Anda di halaman 1dari 9

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

AR. BUNDA PRABUMULIH


NOMOR : 103 /RS-Bunda/Pbm/I/2017
TANGGAL : 31 Januari 2017
TENTANG : Panduan Tindakan Invasif dan Tindakan Non
Invasif

BAB I
DEFINISI

1. Tinadakan Medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
teraupetik yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi.
2. Tindakan invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh.
3. Tindakan Non Invasif adalah pengobatan konservatif yang tidak memerlukan sayatan kedalam
tubuh atau penghapusan jaringan.
4. Resiko Medik adalah keadaan atau situasi yang tidak diinginkan yang mungkir setelah
dilakukannya tindakan medik oleh dokter.

BAB II
RUANG LINGKUP
1
A. PELAYANAN
1. Setiap tindakan invasif harus dilakukan persetujuan Tindakan Kedokteran agar tidak
muncul gugatan atau tuntutan malpartek medik.
2. Setiap tindakan yang dilakukan harus dicatat didalam rekam medis pasien (lembar
asuhan terintegrasi).
3. Setiap hasil tindakan invasif harus dicatat dalam rekam medis pasien (lembar asuhan
terintegrasi).
4. Tidak semua tindakan invasif dilakukan oleh doketr spesialis dan dokter umum, terdapat
daftar tindakan invasif yang dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan yang lain
(perawat, perawat gigi, fisioterafis).

B. PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH


1. Persiapan Pra-bedah
2. Persiapan Bedah terdiri dari:
a. Pre Operasi :
ii. Sign-in
iii. Time-out
b. Intra operasi
c. Post Operasi
i. Sign Out (Periode sebelum pasien meninggalkan ruang bedah)

3. Persiapan Pasca-Bedah

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan keperawatan pre-operasi
2. Asuhan keperawatan intra operasi
3. Asuhan keperawatan post operasi

D. PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RUMAH SAKIT AR. BUNDA


PRABUMULIH.
Semua tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis ataupun non medis dilakukan
pencatatan di catatan pelayanan pasien terintegrasi (CPPT) yang berdasarkan standar prosedur
operasional (SPO) disetiap tindakan.
Dan selalu diinformasikan segala sesuatu yang berhubungan dengan pasien baik itu hal yang
baik atau yang tidak menyenangkan pada pasien tentang kondisi pasien.

E. Daftar Tindakan Invasif Dan Tindakan Non Invasif yang didelegasikan:


1. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat antara lain:
a. Pasang IV kateter
b. Lepas IV kateter
c. Pasang urine kateter
d. Lepas urine kateter
e. Pasang NGT (Naso Gastric Tube)
f. Lepas NGT (Naso Gastric Tube)
g. Injeksi Intra Cutan (IC), Sub Cutan (SC), Intra Muscular (IM), Intra Vena (IV)
h. Hukna Tinggi dan Rendah
i. Tindakan Hecting dan lepas hecting
2
j. Sirkumsisi tanpa kelainan
k. Debridement Luka tanpa komplikasi
l. Ekstraksi kuku
m. Insisi abses
n. Cross insisi
o. Irigasi telinga

2. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat anastesi antara lain:


a. Anastesi Lokal

3. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat gigi antara lain:


a. Tambal Gigi
b. Pembersihan karang gigi

4. Pendelegasian prosedur non invasif kepada perawat antara lain:


a. Pemberian Nebuliser
b. Pencampuran Obat Injeksi

5. Pendelegasian prosedur non invasif kepada dokter umum antara lain:


a. USG (ultasonograpy) untuk PONEK

6. Pendelegasian prosedur non invasif kepada radiografer antara lain:


a. Fhoto thorax
b. Fhoto abdomen
c. Ct-scant

7. Pendelegasian Prosedur non invasif kepada perawat


Seluruh standar prosedur operasional (SPO) keperawatan dasar, dapat dilakukan oleh
seluruh perawat di setiap unit keperawatan.

