Anda di halaman 1dari 40

THALASSEMIA

(Asrima, Ramlah Massing)

A. PENDAHULUAN

Darah memegang peranan inti dalam kehidupan manusia.Darah beredar dalam


pembuluh darah membentuk suatu sistem sirkulasi, dengan jantung sebagai pompanya.
Darah mengalir membawa oksigen untuk metabolisme sel dan berbagai zat lain yang
dibutuhkan oleh tubuh. Gangguan pada darah atau sirkulasinya tentu membawa dampak
yang sangat serius bagi tubuh. Salah satu jenis gangguan hematologi yang diturunkan
secara genetik adalah talasemia. Thalasemia adalah suatu kelainan genetic yang sangat
beraneka ragam yang ditandai oleh penurunan sintesis atau dari globin.1

Sementara itu di Indonesia Jumlah penderita Thalasemia hingga tahun 2009 naik
menjadi 8, 3 persen dari 3.653 penderita yang tercatat pada tahun 2006. Hampir 90% para
penderita penyakit genetik sintesis Hemoglobin (Hb) ini berasal dari kalangan
masyarakat miskin. Kejadian thalasemia sampai saat ini tidak bisa terkontrol terkait
faktor genetik sebagai batu sandungan dan belum maksimalnya tindakan screening untuk
thalasemia khususnya di Indonesia.2

Thalasemia pertama kali ditemukan pada tahun 1925 ketika Dr. Thomas B. Cooley
mendeskripsikan 5 anak anak dengan anemia berat, splenomegali, dan biasanya
ditemukan abnormal pada tulang yang disebut kelainan eritroblastik atau anemia
Mediterania karena sirkulasi sel darah merah dan nukleasi. Pada tahun 1932 Whipple dan
Bradford menciptakan istilah thalasemia dari bahasa yunani yaitu thalassa, yang artinya
laut (laut tengah) untuk mendeskripsikan ini. Beberapa waktu kemudian, anemia
mikrositik ringan dideskripsikan pada keluarga pasien anemia Cooley, dan segera
menyadari bahwa kelainan ini disebabkan oleh gen abnormal heterozigot. Ketika
homozigot, dihasilkan anemia Cooley yang berat.3

Thalasemia merupakan penyakit yang diturunkan. Pada penderita thalasemia,


hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis). penghancuran terjadi karena adanya
gangguan sintesis rantai hemoglobin atau rantai globin. Hemoglobin orang dewasa terdiri
dari HbA yang merupakan 98% dari seluruh hemoglobinya. HbA2 tidak lebih dari 2%
dan HbF 3%. Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobin
(95%). Pada penderita thalasemia kelainan genetik terdapat pada pembentukan rantai
1
globin yang salah sehingga eritrosit lebih cepat lisis. Akibatnya penderita harus menjalani
tranfusi darah seumur hidup. Selain transfusi darah rutin, juga dibutuhkan agent pengikat
besi (Iron Chelating Agent) yang harganya cukup mahal untuk membuang kelebihan besi
dalam tubuh. Jika tindakan ini tidak dilakukan maka besi akan menumpuk pada berbagai
jaringan dan organ vital seperti jantung, otak, hati dan ginjal yang merupakan komplikasi
kematian dini.3

Saat ini, penyakit thalasemia merupakan penyakit genetika yang cukup banyak di
Indonesia. Frekuensinya terus meningkat per tahun. Walupun begitu, masyarakat tidak
menaruh perhatian yang cukup besar terhadap penyakit yang sudah menjadi salah satu
penyakit genetika terbanyak ini. Hal ini disebabkan karena gejala awal dari penyakit
sangat umum. Padahal gejala akhir yang ditimbulkan akan sangat fatal jika tidak
ditangani secara akurat, cepat, dan tepat.

Melihat kenyataan ini, maka sebaiknya kita harus mewaspadai dengan cara
mengetahui dengan benar informasi tentang penyakit ini, sehingga penyakit ini dapat
diidentifikasi dan penanganannya pun dapat dilakukan secara dini dengan cara yang
tepat.1

B. FISIOLOGI DARAH

Maximow (1924) mengemukakan suatu dalil bahwa sel darah berasal dari satu sel
induk. Hal ini kemudian dikembangkan oleh Downey (1938) yang membuat hipotesa
dengan konsep hirarki dari sel pluripoten dan selanjutnya Till dan Mc Culloch (1961)
menyimpulkan bahwa satu sel induk merupakan koloni yang memperlihatkan
diferensiasimultilineage atau pluripoten menjadi eritroid, mieloid serta megakariosit. Dari
penelitian-penelitian tersebut ditetapkan bahwa sel stem ada pada hematopoisis. Sistem
hematopoitik mempunyai karakteristik berupa pergantian sel yang konstan untuk
mempertahankan populasi leukosit, trombosit dan eritrosit.13

Sistem hematopoetik dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Sel Stem (progenitor awal) yang menyokong hematopoiesis.


2. Colony forming unit (CFU) sebagai pelopor yang selanjutnya
berkembang dan berdiferensiasi dalam memproduksi sel.
3. Faktor regulator yang mengatur agar Sistem berlangsung beraturan.

2
Sel Stem merupakan satu sel induk (klonal) yang mempunyai kemampuan
berdiferensiasi menjadi beberapa turunan, membelah diri dan memperbaharui
populasi sel stem sendiri di bawah pengaruh faktor pertumbuhan hematopoitik.
Hematopoitik membutuhkan perangsang untuk pertumbuhan koloni granulosit dan
makrofag yang disebut "Colony Stimulating Factor" (CSF) yang merupakan sebuah
glikoprotein.13

Dalam proses selanjutnya diketahui regulasi hematopoisis sangat kompleks dan


factor pertumbuhan yang berfungsi tumpang tindih serta banyak tempat untuk
memproduksi factor-faktor tersebut, termasuk organ hematopoitik. 13

a. Pembentukan dan asal darah 13


Perkembangan sistem vaskuler dan hematopoisis dimulai pada awal kehidupan
embrio dan berlangsung secara paralel / bersamaan sampai masa dewasa mempunyai
hubungan dengan lokasi anatomi yang menyokong hematopoisis tersebut.

