TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan telah

memperoleh pembelajaran tentang dasar biokimia, sitologi danjaringan
terjadinya penyakit gangguan metabolisme dan obstruksi saluran
hepatobilier, patomekanisme dan penyebabnya serta kelainan-kelainan
jaringan yang ditimbulkannya.

KASUS

SKENARIO I : MATA KUNING

Seorang pria 20 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan mata

berwarna kuning, demikian pula kulit diseluruh tubuh. Keadaan ini sudah
berlangsung 1 minggu, disertai badan terasa lemah. Penderita juga
mengeluh nafsu makan menurun dan kencing berwarna teh tua.

KATA KUNCI

Pria
20 tahun
Mata kuning
Kulit seluruh tubuh kuning
Berlangsung 1 minggu
Badan lemas
Nafsu makan menurun
Kencing berwarna teh tua
PERMASALAHAN/PROBLEM KUNCI DALAM BENTUK
PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING
1. Jelaskan organ apa dan bagaimana anatomi, histologi dan fisiologi
organ yang terserang?
2. Apa defenisi dan penyebab mata kuning?
3. Bagaimana mekanisme patomekanisme hiperbilirubinemia sehingga
terjadi mata kuning?
4. Bagaimana metabolisme bilirubin normal?
5. Apa hubungan keluhan yang diderita dengan mata kuning/ikterus?
6. Bagaimana pengaruh usia dan jenis kelamin terhadap ikterus?
7. Apa diagnosa dari penyakit ini?
8. Bagaimana gambaran klinis dan penatalaksanaan dari diagnosa
sementara?
9. Apa diagnosa pembanding?
10. Komplikasi prognosis dari diagnosa sementara?
 JAWABAN PERTANYAAN

1. Anatomi, Histologi dan Fisiologi Hepar

Anatomi Hepar

Hati (hepar) merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh, rata-rata

sekitar 1500 gram, atau sekitar 2,5 % berat badan pada orang dewasa
normal. Hati merupakan organ plastis lunak yang tercetak oleh struktur
sekitarnya. Permukaan superior adalah cembung dan terletak di bawah
kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri. Bagian bawah hati
adalah cekung dan merupakan atap ginjal kanan, lambung, pankreas,
dan usus. Hati memiliki dua lobus utama, kanan dan kiri. Lobus kanan
dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis
kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen
medial dan lateral oleh ligamentum falsiforme yang dapat dilihat dari
luar. Ligamentum falsiforme berjalan dari hati ke diafragma dan dinding
depan abdomen. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis,
kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat langsung
pada diafragma. Beberapa ligamentum yang merupakan lipatan
peritoneum membantu menyokong hati. Di bawah peritoneum terdapat
jaringan penyambung padat yang dinamakan kapsula Glisson, yang
meliputi permukaan organ; kapsula ini pada hilus atau porta hepatis di
permukaan interior, melanjutkan diri ke dalam massa hati, membentuk
rangka untuk cabang-cabang vena porta, arteria hepatika, dan saluran
empedu.
Histologi Hepar

Hepar terletak pada lokasi strategis yang penting. Produk pencernaan yang
diserap harus melalui kapiler-kapiler hepar yang di sebut sinusoid, setelah
diantar melalui vena porta hepatika sebelum produk pencernaan itu dapat
memasuki sirkulasi umum. Karena darah vena porta masih miskin oksigen,
hepar juga mendapat darah dari arteri hepatika, yang merupakan cabang
dari aorta, sehingga mendapat darah dari dua sumber.

Hepar terdiri dari satu satuan heksagonal disebut lobulus hati. Di pusat
setiap lobulus terdapat vena sentral yang dikelilingi lempeng-lempeng sel
hati, yaitu hepatosit dan sinusoid secara radial. Jaringan ikat disini
membentuk triad porta atau daerah porta, tempat cabang arteri hepatika,
cabang vena porta, dan cabang duktus biliaris. Darah arteri dan darah vena
mula-mula bercampur di sinusoid hepar saat mengalir ke arah vena sentrtal.
Dari sini, darah memasuki sirkulasi umum melalui vena hepatika.

Sinusoid hepar adalah saluran darah yang berliku dan melebar,

dengan diameter yang tidak teratur, dilapisi sel endotel bertingkap tidak
utuh, yang dipisahkan dari hepatosit dibawahnya oleh ruang perisinusoidal.
Akibatnya, zat makanan yang mengalir di dalam sinusoid yang berliku-liku,
menembus dinding endotel yang tidak utuh dan berkontak langsung dengan
hepatosit. Hal ini memperlancar perpindahan zat antara darah dan hepatosit.

