RESUME

KEPERAWATAN JIWA

CINDY DENTI P.

150070300113019
 RESUME

Nama Pasien : Sdr. B (L) Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2016

Usia : 21 tahun Ruangan : 23 Empati
Diagnosa : Skizofrenia Alamat : Blitar

JAM S O A P I E
09.30 Pasien dibawah ke Keadaan umum Gangguan Proses SP 2 Pasien SP 2 Pasien Subjektif :
RS karena pasien lemah, kesadaran Pikir 1. Evaluasi kegiatan 1. Mengevaluasi kegiatan Klien mengatakan ingat
marah-marah compos mentis, SP 2 harian klien dan beri harian klien dan dengan perawat
Pasien mengatakan GCS 456. pujian memberi pujian Klien mengatakan mau
ingin pulang karena Pasien tampak 2. Diskusikan dengan 2. Mendiskusikan dengan memilih 3 aktivitas
klien sudah sembuh. tenang dan tidak kemampuan yang kemampuan yang yaitu menjemur kasur,
pasien mengatakan marah. dimiliki dimiliki membantu ibu
3. Latih kemampuan 3. Melatih kemampuan membersihkan rumah,
sudah merasa baik Pasien dapat
yang dipilih dan beri yang dipilih dan dan mencuci baju
dan mulai tenang. bersosialisasi dan
pujian memberi pujian Klien mengatakan
memenuhi
4. Masukkan dalam 4. Memasukkan dalam persiapan dan proses
ADLnya.
jadwal kegiatan jadwal kegiatan yang mencuci baju
TTV :
yang telah dipilih telah dipilih Klien mengatakan akan
TD :120/80 mmHg
N : 92x/mnt mencuci baju setiap
RR : 20x/mnt pagi
S : 36,4 C Klien mengatakan mau
bertemu dan ngobrol
Penampilan : lagi dengan perawat
- Pakaian pasien
kotor dan Objektif :
kusut. - Pasien menjaawab salam
- Rambut klien dan berjabat tangan
acak-acakan. dengan perawat
 Kontak verbal : - Pasien mampu
- klien susah mengingat nama perawat
difokuskan - Pasien menunjukkan
dalam kontak mata yang bagus
pembicaraan. - Pasien mampu
Kontak mengekspresikan rasa
Nonverbal : senangnya
- Klien menatap - Pasien mau melakukan
mata perawat mencuci baju sesuai
saat jadwal yang telah dibuat
berinteraksi. dan telah disepakati
- Ekspresi pasien
tampak marah. Assassment :
Kognitif :
- Pasien mampu
menyebutkan nama
perawat dan peralataan
untuk mencuci baju
Afektif :
- Pasien kooperatif dan
mau mengikuti arahan
dari perawat,
menunjukkan perasaan
senang dengan kegiatan
yang dilakukan
Psikomotor :
- Pasien mampu
mempraktekan mencuci
baju dengan kain,
memasukkan kegiatan
latihan mencuci baju ke
dalam jadwal kegiatan
 Planning :
Pasien :
- Menganjurkan dirumah
untuk mencuci baju sesuai
jadwal yang sudah dibuat
Perawat :
- Melakukan evaluasi SP2
dan melanjutkan SP3
(penjelasan tentang obat)

RESUME
Nama Pasien : Tn. S ` Tanggal Pengkajian : 24
Maret 2015
Usia : 28 tahun Ruangan : 23 E RSSA
Diagnosa : Skizofrenia Alamat : Malang

S O A P I E

- Klien mengatakan Keadan klien Management Krisis SP 1 Pasien SP 1 Pasien Subyektif:

klien difitnah gelisah 1. Bina hubungan saling 1. Bina hubungan saling Klien mengatakan dia itu
dipukuli oleh polisi Klien kooperatif percaya percaya. suci, utusan kyai suci.
karena berdoa saat berinteraksi - Ucapkan salam - Mengucapkan salam Klien mengatakan tidak
- Klien mengatakan Pandangan klien - Tanyakan kabar. - Menanyakan kabar tahu kenapa dirinya diikat
kesal karena kosong dan - Perkenalkan diri. pasien. padahal dia suci, rajin
perilakunya yang selalu senyum - Tanyakan nama - Memperkenalkan diri. ibadah, dan sodakoh. Klien
benar disalahkan saat interaksi pasien. - Menanyakan nama mengatakan ingin pulang
orang - Membuat kontrak pasien. dan talinya dilepas. Klien
Klien susah
- Ayah klien dengan pasien. - Kontrak waktu dengan mengatakan ingin tahu
untuk tidur
mengatakan klien 2. Menciptakan lingkungan pasien. syarat talinya dilepas. Klien
bicara melantur dan aman dan nyaman : 2. Menciptakan lingkungan mengatakan janji tidak
mengomel terus - Tanyakan mengapa aman dan nyaman : akan gelisah lagi. Klien
dibawa kerumah sakit. - Menanyakan mengapa mengatakan mau minum
- Tanyakan mengapa dibawa ke rumah sakit. obat karena ingin cepat
dibawa keruang - Menanyakan mengapa sembuh dan cepat pulang.
emergency dan kenapa dibawa keruang Obyektif:
difiksasi. emergency dan kenapa
- Jelaskan mengapa tali difiksasi. - Klien nampak difiksasi,
fiksasi tidak boleh - Menjelaskan mengapa terbaring di tempat
dilepas. tali fiksasi tidak boleh tidur
3. Klien mendapatkan dilepas. - Suhu tubuh 360 C
terapi yang adekuat : 3.Klien mendapatkan terapi - Ekspresi wajah meluap
- Jelaskan mengenai 6 yang adekuat : luap
benar obat (nama - Menjelaskan mengenai 6 Assassment:
pasien, obat, dosis, benar obat (nama pasien, Kognitif:
rute, jenis obat, obat, dosis, rute, jenis Klien bisa menyebutkan
kegunaan obat, efek obat, kegunaan obat, syarat tali di lepas
 terapi obat, dan efek efek terapi obat, dan efek Afektif:
samping obat pada samping obat pada Klien kooperatif selama
pasien). pasien). proses interaksi
- Jelaskan kerugian jika - Menjelaskan kerugian Psikomotor:
pasien tidak minum jika pasien tidak minum Klien diam dan
obat. obat. memejamkan mata
Klien mau berjabat
tangan dengan perawat

Planning:
Pasien :
Menganjurkan untuk
tenang dan tidak gelisah
Perawat :
1. Mengevaluasi kondisi
pasien dan
mengingatkan pasien
terhadap syarat tali
dilepas

RESUME
Nama Pasien : Nn. SR Tanggal Pengkajian : 25
Maret 2016
Usia : 18 tahun Ruangan : 23 E RSSA
Diagnosa : Skizofrenia Alamat : Malang
 S O A P I E

- Klien mengatakan Keadan klien Halusinasi : Dengar Sp 1 Sp 1 Subyektif:

hari ini ada yang mulai tenang Klien mengatakan ada yang
1. Identifikasi halusinasi: 1. Mengidentifikasi
memanggil Klien nampak membisiki pak ustadz dan
manggil namanya isi, frekuensi, waktu halusinasi: isi, bapaknya untuk nyanyi.
mudah
tapi tidak ada terjadi, situasi pencetus, frekuensi, waktu Klien mengatakan dia
berinteraksi
orangnya mengalihkan perasaan, respon. terjadi, situasi mendengar suara suara
- Klien mengatakan halusinasinya 2. Jelaskan cara pencetus, perasaan, yang memanggil namanya.
seperti ada yang mengontrol halusinasi: respon. Klien mengatakan suara itu
melihat dia dan hardik, obat, bercakap- 2. Menjelaskan cara hilang bila dia ada teman
berpikiran orang cakap, melakukan mengontrol halusinasi: ngobrol
orang tidak Obyektif:
kegiatan. hardik, obat, bercakap-
menyukainya - Klien nampak ngomong
3. Latih cara mengontrol cakap, melakukan
- Klien mengatakan dan bernyanyi sendiri
ada yang halusinasi dengan kegiatan. saat proses interaksi
membisikinya dan menghardik 3. Melatih cara - Tampak fokus dengan
memanggil 4. Masukkan pada jadwal mengontrol halusinasi obrolannya sendiri
manggil namanya kegiatan untuk latihan dengan menghardik - Suhu tubuh 360 C
menghardik 4. Memasukkan pada Assassment:
jadwal kegiatan untuk Kognitif:
latihan menghardik Klien bisa melakukan
kegiatan menghardik

Afektif:
Klien kooperatif selama
proses interaksi
klien mau menghardik
dengan menutup mata
Psikomotor:
Klien melakukan tutup
mata saat menghardik
dan berbicara dalam
hati
Planning:
 Pasien :
Menganjurkan untuk
latihan menghardik
Perawat :
Melanjutkan SP 3 :
2. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik dan
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
4. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat.

