Anda di halaman 1dari 11

Pembedahan Ortonagtik Untuk Rekonstruksi Oklusal Pada Fraktur

Rahang Malunited.

SATOSHI YOOKO, TAKAHIDE KOMORI, SHUNGO FURUDOI,


YASUYUKI SHIBUYA, CHIZU TATEISHI, KAZUNOBU HASHIKAWA,
SHINYA TAHARA, dan HIROFUMI HANAGAKI

Kata kunci: Old fracture, malunited fraktur rahang, bedah ortognatik, rekonstruksi oklusal

Sembilan pasien yang menjalani bedah ortognatik untuk rekonstruksi oklusal dengan
fraktur rahang malunited dievaluasi secara klinis. Pembedahan awal adalah perawatan
yang optimal untuk pertimbangan oklusi diakibatkan karena operasi perbaikan
hubungan oklusal (revision occlusal surgery) dapat mengakibatkan diagnosis yang tidak
akurat, operasi yang sulit dan seringkali tidak berhasil dan ahli bedah perlu memberi
perhatian khusus untuk situasi ini.

Fraktur di daerah mulut dan maksilofasial, terutama fraktur tulang midfasial sering
dikomplikasikan oleh cedera berat seperti fraktur tulang kranial dan kerusakan
serebrovaskular. Perawatan biasanya diprioritaskan kepada komplikasi yang lebih parah
seperti fraktur tulang di daerah mulut dan maksilofasial yang dapat mengakibatkan perawatan
fraktur tulang rahang ditunda sehingga menyebabkan maloklusi skeletal. Jika pengurangan
tulang rahang dilakukan terlebih awal tanpa mempertimbangkan oklusi, dapat mengakibatkan
gangguan pengunyahan dan menyebabkan maloklusi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi secara klinis pasien dengan
fraktur rahang malunited dan menjalani bedah ortognatik untuk rekonstruksi oklusal, serta
menjelaskan masalah yang terkait dengan operasi tersebut.

SUBJEK DAN METODE

Sembilan pasien dengan fraktur rahang malunited yang menjalani bedah ortognatik
menunjukkan maloklusi dan mengeluh gangguan pengunyahan. Enam pasien (No. 1, 3, 4,5, 7
dan 8) menunjukkan reversed occlusion karena fraktur tulang rahang atas. Tiga pasien yang
lainnya (Nos. 2, 6 dan 9) menderita maloklusi karena fraktur tulang condylar dan
menunjukkan anterior open bite. Fraktur tulang rahang pasien 1 sampai 5 telah berlangsung
lama dan menjadi malunited karena prioritas telah diberikan kepada perawatan fraktur tulang
rahang (Kelompok yang sebelumnya tidak dirawat). Reduction surgery dilakukan pada awal
untuk pasien 6 sampai 9 tapi tanpa pertimbangan oklusi (sebelumnya kelompok yang
dilakukan perawatan). Le Fort I osteotomy hanya digunakan untuk empat pasien, segital
splinting ramus osteotomy (SSRO) (Gambar 1) hanya untuk tiga pasien, dan dua operasi
rahang (Le Fort I osteotomy (Gambar 2) + SSRO) dan mandibular anterior alveolar
osteotomy menggunakan Kle's method ini (Gambar 3) untuk masing-masing (Tabel 1).

Kondisi oklusi fraktur rahang malunited, pemilihan prosedur bedah, dan hasil
pembedahan dievaluasi dalam penelitian ini.

Hasil bedah untuk lima pasien yang menjalani Le Fort I osteotomy untuk fraktur
rahang malunited dibandingkan dengan 20 pasien yang mengalami kelainan rahang umum
yang menjalani operasi yang sama. Untuk analisis sefalometrik, sudut SNA dan Ptm'-ANS
lenght digunakan (Gambar 4), dan perbedaan antara aktual dan computer-predicted dan
reposisi preoperasi dihitung.

Gambar 1 : Sagittal splitting ramus osteotomy (SSRO)


SURGERY OF OLD MALUNITED JAW FRACTURE

Gambar 2. Osteotomy Le Fort 1

Untuk osteotomy le fort 1, maksila dipotong melintang dengan ketinggian antara akar gigi

(perlu diperhatikan bahwa akar gigi kaninus panjangnya bisa setinggi tepi piriform) dan

foramen infraorbital (A). Setelah bagian bawah maksila dimobilisasi, gerakan ke segala arah
Fig.2 LeFort I osteotomy
mungkin terjadi
For Le Fort (B). Titanium
I osteotomy, atau
the maxilla miniplate
is sectioned dissolvable
transversely digunakan
at the untuk
level between the efek
roots fiksasi
of semi-
the teeth (note that the root of the cuspid may extend as high as the piriform rim) and the
infraorbital
rigid (C) foramen (A). After the lower portion of the maxilla is mobilized, movement in a
number of directions is possible (B). Titanium or dissolvable miniplates are used to effect
semi-rigid fixation (C).

Fig.3 Kleprocedure
The Kle procedure is used to correct minor anterior open bite and reduce the vertical
height of the symphysis. Sufficient Gambar
bone 3. Prosedur
must Kole between the anterior
be preserved
segmental dentoalveolar osteotomy and the horizontal osteotomy of the lower border of
the mandible. The transverse cut of the dentoalveolar osteotomy is made at least 5 mm
Prosedur koleapices
below the digunakan untuk
of the teeth (A). memperbaiki open
The anterior open bite bite anterior
has been minor
closed, dan
and the mengurangi tinggi
resulting
defect is filled with bone taken from the inferior border of the symphysis (B).
vertikal dari simphisis. Tulang harus dipertahankan dan mencukupi untuk osteotomy
dentoalveolar anterior segmental dan osteotomy horizontal dari batas bawah mandibula.

Potongan melintang dari osteotomy dentoalveolar dibuat setidaknya 5mm di bawah apeks

gigi (A). Open bite anterior telah ditutup, dan kerusakan yang dihasilkan diisi dengan tulang

yang diambil dari batas inferior simphisis (B).

S.YOKOO et al.

Fig.4 Cephalometric landmarks and SNA angleand length of Ptm'-ANS


S: Sella - geometric centre of the pituitary fossa located by visual inspection. N: Nasion - located at the
anterior point of the nasofrontal suture in the midsagittal plane. Point A: Subspinale - the most
Gambarmost 4. Cephalometric landmarks dan SNA angle dan panjang dari Ptm-ANS. S:
posterior midline in the concavity between the anterior nasal spine (ANS) and prosthion (the most
inferior point on the alveolar bone overlying the maxillary central incisor.) ANS: Anterior nasal spine -
the most anterior point of the nasal floor. PNS: Posterior nasal spine - the posterior spine of the palatine
Sella pusat
bone geometris
constituting thedari
hard fossa pituitary
palate. Ptm terletak fissure
: Pterygomaxillary berdasarkan inspeksi
- the contour visual. N: Nasion
of the pterygomaxillary
fissure formed anteriorly by the anterior curve of the pterygoid process of the ahenoid bone. The lowest
terletak dipointtitik
of thepaling
opening anterior dari
is used as the sutura
landmark. Ptmnasofrontal di fissure)
: (Pterygomaxillary bidang- the midsagital.
point of Ptm Titik A:
running perpendicular to the ANS-PNS line (palatal plane). SNA (A) is the angular landmark often
Subspinaleused togaris tengah
determine yangof protrusion
the degree paling posterior
or retrusion of di
the cekungan antara
maxilla relative nasalbase
to the cranial spine
(SN anterior
line). Ptm-ANS (B) is the landmark of the length used to determine the degree of protrusion or
(ANS) dan prosthion
retrusion (titik paling rendah pada tulang alveolar yang melapisi gigi insisiv
of the maxilla.

sentral maksila). ANS: Anterior Nasal Spine titik paling anterior dari dasar hidung. PNS:
Posterior Nasal Spine tulang belakang posterior dari tulang palatum merupakan langit
keras. Ptm: Pterygomaxillary fissure kontur dari fissure pterygomaxillary dibentuk sercata
anterior oleh kurva anterior dari prosesus pterygoid tulang ahenoid. Titik paling rendah dari
pembukaan digunakan sebagai penanda. Ptm: Pterygomaxillary fissure titik Ptm berjalan
tegak lurus terhadap garis ANS-PNS (palatal plane). SNA (A) adalah sudut penanda yang
sering digunakan untuk menentukan tingkat dari protrusi atau retrusi dari maksila relative