Hepatosit mensekresi empedu kedalam saluran-saluiran halus

disebut kanakuli biliaris yang terletak diantara hepatosit. Kanakuli ini
mengumpul di tepi setiap lobulus daerah porta sebagai duktus biliaris.
Duktus biliaris kemudian menjadi duktus hepatikus yang lebih besar yang
membawa empedu keluar dari hepar. Di dalam lobulus hati, empedu
mengalir ke dalam kanakuli biliaris ke duktus biliartis pada daerah porta,
dan darah dalam sinusoid mengalir ke vena sentral. Jadi, empedu dan darah
tidak bercampur.

Vena sentral dalah vena yang dilapisi endotel. Di tepi lobulus

terdapat septa interlobular dengan daerah porta, yang mengandung cabang-
cabang vena porta, dua cabang arteri hepatica, empat potongan duktus
biliaris, dan sebuah pembuluh limfatik.

Lobulus sel hati terdiri dari lempeng-lempeng sel hati. Lempeng-

lempeng ini bercabang dan beranatomis di dalam lobuli. Di tepi lobulus sel
hati membentuk lempeng pembatas kuat yang memisahkan lempeng hati
dan sinusoid dari jaringan ikat septum interlobular. Venul porta dan arteriol
hepatika menembus jaringan ikat dan membentuk sinusoid.

Sel hati berbentuk poligonal dengan bermacam-macam ukuran,

dengan satu buah inti vesikular besar, dan kadang-kasdang berinti dua. Sel
ini mempunyai sitoplasma asidofilik bergranul, yang bervariasi sesuai status
dan fungsionalnya.

Sinosoid terdapat diantara lempeng sel-sel hepar dan mengikiuti

percabangannya. Sinusoid dilapisi endotel jenis tidak utuh. Pada dinding
sinusoid terdapat makrofag tetap, yaitu sel Kupffer . Darah di dalam
sinusoid yang mengandung eritrosit dan leukosit, mengalir ke dalam vena
sentral.

Sel-sel Kupffer yang memfagositosis partikel-poartikel karbon,

tampak nyata di dalam sinusdoid di dalam sel hati. Sel kupffer fagositik
berukuran basar, dengan sitoplasma bercabang, dan batas sel tidak teratur.
Karena berfagositosis, intinya tertutup oleh partikel-partikel karbon yang
difagositosis. Juga tampak sel endotel di dalam sinusoid; sel ini lebih kecil
dan umumnya hanya tampak intinya.

Kanakuli biliaris berupa saluran halus diantara sel-sel hati pada

lempeng hepatosit. Kanakuli berlekuk-lekuk diantara hepatosit dan
bercabang diantara lempeng-lempeng hepatosit. Pada gambar ini terlihat
beberapa kanakuli yang terpotong melintang. Sinusoid dilapisi sel-sel
endotel dengan inti kecil, dan sebuah sel Kupffer dengan inti lebih besar dan
sitoplasma bercabang. Juga nampak sebuah sinusoid yang bermuara
kedalam suatu vena sentral.
Fungsi Hepar

Selain merupakan organ parenkim yang berukuran terbesar, hati

juga menduduki urutan pertama dalam hal banyaknya kerumitan dan ragam
dari fungsinya. Hati sangat penting untk mempertahankan hidup dan
berperanan pada hamper setiap fungsi metabolic tubuh, dan khususnya
bertanggung jawab atas lebih dari 500 aktivitas berbeda. hati memiliki
kapasitas cadangan yang besar, dan hanya dengan 10 20 % jaringannyang
berfungsi, hati mampu mempertahankan kehidupan. Destruksi total atau
pembuangan hati mengakibatkan kematian dalam 10 jam. Hati mempunyai
kemampuan regenerasi yang mengagumkan. Pada kebanyakan kasus,
pengangkatan sebagian hati, baik karena sel sudah mati atau sakit akan
diganti dengan jaringan hati yang baru.
Tabel berikut memuat daftar fungsi utama hati.

