BAB I

DEFINISI

A. Pemberian Edukasi Kesehatan

Yang dimaksud dengan Pemberian Edukasi Kesehatan adalah memberikan edukasi
kesehatan kepada pasien / keluarga dan pengunjung yang berada di lingkungan Rumah
Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto, baik di rawat jalan maupun di
rawat inap. Pemberian edukasi kesehatan diberikan kepada pasien / keluarga apabila telah
mendapatkan persetujuan dari yang bersangkutan.

B. Materi Edukasi
Yang dimaksud dengan materi edukasi adalah suatu bahasan yang telah disusun dan
direncanakan oleh Tim Edukator yang berada di Rumah Umum Dr Wahidin Sudiro
Husodo Kota Mojjokerto.

C. Kompeten
Kompeten adalah suatu kecakapan atau mempunyai kewenangan atau kemampuan untuk
memberikan edukasi kesehatan.
Seseorang dianggap kompeten untuk memberi edukasi kesehatan, bila :
1. Mampu melakukan komunikasi efektif
2. Tersertifikasi sebagai edukator kesehatan
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi yang diberikan dan mampu
menganalisis dan menggunakannya untuk kepentingan edukasi kesehatan.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pemberian edukasi kesehatan meliputi berbagai aspek bila dilihat pada
hubungan antara dokter dan pasien, antara lain :

A. Kerahasiaan dan Pengungkapan Informasi

Dokter memerlukan persetujuan pasien untuk dapat membuka informasi pasien, misalnya
untuk berdiskusi kepada sejawat dokter, member! informasi kepada pemberi kerja atau
perusahaan atau pihak asuransi. Dalam hal ini prinsipnya tetap sama yaitu pasien harus
jelas terlebih dahulu tentang informasi apa yang akan diberikan dan siapa saja yang akan
terlibat
B. Pemeriksaan Skrining
Dalam melakukan pemeriksaan individu yang sehat misalnya untuk mendeteksi tanda
awal dari kondisi yang potensial mengancam nyawa individu tersebut maka harus perlu
dilakukan dengan perhatian khusus sehingga harus mendapat persetujuan dari pasien.

C. Asuhan Medis
Dalam melakukan asuhan medis maka dokter atau dokter gigi membuat suatu tatalaksana
yang memerlukan beberapa tindakan khusus, oleh karena itu harus mendapat persetujuan
lebih dulu dari pasien
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam tatalaksana persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.maka harus jelas
siapa yang harus memberi informasi dan penerima persetujuan, atau siapa yang menerima
informasi serta memberi persetujuan dan bagaimana persetujuan diberikan.

A. Pemberi Informasi dan Penerima Persetujuan

Yang wajib dan bertanggung jawab untuk memberi informasi adalah dokter penanggung
jawab yang melakukan perawatan atau tindakan. Dokter harus memastikan bahwa
persetujuan dari pasien diperoleh secara benar dan layak.
Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan
persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk
memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak.
Jika seorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas
nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab
secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang
akan dilakukan terhadap dirinya.

B. Yang Memberi Persetujuan

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah :
1. Persetujuan diberikan oleh Pasien dewasa yang telah berusia 18 (delapan belas) tahun
dan berada dalam keadaan sadar serta sehat mental.
2. Bagi Pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: pertama
Ayah / Ibu kandung, bila tidak ada boleh oleh saudara kandung
3. Bagi Pasien berusia kurang dari 18 (delapan belas) tahun dan tidak mempunyai orang
tua dan atau orang tua berhalangan maka persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat atau induk semang, menurut urutan hak sebagai berikut :pertama Ayah / ibu
Adopsi, bila tidak ada Saudara kandung, bila tidak ada baru oleh Induk semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh keluarga terdekat. Keluarga terdekat adalah
Suami/Istri, Ayah/Ibu kandung, Anak-anak kandung, Saudara-saudara kandung atau
pengampunya. (Permenkes No. 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran)
5. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatele) persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut urutan hak tersebut adalah : Wali ,
Curator
 6. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan adalah : pertama Suami / Istri,
kemudian Ayah / Ibu kandung. Bila tidak ada, bisa oleh anak kandung terakhir saudara
kandung terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi atau
yang kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan bantuan yang
diperlukan agar dapat menentukan pilihan / keputusan. Dokumentasikan semua
keputusan yang sudah dibuatnya saat dia kompeten, termasuk diskusi yang terjadi.
Setelah beberapa waktu saat pasien dalam kondisi kompeten lagi, maka lakukan
diskusi lagi keputusan yang sudah diambilnya untuk memastikan bahwa keputusan
yang diambii memang sudah konsisten.

