Nama : Mardi

PERNYATAAN PEMBERIAN
Tgl Lahir : 1 Januari 2000 L/P*
INFORMASI PENUNDAAN
No RM : 0000001
PELAYANAN
(temple Stiker bila ada)
Diisi oleh dokter/perawat/apoteker/tenaga gizi/keterapian fisik
No. Jenis Informasi Isi Informasi Tandai
1. Penundaan Pelayanan operasi
pelayanan/
perawatan/pen
gobatan

2. Alasan Faktor pasien

penundaan Kondisi pasien karena Hb 7g/dl

3. Alternatif Tetap di RSUD Bangil dengan persetujuan

tersedia pasien/keluarga
Lainnya: perlu transfusi dulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di Petugas

atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
..
bertanya dan/atau berdiskusi. Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien/
sebagaimana di atas dan setuju dengan bukti yang saya beri tanda/ keluarga
paraf di kolom kanan dan telah memahami serta menerima
Tanda tangan

PERSETUJUAN PENUNDAAN PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama Tn MIRZA, umur 40 tahun,
(L/P*),alamat Desa Sukamakmur Sukorejo Pasuruan dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya penundaan pelayanan operasi terhadap saya
/anak saya*) bernama Mardi umur 17 tahun,(L/P*),alamat Desa Sukamakmur
Sukorejo Pasuruan
Saya memahami bahwa penundaan pelayanan / perawatan / pengobatan*
tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, mengandung risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul. Saya telah mendapat kesempatan untuk
bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Pasuruan,8 Agustus 2016
Jam 10.15 WIB
Saksi Petugas Pasien/keluarga

(Neneng ) (dr Bambang Sp B) (Tn MIRZA)

* Coret yang tidak perlu

 Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

PETUNJUK PENGISIAN

Nama : Isi nama pasien

Tanggal Lahir : Isi tanggal lahir pasien

L/P* : Pilih salah satu dengan mencoret

No RM : Tempel Stiker bila ada

Penundaan Pelayanan : Tulis penundaan pelayanan atau perawatan atau

pengobatan pada kolom isi informasi

Alasan Penundaan : Pada kolom isi informasi isi diantara 3 faktor

dengan ceklist alasan penundaan misalnya
Faktor pasien
Pilih jika alasan penundaan pasien karena kondisi
pasien contoh dengan lemah, penurunan
kesadaran,hasil laborat kritis
Pilih jika alasan penundaan pasien karena kondisi
psikologis pasien
Pilih jika alasan penundaan pasien karena kondisi
sosial, spiritual dan ekonomi pasien
Pilih dan tulis jika alasan penundaan pasien
karena kondisi lain-lain
Faktor tenaga
Pilih jika alasan penundaan pasien karena
menunggu keputusan DPJP
Pilih jika alasan penundaan pasien karena
halangan mendadak petugas medis
Pilih dan tulis jika alasan penundaan pasien
karena kondisi petugas yang lainnya
Faktor sarana dan prasarana
Pilih jika alasan penundaan pasien karena
kapasitas tempat tidur terbatas
Pilih jika alasan penundaan pasien karena

* Coret yang tidak perlu

 kerusakan alat/ sarana
Pilih jika alasan penundaan pasien karena
standart fasilitas tidak memenuhi syarat
Pilih dan tulis jika alasan penundaan pasien
karena kondisi sarana dan prasarana yang
lainnya

Alternatif tersedia : Pada kolom isi informasiceklist alternative

tindakan yang di pilih
Pilih Rujuk balik ke Rumah Sakit perujuk
Pilih Pindah rawat ke rumah sakit lain
Pilih Tetap di RSUD Bangil dengan persetujuan
pasien/keluarga
Pilih dan tulis alternative yang tersedia bila ada
alternative lainya
Tandai : Beri tanda cek list yang sudah dipilih dan
diterangkan
Petugas : Beri tanda tangan pada kolom petugas yang
memberi informasi
Pasien/keluarga : Beri tanda tangan pada kolom pasien/ keluarga
pasien yang menerima informasi

Persetujuan tindakan : Di tulis nama yang memberi persetujuan

Umur diisi usia pemberi persetujuan
Alamat diisi alamat pemberi persetujuan
Penundaan isi penundaan pelayanan apa yang
dilakukan (pelayanan/perawatan/pengobatan
Terhadap : dipilih atau diisi
anak/suami/istri/ayah/ibu
Nama : diiisi nama pasien
Umur : diisi umur pasien
L/P* : pilih dengan mencoret
Alamat : diisi alamat pasien
Tanggal : disii tanggal bulan dan tahun
Jam : diisi jam saat diberikan informasi dan
menyetujuinya
Saksi : diisi nama dan tanda tangan saksi ,bisa
keluarga/petugas di RSUD Bangil
Petugas : diisi nama dan tanda tangan petugas yang memberi
informasi
Pasien/keluarga : diisi nama dan tanda tangan pasien/keluarga
pasien pasien yang menyetujui

* Coret yang tidak perlu

* Coret yang tidak perlu