BAB III
TATA LAKSANA

3
I. PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH
A.PERSIAPAN PRA-BEDAH
1.Dokter bedah melakukan kunjungan pra bedah yang meliputi :
a. Dokter mempelajari rekam medis pasien yang mencakup identifikasi pasien, pemahaman
diagnosa dan prosedur bedah/medik yang akan dilakukan.
b. Dokter menganamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis, termasuk pengalaman
operasi serta kebiasaan.
c. Dokter melakukan pemeriksaan fisik melakukan Inspeksi, Palpasi, Perkusi,Auskultasi.
d. Dokter mempelajari hasil pemeriksaan penunjang Medik.
e. Dokter menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan.
f. Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga tentang prosedur, manfaat dan resiko
tindakan operasi.
g. Bila pasien dan keluarga setuju dilakukan tindakan, dokter bedah mengkonsulkan kepada
spesialis lain yang terkait.
2. DPJP menentukan dokter konsulen dan menghubungi dokter tersebut serta menjelaskan secara lisan
mengapa diperlukan konsul. Permintaan konsul ini juga dapat dilakukan melalui perawat.
3. Dokter konsulen melakukan pemeriksaan dan evaluasi.
4. Bila tidak perlu dilakukannya tindakan pembedahan, maka dokter konsulen akan mengisi lembar
konsultasi dan kosul selesai.
5. Bila perlu dilakukan tindakan pembedahan :
a. Dokter penaggung jawab pasien (DPJP) dan atau bersama-sama dengan dokter konsulen
berbicara dengan pasien dan atau anggota keluarganya untuk memberikan penjelasan
mengapa perlunya konsultasi dan tujuannya.
b. Bila pasien dan atau keluarganya setuju maka konsul dilanjutkan dan melengkapi Informed
concernt.
c. Bila pasien dan atau keluarga tidak setuju maka konsul dibatalkan dan DPJP melanjutkan
tindakannya dan melengkapi Surat Penolakan.
6. Bila tindakan pembedahan disetujui maka, dokter bedah (DPJP) dan konsulen melengkapi status
permintaan pemeriksaan lanjut.
7. Perawat (Ruang Rawat Inap, IGD, Poliklinik dan Instalasi kebidanan) menghubungi dokter anestesi .
8. Dokter anestesi melakukan kunjungan pra anestesi.
9. Dokter anestesi membuat rencana pengelolaan anestesi meliputi :
a. Dokter melakukan identifikasi pasien.
b. Dokter melakukan wawancara dan pemeriksaan tanda-tanda vital.
c. Dokter menanyakan riwayat penyakit, alergi, kebiasaan, riwayat anestesi terdahulu,
pengobatan saat ini.
d. Dokter menilai status fisik pasien (menentukan ASA).
10. Dokter anestesi meminta dan mempelajari hasil hasil pemeriksaan dan konsultasi yang
diperlukan untuk tindakan anestesi.
11. Dokter anestesi menentukan obat obatan dan tehnik yang diperlukan untuk tindakan anestesi.
12. Dokter anestesi menjelaskan tentang kondisi pasien kepada pasien atau keluarga, meliputi
diagnosis kerja, rencana tindakan dan faktor penyulit anestesi serta kemungkinan komplikasi
intra maupun paska anestesi.
13. Dokter anestesia mengisi form ceklist assesmen anestesi dan menanda tangani blangko terkait
dengan anestesi.
14. Perawat ruangan memberikan surat persetujuan (informed consent) untuk dilakukan tindakan
invasif (tindakan pembedahan), setelah mendapatkan penjelsan dari DPJP.
15. Perawat ruangan memberikan konseling tentang:
4
a. Perawat mengajarkan cara melakukan nafas dalam dan batuk efektif.
b. Perawat mengajarkan mobilisasi ringan.
c. Perawat mengajarkan efek dari pembiusan.
16. Dokter memberikan instruksi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain:
a. Darah lengkap, BSS, HIV, Urium, Kreatinin, HBSAg, CTBT.
b. EKG
c. Rontgen
d. USG
17. Petugas meminta pasien agar melepas protease seperti gigi palsu, kaca mata, dan perhiasan.
18. Perawat melakukan persiapan kulit/ cukur.
19. Perawat melakukan klisma/ menggunakan obat supostorial pencahar (pled enema).
20. Perawat menginstruksikan pasien agar berpuasa minimal 6 jam ( tergantung jenis tindakan
invasif yang akan dilakukan.
21. Perawat melakukan pemasangan dower cateter.
22. Perawat melakukan pemasangan infuse
23.Perawat memberikan injeksi antibiotik 1 jam sebelum tindakan operasi
24.Perawat mengukur TTV (tanda-tanda vital) harus dalam rentang normal
25. Pasien siap diantar ke kamar operasi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