C. Persetujuan Pada Individu Yang Tidak Kompeten

Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat memberikan persetujuan
tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Yang dimaksud dengan
keluarga terdekat adalah : suami / atau istrinya, orang tua yang sah, atau anaknya yang
kompeten, dan saudara saudaranya. Untuk hubungan kekeluargaan lain seperti ;
paman.bibi, kakek nenek, mertua, ipar, menantu, keponakan dan lain lain tidak dianggap
sebagai keluarga terdekat meskipun mereka pada keadaan tertentu dapat diikut sertakan ke
dalam proses pemberian informasi dan pembuatan keputusan.
Bila dalam keluarga ada ketidaksepakatan, maka dokter akan memberi waktu kepada
mereka untuk segera menyelesaikan terlebih dahulu. Setelah ada kesepakatan baru dokter
akan menerima persetujuan atau penolakan dari mereka. Dokter tidak diwajibkan untuk
membuktikan hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien, demikian pula
dalam hal menentukan mana yang lebih sah mewakili pasien bila ada lebih dari satu
Suami / Istri / Anak.
Pada pasien yang tidak mau menerima informasi, maka perlu ditetapkan dari awal siapa
yang akan ditunjuk sebagai wakil dalam menerima informasi dan membuat keputusan,
misalnya wali atau keluarga dekatnya.
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat
medis.sementara yang sah mewakilinya untuk memberi persetujuan tidak ditemukan,
maka dokter dapat melakukan tindakan kedokteran demi kepentingan terbaik pasien.
Penjelasan tetap diberikan setelah dilakukan tindakan.

D. Persetujuan Pada Anak - Anak dan Remaja

Anak - anak dianggap tidak mampu memberi keputusan karena sejumlah alasan, seperti
ketidak dewasaan, kesulitan untuk memahami tindakan kedokteran, atau dampak dari
kondisi mereka. Walaupun demikian anak harus dilibatkan dalam proses pengambilan
keputusan, misalnya siapa yang akan mendampingi pada saat akan dilakukan tindakan
kedokteran. Proses mendapat persetujuan dari orang tua pasien sama dengan saat
memberikan keputusan untuk mereka sendiri. Kekuasaan untuk memberi persetujuan
tersebut harus digunakan untuk kepentingan terbaik bagi si anak. Demi kepentingan
terbaik dari pasien, maka pengadilan dapat membatalkan penolakan tindakan kedokteran
oleh seseorang dalam tanggung jawab orang tua. Jadi dalam hal ini kesejahteraan anak
adalah lebih penting, sehingga pembatalan keputusan orang tua harus dibatasi hanya pada
keadaan dimana si anak berisiko menghadapi kematian atau kerusakan fisik atau mental
yang irreversibel
E. Tanggung Jawab Orang Tua
Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orang tua adalah :
1. Orang tua si anak, yaitu apabila si anak lahir sebagai anak dari pasangan suami istri
yang sah
2. Ibu si anak, yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah sehingga si anak
hanya memiliki hubungan perdata dengan si ibu.
3. Wali.Orang tua angkat atau lembaga pengasuh yang sah berdasarkan UU nomor 23
tahun 2004 tentang Perlindungan Anak
4. Orang yang secara adat / budaya dianggap sebagai wali si anak dalam hal tidak ada
yang memenuhi dari poin a, b dan c.

F. Pernyataan Dimuka / Pesan

Pada pasien yang kehilangan kapasitasnya untuk memberikan persetujuan tindakan
kedokteran, terutama pada yang disebabkan oleh penyakit progresif, maka dokter
sebaiknya mencari kemungkinan adanya pernyataan dimuka atau pesan tentang perlakuan
kedokteran yang diinginkannya yang dinyatakan saat pasien masih kompeten.
1. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut dapat berupa serangkaian petunjuk tentang
tindakan kedokteran apa yang diinginkan dan yang tidak diinginkan dilakukan
terhadap dirinya, atau berupa penunjukan seseorang lain untuk membuat keputusan.
2. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut harus dibuat secara tertulis oleh pasiennya
sendiri atau dalam hal pasien tidak mampu melakukannya dapat ditulis oleh salah satu
keluarganya dan diperkuat dengan dua orang saksi.
Dokter atau rumah sakit wajib melaksanakan petunjuk didalam pernyataan dimuka/ pesan
tersebut sepanjang tidak melanggar hukum atau sepanjang tidak terdapat bukti bahwa
keinginan pasien tersebut telah berubah.
Datam hal terdapat keraguan akan hal tersebut, maka dokter sebaiknya berkonsultasi
dengan sejawatnya yang senior atau bahkan dapat meminta penetapan dari pengadilan.

