan paru kami dapatkan ronkhi basah kasar. Pada
pemeriksaan penunjang rongsen Thorax PA juga ditemukan infiltrat, dengan
angka leukosit didapat peningkatan yaitu 23.400 mg/dl, dalam follow up
selanjutnya kami dapatkan hasil pemeriksaan kultur ditemukan bakteri
Staphylococcus epidermidis

Gambar 9. Skema pathogenesis pneumonia nosokomial

40
Gambar 10. Kriteria penilaian kelas resiko pneumonia 10

41
Gambar 11. Ringkasan penatalaksanaan pasien HAP/VAP

42
 Tabel 17. Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan
VAP pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen
MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004)

Selain PPOK dan Hospital Acquired Pneumonia late onset, pasien kami
diagnose dengan probable mikosis paru.

Gambar 12. Skema diagnosis mikosis paru (sistemik/invasif)

43
 Tabel 18. Indikasi dan dosis obat golongan azol

Obat Indikasi Dosis Dosis penyesuaian Dosis penyesuaian

ginjal hati
Flukonazol Kandidosis Loading dose200 mg, lalu 100- CCL < 50 ml/min: Belum ditentukan
(oral, intravena) orofarings 200 mg/hr, selama 7-14 hari loading dose, lalu
Kandidosis 400 mg loading dose,lalu 200- dosis 50%
esophagus 400 mg/hr, selama 14-21 hari
Hemodialisis:
Meningitis Terapi induksi, dilanjutkan dosis diberikan dosis
kriptokokosis konsolidasi 400 mg/hr, lalu dosis harian 100% (sesuai
rumatan 200 mg/hr indikasi) setiap kali
Histoplasmosis/ 400-800 mg/hr selesai HD
blastomikosis/
koksidoidomikosis
Kandidosis Loading dose 800 mg, lalu 400
invasif/kandidemia mg/hr
Itrakonazol Kandidosis 200 mg/hr CCL < 10 ml/min: Belum ditentukan
(hanya oral) orofarings atau dosis 50%
esophagus
HD: 100 mg tiap 12-
Histoplasmosis / 200-400 mg/hr (dalam dosis
24 jam
blastomikosis terbagi bila > 200 mg/hr)
Koksidioidomikosis 400-600 mg/hr dalam 2 dosis
terbagi
Vorikonazol Loading dose (x 2 dosis): CCL < 50 ml/min: Child-Pugh Class A
(oral atau Intravena 6 mg/kg tiap 12 jam. pemberian oral lebih or B: dosis rumatan
intravena) dianjurkan 50%
Oral-400 mg tiap12 jam
Child-Pugh Class C:
Dosis rumatan
belum ditentukan
Intravena- 3-4 mg/kg tiap 12 jam

Oral 200 mg tiap 12 jam

Posakonazol Profilaksis infeksi 200 mg, 3x sehari Belum diketahui Belum ditentukan
(oral) jamur invasive
Kandidosis 100 mg 2x sehari( x 2 dosis), lalu
orofarings 100 mg/hr selama 13 hr
Kandidosis 400 mg 2x sehari (lama
orofarings yang pemberian bervariasi tergantung
refrakter thd respons pasien)
flukonazol dan/atau
itrakonazol

44
 Selain PPOK, Hospital Acquired Pneumonia late onset, probable mikosis
paru, pasien kami diagnose dengan DM tipe 2 Non obese.

Tabel 19. Kriteria diagnosis DM

Tabel 20. Farmakokinetik insulin berdasarkan waktu kerja

45
 Selain PPOK, Hospital Acquired Pneumonia late onset, probable mikosis
paru, DM tipe 2 Non obese, pasien kami diagnosis dengan hepatitis B kronik fase
reaktivasi.

Tabel 21. Kriteria diagnosis infeksi virus hepatitis B

46
 Gambar 13. Perjalanan penyakit infeksi virus hepatitis B kronik

Gambar 14. Algoritma Penatalaksanaan Hepatitis B dengan HBeAg negatif

47
Tabel 22. Profil obat-obat antiviral yang digunakan pada pasien Hepatitis
B kronik HBeAg (-) selama 1 tahun*

48
 DAFTAR PUSTAKA

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global

strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. National institutes of Health. National Heart, lung and
Blood Institute. Update 2015. Available from: www.goldcopd.it/materiale /
2015/GOLD_Report_2015.
2. Amin M, Yunus F, Antariksa B, Djajalaksana S, Wiyono WH, Sutoyo DK, et
al. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) Diagnosis dan Penatalaksanaan.
PDPI. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia; 2016.
3. Riyanto BS, Wulan HR, Hisyam B. Obstruksi saluran pernafasan akut.
Dalam: Aru W Sudoyo, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S (editors).
Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI ; 2014. p1590-1607.
4. Setyohadi B, Nasution A.S, Moda P, editors. Kegawat Daruratan Penyakit
Dalam: Penatalaksaan Eksaserbasi Akut Penyakit Paru Obstruksi Kronik
(PPOK). Edisi Kedua. Jakarta Pusat: Interna Publishing; 2015; p:156-164.
5. Reilly JJ, Silverman EK, Shapiro SD. Chronic Obstructive Pulmonary
Disease In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL,
Loscalzo J (editors) Harrisons Principle of Internal Medicine 19 th edition.
NewYork :McGraw Hill: 2015. p:1700-1707.
6. Anonymous. COPD Assesment test. Glaxo Smith Kline group of companies.
Updated 2012. Available from: www.catestonline.org/images/pdfs/Bahasa
CATest.
7. Zul Dahlan. Pneumonia. Dalam : Aru W Sudoyo, Bambang S, Idrus A,
Marcellus S, Siti S (editors). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi
VI. Jakarta: Balai Penerbit FK UI ; 2014. p: 964-970.
8. Soepandi PZ, Burhan E, Nawas A, Giriputro S, Isbaniyah F, Agustin H, et al.
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonia Komunitas di Indonesia
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) Edisi II. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI. 2014.

49
9. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean
NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia
in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2(Suppl 2):S2772.
10. Mandell LA, Wunderink RG. Pneumonia. In: Kasper DL, Hauser SL,
Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J (editors) Harrisons Principle
of Internal Medicine 19th edition. NewYork :McGraw Hill: 2015.p803-813.
11. Zul Dahlan. Pneumonia. Dalam : Aru W Sudoyo, Bambang S, Idrus A,
Marcellus S, Siti S (editors). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi
VI. Jakarta: Balai Penerbit FK UI ; 2014. P1608-1618.
12. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial: Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. PDPI. 2003
13. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. PERKENI. 2015
14. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Konsensus Nasional Penatalaksanaan
Hepatitis B. PPHI. 2012

50