B. PERSIAPAN BEDAH
1. Persiapan Pre Operasi :
a. Sign-in
1) Tim anestesi mengkonfirmai ulang identitas, lokasi dan informed consent.
2) Tim anestesi memastikan apakah lokasi operasi sudah ditandai.
3) Tim anestesi memastikan apakah mesin dan alat-alat sudah lengkap dan siap.
4) Tim anestesi memastikan apakah pulse oxymetri telah terpasang pada pasien dan
berfungsi dengan baik.
5) Tim anestesi mengidentifikasi ulang apakah pasien ada riwayat alergi, dan
kesulitan bernafas.
6) Tim anestesi mengidentifikasi apakah ada risiko perdarahan.

b. Time-out
1) Seluruh tim yang ikut dalam pembedahan tersebut memperkenalkan nama dan
tugasnya.
2) Tim anestesi mengkonfirmasi ulang nama pasien, prosedur dan daerah insisi yang
akan dilakukan.
3) Tim anestesi mengidentifikasi ulang apakah obat profilaksis sudah diberikan 60
menit sebelumnya.
4) Untuk Operator harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu:
a) Operator harus sigap menghadapi keadaan kritis atau kejadian luar biasa pada
pasien.
b) Operator harus bisa cepat dan tepat dalam menangani kejadian tersebut.
c) Operator harus punya langkah-langkah untuk mengatasi perdarahan yang
terjadi.
5) Tim anestesi harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu:
a) Tim anestesi mengidentifikasi apakah pasien membutuhkan peralatan khusus.
6) Untuk Perawat harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu:
a) Perawat instrumentator memastikan semua alat yang akan dipergunakan
dalam kondisi baik dan steril.
5
b) Perawat harus memperhatikan apakah ada peralatan yang rusak atau sudah
tak bisa digunakan.
c) Perawat mempersiapkan foto rontgen dalam keadaan terpasang.
d) Perawat instrumentor menyiapkan dan menyusun instrument steril yang akan
digunakan di atas meja mayo.
e) Instrumentator melakukan penghitungan jumlah instrument, kassa steril,
jarum yang akan dipakai dengan disaksikan oleh perawat sirkuler.
f) Perawat sirkuler mendokumentasikan hasil penghitungan awal didalam form
penghitungan instrument, kassa, dan jarum.

2. Persiapan Intra operasi :


1. Selama operasi berlangsung apabila ada penambahan instrument, kassa atau jarum,
perawat sirkuler mendokumentasikan sebagai barang tambahan dalam form
penghitungan instrumen, kassa, jarum.
2. Perhitungan instrument, kassa, jarum dilakukan oleh instrumentator dan perawat
sirkuler sebelum operator menutup lapisan peritonium.
3. Bila hasil perhitungan instrument, kassa, jarum sudah selesai dan sesuai dengan
jumlah sebelumnya, hasil dilaporkan kepada dokter operator.
4. Apabila terdapat ketidak sesuaian dalam penghitungan jumlah instrumen, kassa,
jarum, maka dilakukan tindakan :
a. Lapor kepada operator tentang ketidak sesuaian jumlah item tersebut.
b. Dilakukan penghitungan ulang.
c. Dilakukan pencarian item tersebut, dengan menggunakan mesin rontgen.
d. Apabila instrument, kassa, jarum tersebut tidak ditemukan maka Tim operasi
(Asisten, Instrumentator dan sirkuler) membuat laporan ketidak sesuaian yang
ditanda tangani juga oleh operator.
Persiapan Post Operasi
Sign Out (Periode sebelum pasien meninggalkan ruang bedah)
1. Petugas mengkonfirmasi
a. tentang nama prosedur tindakan yang dilakukan
b. apakah perhitungan jumlah instrument kasa, jarum dan benang sudah tepat.

c. Apakah spesimen sudah diberi lebel (termasuk nama pasien).