G. Pemberian Informasi Kepada Pasien

Mengacu pada Undang Undang Praktek Kedokteran dan kepustakaan lainnya , maka
informasi yang harus disampaikan kepada pasien adalah sebagai berikut:
1. Diagnosis dan prognosis secara rinci, juga diberi penjelasan prognosis bila tidak
dilakukan tindakan
2. Ketidakpastian tentang diagnosis (Diagnosis kerja dan diagnosis pembanding)
termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
3. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya termasuk
pilihan untuk tidak diobati
4. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan , rincian dari prosedur atau
pengobatan yang dilaksanakan termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri,
bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami
 pasien selama dan sesudah tindakan termasuk efek samping yang biasa dan yang
serius.
5. Untuk setiap pilihan tindakan diperlukan keterangan tentang kelebihan / keuntungan
dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang, kemungkinan risiko
yang serius atau yang sering terjadi dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari
tindakan tersebut.
6. Harus disampaikan sebeiumnya bila rencana pengobatan yang akan dilakukan tersebut
adalah upaya yang masih bersifat eksperimental
7. Harus dijelaskan bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan
dimonitor atau diniiai kembali
8. Dijelaskan nama dokter yang bertanggung jawab secara keseluruhan untuk
pengobatan tersebut, dan bila bekerja tim maka nama anggota tim lainnya juga harus
diberitahu.
9. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila
hal tesebut dilakukan maka pasien bertanggung jawab penuh atas konsekuensi
pembatalan tersebut.
10. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain yang
memiliki kompetensi yang setara
11. Bila memungkinkan, juga diinfomnasikan tentang rincian biaya tindakan/ pengobatan
tersebut.

H. Cara Memberikan Informasi

Bagaimana cara memberi informasi sama pentingnya dengan informasi yang disampaikan
kepada pasien. Pasien tidak dapat memberi persetujuan atau penolakan yang sah bila
mereka belum memahami informasi yang diterimanya. Oleh karena itu cara penyampaian
informasi kepada pasien yang pertu dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Cara menyampaikan informasi harus disesuaikan dengan nilai budaya dan latar
belakang pasien, sehingga menghadirkan bantuan seorang interpreter mungkin
menjadi suatu hal yang penting baik secara profesional atau merupakan salah satu
anggota keluarga pasien. Tetapi untuk menggunakan interpreter juga memerlukan
persetujuan dari pasien, apaiagi bila sifatnya sangat pribadi.
2. Menggunakan alat bantu berupa leaflet/ brosur atau bentuk publikasi lain yang dapat
membantu memberikan informasi dengan lebih jelas dan rinci.
3. Untuk membantu pasien dapat disarankan untuk membawa keluarga atau teman
dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape recorder
4. Memastikan bahwa informasi yang dapat membuat pasien tertekan (distress) agar
disampaikan dengan cara yang sensitif dan empati, rujuk mereka untuk konseling bila
memang diperlukan
5. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam diskusi,
misalnya perawat agar dapat memberi dukungan kepada pasien
 6. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas
7. Memberi cukup waktu kepada pasien untuk memahami informasi yang diberikan, dan
kesempatan bertanya tentang hal hal yang bersifat klarifikasi sebelum diminta
membuat keputusan.

I. Masa Berlaku Persetujuan

Tidak ada peraturan yang mengatur tentang masa berlaku suatu persetujuan tindakan
kedokteran. Jadi persetujuan yang sudah diberikan oleh pasien tetap sah sampai dilakukan
pencabutan oleh yang yang memberi persetujuan. Tetapi bila dalam perjalannya ada
informasi baru terkait dengan pengobatannya, misalnya ada efek samping atau ada
altematif tindakan baru, maka pasien harus diberitahu dan persetujuan sebelumnya bisa di
konfirmasi kembali. Bila waktu antara pemberian persetujuan dengan dilakukannya
tindakan cukup lama, maka sebaiknya ditanyakan kembali kepada pasien apakah
persetujuannya masih tetap berlaku atau ada perubahan. Hal ini akan membantu pasien
terutama bila sejak awal ada keraguan atau masih ada hat ha! yang periu dipertanyakan.

J. Penolakan Pemeriksaan / Tindakan

Pasien yang kompeten berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan
kedokteran, meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis sekalipun.
Bila pasien menolak dilakukan pemeriksaan atau tindakan dan hal ini memiliki
konsekuensi yang cukup serius, maka sebaiknya dokter menyarankan pasien untuk
melakukan diskusi bukan untuk mempengaruhi keputusan pasien tetapi untuk melakukan
klarifikasi situasi dan kondisi pasien. Sehingga periu dijelaskan kembali apakah pasien
telah memahami tentang keadaan dirinya, tindakan atau pengobatan serta semua
kemungkinan efek samping yang bias terjadi.

K. Penundaan Persetujuan ( Permintaan Pasien )

Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat dilakukan penundaan pelaksanaan nya oleh
pasien atau yang memberi persetujuan dengan berbagai alasan.
Dalam hal penundaan yang cukup lama, maka perlu dilakukan pemeriksaan kembali
apakah persetujuan masih berlaku atau tidak.