RESUME
Nama Pasien : Sdr. I Tanggal Pengkajian : 23
Februari 2015
Usia : 28 tahun Ruangan : 23 E RSSA
Diagnosa : Skizofrenia Alamat : Malang
 S O A P I E

- Keluarga - Keadan klien Gangguan Sp 1 Sp 1 Subyektif:

mengatakan tenang Halusinasi: 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi - Klien mengatakan sering
saat di rumah - Klien tidak Dengar halusinasi: isi, halusinasi: isi, mendengar suara orang dan
klien kooperatif frekuensi, waktu frekuensi, waktu kadang anak kecil
ngomong - Klien tidak mau - Klien mengatakan munculnya
terjadi, situasi terjadi, situasi
ngomong berbicara sewaktu waktu
sendiri - Mengalihkan pencetus, perasaan, pencetus, perasaan, - Klien mengatakan sehari muncul
- Keluarga klien pandangan pada respon. respon. banyak kali
mengatakan perawat 2. Jelaskan cara 2. Jelaskan cara - Klien mengatakan terganggu
omonganya mengontrol mengontrol halusinasi: dengan dengan suara suara itu
tidak halusinasi: hardik, hardik, obat, bercakap- - Klien mengatakan ingin
nyambung obat, bercakap- cakap, melakukan menghilangkan suara itu
- Keluarga klien cakap, melakukan kegiatan. - Klien mengatakan mengontrol
mengatakan 3. Latih cara mengontrol halusinasi ada 4 yang pertama
kegiatan.
klien tidak mengardik, minum obat,
3. Latih cara halusinasi dengan
mai bercakap cakap dan mencari
beraktivitas mengontrol menghardik kesibukan
hanya halusinasi dengan 4. Masukkan pada jadwal - Klien mengatakan cara
facebookan menghardik kegiatan untuk latihan menghardik itu dengan menutup
- Klien 4. Masukkan pada menghardik telinga dan astaghfirulloh pergi
mengatakan jadwal kegiatan suara kamu tidak nyata
sering untuk latihan
mendengar menghardik Obyektif:
suara suara - Klien nampak tenang, duduk di
yang tidak ada taman
wujudnya - Klien menghindari bertatap
yang muka dengan perawat
menyalahkan - Kontak mata klien kurang
klien - Klien mau berjabat tangan dan
duduk bersama perawat
- Klien tampak berbicara sendiri
ketika diajak bicara dengan
perawat
Assassment:
Kognitif:
- Klien mampu mengidentifikasi
isi, frekuensi, waktu, perasaan,
dan responsnya terhadap
halusinasi yang dialaminya
- Klien paham cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
- Klien mampu menjelaskan
kembali langkah langkah
menghardik
Afektif:
- Klien kooperatif selama
proses interaksi
Psikomotor:
- Klien bisa mempraktekan
cara menghardik dengan
benar
Planning:
Pasien :
- Meganjurkan untuk
menulis kegiatan di jadwal
- Menganjurkan klien untuk
berlatih mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik dan minum
obat

Perawat :
- Evaluasi kemampuan
kognitif, afektif, dan
psikomotor klien dalam
mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
 dan minum obat
- Pertahankan SP 1
(Mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik)
- Lanjutkan SP 2 yaitu cara
minum obat yang benar

RESUME
Nama Pasien : Sdr. HF Tanggal Pengkajian : 25 Februari
2015
Usia : 29 tahun Ruangan : 23 E RSSA
Diagnosa : Skizofrenia Alamat : Malang
 S O A P I E

- Keluarga - Keadan klien Gangguan Sp 1 Sp 1 Subyektif:

mengatakan tenang Proses Pikir - Klien mengatakan ingat
klien gelisah - Klien 1. Identifikasi tanda 1. Mengidentifikasi tanda dengan perawat
dan kesakitan kooperatif SP 1 dan gejala gangguan dan gejala gangguan - Klien mengatakan dadanya ada
karena mimpi - Kontak mata proses pikir proses pikir yang menusuk sehingga terasa
buruk baik 2. Bantu orientasi 2. Membantu orientasi sakit diseluruh dada
- Klien realita, panggil realita, panggil nama, - Klien mengatakan menyukai
mengatakan nama, orientasi orientasi waktu dan olahraga
dadanya sakit waktu dan tempat tempat - Klien mengatakan mau senam
banyak yang 3. Diskusikan 3. Mendiskusikan setiap pagi
memukuli dan kebutuhan klien kebutuhan klien yang
menusuknya yang belum belum terpenuhi Obyektif:
saat berkebun terpenuhi 4. Membantu klien
4. Bantu klien memenuhi - Klien nampak tenang,
memenuhi kebutuhannya terbaring di tempat tidur
kebutuhannya 5. Menganjurkan klien - Klien nanmpak memegangi
5. Anjurkan klien memasukkan dalam dada
memasukkan dalam jadwal kegiatan - Klien nampak menutup mata
jadwal kegiatan dengan selimut karena sakit
dan pusing
- Klien kooperatif selama proses
interaksi