Secara garis besar perkembangan hematopoisis dibagi dalam 3 periode:

1. Hematopoisis yolk sac (mesoblastik atau primitif )


2. Hematopoisis hati (definitif )
3. Hematopoisis medular

Hematopoisis Yolk Sac (Mesoblastik Atau Primitif)


Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu selelah fertilisasi. Mula-
mula terbentuk dalam blood island yang merupakan pelopor dari sistem vaskuler dan
hematopoisis. Selanjutnya eritrosit dan megakariosit dapat diidentifikasi dalam yolk
sac pada masa gestasi 16 hari.13

Sel induk primitif hematopoisis berasal dari mesoderm mempunyai respons terhadap
faktor pertumbuhan antara lain eritropoetin, IL-3, IL-6 dan faktor sel stem. Sel induk
hematopoisis mulai berkelompok dalam hati janin pada masa gestasi 5-6 minggu dan
pada masa gestasi 8 minggu blood island mengalami regresi. 13

Hematopoisis hati (Definitif)


Hematopoisis hati berasal dari sel stem pluripoten yang berpindah dari yolk
sac. Perubahan empat hematopoisis dari yolk sac ke hati dan kemudian sumsum tulang

3
mempunyai hubungan dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan mikro,
produksi sitokin dan komponen merangsang adhesi dari matrik ekstraseluler dan
ekspresi pada reseptor. 13

Pada masa gestasi 9 minggu, hematopoisis sudah terbentuk dalam hati.


Hematopoisis dalam hati yang terutama adalah eritropoisis, walaupun masih
ditemukan sirkulasi granulosit dan trombosit. Hematopoisis hati mencapai puncaknya
pada masa gestasi 4-5 bulan kemudian mengalami regresi perlahan-lahan. Pada masa
pertengahan kehamilan, tampak pelopor hematopoetik terdapat di limpa, thymus, kelenjar
limfe dan ginjal. 13

Hematopoisis medular
Merupakan periode terakhir pembentukan sistem hematopoisis dan dimulai sejak
masa gestasi. Ruang medular terbentuk dalam tulang rawan dan tulang panjang
dengan proses reabsorpsi. 13

Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang diisi
jaringan hematopoitik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel darah. Dalam
perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum
tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi. 13

Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk sel darah menjadi
kurang, tetapi tetap ada dalam sumsum tulang, hati, limpa, kelenjar getah bening dan
dinding sus, dikenal sebagai sistem retikuloendotelial. 13

Pada bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum tulang
termasuk bagian distal tulang panjang. Hal ini berbeda dengan dewasa normal di
mana hematopoisis terbatas pada vertebra (tulang belakang), tulang iga, tulang dada
(sternum), pelvis, skapula, skull (tulang tengkorak kepala) dan jarang yang berlokasi
pada humerus dan femur. 13

Selama masa intra uterin, hematopoisis terdapat pada tulang (skeletal) dan
ekstraskeletal dan pada waktu lahir hematopoisis terutama pada skeletal. Secara umum
hematopoisis ekstra medular terutama pada organ perut, terjadi akibat penyakit
yang menyebabkan gangguan produksi satu atau lebih tipe sel darah, seperti
eritroblastosis fetalis, anemia pernisiosa, talasemia, sicklecell anemia, sferositosis

4
herediter dan variasi leukemia. Perpindahan lokasi anatomi hematopoisis disertai
perpindahan populasi sel sampai ini belum dapat diketahui mekanismenya. 13

b. Hemoglobin14
Merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan
globin dengan interaksi dianatar heme dan globin menyebabkan hemoglobin (Hb)
merupakan perangkat yang ireversibel untuk mengangkut oksigen. Sesuai dengan
rangkaian hematopoisis yang dimulai dari yolk sac, limpa, hati dan sumsum tulang diikuti
juga dengan variasi sintesis hemoglobin. Sejak masa embrio, janin, anak dan dewasa sel
darah merah mempunyai 6 hemoglobin antara lain:

Hemoglobin embrional : Gower-1, Gower-2, Portland


Hemoglobin fetal : Hb-F
Hemoglobin dewasa : Hb-A1 dan Hb-A2

Hemoglobin embrional
Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritroblas primitif dalam yolk sac
membentuk rantai globin-epsilon (e) dan zeta (Z) yang akan membentuk hemoglobin
primitive Gower-1 (Z2e2). Selanjutnya dimulai sintesis rantai mengganti rantai zeta;
rantai mengganti rantai e di yolk sac, yang akan membentuk Hb-Portland (Z22) dan
Gower-2 (2e2). 14

Hemoglobin yang ditemukan terutama pada masa gestasi 4-8 minggu adalah Hb-
Gower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan hemoglobin yang disintesis di
yolk sac, tetapi akan menghilang pada masa gestasi 3 bulan. 14

Hemoglobin fetal
Migrasi pluripoten stem cell dari yolk sac ke hati, diikuti dengan sintesis hemoglobin
fetal dan awal sintesis rantai . Setelah masa gestasi 8 minggu Hb-F paling dominan dan
setelah janin berusai 6 bulan merupakan 90% dari keseluruhan hemoglobin, kemudian
berkurang bertahap dan pada saat lahir ditemukan kira-kira 70% Hb-F. sintesis Hb-F
menuurun secara cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit
ditemukan. 14

Hemoglobin dewasa

5
Pada masa embrio telah dapat dideteksi HbA (22) karena telah terjadi perubahan
sintesis rantai menjadi dan selanjutnya globin meningkat pada ,masa gestasi 6 bulan
ditemukan 5-10% HbA, pada waktu lahir mencapai 30% dan pada usia 6-12 bulan sudah
memperlihatkan gambaran hemoglobin dewasa. 14

Hemoglobin dewasa minor (HbA2) ditemukan kira-kira 1% pada saat lahir dan pada
usia 12 bulan mencapai 2-3,4%, dengan rasio normal antara HbA dan HbA 2 adalah
30:1.Perubahan hemoglobin janin ke dewasa merupakan proses biologi berupa
diferensiasi sel induk eritroid, sel stem pluripoten, gen dan reseptor yang mempengaruhi
eritroid dan dikontrol oleh factor humoral. 14

C. DEFINISI

Thalasemia berasal dari bahasa Yunani yaitu thalasso yang berarti laut dan haema
yang berarti darah. Sehingga thalassemia merupakan gangguan terkait defektif sintesis
globin subunit atau dari hemoglobin (Hb).5,6 Thalasemia lebih sering ditemukanpada
daerah Mediterania sedangkan thalasemia lebih sering ditemukan di Timur Jauh. 7

Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah
merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari).
Akibatnya penderita thalasemia akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka
pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang.
Thalasemia, menurut pakar hematologi dari Rumah Sakit Leukas Stauros, Yunani, dr
Vasili Berdoukas, merupakan penyakit yang diakibatkan oleh kerusakan DNA dan
penyakit turunan. Penyakit ini muncul karena darah kekurangan salah satu zat pembentuk
hemoglobin sehingga tubuh tidak mampu memproduksi sel darah merah secara normal.2

D. EPIDEMIOLOGI

Sekitar 5 persen populasi dunia memiliki varian globin, tetapi hanya 1,7 persen yang
mengalami thalasemia alfa atau beta. Thalasemia mengenai laki- laki dan perempuan
secara sama dan terjadi sekitar 4,4 dari setiap 10.000 kelahiran hidup. Thalasemia alfa
paling sering mengenai orang Afrika dan Asia Tenggara, dimana thalasemia beta lebih
sering terjadi pada orang- orang Afrika Mediteranian dan Asia Tenggara. Thalasemia
mengenai 5 hingga 30 persen orang pada kelompok etnik tersebut.8

6
E. PATOGENESIS

Hemoglobin terdiri dari besi- berisi cincin heme dan empat rantai globin: dua alfa
dan dua non- alfa. Komposisi ke- empat rantai globin menentukan jenis
hemoglobin.Hemoglobin fetal (HbF) memiliki dua rantai alfa dan dua rantai gamma
(alfa2 gamma2).Hemoglobin A pada dewasa (HbA) memiliki dua rantai alfa dan dua rantai
beta (alfa2 beta2), dimana hemoglobin A2 (HbA2) memiliki dua rantai alfa dan dua rantai
delta (alfa2 delta2).Pada saat lahir, HbF menyumbang setidaknya 80 persen hemoglobin
dan HbA sekitar 20 persen.Transisi dari sintesis globin gamma (HbF) menjadi sintesis
globin beta dimulai sebelum lahir. Sekitar usia enam bulan, bayi sehat kebanyakan akan
bertransisi ke HbA, sedikit HbA2, dan setitik HbF.6,9

Gambar 1.Hemoglobin normal (hemoglobin F,A dan A2) dan hemoglobin abnormal
(hemoglobin H dan Bart). Hemoglobin terdiri dari besi- berisi cincin heme dan empat
rantai globin: dua alfa dan dua non- alfa. Kompoisi empat rantai globin menentukan
jenis hemoglobin.6

Thalassemia ditandai oleh penurunan produksi Hb dan kelangsungan sel darah


merah, akibat dari berlebihnya rantai globin yang tidak terkena, yang membentuk
homotetramer tidak stabil yang dipresipitasi sebagai badan inklusi. Homotetramer- pada
thalasemia- lebih tidak stabil daripada homotetramer- pada thalasemia- dan memicu
kelangsungan hidup sel darah merah lebih cepart, menyebabkan kerusakan sel darah
merah yang ditandai dan hemolisis berat terkait dengan eritropoiesis yang tidak efektif
atau ineffective erythropoiesis (IE) dan hemolisis ekstramedular. Pada thalasemia- , IE
menyebabkan ekspansi kavitas sumsum tulang belakang yang bergeseran dengan tulang
7
normal dan menyebabkan distorsi cranium, dan fasial serta tulang panjang. Selain itu,
aktivitas eritroid berproliferasi dalam lokasi hematopoietic ekstramedular, menyebabkan
limfadenopati ekstensif, hepatosplenomegali, dan pada beberapa kasus, tumor
ekstramedular.2,11

Gambar 2 .Mekanisme IE dan hemolisis pada thalassemia6

IE berat, anemia kronik, dan hipoksia juga menyebabkan peningkatan absorpsi besi
saluran gastrointestinal (GI). Tanpa transfuse, ~85% pasien dengan thalasemia-
homozygous berat atau heterozygous campuran akan meninggal saat berusia 5 tahun
karena mengalami anemia berat. Namun, transfuse menyebabkan akumulasi besi
progresif karena jalur ekskretori yang tidak adekuat. Ketika saturasi serum transferin
melebihi 70%, spesies besi bebas, seperti plasma besi labil, telah ditemukan berada di
dalam plasma sebagaimana pool besi labil dalam sel darah merah.Spesies besi terutama
bertanggung jawab terhadap generasi reactive oxygen species dengan adanya kerusakan
jaringan, disfungsi organ, dan kematian. Terdapat percobaan untuk memperbaiki stress
oksidatif dalam sel darah thalasemik dengan menggunakan anti- oksidan, tetapi sejauh ini
belum mencapai keberhasilan yang signifikan secara klinis.11,12
8
Gambar 3 : Gambaran patofisiologis thalasemia mayor.12

F. KLASIFIKASI THALASSEMIA

Secara molekuler, Thalasemia dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu Thalassemia
dan thalassemia sesuai dengan kelainan berkurangnya produksi rantai-polipeptida.

a. Thalassemia Alfa

Thalasemia alfa merupakan akibat dari defisien atau tidak adanya sintesis rantai
globin alfa, menyebabkan berlebihnya rantai globin beta. Produksi rantai globin alfa
dikontrol oleh dua gen dari setiap kromosom 16. Defisiensi produksi biasanya
disebabkan oleh penghilangan satu atau lebih pada gen ini. Penghapusan gen tunggal
menyebabkan status karier silent thalasemia alfa, yang asimtomatik dengan temuan
hematologis normal. Penghapusan dua gen menyebabkan thalasemia alfa (minor)
dengan mikrositosis dan biasanya tanpa anemia. Penghapusan tiga gen menyebabkan
produksi hemoglobin H yang signifikan (HbH), yang memiliki empat rantai beta
(beta4). Thalasemia alfa intermedia, atau penyakit HbH menyebabkan anemia
mikrositik, hemolisis, dan splenomegali. Penghapusan empat gen menyebabkan
produksi signifikan hemoglobin Bart (Hb Bart), yang memiliki empat rantai gamma
(gamma4). Thalasemia mayor alfa dengan Hb Bart biasanya menyebabkan fatal
hydrops fetalis.6