No FUNGSI KETERANGAN

1 Pembentukan dan Garam empedu penting untuk

eksresi empedu pencernaan dan absorbsi lemak
dan vitamin yang larut dalam
Metabolisme garam
lemak di usus
empedu

Metabolisme pigmen
empedu
2 Bilirubin, pigmen empedu utama
, merupakan hasil akhir
metabolisme pemecahan sel
darah merah yang sudah tua;
proses konyugasinya
berlangsung dalam hati dan
dieksresi ke dalam empedu
Metabolisme
karbohidrat
3 Hati memegang peranan penting
Glikogenesis
dalam mempertahankan kadar
Glikogenolisis glukosa darah normal dan
Glukoneogenesis menyediakan energi untuk tubuh.
Karbohidrat disimpan dalam hati
sebagai glikogen

Metabolisme protein

Sintesis protein
4
Protein serum yang disintesis
oleh hati termasuk albumin serta
 alfa beta globulin (gama globulin
tidak)

Faktor pembekuan darah yang

disintesis oleh hati adalah
fibrinogen (I), protrombin (II),
dan factor V, VII, IX, dan X.
Vitamin K diperlukan sebagai
faktor V

Pembentukan urea

Urea semata-mata dibentuk

Penyimpanan protein dalam hati dari NH3, yang
(asam amino) kemudian dieksresi dalam kemih
dan feses

Metabolisme Lemak NH3 dibentuk dari deaminasi

asam amino dan kerja bakteri
usus terhadap asam amino

Katogenesis
Sintesis kolesterol
Hidrolisis trigliserida, kolesterol,
Penyimpanan lemak
fosfolipid, dan lipoprotein
(diabsorbsi dari usus) menjadi
Penyimpanan vitamin asam lemak dan gliserol
dan mineral

Hati memegang peranan utama

 pada sintesis kolesterol, sebagian
besar dieksresi dalam empedu
Metabolisme steroid
sebagai kolesterol atau asam
6 kolat

Vitamin yang larut dalam lemak

(A, D, E, K) disimpan dalam
Detoksikasi
hati; juga vitamin B12, tembaga
7 dan besi

Hati menginaktifkan dan

mensekresi aldosteron,
glukotiroid, estrogen,
8 progesteron, dan testosteron

Ruang pengapung dan

fungsi penyaring
Hati bertanggung jawab atas
biotransformasi zat-zat
berbahaya menjadi zat-zat yang
tidak berbahaya yang kemudian
dieksresi ke ginjal (misalnya
obat-obatan)
9

Sinusoid hati merupakan depot

darah yang mengalir kembali
dari vena kava (payah jantung
kanan); kerja fagositik sel kupfer
 membuang bakteri dan debris
dari darah

Pembentukan dan eksresi empedu merupakan fungsi utama hati;

saluran empedu hanya mengangkut empedu sedangkan kandung empedu
menyimpan dan mengeluarkan empedu ke usus halus sesuai kebutuhan.Hati
menskekresi sekitar 1 liter empedu kuning setiap hari.Unsur utama empedu
adalah air 97%, elektrolit, garam empedu, fosfolipid, kolesterol dan garam
empedu. Garam empedu penting untuk pencernaan dan eksorbsi lemak,
dalam usus halus.Setelah diolah oleh bakteri usus maka sebahagian besar
garam empedu akan diabsorbsi di ilieum,mengalami resirkulasi ke hati ,
serta kembali di konjugasi dan di sekresi.

Bilirubin merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologi

tidak penting namun merupakan petunjuk penyakit hati karena bilirubin
cenderung mewarnai jaringan dan cairan yang berkontak dengannya.

Hati memegang peranan penting pada metabolisme tiga bahan

makanan yang dikirimkan oleh vena porta pasca absorbsi di usus. Bahan
makanan tersebut adalah karbohidrat, protein, dan lemak. Monosakarida
dari usus halus diubah menjadi flikogen dan disimpan dalan hati
(glikogenesis). Dari depot glikogen ini glukosa dilepaskan secara konstan ke
dalam darah (glikogenolisis) untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Sebagian
glukosa dimetabolisme dalam jaringan untuk menghasilkan panas dan
energi, dan sisanya diubah menjadi glikogen dan disimpan dalan jaringan
subkutan. Hati juga mampu mensintesis glukosa dari protein dan lemak
(glukoneogenesis). Peranan hati pada metabolisme protein sangat penting
bagi kelangsungan hidup. Semua protein plasma kecuali gama globulin
disintesis oleh hati. Protein ini termasuk albumin yang diperlukan untuk
mempertahankan tekanan osmotic koloid dan protrombin, fibrinogen, dan
factor-faktor pembekuan lain. Selain itu, sebagian besar degradasi asam
amino dimulai dalam hati melalui proses deaminasi atau pembuangan gugus
amino (NH3). Amoniak yang dilepaskan kemudian disintesis menjadi urea
dan diekskresi pada ginjal dan usus. Amonia yang terbentuk dalam usus
oleh kerja bakteri pada protein juga diubah menjadi urea dalam hati. Fungsi
metabolisme hati yang lain adalah metabolisme lemak, penyimpanan
vitamin, besi, dan tembaga, konjugasi dan ekskresi steroid adrenal dan
gonad serta detoksifikasi sejumlah besar zat endogen dan eksogen. Fungsi
detoksifikasi sangat penting dan dilakukan oleh enzim-enzim hati melalui
oksidasi, reduksi, hidrolisis, atau konjugasi zat-zat yang dapat berbahaya,
dan mengubahnya menjadi zat yang secara fisiologis tidak aktif. Zat-zat
endogen seperti indol, skatol, dan fenol yang dihasilkan oleh kerja bakteri
pada asam amino dalam usus besar, dan zat-zat eksogen seperti morfin,
Phenobarbital, dan obat-obat lain, didetoksifikasi dengan cara demikian.
Jadi, fungsi hati adalah sebagai ruang pengapung dan saringan karena
letaknya yang stratedis antara usus dan sirkulasi umum. Pada payah jantung
kanan, hati menjadi membengkak pasif oleh banyaknya darah. Sel Kuppfer
pada sinusoid menyaring bakteri darah portal dan bahan-bahan yang
membahayakan dengan cara fagositosis.