Assassment:
Kognitif:
- Klien mampu
mengungkapkan perasaan
sakitnya
- Klien mampu menyebutkan
hal hal yang
mengganggunya
 - Klien mampu menyebutkan
kegiatan yang disukai
Afektif:
- Klien kooperatif selama
proses interaksi
- Klien bersedia melatih cara
mengontrol marah dengan
latihan fisik : tarik nafas
dalam dan pukul bantal
Psikomotor:
- Klien mampu
mempraktekkan cara tarik
nafasdalam dan pukul bantal

Planning:
Pasien :

- Menganjurkan untuk
memasukkan kegiatan yang
dipilih untuk dilakukan setiap
hari dan dimasukkan jadwal

Perawat :
Melanjutkan SP 2 :

Evaluasi SP 1
Mendiskusikan dengan
kemampuan yang dimiliki
Melatih kemampuan yang
dipilih dan beri pujian
Memasukkan dalam
jadwal kegiatan
 RESUME

Nama Pasien : Ny. N (L) Tanggal Pengkajian : 21Maret 2016

Usia : 39 tahun Ruangan : 23 Empati
Diagnosa : Skizofrenia Alamat : Malang

S O A P I E

- Klien mengatakan Keadan klien mulai Gangguan Persepsi Sp 1 Sp 1 Subyektif:

sering mendengar tenang Sensori :Halusinasi 1. Identifikasi halusinasi: 1. Mengidentifikasi - Klien mengatakan sering
bisikan-bisikan klien nampak Dengar isi, frekuensi, waktu halusinasi: isi, mendengar suara orang
tanpa sadar bingung terjadi, situasi pencetus, frekuensi, waktu dan kadang anak kecil
- Menurut klien perasaan, respon. terjadi, situasi pencetus, - Klien mengatakan
bisikan bisikan itu TD 120/80 mmhg 2. Jelaskan cara perasaan, respon. munculnya sewaktu
sangat mengganggu Klien bertanya mengontrol halusinasi: 2. Menjelaskan cara waktu
kapan dia bisa hardik, obat, bercakap- mengontrol halusinasi: - Klien mengatakan sehari
pulang cakap, melakukan hardik, obat, bercakap- muncul banyak kali
Kontak mata klien kegiatan. cakap, melakukan - Klien mengatakan terganggu
kurang 3. Latih cara mengontrol kegiatan. dengan dengan suara
halusinasi dengan 3. Melatih cara suara itu
menghardik mengontrol halusinasi - Klien mengatakan ingin
4. Masukkan pada jadwal dengan menghardik menghilangkan suara itu
kegiatan untuk latihan 4. Memasukkan pada - Klien mengatakan
menghardik jadwal kegiatan untuk mengontrol halusinasi ada
latihan menghardik 4 yang pertama
mengardik, minum obat,
bercakap cakap dan
mencari kesibukan
- Klien mengatakan cara
menghardik itu dengan
menutup telinga dan
astaghfirulloh pergi suara
kamu tidak nyata

Obyektif:
- Klien nampak tenang,
duduk di atas tempat tidur
- Kontak mata klien kurang
- Klien mau berjabat tangan
dan duduk bersama
perawat

Assassment:
Kognitif:
- Klien mampu
mengidentifikasi isi,
frekuensi, waktu,
perasaan, dan responsnya
 terhadap halusinasi yang
dialaminya
- Klien paham cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
- Klien mampu menjelaskan
kembali langkah langkah
menghardik
Afektif:
- Klien kooperatif
selama proses
interaksi

Psikomotor:
- Klien bisa
mempraktekan cara
menghardik dengan
benar
Planning:
Pasien :
- Meganjurkan untuk
menulis kegiatan di
jadwal
- Menganjurkan klien
untuk berlatih
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik dan
minum obat

Perawat :
- Evaluasi kemampuan
kognitif, afektif, dan
psikomotor klien
 dalam mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik dan
minum obat
- Pertahankan SP 1
(Mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik)
Lanjutkan SP 2 yaitu cara
minum obat yang benar