b. Thalasemia Beta

9
Thalasemia beta merupakan hasil dari defisiensi atau tidak adanya sintesis rantai
globin beta, yang menyebabkan berlebihnya rantai alfa. Sintesis globin beta dikontrol
oleh satu gen pada setiap kromosom 11. Thalasemia beta terjadi pada sekitar 200 titik
mutasi dan (jarang) menghapus dua gen. Produksi rantai globin beta dapat berkisar
dari mendekati normal hingga tidak ada, yang menyebabkan bermacamnya tingkatan
berlebihnya produksi rantai globin alfa atau rantai beta globin. Defek pada satu gen,
thalasemia beta (minor) asimtomatik dan menyebabkan mikrositosis dan anemia
ringan. Jika sintesis dari kedua gen sangat berkurang atau tidak ada, orang tersebut
terkena thalasemia beta mayor, yang juga diketahui sebagai anemia Cooley. Orang
dengan thalasemia mayor hampir tidak bergejala pada saat lahir karena adanya HbF,
tetapi gejala mulai terlihat pada usia enam bulan. Jika sintesis rantai beta sangat
berkurang, orang tersebut mengalami thalasemia beta intermedia. Orang tersebut
mengalami gejala yang kurang berat dan tidak membutuhkan transfusi seumur hidup
untuk bertaham hingga usia 20 tahun.6

Secara klinis, terdapat 2 (dua) jenis thalasemia yaitu :

a. Thalasemia Mayor, karena sifat sifat gen dominan.

Thalasemia mayor merupakan penyakit yang ditandai dengan kurangnya kadar


hemoglobin dalam darah. Akibatnya, penderita kekurangan darah merah yang bisa
menyebabkan anemia. Dampak lebih lanjut, sel-sel darah merahnya jadi cepat rusak
dan umurnya pun sangat pendek, hingga yang bersangkutan memerlukan transfusi
darah untuk memperpanjang hidupnya.

Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir,namun di usia 3-18
bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bisa muncul gejala
lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley.

Faies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke
dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk
mengatasi kekurangan hemoglobin. Penderita thalasemia mayor akan tampak
memerlukan perhatian lebih khusus. Pada umumnya, penderita thalasemia mayor
harus menjalani transfusi darah dan pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang
baik, hidup penderita thalasemia mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8 bulan.
Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung dari berat
10
ringannya penyakit. Yang pasti, semakin berat penyakitnya, kian sering pula si
penderita harus menjalani transfusi darah.

b. Thalasemia Minor
Individu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun individu hidup normal,
tanda-tanda penyakit thalasemia tidak muncul. Walau thalasemia minor tak
bermasalah, namun bila ia menikah dengan thalasemia minor juga akan terjadi
masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menderita thalasemia mayor. Pada garis
keturunan pasangan ini akan muncul penyakit thalasemia mayor dengan berbagai
ragam keluhan.Seperti anak menjadi anemia, lemas, loyo dan sering mengalami
pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak lahir dan akan tetap ada di sepanjang
hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan transfusi darah di sepanjang hidupnya.

G. DIAGNOSIS
1. Anamnesis

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting dalam mendiagnosis thalassemia,


karena pada populasi ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen
abnormal thalassemia yang spesifik.

2. Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Suhu diukur, terutama pada anak dengan splenektomi.Denyut jantung dapat
takikardia jika terdapat anemia yang signifikan.Perlu diperhatikan tekanan darah,
saturasi oksigen, laju pernapasan. Parameter pertumbuhan biasanya menunjukkan
pertumbuhan yang buruk.9

11
Gambar 4 : Tampak samping dan depan dua bersaudara dari Qatar dengan thalassemia
mayor yang diobati. Pertumbuhannya stunting berat, terdapat gross
hepatosplenomegali, dan tangan serta kakinya seperti tongkat..8

Abdomen
Pada abdomen, didapatkan splenomegali dan hepatomegali. Nyeri abdomen akibat
infark splenik.9
Kulit
Pada kulit, biasanya didapatkan sianosis, pucat bibir dan kuku, serta kuning.9
Jantung
Biasanya didapatkan murmur ejeksi sistolik, jika terdapat anemia berat.5
Wajah
Pada wajah, didapatkan hyperplasia maksilar dan maloklusi dental.
Endokrin
Kelebihan besi dapat menjadi toksik akibat kelenjar endokrin yang menyebabkan
disfungsi dan spectrum gejala yang mencakup retardasi pertumbuhan dan
tertundanya perkembangan seksual.5
Tulang
Fraktur patologis dan osteoporosis akibat eritropoiesis ekstramedular.5
3.
Pemeriksaan Laboratorium 5,17
a. Pemeriksaan darah
Darah rutin
Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit,
peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila
terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.

Hitung retikulosit
Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.

Gambaran darah tepi


Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada
gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear
drops sel dan target sel.

12
Gambar 5: Sapuan darah tepi pada thalassemia 5

Serum Iron & Total Iron Binding Capacity


Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia
terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun,
sedangkan TIBC akan meningkat.

Tes Fungsi Hepar


Kadar bilirubin tak terkonjungasi akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka
tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis,
obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat
dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan ini akan
berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah.

b. Pemeriksaan elektroforesis Hb

Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan elektroforesis


hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia
saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini
untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar HbA 2. Petunjuk adanya thalassemia
adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada thalassemia kadar Hb F
bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak
melebihi 1%.

c. Pemeriksaan sumsum tulang

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif
sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal
biasanya nilai perbandingannya 10 : 3.
13
Gambar 6 : Sapuan sumsum tulang May-Giemsa stain, x1000.5

4. Pemeriksaan Radiologi

a. Radiografi konvensional
Secara radiografi, respon tulang terhadap proliferasi sum sum tulang terdiri dari
perluasan pada medulla, penipisan korteks tulang, dan resorpsion tulang cancelous,
yang menyebabkan kehilangan densitas tulang secara umum. Seringkali terlihat area
kecil lusen akibat proliferasi sum sum tulang, dibatasi oleh coarsened dengan sedikit
tabekula. Disamping itu, hipertrofi dan hyperplasia sumsum tulang dapat menimbulkan
perforasi pada korteks, proliferasi subperiosteal, dan merangsang respon periosteal yang
berbeda. Gambaran radiografi ini akan memberikan gambaran yang berbeda, tergantung
kepada tulang. 10
Pemeriksaan pada seluruh tulang dibutuhkan. Daerah yang paling bermanfaat
untuk pemeriksaan foto polos adalah : 10
- Kedua tangan, posisi Anteroposterior (AP)
- Tengkorak, posisi lateral
- Vertebrea torakolumbal,posisi AP dan lateral
- Abdomen, posisi AP untuk melihat batu empedu
- Thorax, posisi AP untuk melihat kardiomegali, Congestive Heart Failure dan
hematopoiesis ekstramedular.