Struktur Mikroskopik

Setiap lobus hati terbagi menjadi struktur-struktur yang dinamakan

lobulus, yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional organ. Setiap
lobulus merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempeng-lempeng sel
hati berbentuk kubus, tersusun radial mengelilingi vena sentralis. Di antara
lempengan sel hati terapat kapiler-kapiler yang dinamakan sinusoid, yang
merupakan sistem monosit-makrofag, dan fungsi utamanya adalah menelan
bakteri dan benda asing lain dalam darah. Hanya sum-sum tulang yang
mempunyai sel monosit-makrofag yang lebih banyak daripada yang terdapat
dalam hati, jadi hati merupakan salah satu organ utama terhadap invasi
bakteri dan agen toksik. Selain cabang-cabang vena porta dan arteria
hepatika yang melingkari bagian perifer lobulus hati, juga terdapat saluran
empedu. Saluran empedu interlobular membnetuk kapiler empedu yang
sangat kecil yang dinamakan kanalikuli (tidak tampak), berjalan di tengah-
tengah lempengan sel hati. Empedu yang dibentuk dalam hepatosit dieksresi
ke dalam kanalikuli yang bersatu membentuk saluran empedu yang besar
(duktus koledokus).

Sirkulasi

Hati memiliki dua sumber suplai darah - dari saluran cerna dan
limpa melalui vena porta, dan aorta melalui arteria hepatika. Sekitar
sepertiga darah yang masuk adalah darah arteria dan dua pertiga adalah
darah dari vena porta. Volume total darah yang melewati hati setiap menit
adalah 1500 ml dan dialirkan melalui vena hepatika kanan dan kiri, yang
selanjutnya bermuara pada vena kava inferior.

Vena porta bersifat unik karena terletak di antar dua daerah kapiler,
satu dalam hati dan lainnya dalam saluran cerna. Saat mencapai hati, vena
porta bercabang-cabang yang menempel melingkari lobulus hati. Cabang-
cabang ini kemudian mempercabangkan vena-vena interlobularis yang
berjalan di antara lobulus-lobulus. Vena-vena ini selanjutnya membentuk
sinusoid yang berjalan di antara lempengan hepatosit dan bermuara dalam
vena sentralis. Vena sentralis dari beberpa lobulus bersatu membentuk vena
sublobularis yang selanjutnya kembali menyatu membentuk vena hepatika.
Cabang-cabang terhalus dari arteria hepatica dan darah vena dari vena porta.
Peningkatan tekanan dalam sistem portal hepatik sering menjadi manifestasi
gangguan hati dengan akibat serius yang melibatkan pembuluh-pembuluh
darimana darah portal berasal. Beberapa lokasi anastomosis portakaval
memilki arti klinis yang penting. Pada obstruksi aliran ke hati, darah porta
dapat dipirau ke system vena sistemik.

Histologi Kantung Empedu

 Dinding kandung empedu terdiri atas mukosa, lapisan
fibromuskular, lapisan jaringan ikat perimuskular, dan pada semua
permukaannya, kecuali hepatik dengan adventisia yang melekatkannya pada
hepar. Mukosa menampakkan lipatan-lipatan temporer yang menghilang
saat kandung empedu direnggangkan oleh empedu. Lipatan ini mirip vili
pada usus halus, namun ukuran dan bentuknya berbeda, dan susunannya
tidak teratur. Kripti atau divertikula ini didalam lamina propia mirip kelenjar
tubular, namun tidak ada kelenjar didalam kandung empedu (kecuali bagian
leher).