d. Adakah perlakukan khusus untuk penanganan dan pemulihan pasien ini.
2. Instrument dan alat alat pendukung dibersihkan dan dirapihkan.
3. Pasien dibersihkan dan luka operasi ditutup.
4. Sampah medis dimasukan kedalam kantong kuning, sedangkan untuk yang non medis
dimasukan kekantong warna hitam.
5. Linen bekas operasi dimasukan kedalam kantong kuning kemudian dimasukan ke
kontainer, lalu dibawa keluar.
C. PERSIAPAN PASCA-BEDAH
Setelah operasi selesai dilaksanakan,
1. Operator mendokumentasikan hasil tindakan operasi meliputi :
a. Diagnosa pra dan pasa bedah.
b. Nama prosedur tindakan.
c. Spesimen bedah untuk pemeriksaan.
d. Catatan-catatan penting spesifik, komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama
operasi, termasuk jumlah kehilangan darah.
e. Tanda tangan.
2. Perawat RR mendampingi operator dalam membuat laporan dan membuat catatan instruksi
6
terintegrasi.
3. Perawat Recovery room melengkapi laporan operasi meliputi:
a. Identitas pasien yang terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomer rekam
medis.
b. Nama dokter dan asisten.
c. Tanggal, waktu dan mengecek kembali laporan yang telah ditulis oleh operator / DPJP.
4. Selama diruangan RR petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasca-bedah yaitu:
a. Keadaan umum pasien : baik, sedang, buruk
b. Vital sign : TD, Nadi, RR, T.
c. Kesadaran : Compos mentis, apatis, samnolen, sporo, coma
d. Pernafasan : spontan, tersumbat, O2 nasal
e. Sirkulasi : merah mudah, sianosis
f. Turgor kulit : elastic, tidak elastic
g. Mukosa Mulut: Lembab, kering.
h. Ekstremitas : hangat, dingin.
i. Posisi : terlentang, power/semi, miring kanan/kiri.
j. Cairan drain : ya. Tidak, warna, jumlah.
k. Keadaan emosi : tenang, gelisah.
l. Jaringan PA dan Formulir : ya, tidak
m. Catatan khusus.
5. Petugas RR dan perawat ruangan melakukan serah terima pasien serta menjelaskan seluruh
laporan tindakan invasif yang sudah dilakukan pada pasien tersebut sampai asuhan
keperawatan yang sudah diberikan.

D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan keperawatan pre-operasi
1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang ditimbulkan sebelum tindakan
pembedahan.
2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin terjadi
pada pasien, seperti:
a. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan,
seperti salah interfrestasi informasi, kecemasan yang tinggi, dan kurang daya ingat.
b. Asietas/kecemasan pasien mengenai krisis situsional, ketidakakraban dengan
lingkungan dan ancaman kematian.
3. Petugas membuat intervensi/implementasi asuhan keperawatan.
4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama, dan diparaf.

2. Asuhan keperawatan intra operasi


1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa ditimbulkan pada saat tindakan
pembedahan.
2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin pada
pasien, seperti:
a. Risiko tinggi cidera bisa dikarenakan pemajanan peralatan, hipoksi jaringan, perubahan
posisi, faktor pembekuan darah, dan kerusakan kulit.
b. Risiko infeksi bisa dikarenakan kulit yang rusak, pemajanan lingkungan.
c. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh, bisa karena pemajanan suhu yang tidak baik,
penggunaan obat, zat anestesi, dan dehidrasi.
3. Petugas membuat intervensi/implementasi asuhan keperawatan.
7
4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama adan diparaf.

3. Asuhan keperawatan post operasi


1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa ditimbulkan setelah tindakan
pembedahan.
2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin terjadi
pada pasien, seperti:
a. Risiko efektif pola napas, karena penumpukan sekter atau gangguan pada neuromuscular.
b. Risiko tinggi kekurangan cairan karena adanya pembatasan intake, karena hilangnya
cairan tubuh, ataqu karena pengeluaran integritas pembuluh darah.
c. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh, karena pemajanan suhu rendah dalam waktu lama,
penggunaan obat, zat anetesi, dan bisa karena dehidrasi.
3. Petugas membuat intervensi/implementasi asuhan keperawatan.
4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama, dan diparaf.

II. PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH
1. Seluruh tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis atau non medis berdasarkan
standar prosedur operasional (SPO), yang mana prosedur itu dilakukan sesuai dengan tingkat
kebutuhan dan asuhan pada pasien.
2. Seluruh tindakan keperawatan dasar dapat dilakukan oleh tenaga medis maupun tenaga non medis.
3. Semua tindakan non infasif harus dilakukan pencatatan diCPPT, kapan dilakukan, indikasi
dilakukan tindakan tersebut, lokasi tindakan dan lama tindakan serta reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Daftar Tindakan Invasif dan Tindakan Non Invasif.


2. SPO tindakan Invasif dan Tindakan non invasif.

8
Ditetapkan di : Prabumulih
Tanggal: 31 Januari 2017
DIREKTUR RUMAH SAKIT
AR. BUNDA,

dr. H. Alip Yanson, MARS