Korpus Vertebrea
Pada tulang-tulang penopang tubuh, proses resorpsi mempertahankan trabekula
primer dengan mengorbankan trabekula sekunder. Pada badan vertebre, ini terlihat

14
berupa striatedappearance akibat penebalan trabekula vertical yang berlawanan dengan
trabekula horizontal. Pada kondisi yang lebih berat, akan terlihat gambaran bikonkaf
pada margin superior dan inferior pada badan vertebre atau fraktur kompresi. 10

Gambar 2.4. Foto polos Lumbal posisi AP. Terlihat striated appearance
pada badan vertebrae akibat penebalan trabekula vertical. 10

Gambar 2.5. Foto polos Lumbal posisi lateral. Terlihat fraktur kompresi pada T12. 10

Tulang tengkorak dan tulang wajah 10


Pada pasien dengan kondisi yang berat, terjadi pelebaran ruang diploid (medulla)
dengan penipisan korteks, sering disertai dengan obliterasi lengkap pada korteks bagian

15
luar. Bentuk tulang baru (spikula) sebagai respon terhadap proliferasi sum sum tulang
terdapat di bawah periosteum. Spikula tulang ini dapat terlihat secara radiografi dan
terlihat sebagai hair-on-end. Karena tidak memiliki sum sum tulang, tulang oksipital
biasanya tidak terlibat (Gambar 2.6).

Gambar 2.6. hair-on-end appearance pada daerah frontal. Perhatikan tulang oksipital
yang tidak terlibat. Terlihat pembuluh darah kalvaria membesar. 10

Proliferasi sum sum tulang di frontal dan tulang wajah menghambat pneumatisasi
sinus paranasal (gambar 2.7). Hal ini menyebabkan hipertrofi struktur osseus dan
penonjolan margin lateral pada malar eminens, bersama-sama dengan pergeseran kearah
anterior dan medial saat perkembangan gigi. Fitur ini dijelaskan oleh Cooley dan
menghasilkan tampilan rodent facies secara klinis (gambar 2.8). Secara karakteristik,
sinus ethmoid tidak terlibat karena tidak memiliki sum sum tulang merah di dinding
sinus. 10

16
Gambar 2.7. Foto polos tengkorak yang menunjukkan kehilangan aerasi sinus
maksilaris. 10

Gambar 2.8. A. tampilan klinis Rodent Facies B. Rodent Facies pada foto cranium
lateral10

Appendicular skeleton 10

Pada pasien dengan anemia yang lebih berat, perubahan terlihat pada tulang distal
dari ekstremitas. Pada pasien dengan kondisi yang lebih parah, phalang memperlihatkan
perubahan bagian atas berupa penipisan kortikal, osteopenia, dan pengikisan trabekula
serta kehilangan tubulasi normal, yang sering menghasilkan konfigurasi persegi atau
seperti sosis (Gambar 2.9).

Gambar 2.9. Foto polos tangan posisi AP. Terlihat adanya kehilangan densitas
tulang. Korteks tipis, trabekula tipis dan garis lusen lokal. 10

17
Fraktur dapat terjadi, disebabkan karena osteoporosis (Gambar 2.10). Membatasi
pergerakan dalam hidup anak-anak mungkin bisa melindungi mereka dari cedera yang
sering. Pada pasien dengan kondisi yang lebih berat, dapat diidentifikasi erosi yang jelas
pada margin periosteal korteks metafisis dan diafisis. 10

Gambar 2.10. Foto polos lengan bawah posisi AP. Terlihat fraktur pada
radius distal . 10
Se
Tulang Iga 10

Sama hal nya dengan tulang panjang, gambaran foto polos tulang iga dapat
mengungkapkan respon yang bervariasi pada medulla, korteks, dan periosteum terhadap
proliferasi sum sum tulang. Bukti pelebaran, osteopenia atau lusen local akibat
hipertrofi dan hyperplasia sum sum tulang ke medulla dapat terlihat. Erosi pada korteks
dapat menonjol dan dipertimbangkan sebagai hasil dari proliferasi subperiosteal sum
sum tulang (Gambar 2.11). 10

Gambar 2.11. Foto polos iga. Terlihat erosi pada margin korteks superior 18
pada iga ke tiga, empat, dan lima. 10
Gambaran yang tersering adalah sebagai rib-within-a-rib appearance, terutama
terlihat di anterior dan tengah tulang iga. Gambaran ini berupa kepadatan linear yang
panjang atau tumpang tindih didalam ruang medular tulang rusuk dan berjalan sejajar
dengan sumbu panjang (Gambar 2.12).Gambaran ini tidak terlihat pada tulang rangka
10
.

Gambar 2.12. rib-within-a-rib appearance. 10

Hematopoiesis ekstramedular 10

Pada pasien dengan kondisi yang buruk, dan terutama pada pasien dengan
talasemia intermedia, densitas soft tissue lobus yang nyata dapat terlihat pada
mediastinum posterior dan pada densitas yang lebih kurang pada mediastinum anterior
atau pelvis. Lesi opak ini berasal dari hematopoiesis ekstramedular (Gambar 2.13). CT
scan dapat menilai system skeletal pada potongan aksial, dan menunjukkan bahwa
proliferasi sum sum tulang berasal dari medulla korpus vertebre yang berdekatan, tulang
rusuk atau pelvis. 10

19
Gambar 2.13. Hematopoiesis ekstramedular. Tampak Lesi opak pada soft tissue
yang berbentuk seperti lobulus yang melapisi iga anterior dan posterior. 10
Hematopoiesis ekstramedular juga dapat berasal dari sel induk pluripoten yang
didistribusikan pada seluruh tubuh dan keterlibatan abdomen visceral seperti hati, limpa,
ginjal, kelenjer adrenal dan payudara dapat terjadi (gambar 2.14).

