SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA IKATAN KONTRAK KERJA

DENGAN INSTANSI / PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Anak Saya dari:

Nama : Eka Yulistya Andriani, Am. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Muba, 21 Juli 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap :Dusun 4 Rt. 007 / 004 Desa Panca Tunggal, Kec. Sungai Lilin,
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang ada ikatan kontrak kerja dengan
instansi atau pihak lain selain dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin hingga saat
ini.

Apabila saya ada ikatan kontrak kerja degan instansi atau pihak lain, maka saya
bersedia di hentikan dengan tidak hormat sebagai tenaga PTT / Tenaga Kontrak dan
mengembalikan semua gaji yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( BASARUDIN )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA IKATAN KONTRAK KERJA
DENGAN INSTANSI / PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Istri dari:

Nama : Anifa Sufiyana, Am. Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Muba 08 Februari 1986
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bumi Kencana Rt. 04 / Rw. 05 Kec. Sungai Lilin,
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang ada ikatan kontrak kerja dengan
instansi atau pihak lain selain dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin hingga saat
ini.

Apabila saya ada ikatan kontrak kerja degan instansi atau pihak lain, maka saya
bersedia di hentikan dengan tidak hormat sebagai tenaga PTT / Tenaga Kontrak dan
mengembalikan semua gaji yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA IKATAN KONTRAK KERJA
DENGAN INSTANSI / PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Istri dari:

Nama : Mami Sutanti, Am. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Cinta Damai, 19 Juni 1987
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang-Jambi Km.137 Dusun 1 Rt. 01 / 01, Desa Srigunung
Kec. Sungai Lilin, Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang ada ikatan kontrak kerja dengan
instansi atau pihak lain selain dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin hingga saat
ini.

Apabila saya ada ikatan kontrak kerja degan instansi atau pihak lain, maka saya
bersedia di hentikan dengan tidak hormat sebagai tenaga PTT / Tenaga Kontrak dan
mengembalikan semua gaji yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( NOVA APRIANSYAH )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA IKATAN KONTRAK KERJA
DENGAN INSTANSI / PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Istri dari:

Nama : Rika Maisaroh, Am. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Cinta Damai, 24 Mei 1990
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang-Jambi Km.121Dusun 2 Rt.002 Desa Linggosari,
Kec. Sungai Lilin

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang ada ikatan kontrak kerja dengan
instansi atau pihak lan selain dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin hingga saat
ini.

Apabila saya ada ikatan kontrak kerja degan instansi atau pihak lain, maka saya
bersedia di hentikan dengan tidak hormat sebagai tenaga PTT / Tenaga Kontrak dan
mengembalikan semua gaji yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( AS KOSASIH, SH )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA IKATAN KONTRAK KERJA
DENGAN INSTANSI / PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Istri dari:

Nama : Penti Sundari, Am.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 16 April 1987
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Cinta Damai Rt. 01 / 01, Kec. Sungai Lilin,
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang ada ikatan kontrak kerja dengan
instansi atau pihak lain selain dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin hingga saat
ini.

Apabila saya ada ikatan kontrak kerja degan instansi atau pihak lain, maka saya
bersedia di hentikan dengan tidak hormat sebagai tenaga PTT / Tenaga Kontrak dan
mengembalika semua gaji yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

( AHMAD DARLI, SE )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA IKATAN KONTRAK KERJA
DENGAN INSTANSI / PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Istri dari:

Nama : UMI KALSUM, Am. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Pinang banjar , 31 Agustus 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Palembang Jambi Dusun 3 Rt 03 / Rw 09 Desa Pinang
Banjar Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang ada ikatan kontrak kerja dengan
instansi atau pihak lain selain dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin hingga saat
ini.

Apabila saya ada ikatan kontrak kerja degan instansi atau pihak lain, maka saya
bersedia di hentikan dengan tidak hormat sebagai tenaga PTT / Tenaga Kontrak dan
mengembalika semua gaji yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

(VIRMAN ANDRE NURDIANTO, SE )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA IKATAN KONTRAK KERJA
DENGAN INSTANSI / PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Istri dari:

Nama : Siti Soliah, Am. Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Cinta Damai, 08 Agustus 1985
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bumi Kencana Rt. 01 / 01, Kec. Sungai Lilin,
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang ada ikatan kontrak kerja dengan
instansi atau pihak lain selain dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin hingga saat
ini.

Apabila saya ada ikatan kontrak kerja degan instansi atau pihak lain, maka saya
bersedia di hentikan dengan tidak hormat sebagai tenaga PTT / Tenaga Kontrak dan
mengembalika semua gaji yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Srigunung, November 2015

Yang Membuat Pernyataan

(MUSTOFA )