Epitel pelapis adalah epitel selapis silindris tinggi dengan

sitoplasma terpulas pucat dan inti di basal. Lamina propia mengandung
jaringan ikat longgar dan beberapa jaringan limfoid difus. Serat polos di
dalam lapisan fibromuskular berbaur dengan lapisan-lapisan jaringan ikat
longgar yang kaya serat elastin. Berbeda dengan organ lain yang
mempunyai serosa atau adventisia menutupi lapisan muskular, kandung
empedu memiliki lapisan lebar yang terdiri dari jaringan ikat longgar
perimuskular yang mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, dan
saraf; serosa adalah lapisan terluar dan menutupi semua bangunan ini.

Kantung empedu merupakan kantung berbentuk alpukat yang

terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Empedu yang disekresi secara terus
menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati. Saluran
empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang keluar
dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri, yang
segera bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus
bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Pada
banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus
membentuk Ampula Vateri (bagian yang melebar pada tempat menyatu)
sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran ampula
dikelilingi oleh serabut otot sirkular, dikenal sebagai sfingter Oddi
( Patofiologi 1, Price Wilson).
 Fungsi utama kantung empedu adalah menyimpan dan
memekatkan empedu. Kantung empedu mampu menyimpan 45 ml empedu.
Empedu hati tidak dapat segera masuk ke duodenum; akan tetapi setelah
melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan kantung
empedu. Dalam kantung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah
mengabsorbsi air dan garam-garam organik, sehingga empedu dalam
kantung empedu kira-kira 10 kali lebih pekat daripada empedu hati. Secara
berkala kantung empedu mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui
kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. Rangsang
normal kontraksi dan pengosongan kantung empedu adalah masuknya
kimus asam dalam duodenum. Adanya lemak dalam makanan merupakan
rangsang terkuat untuk menimbulkan kontraksi. Hormon CCK juga
memperantarai kontraksi ( Patofisiologi 1, Price Wilson).

Sekresi Empedu oleh Hati; Fungsi dari Sistem Empedu

Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah untuk mengeluarkan

empedu, normalnya antara 600 dan 1200 ml/hari. Empedu melakukan dua
fungsi penting: Pertama, empedu memainkan peranan penting dalam
pencernaan dan absorbsi lemak, bukan akibat enzim apapun dalam empedu
yang menyebabkan pencernaan lemak tetapi karena asam empedu dalam
empedu yang melakukan dua hal :

(1) asam empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang

besar dalam makanan menjadi banyak bentuk partikel kecil yang dapat
diserang oleh enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas dan

(2) asam empedu membantu transpor dan absorbsi produk akhir lemak yang
dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal. Kedua, empedu
bekerja sebagai suatu alat untuk mengelurkan beberapa produk buangan
yang penting dari darah. Hal ini terutama meliputi bilirubin, suatu produk
akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang
dibentuk oleh sel-sel hati. ( Fisiologi Kedokteran Guyton & Hall, hal.1028).
2. Definisi Ikterus dan Penyebabnya

Menurut buku ajar ilmu penyakit dalam, ikterus adalah suatu

keadaan di mana plasma, kulit dan selaput lendir menjadi kuning yang
diakibatkan pewarnaan berlebihan oleh pigmen empedu. Keadaan ini paling
mudah dilihat pada sklera mata atau pada kulit jika kadar pigmen empedu
(bilirubin) sudah cukup tinggi. Ikterus sudah dpat dilihat oleh mata seorang
ahli jika konsentrasi bilirubin melebihi 2 mg%; dan oleh mata awam dapat
dikenali bila kadarnya melebihi 7 atau 8 mg%.

Menurut kamus kedokteran Dorland, jaundice (Per. jaunisse, dari

jaune kuning) [MeSH : Jaundice] adalah sindrom yang ditandai dengan
hiperbilirubinemia dan penumpukan pigmen empedu di kulit, membran
mukosa dan sklera dengan akibat pasien tampak kuning; disebut juga
icterus.

Bilirubin [bili- + ruber] [MeSH: Bilirubin] merupakan sutu pigmen

empedu; pigmen ini merupakan produk pemecahan heme terutama
terbentuk dari degradasi hemoglobin eritrosit di dalam sel retikuloendotelial,
namun juga terbentuk dari pemecahan pigmen hem lainnya, e.g. sitokrom.
Bilirubin normalnya bersirkulasi di dalam plasma sebagai suatu kompleks
dengan albumin, diambil oleh sel-sel hati dan dikonjugasikan menjadi
bilirubin diglukuronid yang merupakan pigmen larut dalam air yang
diekskresikan ke dalam empedu. Pada pasien dengan kolestasis, bilirubin
terkonjugasi (bilirubin diglukuronid) menumpuk dalam darah dan jaringan,
dan diekskresikan dalam urin; bilirubin yang tidak terkonjugasi tidak
diekskresikan dalam urin. Konsentrasi bilirubin yang tinggi dapat
menyebabkan ikterus.