Gambar 2.14. Foto polos lumbal posisi AP. Tampak adanya hepatosplenomegali
pada pasien thalassemia. 10

Gambaran vaskuler. 10
Hematopoietic sum sum tulang berhubungan dengan pembuluh darah. Hipertrofi
dan hyperplasia sum sum tulang dikaitkan dengan peningkatan aliran darah. Pada foto
polos akan terlihat pelebaran foramen nutrient pada tubular tulang, terutama phalang.
Pelebaran yang sama juga dihubungkan dengan peningkatanan suplai darah ke
medulla, seperti pada variasi penyakit bulan sabit, Penyakit Gaucher, penyakit infeksi
(lepra), penyakit non infeksi seperti hemophilia. Pelebaran kalvaria akibat hipertrofi
sum sum tulang dihubungkan dengan pelebaran yang nyata gambaran vascular yang
berliku-liku pada kalvaria. Rupture pada pelebaran vena dapat menimbulkan gejala sisa
pada trauma kepala sedang. (gambar 2.15).

20
10.
Gambar 2.15. Terlihat pembuluh darah kalvaria membesar.

10
b. CT scan dan MRI
CT scan dan MRI jarang digunakan, namun dapat memastikan diagnosis
hematopoiesi ekstramedular dengan baik. CT scan dan MRI dapat memastikan iron
overload di hati dan organ yang lainnya, serta menghubungkannya dengan kerusakan
organ, tingkat feritin serum, dan riwayat transfusi yang tidak memuaskan. 10
Korpus Vertebrea
Osteoporosis yang nyata dan penipisan korteks dapat menjadi predispose
terjadinya fraktur kompresi pada vertebra (gambar 2.17).
Tampilan MRI sum sum tulang pada pasien thalassemia adalah resleksi dari terapi
transfusi dan Khelasi . iron overload dapat terjadi pada area sum sum tulang merah yang
aktif walaupun dalam terapi Khelasi (gambar 2.18). Pada thalassemia, terdapat masa
posterior paravertebralis, mediastinum, dan presacral pada Hematopoiesis
Ekstramedular akibat ekstensi ekstraosseus jaringan medula. (gambar 2.19).
Perluasan medular akibat ExmH juga terlihat pada pasien thalassemia dan dapat
menyebabkan cord compression(gambar 2.20). Platyspondily salah satu manifestasi
tulang belakang yang lainnya yang terlihat pada pasien thalassemia dengan
hipertransfusi. 10

21
Gambar 2.17. T1 weighted turbo-spin-echo [TSE;TR/TE = 880/15 ms, echo
trainlength (ETL) = 6] pada foto sagital memperlihatkan lumbal vertebre dengan
sinyal intensitas menengah pada sum sum dan fraktur kompresi pada korpus
vertebre L3. 10

Gambar 2.18. T2-weighted TSE (TR/TE = 5000/119 ms, ETL= 6) Foto sagital
menunjukkan intensitas yang rendah vertebre lumbal akibat iron overload
transfusional. 10

22
Gambar 2.19. T1-weighted TSE (TR/TE = 786/17 ms, ETL= 6) Foto coronal
memperlihatkan masa multiple paravertebra yang disebabkan Hematopoiesis
Ekstramedular. 10

Gambar 2.20. T1-weighted TSE (TR/TE = 786/17 ms,ETL= 6) Foto sagital


memperlihatkan anterior epidural (panah yang diatas) dan masa soft tissue
presakrum yang disebabkan oleh Hematopoiesis Ekstramedular. Terlihat destruksi
korteks disepanjang perbatasan posterior sacrum vertebre (panah dibawah) 10.

Tulang tengkorak dan tulang wajah


Perubahan tengkorak meliputi pelebaran ruang diploik serta perubahan dan
penipisan korteks bagian luar. (gambar 2.21). 10

23
Gambar 2.21. Proton-density-weighted TSE axial MR image (TR/TE = 3700/17 ms,
ETL= 6). Terlihat perluasan ruang diploik yang nyata pada tulang frontal. 10

Gambar 2.22. T2-weighted TSE (TR/TE = 5000/119,ETL= 6) foto koronal pada pasien
thalassemia menunjukkan obliterasi sinus maksila oleh soft tissue. 10

Tulang Iga 10

Beberapa gangguan terlihat pada tulang iga. Perluasan nyata pada daerah kepala
dan leher iga pada sisi yang menempel pada colum vertebre biasanya ditemukan pada
pasien thalassemia (gambar 2.23). 10
perluasan jaringan hematopooetik pada ruang sumsum tulang mengarahkan kepada
erosi korteks bagian dalam( gambar 2.24). Melalui erosi ini jaringan hematopoiesis
menonjol keluar mengarahkan kepada Hematopoiesis Ekstramedular yang paling sering
terjadi pada segmen posterior iga dan menghasilkan masa jaringan lunak mediastinal

24
posterior (gambar 2.25). Hematopoiesis Ekstramedular memiliki bentuk yang bervariasi
mulai dri massa jaringan lunak yang minimal di bagian anterior dan posterior Iga
sampai masa yang luas di posterior mediastinal. 10

Gambar 2.23. T1-weighted SE (TR/TE = 770/15 ms). Foto MRI thoraks aksial
memperlihatkan perluasan daerah kepala dan leher tulang iga.

a.

b.

25
c.

