BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penggunaan anestesi sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang

umum dan merupakan prosedur yang kompleks di rumah sakit, tindakan ini
membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif,
perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang
berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan,
rehabilitasi transfer akhirnya, maupun pemulangan pasien (discharge).
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian
kegiatan (continuum) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh, karena
respon pasien dapat bergerak pada sepanjang continuum, maka penggunaan
anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.
Sedasi moderat maupun dalam, dimana reflek protektik pasien
dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang beresiko.
Standar anestesi dan bedah dipakai dalam tata anestesi apapun dan
atau sedasi moderat maupun dalam, serta prosedur invasi lain yang
membutuhkan persetujuan (informed consent). Penataan tersebut termasuk
kamar bedah rumah sakit, unit bedah sehari atau unit pelayanan sehari
(ODC) dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan emergensi, pelayanan
intensif dan pelayanan lainnya.

B. Tujuan

Sebagai data bila dikemudian hari dibutuhkan untuk perawatan atau

pengobatan tentang riwayat pengobatan pasien.

C. Pengertian

Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada status rekam medis

pasien yang wajib dilakukan oleh dokter, setelah melakukan tindakan
 operasi, berupa rangkain tindakan pemedahan sampai apa yang ditemukan
selama operasi, termasuk didalamnya catatan spesifik, komplikasi atau tidak
adanya komplikasi selama operasi.
Laporan ini harus ditanda tangani oleh dokter yang melakukan dan
termasuk didalamnya tanggal dan waktu operasi.

BAB II
TATA LAKSANA

A. Tenaga yang Berkompetensi Membuat atau Menulis Laporan Operasi

1. Dokter spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi

2. Dokter spesialis Bedah Umum
3. Dokter spesialis Bedah Syaraf
 4. Dokter spesialis bedah plastik
5. Dokter spesialis Bedah Urologi
6. Dokter spesialis Bedah Orthopedi
7. Dokter spesialis THT
8. Dokter spesialis Mata
9. Dokter Gigi

B. Tata Cara Pembuatan Laporan Operasi oleh Dokter Sepesialis atau

Dokter Umum

Suatu tindakan penulisan pada status rekam medis pasien yang wajib
dilakukan oleh dokter bedah setelah melakukan tindakan operasi berupa
rangkaian tindakan pembedahan sampai apa yang ditemukan selama operasi
termasuk didalamnya catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi.
Prosedur :
1. Rumah sakit menyediakan lembaran status medis pasien sesuai nomor
urut rekam medis.
2. Perawat instalasi kamar koperasi menyiapkan lembaran laporan
operasi dengan rekan medis
3. Setelah dokter melakukan tindakan operasi, dokter menulis ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien, yang telah disiapkan oleh
petugas sirkuler.
4. Lembaran laporan berisi sebagai berikut:
a. Identitas Pasien : Nama Pasien, umur, nama unit, nomor rekam
medis.
b. Nama ahli bedah, nama asisten operator, nama instrumen.
c. Nama ahli anestesi, nama asisten anestesi, jenis anestesi (General,
Regional, Lokal)
d. Diagnosa pre operasi
e. Diagnosa post operasi
f. Kehilangan darah : ....... cc
g. Jaringan yang di eksisi atau insisi (Jaringan dikirim untuk
pemeriksaan Biopsi, Kultur, Patologi Anatomi atau vriescope)
h. Nama atau macam operasi
i. KomplikasI
 j. Tanggal operasi, jam operasi, jam selesai operasi, lamanya operasi
berlangsung.
k. Laporan operasi ringkasan operasi (disediakan kolom untuk
laporan jalannya pembedahan).
l. Nama dokter dan tanda tangan.
5. Perawat sirkuler mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap.

BAB III
DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam :

a. Setelah dokter menulis laporan operasi, lembaran RM ini disertakan dalam
status pasien.
b. Sebelum dokter bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus
sudah ditulis dan ditanda tangani.
 BAB IV
PENUTUP

Unit bedah sentral merupakan bagian integral dari rumah sakit yang salah
satunya adalah pelayanan operasi dalam rangka kesuksesan tindakan pembedahan
demi pemulihan kondisi pasien post operasi dan keselamatan pasien, maka
pembuatan laporan operasi wajib dilakukan dokter setelah melakukan tindakan
operasi. Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan
kedokteran berdampak pula pada bidang medis, perawatan dan dokumentasi.
Pelayanan instalasi operasi yang dilakukan dirumah sakit tentunya perlu
senantiasa disesuaikan dengan perkembangan tersebut.
Dalam menyongsong era globalisasi dan menghadapi persaingan bebas di
bidang kesehatan, maka pelayanan bedah juga harus disiapkan secara baik
terdokumentasi.
Panduan pembuatan laporan operasi ini bertujuan untuk memberikan acuan
yang jelas dalam mengelola dan melaksanakan pelayanan di unit bedah sentral
LEMBAR LAPORAN OPERASI
 DATAR PUSTAKA

Capernito, Lynda Juall (2000) Aplikasi Pada Praktek Klinis. Diagnosa

Keperawatan. Edisi keenam Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC

Republik Indonesia (1998). Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan

Rumah Sakit, Jakarta: Direktorat Jendral Layanan Medis