SURAT PERJANJIAN

BERSEDIA DITEMPATAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS PADA

SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Yulistya Andriani, Am. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Muba, 21 Juli 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap :Dusun 4 Rt. 007 / 004 Desa Panca Tunggal,
Kec. Sungai Lilin, Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya disetujui

perpanjangan Tenaga PTT / Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas pada sarana pelayanan Sarana
Pelayanan Kesehatan Terpencil / sangat terpencil di wilayah Kabupaten Musi Banyuasin yang
ditentukan oleh pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, serta bersedia untuk tidak
mengajukan permohonan pindah tugas.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan propesi, dan atau
melakukan hal-hal maupun tindakan yang tidak sesuai dengan propesi saya sehingga dari
perbuatan tersebut akan merugikan orang lain dan atau mencemarkan nama baik suatu
organisasi propesi / instanti, maka saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
tenaga PTT / Tenaga Kontrak di lingkungan Pemerintah Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dimaklumi
adanya terima kasih.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( Eka Yulistya Andriani, Am. Keb )

 SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA DITEMPATAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS PADA
SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anifa Sufiyana, Am. Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Muba 08 Februari 1986
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bumi Kencana Rt. 04 / Rw. 05 Kec. Sungai Lilin,
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya disetujui

perpanjangan Tenaga PTT / Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas pada Sarana Pelayanan
Kesehatan Terpencil / sangat Terpencil di wilayah Kabupaten Musi Banyuasin yang
ditentukan oleh pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, serta bersedia untuk tidak
mengajukan permohonan pindah tugas.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan propesi, dan atau
melakukan hal-hal maupun tindakan yang tidak sesuai dengan propesi saya sehingga dari
perbuatan tersebut akan merugikan orang lain dan atau mencemarkan nama baik suatu
organisasi propesi / instanti, maka saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
tenaga PTT / Tenaga Kontrak di lingkungan Pemerintah Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dimaklumi
adanya terima kasih.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( )
 SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA DITEMPATAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS PADA
SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mami Sutanti, Am. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Cinta Damai, 19 Juni 1987
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang-Jambi Km.137 Dusun 1 Rt. 01 / 01,
Desa Srigunung Kec. Sungai Lilin, Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya disetujui

perpanjangan Tenaga PTT / Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas pada Sarana Pelayanan
Kesehatan Terpencil / sangat Terpencil di wilayah Kabupaten Musi Banyuasin yang
ditentukan oleh pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, serta bersedia untuk tidak
mengajukan permohonan pindah tugas.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan propesi, dan atau
melakukan hal-hal maupun tindakan yang tidak sesuai dengan propesi saya sehingga dari
perbuatan tersebut akan merugikan orang lain dan atau mencemarkan nama baik suatu
organisasi propesi / instanti, maka saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
tenaga PTT / Tenaga Kontrak di lingkungan Pemerintah Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dimaklumi
adanya terima kasih.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan
 ( Mami Sutanti )

SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA DITEMPATAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS PADA
SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rika Maisaroh, Am. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Cinta Damai, 24 Mei 1990
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang-Jambi Km.121Dusun 2 Rt.002 Desa Linggosari,
Kec. Sungai Lilin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya disetujui

perpanjangan Tenaga PTT / Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas pada Sarana Pelayanan
Kesehatan Terpencil / sangat Terpencil di wilayah Kabupaten Musi Banyuasin yang
ditentukan oleh pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, serta bersedia untuk tidak
mengajukan permohonan pindah tugas.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan propesi, dan atau
melakukan hal-hal maupun tindakan yang tidak sesuai dengan propesi saya sehingga dari
perbuatan tersebut akan merugikan orang lain dan atau mencemarkan nama baik suatu
organisasi propesi / instanti, maka saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
tenaga PTT / Tenaga Kontrak di lingkungan Pemerintah Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dimaklumi
adanya terima kasih.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan
 ( Rika Maisaroh, AM. Keb )

SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA DITEMPATAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS PADA
SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Penti Sundari, Am.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 16 April 1987
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Cinta Damai Rt. 01 / 01, Kec. Sungai Lilin,
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya disetujui

perpanjangan Tenaga PTT / Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas pada Sarana Pelayanan
Kesehatan Terpencil / sangat Terpencil di wilayah Kabupaten Musi Banyuasin yang
ditentukan oleh pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, serta bersedia untuk tidak
mengajukan permohonan pindah tugas.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan propesi, dan atau
melakukan hal-hal maupun tindakan yang tidak sesuai dengan propesi saya sehingga dari
perbuatan tersebut akan merugikan orang lain dan atau mencemarkan nama baik suatu
organisasi propesi / instanti, maka saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
tenaga PTT / Tenaga Kontrak di lingkungan Pemerintah Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dimaklumi
adanya terima kasih.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( Penti Sundari, Am.Keb )

 SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA DITEMPATAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS PADA
SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umi Kalsum, Am. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Pinang banjar , 31 Agustus 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Palembang Jambi Dusun 3 Rt 03 / Rw 09 Desa Pinang
Banjar Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya disetujui

perpanjangan Tenaga PTT / Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas pada Sarana Pelayanan
Kesehatan Terpencil / sangat Terpencil di wilayah Kabupaten Musi Banyuasin yang
ditentukan oleh pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, serta bersedia untuk tidak
mengajukan permohonan pindah tugas.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan propesi, dan atau
melakukan hal-hal maupun tindakan yang tidak sesuai dengan propesi saya sehingga dari
perbuatan tersebut akan merugikan orang lain dan atau mencemarkan nama baik suatu
organisasi propesi / instanti, maka saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
tenaga PTT / Tenaga Kontrak di lingkungan Pemerintah Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dimaklumi
adanya terima kasih.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( Umi Kalsum )
 SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA DITEMPATAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS PADA
SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Soliah, Am. Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Cinta Damai, 08 Agustus 1985
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bumi Kencana Rt. 01 / 01, Kec. Sungai Lilin,
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya disetujui

perpanjangan Tenaga PTT / Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas pada Sarana Pelayanan
Kesehatan Terpencil / Sangat Terpencil di wilayah Kabupaten Musi Banyuasin yang
ditentukan oleh pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, serta bersedia untuk tidak
mengajukan permohonan pindah tugas.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan propesi, dan atau
melakukan hal-hal maupun tindakan yang tidak sesuai dengan propesi saya sehingga dari
perbuatan tersebut akan merugikan orang lain dan atau mencemarkan nama baik suatu
organisasi propesi / instanti, maka saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
tenaga PTT / Tenaga Kontrak di lingkungan Pemerintah Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dimaklumi
adanya terima kasih.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

(Siti soliah, Am.Kep )