Gambar 2.24 a-c. Foto MRI menunjukkan perubahan pada iga dan Hematopoiesis
Ekstramedular A. T2-weighted TSE (TR/TE = 6915/90 ms, ETL= 6) Foto aksial
menunjukkan lesi Hematopoiesis Ekstramedular tahap awal yang terletak lebih
anterior iga (panah atas). B. T2-weighted TSE (TR/TE = 4300/119 ms, ETL= 6) Foto
menunjukkan masa jaringan lunak bilateral terletak anterior iga yang mencerminkan
Hematopoiesis Ekstramedular. Juga terlihat masa paravertebral bilateral. C. T1-
weighted SE (TR/TE = 770/15 ms) Foto menunjukkan Hematopoiesis Ekstramedular
tahap lanjut dengan masa mediastinal posterior yang besar. 10

Hematopoiesis Ekstramedular 10

Hematopoiesis ekstra medular merupakan usaha tubuh untuk mempertahankan


eritrogenesis ketika tidak ada perubahan penting pada populasi sel darah. Pada
thalassemia, masa paravertebral mediastinum posterior atau masa presacral yang
terdapat pada Hematopoiesis Ekstramedular sebagai akibat dari perluasan ekstraosseus
jaringan medular. Hematopoiesis Ekstramedularjuga dapat berasal dari sel induk
pluripoten yang didistribusikan pada seluruh tubuh dan keterlibatan abdomen visceral
seperti hati, limpa, ginjal, kelenjer adrenal dan payudara dapat terjadi (gambar 2.25).

a. b.
Gambar 2.25.a. T1-weighted gradient-echo (TR/TE = 140/6 ms) Foto aksial
menunjukkan lesi hiperintensi berbatas tegas dengan lingkaran hypointense pada
lobus kiri hepar (panah). Terlihat hypointense difus pada parenkim hepar akibat
iron overload. B. foto CT scan menunjukkan lesi hipodens, dengan tepi rata pada
lobus kiri hepar (panah) 10
26
Hemosiderosis 10

Hemosiderosis adalah akumulasi kelebihan zat besi dalam system retikulo


endhotelial sebagai konsekuensi transfusi yang berulang pada thalassemia. Hati, lien,
pancreas dan kelenjer pituitaries adalah salah satu jaringan yang paling berdampak.
(gambar 2.26). MRI sangat membantu dalam menentukan distribusi peningkatan status
besi pada tubuh. Seiring dengan peningkatan keparahan, intensitas sinyal dari sumsum
berkurang, disertai dengan hipointensitas parenkim hepar dan lien yang mencerminkan
pengendapan besi yang difus dalam Sistem Retikulo Endhotelial (gambar 2.27). Oleh
karena itu, MRI merupakan modalitas yang akurat dalam mengevaluasi iron overload
dan diyakini berperan dalam peningkatan tatalaksana thalassemia mayor. Zat besi
terutama terakumulasi pada pancreas pasien dengan splenektomi. (gambar 2.28). 10

Gambar 2.26. T2-weighted TSE (TR/TE = 5000/119 ms, ETL= 6) . Foto kepala
potongan koronal menunjukkan hipointensi difus kelenjer pituitary yang
dihubungkan dengan iron overload (panah). 10

Gambar 2.27. T1-weighted foto abdomen potongan koronal menunjukkan


pembesaran yang nyata, dengan hypointense pada hepar dan lien10 27
Gambar 2.28. T2-weighted TSE (5000/119 ms) Foto abdomen aksial menunjukkan
kehilangan sinyal yang nyata pada parenkim hepar dan pancreas yang
mencerminkan iron everload. 10
3. Ultrasonografi (USG)

USG adalah pemeriksaan dalam bidang penunjang diagnostic yang


memanfaatkan gelombang ultrasonik dengan frekuensi yang tinggi dalam
menghasilkan imajing, tanpa menggunakan radiasi, tidak menimbulkan rasa sakit
(non traumatic), tidak menimbulkan efek samping (non invasif) 23

4. Positron Emission Tomography (Pet) Ct

PET/CT adalah penggabungan kedua metode imejing yang sudah sangat


mapan tersebut menjadi gabungan imejing PET dan CT.dengan demikian,
kelebihan dari kedua metode imejing tercanggih tersebut, imejing fungsional PET
dan imejing struktur detail dari CT helical dipadukan dalam satu kesatuan.24

Satu kali pencitraan dapat sekaligus mendapatkan gambar PET dan juga
gambar CT daerah yang bersangkutan, menentukan sifat lesi dan juga lokasinya
28
secara akurat . Bahkan mungkin dapat menunjukkan metastasis asimtomatik pada
pasien yang diperiksa untuk penyakit ekstrakranial. Namun, MRI tetap gold
standar. 24

Gambar 2.29 PET CT pencitraan massa extramedullary (para vertebra)


(rendah SUV max)
dan kanker paru-paru kebetulan (tinggi SUV max) 24

5. EKG dan echocardiography


EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantungnya.
Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya. 10

6. HLA typing
HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang. 10

7. Pemeriksaan lainnya
Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk
memonitor efek terapi deferoxamine (DFO) dan chelating agent. 10

H. DIAGNOSIS BANDING

1. Anemia Sel Sabit (Sickle Cell Anemia )

29
Penyakit Sel Sabit (sickle cell disease) adalah suatu penyakit keturunan yang
ditandai dengan sel darah merah yang berbentuk sabit dan anemia hemolitik kronik .
Pada penyakit sel sabit, sel darah merah memiliki hemoglobin (protein pengangkut
oksigen) yang bentuknya abnormal, sehingga mengurangi jumlah oksigen di dalam sel
dan menyebabkan bentuk sel menjadi seperti sabit. Sel yang berbentuk sabit menyumbat
dan merusak pembuluh darah terkecil dalam limpa, ginjal, otak, tulang dan organ
lainnya; dan menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut. 18,19

Sickle cell anemia adalah bentuk herediter dan familial dari anemia hemolitik
kronis dengan penghancuran sel darah merah yang berlebihan, serta pembentukan sel
darah merah yang berlebihan yang dibuktikan dengan hiperplasia dari sumsum tulang.
Penyakit ini terjadi terutama pada orang Negro, dan tanpa preferensi seks. Eritrosit
berbentuk sabit dengan panjang sekitar 15 mikron ditemukan dalam aliran darah. Hal ini
ditransmisikan sesuai dengan hukum Mendel dan terlihat secara klinis jika jumlah
eritrosit abnormal cukup besar. Satu dari 40 orang negro Amerika dengan sifat sickling
menunjukkan bukti sickle cell anemia. 20

Anemia, nyeri lambung dan nyeri tulang serta mual-mual pada seorang kulit hitam
merupakan tanda yang khas untuk krisis sel sabit. Pada pemeriksan contoh darah
dibawah mikroskop, bisa terlihat sel darah merah yang berbentuk sabit dan pecahan dari
sel darah merah yang hancur. 20