Adapun yang dimaksud dengan hiperbilirubinemia adalah

konsentrasi bilirubin yang berlebihan dalam darah yang dapat menimbulkan
ikterus; hiperbilirubinemia dapat digolongkan sebagai konjugasi atau tidak
kerkonjugasi, menurut bentuk bentuk bilirubin yang predominan dalam
darah.

Peyebab terjadinya ikterus

Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor

intra-hepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau
mekanik.

Klasifikasinya

1. Penyebab ikterus pada kondisi pre-hepatik, dikarenakan hemolisis

yang meningkat karena peningkatan jumlah Hb pada darah akibat
eritropoiesis yang tidak efektif dan keadaan setelah transfusi darah.

2. Ikterus pada kondisi intra-hepatik, yaitu hepatitis virus akut dan

sirosis

3. Ikterus pada kondisi post-hepatik, karena obstruksi saluran empedu

yang dapat disebabkan oleh batu empedu dan tumor

Ikterus dibedakan atas dasar

1. Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi, disebabkan oleh

peningkatan produksi bilirubin dari proses hemolisis dan penurunan fungsi
hepatik.

2. Hiperbilirubinemia terkonjugasi, disebabkan oleh isolasi abnormal

hepatitis (virus, obat, toksin dan metabolik), sirosis, dan infiltrasi disorder.

3. Patomekanisme ikterus

a. Pembentukan Bilirubin yang Berlebihan

 Peningkatan kecepatan dekstruksi sel darah merah merupakan
penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang
sering timbul disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen
empedu berlangsung normal,tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi
melampaui kemampuan hati

b. Gangguan pengambilan bilirubin

Pengambilan bilirubin yang tak terkonjugasi yang terikat albumin

oleh sel-sel hati dilakukan dengan cara memisahkannya dari albumin dan
mengikatkannya pada protein penerima.hanya beberapa organ yang telah
terbukti menunjukan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel
hati ; asam flavaspidat (dipakai untuk mengobati cacing pita), novobiosin,
dan beberapa zat pewarna kolesisfogratik. Hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat yang dikonsumsi
menjadi penyebab dihentikan.

c. Gangguan Konjugasi Bilirubin

Hiperbilirubinemia yang tak terkonjugasi yang berlebihan (<12,9

mg/100 ml) yang mulai terjadi pada hari kedua sampai kelima lahir disebut
ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini
disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil transferase. Aktivitas
glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir
sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus biasa.

4. Mekanisme Normal bilirubin

Banyak zat diekskresi ke dalam empedu dan kemudian dikeluarkan

ke dalam feses. Salah satunya adalah pigmen bilirubin yang berwarna
kuning-kehijauan. Bilirubin merupakan hasil akhir pemecahan hemoglobin
yang penting. Tetapi yang bahkan lebih penting, bilirubin merupakan suatu
alat yang sangat bernilai bagi para dokter dalam mendiagnosis penyakit
darah hemolitik dan berbagai tipe penyakit hati.

Singkatnya, bila sel daah merah sudah habis maa hidupnya, rata-
rata 120 hari, dan menjadi terlalu rapuh untuk bertahan lebih lama dalam
sistem sirkulasi, membran selnya pecah dan hemoglobin yang lepas
difagositosis oleh jaringan makrofag (disebut juga sistem
retikuloendotelial) di seluruh tubuh. Disini, hemoglobin pertama kali
dipecah menjadi globin dan heme, dan cincin heme dibuka untuk
memberikan (1) besi bebas yang di transpor ke dalam darah oleh transferin,
dan (2) rantai lurus dari empat inti pitrol yaitu substrat dari mana nantinya
pigmen empedu akan dibentuk. Pigmen pertama yang dibentuk adalah
biliverdin, tetapi ini dengan cepat dapat direduksi menjadi bilirubin bebas,
yang secara bertahap dilepaskan ke dlam plasma. Bilirubin bebas dengan
segera bergabung sangat kuat dengan albumin plasma dan ditranspor dalam
kombinasi ini melalui darah dan cairan interstisialu Sekalipun berikatan
dengan protein plasma, bilirubin ini masih disebut bilirubin bebas untuk
membedakannya dari bilubin terkonjugasi.