L. Pembatalan Persetujuan Yang telah Diberikan

Pada prinsipnya setiap pasien berhak membatalkan persetujuan yang pernah mereka
berikan dengan cara membuat surat atau pernyataan secara tertulis untuk pembatalan
 persetujuan tindakan kedokteran tersebut.
Pembatalan sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai dan pasien juga harus
mengerti bahwa segala tanggung jawab akibat pembatalan tersbut sepenuhnya ada pada
pasien. Keputusan pembatalan yang dilakukan oleh pasien harus dipastikan bahwa yang
bersangkutan benar kompeten, dan untuk itu dokter harus menghormati keputusan
tersebut. Bila pada saat tindakan dilakukan dan kemudian hal ini menimbulkan teriakan
atau tangisan akibat nyeri yang dirasa pasien, maka hal ini bukan berarti persetujuannya
dibatalkan. Tetapi dokter harus melakukan rekonfirmasi secara lisan yang kemudian
didokumentasikan dalam Rekam Medis sehingga tindakan dapat dilanjutkan kembali .
tetapi bila pasien menolak untuk dilanjutkan tindakannya, maka bila hal tersebut memang
dimungkinkan untuk dihentikan dan tidak membahayakan kondisi pasien maka dokter
harus menghentikan tindakan tersebut. Bila ha! tersebut terjadi maka dokter harus mencari
tahu masalah yang dihadapi pasien dan menjelaskan akibatnya apabila tindakan tidak
dilanjutkan.

M. Persetujuan Skrining
Skrining dapat merupakan upaya yang penting untuk dapat memberikan tindakan yang
efektif. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu :
1. Terdapat kemungkinan bahwa uji skrining tersebut memiliki ketidak pastian,
misalnya false positif dan false negative
2. Beberapa uji skrining tertentu berpotensi mengakibatkan hal yang serius bagi pasien
dan keluarganya, tidak hanya dari sisi kesehatan, melainkan juga segi sosial dan
eknoomi.

N. Persetujuan Pemeriksaan HIV

Dalam hal pemeriksaan khusus HIV pada pasien, ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan yaitu :
1. Pemeriksaan terhadap kasus HIV-AIDS tidak dibenarkan atas dasar epidemiologi
ataupun aspek kesehatan masyarakat. Tetapi setiap orang harus dapat mempunyai
akses untuk menjalani test HIV- AIDS
2. Test skrining harus berdasarkan kemauan sendiri serta dengan persetujuan tertulis.
Penjelasan sebelum dilakukan test harus menjelaskan segaia implikasinya jika kelak
mereka ditemukan positip menderita (Konseling)
3. Terhadap populasi tertentu , petugas kesehatan dapat meminta persetujuan
pemeriksaan skrining tanpa konseting terlebih dahulu (Provider Initiative Conselling),
konseling dilakukan kemudian
4. Sebelum tindakan pembedahan pasien hanya dapat dibenarkan untuk dilakukan test
HIV-AIDS bila terdapat indikasi klinisnya.
5. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak dapat atau menolak untuk
 memberikan persetujuan sebelum dilakukan test, maka dia harus diperlakukan
sebagai kasus terinfeksi.
6. Test harus dilakukan pada donor darah.

O. Persetujuan Kesehatan Reproduksi

Kesehatan reproduksi tidak hanya melibatkan individu tetapi melibatkan pasangan dan
janin yang dikandungnya terutama bagi wanita. Oleh karena itu persetujuan tindakan
dibidang kesehatan reproduksi memiliki dimensi yang agak berbeda dengari kondisi
tindakan medis terhadap organ lainnya.
Permasalahan utama pada pemberian persetujuan dalam lingkup kesehatan reproduksi
adalah kapan dan bagaimana persetujuan cukup diberikan oleh pasien wanita saja, orang
tua, suami saja dan suami isteri. Hal ini tentunya tergantung dari situasi dan kondisi saat
tindakan akan dilakukan.
 BAB IV
JENIS TINDAKAN YANG PERLU PERSETUJUAN

Jenis tindakan atau prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien dan yang memerlukan
persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya,persetujuan ini dapat disampaikan dengan cara

A. Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (Implied Consent),

Dalam hal ini pasien hanya dapat dengan melakukan gerakan tubuh yang menyatakan
bahwa mereka mempersilahkan dokter melaksanakan tindakan kedokteran yang
dimaksud. Sebagai contoh adalah, bila pasien menggulung lengan bajunya dan
menyodorkan lengannya pada saat dokter menanyakan mau atau tidaknya diukur tekanan
darahnya atau saat ia akan dilakukan pengambilan darah vena untuk pemeriksaan
laboratorium.

