Anda di halaman 1dari 11

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA


DISTRIK AIMAS KABUPATEN SORONG
JL. Cempedak Blok D Kel. Malawili

Nomor : Kk.33.05 / PW.01 / 028 / 2017 Aimas, 18 Januari 2017


Lampiran :-
Hal : NUMPANG NIKAH

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
KUA Distrik Mayamuk
Di -
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.


Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke Kantor kami seorang laki-laki
& perempuan :
I Nama : Wahyuddin
Tempat / Tanggal Lahir : Sorong, 16 Mei 1990
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU
Alamat : Jalan Terong RT 03 / RW 02 Kelurahan
Malawele
II Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor


saudara. Sesuai dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17
ayat 1, harap model NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan
pengumuman.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA KUA

Hi. SYAIFUL ANAM


NIP. 19640705 198703 1 002
Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin
Nomor : Kk.33.03 / PW.01 / 311 / 2014 Mayamuk, 17 November 2014
Lampiran :-
Hal : NUMPANG NIKAH

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kec. Srengat Kab. Blitar
Di -
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.


Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke Kantor kami seorang laki-laki &
perempuan :
I. Nama : ARIAN MUSLIM
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 12 Oktober 1993
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Paket A
Alamat : Jl.Durian RT.17 RW. 06 Kel. Malawili, Distrik Aimas
Kab. sorong
II. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara.


Sesuai dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap
model NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA KUA

H. SYAIFUL ANAM
NIP. 19640705 198703 1 002

Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin

Ket.:
Tanpa Model NB sesuai surat Dirjen
BIUH No. D/PW.01/706/1995
Tanggal, 28 Januari 1995
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL.Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451
Nomor : Kk.33.03 / PW.01 / 262 / 2014 Mayamuk, 03 Oktober 2014
Lampiran :-
Hal : NUMPANG NIKAH

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kec. Tommo Kab. Mamuju
Di -
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.


Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke kantor kami seorang laki-laki /
perempuan :
I. Nama : MUH. ALI IMRON
Tempat / Tanggal Lahir : Tommo, 13 Januari 1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Seget Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat

II. Nama : SEPTY ARYANY NANLOHY


Tempat / Tanggal Lahir : Ambon, 13 September 1993
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : SLTA
Alamat : Seget Kab. Sorong Prov. Papua Barat

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara.


Sesuai dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap
model NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA KUA

Hi. SYAIFUL ANAM


NIP. 19640705 198703 1 002

Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451

Nomor : Kk.33.03 / PW.01/198 / 2014 Mayamuk, 24 juli 2014


Lampiran : 1 Bendel
Hal : NUMPANG NIKAH

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Distrik Prafi Kab. Manokwari
Di -
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.


Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke kantor kami seorang laki-laki /
perempuan :
I. Nama : SUPARNO
Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 21- 08- 1951
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : -
Alamat :Jln. Kyaitopo RT/RW : 003/004 Kelurahan Makbusun

II. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara.


Sesuai dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap
model NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA KUA

H. SYAIFUL ANAM
NIP. 19640705 198703 1 002

Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451

Nomor : Kk.33.03 / PW.01 / / 2011 Mayamuk, 2011


Lampiran : 1 Bendel
Hal : NUMPANG NIKAH
Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama

Di
Tempat

Aaaassalamualaikum Wr. Wb.


Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :
III. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

IV. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara. Sesuai


dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap agar model
NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA

H. S Y A I F U L A N A M
NIP. 19640705 198703 1 002

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451

Nomor : Kk.33.03 / PW.01 / 16 / 2011 Mayamuk, 19 Pebruari 2011


Lampiran :-
Hal : BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN
Pada hari Minggu tanggal dua puluh bulan Pebruari tahun dua ribu sebelas. Telah diserahkan satu unit

WARLES merek WESTON Portable PA Amplifier HDT-555USB kepada Majelis Talim JAMIATUL

UMMAH Kelurahan Makbusun Distrik Mayamuk Kabupaten Sorong.

Agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


Ketua Majelis Talim Kepala KUA
Jamiatul Ummah Distrik Mayamuk

UMINATUN H. S Y A I F U L A N A M
Nip. 19640705 198703 1 002

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451

Nomor : Kk.33.03 / PW.01 /82/ 2011 Mayamuk, 15 Agustus 2011


Lampiran : 1 Bendel
Hal : NUMPANG NIKAH
Kepada
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kec. Mirit Kab. Kebumen
Provinsi Jawa Tengah
Di-
` Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.


Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :
I. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
II. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Memberitahukan bahwa ia / mereka akan melaksanakan Pernikahan di kantor saudara. Sesuai


dengan pasal 8 dan 9 PP No. 9 / 1975 Yo. PMA No. 2 / 1990 pasal 17 ayat 1, harap agar model
NCnya segera dikirim kepada kami untuk ditempelkan dipapan pengumuman.
Demikian atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
KEPALA

H. S Y A I F U L A N A M
NIP. 19640705 198703 1 002
Catatan :
Mohon diperiksa kembali dan dilaksanakan suscatin

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
DISTRIK MAYAMUK KABUPATEN SORONG
JL. Poros Makbusun SP 3 Kode Pos 98451
KODE KLASIFIKASI SURAT DEPARTEMEN AGAMA
Lampiran: Peraturan Menteri Agama RI Nomor 10 Tahun 2005

I. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
KANWIL DEPARTEMEN AGAMA
PROVINSI PAPUA BARAT
2009

MILIK: SITI MUSAROPAH, S.Pd


NIP. 19761006 200604 2 002

SUSUNAN PANITIA HAB KE 68 TAHUN 2013

KETUA :H.SYAIFUL ANAM

WAKIL KETUA :WAHYUDDIN.S.Ag

BENDAHARA : LENY ORATMANGUN


1.SEKSI USAHA DANA

KOORDINATOR: H.ROFIUL AMRI M.pd.

ANGGOTA 1.HUSEN ALHAMID.S.Pd.i

2.ADRIAS SANI.S.Ak

3.MATELDA RIBO.M.Th.

4.AHUSTA MASAMBE.S.pd

2.SEKSI UPACARA DAN ACARA

KOORDINATOR;SAHIRUDDIN.S.Pd i.

ANGGOTA 1.NURLAELA.S.Pd.

2.LISNAWATI.S.E

3.HASANAH.M.Pd

4.WUDKE

5.SIROJUDDIN.S.Pd

6.H.MUSTANGIN.S.Pd

7.MUSDAR

8.H.IMMANUEL SUKRI MUFAILIT

9.H. AHMAD ANDERSON MAYAGE

10.ILHAM JUHAEFA.S.AG

11.JULEHA KAROROR.S P.d

3.SIE KONSUMSI

KOORDINATOR

DARMA WANITA (IBU AMRI) DKK.

4.SIE PERLENGKAPAN

KOORDINATOR ; I GEDE

ANGGOTA ; 1.MUHUDAR WAELEGI.SPdI

2.GASFAR

3.RUMANUS TONDA.S.SOS

4.FIRMAN .S.AN.
5.MAWARDI WUGAJE.SPd

6.ROY WONDO

7.ANDI ABU

8.GUSTI

9.ADDIN KOHOLAY.SPdi

10.M.YASIN.SHI

5.SIEKEAMANAN

KOORDINATOR ;NGISOM SPd

ANGGOTA ;1.AGUS NASRUDIN.S.AG

2.NASARUDIN.SPdI

3.MUSTOFA.S.Pd

4.HARIYANTO

5.Drs.ROIS ASFURIYANTO

6.MUSA MARATAR.S.Ak

7.M..ISTIA

8.SUWARDONO

6.SIE DOKUMENTASI

KOORDINATOR ;SEFERINUS SIKAFIR

ANGGOTA;1.NASRUL.SHI

2.DEKKY

3.SITI MUSAROFAH

4 DRA.SITI. RAHMI..