Dalam beberapa jam, bilirubin bebas diabsorbsi melalui membran sel hati.
Sewaktu memasuki sel hati, bilirubin dilepaskan dari albumin plasma dan
segera setelah itu kira-kira 80 persen dikonjugasi dengan asam glukoronat
untuk membentuk bilirubin glukorunida, kira-kira 10 persen konjugasi
dengan sulfat membentuk bilirubin sulfat, dan akhirnya 10 persen
berkonjugasi dengan berbagai zat lainnya. Dalam bentuk ini, bilirubin
dikeluarkan melalui proses transpor aktif kedalam kanalikuli empedu dan
kemudian masuk ke usus.

Pembentukan dan Nasib Urobilinogen. Sekali berada di dalam

usus, kira-kira setengah dari bilirubin konjugasi diubah oleh kerja bakteri
menjadi urobilinogen, yang mudah larut. Beberapa urobilinogen
direabsorbsi melalui mokusa usus kembali ke dalam darah. Sebagian besar
diekskresikan kembali oleh hati kedalam usus, tetapi kira-kira 5 persen
diekskresikan oleh ginjal ke dalam urin. Setelah terpapar dengan udara
dalam urin, urobilinogen teroksidasi menjadi urobilin, atau dalam feses
urobilinogen diubah dan dioksidasi menjadi sterkobilin.
 Plasm
Sel darah merah yang a
rapuh
Sistem
Retikuloendoteli
al

Bilirubin bebas (terikat

protein)
Hati
Urobilinoge
Hati n
Ginjal

Absorbsi

Bilirubin Urobilinoge
terkonjugasi n
Kerja Oksidasi
Bakteri
Urobilin
Urobilinoge
n
Sterkobilinog
en
Oksidasi

Sterkobilin

Isi Usus Urin

Hal-hal yang Menyebabkan Hiperbilirubunemia

Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan

ikterus dapat terjadi :

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan.

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati.
3. Gangguan konjugasi bilirubin.
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat
factor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau
mekanik.
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga
mekanisme yang pertama, sedangkan mekanisme yang keempat terutama
mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi.

5. Hubungan Keluhan dengan Ikterus

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata/jaringan lainnya

( membran mukosa ) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh
bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Suplai
bilirubin tidak terkonjugasi melampaui kemampuan hati, mengakibatkan
peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi dalam darah. Bilirubin tidak
terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat dieksresi dalam
urin dan tidak terjadi bilirubinuria. Namun, terjadi peningkatan
pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap
hati dan peningkatan konjugasi serta sekresi), yang selanjutnya
mengakibatkan peningkatan eksresi urin dan membuatnya berwarna teh
tua.

Pada usus terdapat A. Mesenterica. A. Mesenterica melakukan

penyerapan penyerapan dan mengubah karbohidrat menjadi glukosa,
protein menjadi asam amino, dan lipid menjadi trigliserida. Setelah itu
dibawa melalui V. Portae dan A. Hepatica communis ke dalam hepar.
Tetapi karena sel hepar terganggu maka glukosa yang seharusnya diubah
menjadi glikogen tidak bisa. Akibatnya dalam darah banyak terdapat
glukosa. Sel B pankreas mengeluarkan insulin. Karena glukosa terlalu
 banyak, maka insulin terus menerus dikeluarkan sehingga terjadi resistensi
insulin. Sedangkan trigliserida disimpan di dalam jaringan adiposa.
Sehingga hormon leptin (hormon kenyang) keluar. Otak terstimulasi
tepatnya bagian nukleus lateral hypothalamus (pusat makan) dan nukleus
ventromedial hypothalamus (pusat kenyang) dan menerjemahkannya
sebagai kenyang.Salah satu faktor dari hiperbilirubinemia adalah lisisnya
eritrosit sebelum waktunya, maka eritrosit menjadi berkurang, Oksigen
yang terikat sedikit dan ATP yang dihasilkan sedikit, sehingga badan
menjadi lemah.

Referensi : (IPD FKUI Jilid I Ed.V), (Patofisiologi Jilid 1)

6. Hubungan Umur dan Jenis Kelamin dengan Ikterus

Pada bayi baru lahir, khususnya pada bayi prematur, ikterus

fisiologis yang ringan dan hanya sepintas lazim dijumpai. Akan tetapi, jika
gejala ikterus bertahan lama lebih dari satu minggu, kemungkinan hipotorid,
penyakit infeksi, ataupun kelainan hemolitik kongenital. Pada anak-anak
dan dewasa muda virus hepatitis sering ditemui. Virus hepatitis B sering
ditemukan pada pria homoseksual dan pada para pecandu obat bius. Gejala
ikterus pada wanita muda disebabkan oleh steriod dalam pil KB. Pada
wanita dalam usia pertengahan sering dijumpai sirosis billiar primer.