B. Persetujuan yang dinyatakan (Express Consent),

Dalam hal ini pasien atau yang sah mewakilinya akan memberi persetujuan dengan
menyatakannya secara lisan (Oral Consent) ataupun tertulis (Written Consent)
Jenis tindakan atau prosedur yang memerlukan persetujuan pasien harus ditetapkan oleh
Direksi Rumah Sakit bersama dengan para profesional tenaga kesehatan, baik persetujuan
lisan maupun tertulis.
Jenis tindakan, / prosedur yang memerlukan persetujuan pasien dibuat dalam bentuk tabel
matriks, disusun perkelompok KSM.
 DAFTAR JENIS TINDAKAN KEDOKTERAN (OPERASI / INVASIF)
YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN PASIEN ( INFORMED CONSENT)
DI RS HAJI JAKARTA

No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Biopsi kelenjar getah bening.
2 Dan lain lain tindakan di ruang NICU/PICU
3 Dilatasi fimosis
4 Intubasi Endotracheal & pemasangan ventilator.
5 Pemasangan CVP.
6 Pemasangan ventilator/ infus.
7 Pungsi abdomen.
8 Pungsi lumbal
Kesehatan Anak
9 Suntikan imunisasi
10 Terapi inhalasi.
11 Terapi sinar.
12 Tes mantoux
13 Tindik.
14 Trakeostomi.
15 Tranfusi tukar.
16 Vena seksi
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Embriotomi
2 Histeroskopi Diagnostik dan Operatif
3 Incisi Hematom Vulva/ Eksplorasi
4 Insersi IUD
5 Kistektomi / Salpingooforektomi
6 Kuretase
7 Laparaskopi
8 - Diagnostik
g - Tubektomi
10 - Kistektomi
11 - Salingooforektomi
12 - Miomektomi
13 Laparatomi
14 - Tubektomi
15 - Kistektomi
16 - Salingooforektomi
17 - Miomektomi
18 - Histerektomi
19 - Histerektomi Radikal
Kebidanan
20 Operas Vaginal
21 - Kolporafi Anterior
22 - Kolporafi Posterior / Kolpoperineorafi
23 - Kolpokleisis
24 - Histerektomi
25 - Vaginoplasti
26 Persalinan dengan Tindakan/dgn penyulit
27 Persalinan Presentasi Bokong
28 PersalinanSpontan
29 Placenta Manual
30 Reparasi Laserasi/ Robekan Jalan Lahir
31 Reparasi Luka Operasi
32 Reparasi Ruptur Perineum / Episiotomi
33 Sectio Caesarea
34 Upaya Pemberhentian Perdarahan / HPP
35 - Prosedur B-Lynch
36 - Ligasi A Uteri + Ovarika
37 - Ligasi A.Hipogastrika
38 - Histerektomi

No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Penyakil Aspirasi Abses Hati
2 Aspirasi Tiroid
Dalam
3 Biopsi Ginjal
4 Biopsi Hati
 5 BMP (Bone Marrow Punction)
6 Chemoterapi
7 Endoskopi Diagnostik
8 Endoskopi Terapeutik
9 FNAB Tiroid
10 Haemodialisa
11 Pasang Double Lumen
12 Pungsi Ascites

No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Aff Splint
2 Antegrade Pyelografi
3 Biopsi prostat
4 Bouginasi
5 Cystoscopi
6 Cystostomi manual
7 Debridement
8 Ekstraksi corpus alineum
9 Ekstraksi kuku / Rosser's Plasty
10 Extirpasi
11 Bedah FNAB
12 Insisi abses
13 Mastotomi
14 Pasang Cateter / dengan mandryn
15 Reposisi Rahang
16 Seluruh tindakan operasi
17 Sirkumsisi
18 WSD
19 Urethroscopy
20 Vasektomia
21 Vena secti
No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Orthopaedi Amputasi
2 Arthrodesis
3 Arthrodesis Hip & Ankle ( Triple Arthrodesis)
4 Aspirasi cairan sendi
5 Bonegraft
6 Canulated Screw pada Fracture Collum Femur
7 Carpal Tunnel Release
8 Castinq
9 Close Reduction Shoulder Dislokasi
10 Closed Reduction pada Dislokasi
11 Contracture Release
12 Debridement, Open Reduction & External Fixation
13 Dynamic Condylar Screw (DCS)
14 Eksternal Fiksasi
15 Extirpasi Bursitis
16 Faciotomy
17 Hemiarthroplasty (AMP)
18 Nerve Grafting
19 Nerve Repair / Neuropathy
20 Neurolisis
21 Open Recducbon pada Old Dislocation
22 Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)
Femur & Tibia Fibula
23 Open Reduction Shoulder Dislokasi
24 ORIF Pada Fracture Ankle
25 ORIF Fracture Calcaneus
26 ORIF Fracture Os Tarsalia
27 ORIF Humerus & Radius Ulna
28 ORIF Mini Plate Fracture Pedis
29 ORIF Reconstruction Fracture Clavicula
30 ORIF Reconstruction Fracture Distal Humeri
31 ORIF Reconstruction Fracture Patella
32 ORIF Reconstruction Fracture Pelvis (dgn
Reconstruction Plate)
33 ORIF Reconstruction Fracture Proximal Humeri
34 ORIF Reconstruction Fracture Tibia Plateu
35 Osteotomi
36 Papineau Method
37 Repair/ Reconstruction pada rupture Tendon
Achilles
38 Repair/Reconstruction pada Rupture extensor
Mechanism of The Knee
39 Rosser Plasty
40 Soft Tissue Release
41 Splinting
42 Tandur Kulit
43 TBW Patella dan Olecranon
44 Tendon Lengthtening
45 Tendon Repair
46 Total Hip Arthroplasty (THR)
47 Wiring Pedis ( K-Wire)
48 Curretage Tumor Bonegraffting
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 DC Shock
2 Treadmill
Jantung
3 Pemberian Terapi Thrombolitik.
4 Pemberian Terapi Antikongulan.

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 FNAB / Biopsi Kelenjar
2 Proof Punksi Pleura
Paru
3 Pungsi Pleura
4 Water Sealed Drainage (WSD)

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Lumbal Punksi
2 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)
Saraf
3 Electro Myo Graphy (EMG)
4 Electro Encephalo Graphy (EEG)

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Dan lain lain tindakan di ruang ICU/ICCU
2 Intubasi Endotracheal dan pemasangan ventilator.
3 Krikotirotomi
4 Pemasangan CVP.
Anestesi
5 Pungsi Lumbal
6 Trakeostomi.
7 Transfusi darah.
8 WSD

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Mata Aspirasi Hifema
2 Cataract+ECCE+I0L
3 Chalazion.
4 Corpus alienum
5 Granuloma
6 Hordeolum.
7 Milium
8 Nevus
9 Papilloma
10 Pterygium
11 Staphyloma
12 tindakan jahit Ec Trauma mata
13 Trabeculectomi, Iridectomi
14 Veruca Vulgaris
15 Xhantelasma
16 Injeksi intravitreal
17 Repair Palpebra, Ectropion, Entropion
18 Repair Ptosis
19 Blefaroplasti
20 Enukleasi
21 Eviscerasi + DFG
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Dry Needling
2 Injeksi (IM, IV, IA, Intra artikuler)
3 Bladder Training
4 Rehab Medik Streching dan Manipulasi
5 Asesmen Disfagia
6 Splinting dan bandaging
7 Laser

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Eksterpasi granulasi / polip telinga
2 Irigasi sinus maxillaries
3 Laringoskopi dengan narkose
4 Mastoidektomi
5 Polipectomi / Ethmoidectomi
THT
6 Rekontruksi tulang hidung.
7 Semua tindakan operasi dg pembiusan
8 Tindakan operasi tanpa pembiusan dgn risiko
9 Tonsilektomi.
10 Trakeostomi

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 BNO-IVP (Intravena Pielografi)
2 CT Scan dg injeksi media kontras IV
3 HSG;( Histerosalfingografi)
4 Radiologi MSU ( Miksi Sisto Urethrogram )
5 Esofaqogram
6 Retrograde Pyelografi ( RPG)
7 Sistogram & Urethrocystogram

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Gigi & Mulut Bedah Mulut
2 - Exodontia
3 - Perawatan Infeksi Maksilofasial karena
Dentogen
4 - Trauma Jaringan Eksisi Maksilofasial
5 Orthodonsia : Perawatan Maloklusi/ Meratakan
gigi/ Kelainan DentoFasial
6 Prosthodonti : pembuatan bturator/ Feeding
Plak / Splint
7 Konservasi :
8 - Perawatan Pemutjhan Gigi
 9 - Perawatan Pulpa/ Saluran Akar
10 - Perawatan Kelainan Periapikal
11 - Perawatan Kelainan Periodontal
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Bedah Beku (Chlorethyl Spray)
2 Bedah kimia (TCA)
3 Bedah listrik (Electro Cauteterisasi)
4 Biopsi diagnostic.
5 Chemical peeling.
6 Eksisi
7 Ekstraksi komedo
8 Enukleasi molluscum.
g Facial
10 Injeksi keloid.
11 Kulit Kelamin Injeksi Jerawat
12 Injeksi Toxin Botolinum
13 Injeksi Vitamin C
14 Insisi abses
15 Laser CO2
16 Test Tusuk
17 Mikrodermaberasi
18 Perawatan Luka
19 Injeksi Hiperpigmentasi
20 Ekterpasi
21 Injeksi Intravenous / Intramuskular / Intradermal
 BAB V
DOKUMENTASI

Persetujuan, penolakan maupun pembatalan atau penundaan tindakan kedokteran yang

dilakukan oleh pasien atau yang sah mewakilinya harus selalu didokumentasikan dalam
Rekam Medis. Pendokumentasian persetujuan tindakan ini dibuat dalam bentuk format yang
sudah ditetapkan oleh Direksi RS Haji Jakarta.
Ada 5 jenis formulir persetujuan yang digunakan di Rumah Sakit Haji Jakarta yaitu :

A. Persetujuan Umum (General Consent)

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya saat pasien memerlukan
perawatan, dalam persetujuan mencakup informasi secara umum termasuk didalamnya
adalah tentang hak dan kewajiban pasien. Formulir ini diisi saat melakukan pendaftaran di
Tempat Penerimaan pasien (TPP) / Sentral Opname Rawat inap.

B. Persetujuan Tindakan Operasi dan Invasif

Persetujuan ini diberikan oleh pasien setelah mendapat penjelasan dari dokter tentang
penyakit dan rencana tindakan yang akan dilakukan. Formulir ini diisi dihadapan dokter
disaksikan oleh saksi dari rumah sakit dan dari pasien

C. Persetujuan Tindakan Pembiusan

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya setelah diberi penjelasan
oleh dokter anestesi tentang rencana pembiusan yang akan dilakukan terkait dengan
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Diisi dihadapan dokter anestesi disaksikan
oleh saksi dari rumah sakit dan pasien.

D. Persetujuan Tindakan Transfusi Darah / Produk Darah

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya setelah diberi penjelasan
oleh Petugas terkait baik Dokter, Perawat atau Petugas transfusi darah tentang tujuan dan
efek samping transfusi darah. Pengisian formulir dapat dilakukan di ruang rawat inap, di
Unit transfusi Darah dan disertakan produk darah yang tersedia di RS Haji Jakarta.

E. Persetujuan Pengobatan Resiko Tinggi

Setiap pasien yang dirawat di Rumah Sakit Haji Jakarta yang teridentifikasi beresiko
tinggi berhak mendapatkan pelayanan pasien dengan resiko tinggi sesuai prosedur yang
dilakukan oleh petugas pelayanan kesehatan yang kompeten. Yang termasuk dalam Resiko
 Tinggi:
1. Henti jantung dan henti nafas(Resusitasi)/BHD
2. Resiko jatuh/rentan jatuh
3. Kemoterapi
4. Hemodialisa (gagal ginjal)
5. Imuno suppressed (Isolasi)
6. Child abuse.

Semua pendokumentasian harus ditulis nama lengkap dari pemberi persetujuan baik itu pasien
atau yang sah mewakilinya, penulisan tanggal dan waktu pemberian persetujuan, setelah itu di
tandatangani oleh Pemberi persetujuan dan para saksi yaitu Dokter, Saksi dari pihak Pasien
dan Saksi dari rumah sakit.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
PADA TANGGAL : AGUSTUS 2014

DIREKTUR
RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

dr. H. Chairul Radjab Nasution, Sp.PD,

K-GEH, FINASIM, FACP, M. Kes.
 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN UMUM
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 (GENERAL CONSENT)
Fax. (021) 8000702

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : .................................................
Alamat : ...................................................................................................................................................................
...................................................................................... No. Telpon :......................................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Kandung Keluarga: ...............................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya sudah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Haji
Jakarta seperti yang ada dalam lampiran formuiir persetujuan umum ini .yang diberikan oleh Petugas Penerimaan Pasien
(TPP) dan Saya sudah memahaminya, menerimanya dan menyetujuinya.
2. Saya menyetujui dan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan Di Rumah Sakit Haji Jakarta di Ruang
Rawat : .............................................................................................................................................................
Terhadap :
Nama : ................................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : .................................................
Nama No RM : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
............................................................................. No. Telpon :......................................................
3. Dan sayapun menyetujui dan memberi kuasa kepada RS Haji Jakarta, Dokter, Perawat dan Petugas Kesehatan lainnya
untuk memberi asuhan medis dan keperawatan termasuk dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik seperti
Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium, dan
Penyuntikan Produk Farmasi serta Obat Obatan, dan Pemasangan Alat Kesehatan (kecuali yang memerlukan persetujuan
khusus)
4. Dan Saya Bersedia / Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila dalam masa perawatan ada
obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut. (Khusus untuk Peserta BPJS).
5. Saya juga memberi kuasa kepada Setiap dan Seluruh Petugas Kesehatan yang merawat Pasien untuk melakukan konsul
atau diskusi kepada Tenaga Kesehatan lain yang dirasa perlu dalam melakukan perawatan pasien.
6. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit Pasien selama
dalam masa perawatannya dan juga menjamin Kerahasiaan Informasi Medis Pasien baik untuk kepentingan Perawatan
dan Pengobatan. kecuali Pasien atau orang yang diberi kuasa ( Orang Tua Kandung/ Suami/ Istri/ Kakak /Adik Kandung )
mengijinkan atau mengungkapkan sendiri
7. Saya memahami dan akan mematuhi peraturan untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
seperti perhiasan, etektronik dll dan jika Saya membawanya dan terjadi kehilangan atau kerusakan maka Saya tidak akan
menuntut rumah sakit dan membebaskan rumah sakit dari tanggung jawabnya.
8. Saya juga menyatakan bahwa saya sudah menerima penjelasan tentang adanya tatacara pengajuan keluhan terkait
pelayanan yang diterima pasien dan saya menyetujui untuk mengajukan keluhan sesuai prosedur.
9. Saya menyetujui untuk melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai persetujuan yang berlaku di
RS Haji Jakarta dan saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi
peraturan yang berlaku di RS Haji Jakarta yang sudah saya setujui dan tanda tangani.

Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena Saya paham dan
mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan Saya di RS Haji Jakarta.

Mengetahui, Jakarta,...................... pukul ............

Petugas TPP Rawat Inap Saksi Pasien Pasien / Wali

(______________________) (______________________) (______________________)

Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan

Keterangan : * Coret pada tulisan yang tidak dipilih dan beri tanda (x) pada kotak pilihan
 Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (Operasi / Invasif )

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN KEDOKTERAN
Fax. (021) 8000702 (Operasi / Tindakan Invasif)

Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan
sudah memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD&DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Risiko
Catatan Khusus :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
: ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan
Tindakan Kedokteran tersebut terhadap

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................

No. Rekam Medik : ................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya
juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan.melainkan tergantung kepada ijin Tuhan YME.
Jakarta, ............................................
Pukul : .........................
 Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan
Nama Jelas
TandaTangan
*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PENOLAKAN / PEMBATALAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur TINDAKAN KEDOKTERAN
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702 (Operasi / Tindakan Invasif)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
: ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk
dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................

No. Rekam Medik : ................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila
tidak dilakukan tindakan tersebut..
Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan
tindakan tersebut.

Jakarta, ............................................
Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas

TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan / Sedasi

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN PEMBIUASAN / SEDASI
Fax. (021) 8000702

Saya, Dokter Peiaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan
sudah memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis
2. Tindakan Operasi
3. Tindakan Pembiusan Umum o Lokal Spinal
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. AIternatif & Risiko
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
: ........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan
Tindakan Pembiusan tersebut terhadap
Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. Rekam Medik : ................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
................................................ No. Telpon :...................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya
juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan.melainkan tergantung kepada ijin Tuhan YME.
Jakarta, ............................................
Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PENOLAKAN / PEMBATALAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur TINDAKAN PEMBIUASAN / SEDASI
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
: ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang dibenkan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk
dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................

No. Rekam Medik : ................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila
tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin
timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut

Jakarta, ............................................
Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas

TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Transfusi Darah

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Fax. (021) 8000702

Petugas Pelaksana tindakan transfusi menyatakan bahwa telah menerangkan hal terkait dengan transfusi darah
dibawah ini secara benar dan jelas, dan sudah memberi kesempatan pada Pasien/keluarga untuk bertanya dan
berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat (Donor) ke tubuh orang
1. Pengertian Transfusi
sakit (Pasien)

2. Jenis Darah Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya komponen
darah
Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam bentuk sel
3. Tujuan Transfusi
darah maupun komponen-komponennya

Pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan

4. Risiko penyulit tergantung pada masing masing individu penerimanya, terlebih pada
pasien yang ada riwayat alergi
Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat terjadi cepat (akut)
5. Komplikasi atau lambat, selain itu bila dilakukan Transfusi dalam jumlah banyak dan cepat
juga dapat menimbutkan akibat seperti menggigil dan beberapa penyakit
lainnya.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
: ........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Petugas
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk diberikan
TRANSFUSI DARAH terhadap :
Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. Rekam Medik : ................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
................................................ No. Telpon :...................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila
tidak dilakukan tindakan tersebu dan bila saat atau setelah atau dikemudian hari terjadi keadaan penyulit akibat
tindakan TRANSFUSI DARAH,Saya tidak akan menyalahkan siapapun.

Jakarta, ............................................
Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PENOLAKAN / PEMBATALAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
: ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Petugas
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN / PEMBATALAN
untuk diberikan transfuse terhadap diri saya sendiri / suami / isteri / anak /
Keluarga .......................................................... *) :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................

No. Rekam Medik : ................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila
tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin
timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.

Jakarta, ............................................
Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas

TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Lain - lain

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN LAIN - LAIN
Fax. (021) 8000702

Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan
sudah memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD&DD)

Pemeriksaan HIV
Hemodialisa
2. Tindakan Kedokteran Layanan Home care
Lain lain :.........................................................................

3. Tujuan
4. Risiko
5. Alternatif Lain
Catatan Khusus :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
: ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PERSETUJUAN untuk dilakukan
Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................

No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................No. RM :
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya
juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan.melainkan tergantung kepada ijin Tuhan YME.
Jakarta, ............................................
Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PENOLAKAN / PEMBATALAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur TINDAKAN LAIN - LAIN
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................
No. KTP/SIM/Paspor :............................................... ......................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
: ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang dibenkan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk
dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :

Nama : ................................................ (L/P)* Tanggal Lahir : ..................................

No. Rekam Medik : ................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :.........................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila
tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin
timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut

Jakarta, ............................................
Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas

TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR PUSTAKA

1. Hatta, Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,

UIP.2008

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor. 269 / MENKES / PER / III /2008

tentang Rekam Medis

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor ; 290 / MENKES / PER / III / 2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

6. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

7. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ,Tahun 2012
8. Konsil Kedokteran Indonesia, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran.KKI, 2006