40
posterior midline in the concavity between the anterior nasal spine (ANS) and prosthion (the most
inferior point on the alveolar bone overlying the maxillary central incisor.) ANS: Anterior nasal spine -
the most anterior point of the nasal floor. PNS: Posterior nasal spine - the posterior spine of the palatine
bone constituting the hard palate. Ptm: Pterygomaxillary fissure - the contour of the pterygomaxillary
fissure formed anteriorly by the anterior curve of the pterygoid process of the ahenoid bone. The lowest
point of the basis
terhadap opening is used
cranial (SNasline).
the PtmANS Ptmadalah
landmark. (B) : (Pterygomaxillary fissure) yang
penanda dari panjang - the digunakan
point of Ptm
running perpendicular to the ANS-PNS line (palatal plane). SNA (A) is the angular landmark often
useduntuk menentukan
to determine tingkat of
the degree protrusi dan retrusi
protrusion dari maksila.
or retrusion of the maxilla relative to the cranial base (SN
line). Ptm-ANS (B) is the landmark of the length used to determine the degree of protrusion or
retrusion of the maxilla.

40

HASIL

(1) Sudut SNA


Pada kelompok orang dengan deformitas rahang, perbedaan rata-rata antara perluasan
reposisi yang sebenarnya dibandingkan dengan yang diperkirakan adalah -0.17o (SD:
0.5). Pada kelompok yang belum dirawat sebelumnya, perbedaannya adalah 0 o untuk
pasien 1, -1.0o untuk pasien 4, dan 0o untuk pasien 5, sehingga nilai sebenarnya dan
yang diperkirakan hampir sama. Pada kelompok yang dirawat sebelumnya, tetapi,
perbedaannya adalah -4.0o untuk pasien 6 dan -7.5o untuk pasien 7, yang
menunjukkan terlihatnya keterbatasan rotasi rahang atas dalam arah anterior-inferior
(Tabel 2).
(2) Panjang Ptm-ANS
Pada kelompok orang dengan deformitas rahang, perbedaan rata-rata antara nilai
reposisi sebenarnya dan yang diprediksikan adalah 0.72 mm (SD: 1.1). pada
kelompok yang belum dirawat sebelumnya, perbedaannya adalah 0 mm untuk pasien
1, -1.0 mm untuk pasien 4, dan 0 mm untuk pasien 5, yang menunjukkan bahwa nilai
yang diperkirakan dan yang sebenarnya adalah sama. Pada kelompok yang dirawat
sebelumnya, perbedaannya adalah -6.0 mm untuk pasien 6 dan -3.0 mm untuk pasien
7, yang menunjukkan terlihatnya keterbatasan reposisi anterior rahang atas (Tabel 2).

Tabel 2 : Analisis Sefalometrik dari osteotomi Le Fort I

Deformitas
Fraktur dengan kesalahan penyambungan
Rahang
Kasus Perbedaan Perbedaan
Kelompok yang
1 0
belum dirawat 4 -1.0
5 0
Sudut SNA sebelumnya
-0.17 (SD 0.5)
(Satuan : sudut) Kelompok yang
6 -4.0
dirawat
7 -7.5
sebelumnya
Kelompok yang
1 0
belum dirawat 4 -1.0
Panjang Ptm 5 0
sebelumnya
ANS 0.72 (SD 1.1)
Kelompok yang
(Satuan : mm) 6 -6.0
dirawat
7 -3.0
sebelumnya
Perbedaan * = Post-operatif yang diprediksikan

KASUS KLINIS
Empat kasus representatif dari empat fraktur dengan kesalahan penyambungan rahang yang
dirawat dengan bedah orthognati dipaparkan di bawah ini. Pasien 4 ada pada kelompok orang
yang belum dirawat sebelumnya, dan pasien 7, 8, dan 9 ada pada kelompok orang yang
dirawat sebelumnya.

Pasien 4

Laki-laki usia 39 tahun memiliki fraktur rahang atas bilateral dan zigomatik kanan
dengan kesalahan penyambungan dengan oklusi yang terbalik oleh karena deviasi posterior
rahang atas. Depresi pipi dan enophtalmos berkaitan dengan fraktur zigoma kanan. Fraktur
rahang atas dan zigoma telah lama dibiarkan oleh karena prioritas akan perawatan komplikasi
yang muncul dari fraktur basis kranii dan perdarahan subaraknoid. Tujuh bulan setelah luka,
reduksi rahang atas dengan osteotomi Le Fort I dengan garis osteotomi baru dan reduksi
zigomatik dengan insisi temporo-osipital bilateral telah dilakukan; selain itu, dilakukan
transplantasi tulang iliac bebas non vaskuler ke defek tulang pada lantai orbita. Ketika garis
fraktur menunjukkan penyembuhan tulang yang sempurna, pembedahan dengan
menggunakan metode sama dengan yang biasa digunakan untuk deformitas rahang
dilakukan. Setelah pembedahan ini, depresi pipi, enophtalmos, penglihatan jamak dan oklusi
semuanya diperbaiki (Gambar 5).

Gambar 5. Pasien 4 : (A) pre-operatif; (B) post-operatif

Pasien ke-7

Pasien perempuan berumur 60 tahun memiliki fraktur berkelanjutan yakni fraktur

maksila bilateral, zigomatik kanan, dan mandibular kanan. Meskipun operasi reduksi

dilakukan setelah kecelakaan berlangsung, sensasi depresi midfasial dan oklusi tidak

membaik karena operasi reduksi inisial yang tidak adekuat. Enam bulan setelah operasi,

osteotomy Le Fort I dengan garis osteotomi baru telah dilakukan. Kesulitan saat reposisi

maksila disebabkan oleh pembentukan bekas luka yang parah yang terbentuk setelah operasi

inisial, dan permasalahan pemilihan lokasi untuk memperbaiki mini-plate. Hasil reposisi dan

perbaikan tidak memiliki hasil yang memuaskan karena depresi midfasial tidak dapat

diperbaiki meskipun oklusi sudah membaik diikuti hubungan oklusi edge to edge. Dapat

dikatakan bahwa hasil yang baik tidak diperoleh.


Gambar : (A) Preoperatif, (B) Post-Operatif.

Pasien ke-8

Pasien laki-laki berumur 26 tahun memiliki sensasi depresi midfasial dan hubungan

oklusi edge-to-edge karena deviasi maksila posterior yang dihasilkan karena fraktur

kompleks maksila dan fraktur tulang zigomatik yang timbul akibat kecelakaan lalu lintas.

Dilakukan reposisi posterior mandibular oleh SSRO setelah melihat hasil analisis sefalometri

dan profil keseimbangan (balanced profile) meskipun reposisi anterior pada maksila yang

trauma adalah prosedur awal untuk estetik dan pemulihan oklusi. Mempertimbangkan

pembentukan bekas luka dan banyaknya mini-plates yang ditempatkan selama operasi inisial,

reposisi dilakukan setelah melihat hasil yang buruk yang didapatkan untuk pasien ke-tujuh.

Hasil akhir pasien ini sangat memuaskan, dan secara estetik berfungsi.
Gambar : (A) preoperative, (B) post-operatif

Pasien ke 9

Seorang pria berusia 19 tahun menderita fraktur condylar bilateral dan fraktur
mandibula kanan, mengakibatkan open bite anterior karena perawatan yang tidak benar
untuk oklusi. Enam bulan setelah pengurangan awal, fraktur mandibula dan ketidaksejajaran
dari lengkung gigi, serta hasil berbagai analisis, operator memilih prosedur osteotomi
alveolar mandibula anterior menggunakan prosedur Kole untuk perbaikan open bite anterior.
Karena pertimbangan cermat dari profil yang dihasilkan, tulang iliaka daripada tulang dagu
dicangkokkan ke dalam ruang interosseus pada dagu. Hubungan oklusal yang merinci
dimulai sebagai bagian dari perawatan ortodontik dihentikan karena alasan pribadi pasien.
pengobatan prostodontik kemudian melengkapi prosedur ini.
(A) pra-operasi; (B) cangkok tulang iliac; (C) pascaoperasi; (D) akhir oklusi dicapai
dengan perawatan prostodontik