7. Diagnosa Sementara Penyakit

Ikterus Prahepatik

Anemia Hemolitik

Anemia Hemolitik adalah anemia yang terjadi karena meningkatnya

penghancuran sel darah merah.

Sejumlah faktor dapat meningkatkan penghancuran sel darah merah:

- Pembesaran limpa (splenomegali)

- Sumbatan dalam pembuluh darah

 Ikterus Intrahepatik

Hepatitis Akut

8. Gejala klinis :

Kuning pada mata dan kulit

Badan lemas
Kurang nafsu makan (anoreksia)
Nyeri pada perut
Kadang Demam
Mudah lelah
Fases dempul (warna abu-abu)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium
Bilirubin total
Bilirubin serum terkonjugasi normalnya 0,1-0,3 mg/dl
meningkat bila terjadi gangguan eksresi bilirubin terkonjugasi.
Bilirubin serum tidak terkonjugasi normalnya 0,2-0,7 mg/dl
meningkat pada keadaan hemolitik.
Bilirubin total normalnya 0,3-1,0 mg/dl. Bilirubin serum
terkonjugasi dan total meningkat pada penyakit hepatoseluler.
Darah
USG
Untuk mendeteksi dilatasi saluran empedu dan massapadat atau kistik
didalam hati dan pancreas.
CT scan
Adala pencitraan bersolusi tinggi pada hati kandung empedu, pancreas dan
limpa menunjukan adanya batu, massa padat, kistik dan kelainaan struktur.
Laparoskopy
Adalah pemeriksaan abdomen bagian dalam dengan laparoskop.

Penatalaksanaan
Terdiri dari istirahat, diet dan pengobatan medical mentosa

1. Istirahat. Pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan cukup istirahat.
Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan.
Pengecualiaan diberikan kepada mereka dengan umur tua dan keadaan
umum yang buruk.
2. Diet. Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau nafsu makan sebaiknya
diberikan infus.
Medical mentosa
Berikan obat-obat yang bersifat melindungi hati.
Pemberian suplemen kalsium.
Jika terjadi kerusakanhati yang berat diberi fitonadion (vitamin K1)
6-10 mg/dl hari untuk 2-3 hari.

9. Differential Diagnosis

Gejala Hepatitis C Sirosis Hati Kolelitiasis

dan
Kolestisitis

Mata + + +
berwarna
kuning

Kulit + + +
berwarna
kuning

Badan + + +
terasa
lemas

Nafsu + + _
makan
menurun
(anoreksia)

Kencing + - -
berwarna
 teh tua

10. Komplikasi prognosis dari diagnosa sementara

Komplikasi hepatitis virus yang paling sering dijumpai adalah

perjalanan penyakit yang memanjang hingga 4-8 bulan keadaan ini
dikenal sebagai hepatitis kronik persisten.

Prognosisnya : 5 10 % pasien-pasien hepatitis kronik

persisten akan sembuh kembali meskipun agak lambat.

Setelah hepatitis virus akut, sejumlah kecil pasien akan

mengalami hepatitis agresif atau kronik aktif. Dimana terjadi
kerusakan hati seperti digrogoti (piece meal) dan perkembangan
sirosis.

Prognosis : kematian biasa terjadi dalam 5 tahun akibat gagal

hati atau komplikasi sirosis.

Akhir dari suatu komplikasi lanjut dari hepatitis adalah

perkembangan karsinoma hepatoseluler.

REFERENSI

Anonim,Fakultas Kedokteran UI,1988, Gastroenterologi

Hepatologi,Balai penerbit FKUI,Jakarta.
Anonim, Fakultas Kedokteran UI,1999,Kapita Selekta Kedokteran
edisi ketiga jilid 1,Media Aesculapius FKUI,Jakarta.
Davey,Patrick,2006, At a glance Medicine,Penerbit
Erlangga,Jakarta
Shulman,dkk.,1994, Dasar Biologis dan Klinis Penyakit Infeksi
edisi keempat,Gajah Mada University Press,Yogyakarta.
 Syahrurachman,Agus.,dkk.,1994,Buku Ajar Mikrobilogi
Kedokteran edisi revisi,Binarupa Aksara,Jakarta
Underwood,J.C.E.,1999,Patologi II:Umum dan
Sistematik,Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta