SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Mahasiswa :

NIM :

Jurusan :

Program Studi :

Nama Orang Tua :

Alamat Orang Tua :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Untuk keperluan pasphoto ijazah Diploma I, II, III, dan IV Politeknik Negeri Malang,
maka pasphoto atas nama saya yang tercantum di atas adalah pasphoto yang menggunakan
kerudung (jilbab).

Apabila karena pasphoto tersebut timbul masa di masa mendatang, segala resiko akan
menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Malang
Tanggal :
Mengetahui,
Pembantu Direktur I Yang membuat pernyataan
Politeknik Negeri Malang

Dr. Drs. Ludfi Djajanto, M.BA. Merry Agustina

NIP. 19620421 198803 1 003 NIM. 1431310014