DISKUSI

Studi ini dapat mengetahui bahwa salah satu dari dua penyebab maloklusi pada
fraktur rahang malunited adalah non-perawatan fraktur rahang karena prioritas telah
diberikan kepada perawatan organ lain, sehingga tulang yang fraktur menjadi tua. Pasien
yang mengalami maloklusi dikarenakan keadaan ini diklasifikasikan sebagai kelompok yang
sebelumnya tidak dirawat. Penyebab lainnya adalah oklusi tidak dipertimbangkan meskipun
operasi pengurangan awal (early reduction surgery) karena diagnosis tidak akurat dan
perawatan oklusi yang tidak benar. Pasien dalam keadaan ini diklasifikasikan sebagai
kelompok yang sebelumnya dirawat. Pada kelompok yang sebelumnya tidak dirawat karena
kekuatan eksternal telah diterapkan 1/3 dari daerah kranial wajah, cedera kranial dianggap
sebagai komplikasi terkait, dan fraktur rahang diperbaiki kemudian (5,6). Pada pasien dari
kelompok sebelumnya dirawat, tidak ada cedera kranial yang ditemukan setelah kekuatan
eksternal hanya diterapkan untuk setengah bagian wajah bawah, sehingga sebagian besar
pasien mengalami fraktur mandibula. Operasi pengurangan awal rahang mungkin dapat
dilakukan karena tidak adanya cedera kranial.

Fraktur rahang yang telah menjadi tua sulit untuk mengembalikan ke kondisi pra-
cedera dengan cara re-reduksi. Oleh karena itu, bedah ortognatik adalah pilihan pertama
untuk pengobatan, terutama untuk penyimpangan pada seluruh rahang. Fraktur rahang
maksila malunited, jenis fraktur Le Fort yang sering menyebabkan oklusi terbalik karena
penyimpangan seluruh maxilla posterior (pasien 1, 3, 4, 5, 7, 8). Pada mandibula, di sisi lain,
fraktur condylar dapat mengakibatkan open bite anterior karena penyimpangan dari seluruh
mandibula posteriosuperior (pasien 2 dan 6). Dalam kasus tersebut, re-reduksi pada fraktur
rahang tersebut sangat sulit disembuhkan, dan bedah ortognatik untuk pemulihan hubungan
oklusi adalah perawatan terbaik. Re-reduksi diindikasikan untuk pasien dengan malalignment
lengkung gigi disebabkan komplikasi seperti fraktur mandibula. Di daerah posterior, re-
reduksi sangat sulit karena keterlibatan kanal mandibula. Untuk pasien tersebut, rekonstruksi
oklusal dengan cara osteotomy alveolar segmental serta perawatan ortodontik dan
prostodontik dibutuhkan (pasien 9).

Pasien dalam kelompok yang sebelumnya tidak dirawat dengan fraktur maksila
malunited (pasien 1, 3 dan 4) menjalani operasi ortognatik rata-rata 7 bulan setelah mereka
mengalami trauma. Garis fraktur menunjukkan penyembuhan total tulang (3, 7), dan operasi
dilakukan dengan prosedur yang sama untuk deformitas rahang. Untuk pasien dalam
kelompok sebelumnya diobati dengan fraktur maksila malunited (pasien 6 dan 7), hasil yang
memuaskan tidak dicapai karena pembentukan jaringan parut pada bagian yang luka setelah
reduksi awal dan pinggiran dibatasi untuk fiksasi mini-plate. Analisis sudut SNA dan panjang
Ptm'-ANS menunjukkan bahwa reposisi segmen tulang, seperti sebelum operasi diperkirakan,
tidak dapat dicapai, sehingga untuk pasien tersebut, pendekatan pembedahan pada maksila
yang trauma dapat mengalami kegagalan. Oleh karena itu kunci untuk hasil bedah yang
sukses adalah reposisi mandibular posterior dan menghindari pendekatan melalui maksila.
Dalam kasus ini, reposisi seluruh mandibula diperlukan, dan bedah ortognatik seperti SSRO
diindikasikan (pasien 3 dan 8).

KESIMPULAN

Operasi awal untuk fraktur rahang yang terbaik adalah ketika oklusi merupakan
perhatian utama. Namun, ketika diagnosis oklusi tidak akurat dan pengobatan yang tidak
benar, operasi revisi menjadi sangat sulit dan sering menghasilkan hasil yang buruk. Oleh
karena itu ahli bedah harus mengambil kemungkinan ini menjadi pertimbangan hati-hati.