Elektroforesis bisa menemukan adanya hemoglobin abnormal dan menunjukkan


apakah seseorang menderita penyakit sel sabit atau hanya memiliki rantai sel sabit.
Penemuan rantai sel sabit ini penting untuk rencana berkeluarga, yaitu untuk
menentukan adanya resiko memiliki anak yang menderita penyakit sel sabit. 20

Gambaran Radiologi

30
Gambar 7 : Radiografi tulang belakang pada anak laki-laki 15 tahun dengan anemia
sel sabit. Melawan depresi central end plate depressions (panah) yang merupakan
hasil dari oklusi vaskular lokal dan fraktur fokal. Ini merupakan fraktur kompresi. 20

Gambar 8 : Localized prominent diploic pattern pada tulang parietal. 20

Gambar 9 : Trabekulasi ruang medula memberikan gambaran mozaik pada


tulang. Pembesaran medula dan penipisan tulang kompak pada korteks
31
tulang panjang dapat menyebabkan terjadinya fraktur patologis 20
Gambar 10 : Tangan dari seorang anak dengan Hand-Foot Syndrome. 20

2. Pagets Disease

Pagets disease atau disebut juga osteitis deformans adalah suatu penyakit
metabolisme pada tulang yang ditandai dengan penebalan dan pembesaran tulang,
kerapuhan tulang dan struktur dalam tulang yang tidak normal. Kelainan ini dapat
mengenai tulang manapun, tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis,
vertebra dan tulang tengkorak. Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi
penduduk yang berumur di atas 40 tahun.22
Pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas
tulang. Biasanya nyeri tidak berhubungan dengan berat ringannya aktivitas penderita.
Pada anggota gerak (terutama tungkai yang menyangga berat badan), tulang mudah
mengalami patah, dengan masa penyembuhan yang lebih lama dan mulai melengkung
atau mengalami kelainan bentuk. Kaki menjadi bengkok dan langkah menjadi pendek
dan goyah. Kerusakan pada tulang rawan sendi bisa menyebabkan terjadinya artritis.
Jika yang terkena adalah tulang tengkorak, maka kepala tampak membesar dan kening
terlihat lebih menonjol. 22

32
Gambar 11 : Tampak osteoporosis sirkumpskripta bagian frontal dan parietal22

Gambar 12 : Tampak gambaran flame shaped atau blade of grass pada bagian
distal femurl22

33
Gambar 13 : Pagets disease pada os tibia, menunjukkan adanya trabekula
yang kasar 22

Gambar 14 : Tampak gambaran picture flame


22

I. TERAPI
1. Tranfusi darah

Pemberian tranfusi darah ditujukan untuk mempertahankan dan memperpanjang


umur atau masa hidup pasien dengan cara mengatasi komplikasi anemia, memberi
kesempatan pada anak untuk proses tumbuh kembang, memperpanjang umur pasien.
Terapi tranfusi darah dimulai pada usia dini ketika ia mulai menunjukkan gejala
simtomatik. Transfusi darah dilakukan melalui pembuluh vena dan memberikan sel
darah merah dengan hemoglobin normal. Untuk mempertahankan keadaan tersebut,
transfusi darah harus dilakukan secara rutin karena dalam waktu 120 hari sel darah
merah akan mati. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfuse darah
hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan untuk beta thalssemia
mayor (Cooleys Anemia) harus dilakukan secara teratur . 15

Tranfusi darah diberikan bila Hb anak < 7 gr/dlyang diperiksa 2x berturut dengan
jarak 2 minggu danbila kadar Hb > 7 gr/dl tetapi disertai gejala klinis seperti Facies
Cooley, gangguan tumbuh kembang, fraktur tulang curiga adanya hemopoisis
ekstrameduler. Pada penanganan selanjutnya, transfusi darah diberikan Hb 8 gr/dl
sampai kadar Hb 11-12 gr/dl. Darah diberikan dalam bentuk PRC, 3 ml/kgBB untuk
setiap kenaikan Hb 1 g/dL. 15

34
2. Besi

Pasien thalasemia dengan terapi tranfusi biasanya meninggal bukan karena


penyakitnya tapi karena komplikasi dari tranfusi darah tersebut. Komplikasi tersebut
adalah penumpukan besi diberbagai organ. 15

Desferoxamine diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/L
atau saturasi transferin sudah mencapai 50 %, atau sekitar setelah 10 -20 kali transfusi.
Pemberian dilakukan secara subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam
dengan dosis 25-35 mg/kg BB/hari, minimal selama 5 hari berturut-turut setiap selesai
transfusi darah. Dosis desferoxamine tidak boleh melebihi 50 mg/kg/hari. Evaluasi
teratur terhadap toksisitas desferoxamin direkomendasikan pada semua pasien yang
mendapat terapi ini. 15

Saat ini sudah tersedia kelasi besi oral, namun penggunaannya di Indonesia belum
dilakukan. 15

3. Suplemen Asam Folat

Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah
merah yang sehat.Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi
darah ataupun terapi khelasi besi.Asam Folat 2x1 mg/hari untuk memenuhi
kebutuhan yang meningkat. 15

4. Splenektomi

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada


pasien dengan thalassemia.Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi
nontoksik (yaitu, fungsi penyimpanan).Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah
merah dan distribusi besi. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum
memutuskan melakukan splenektomi..Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk
besi nontoksik, sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut.Pengangkatan
limpa yang terlalu dini dapat membahayakan.Sebaliknya, splenektomi dibenarkan
apabila limpa menjadi hiperaktif, menyebabkan penghancuran sel darah merah yang
berlebihan dan dengan demikian meningkatkan kebutuhan transfusi darah,
menghasilkan lebih banyak akumulasi besi. 15

35
Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih dari 200-250
mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat
menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%. 15

Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur sekarang
dilakukan dengan laparoskopi.Biasanya, prosedur ditunda bila memungkinkan sampai
anak berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu
diberikan untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Dosis rendah
Aspirin setiap hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari
600.000 / L pasca splenektomi 15

Indikasi :

a. Limpa yang terlalu besar sehingga membatasi gerak pasien, menimbulkan


peningkatan tekanan intra-abdominal dan bahaya terjadinya ruptur
b. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun
terakhir

5. Transplantasi sumsum tulang16

Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan


tahun 1982. Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi
definitive untuk talasemia. Jarang dilakukan karena mahal dan sulit.

J. PEMANTAUAN 17
1) Terapi
36
a. Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan besi
sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang.
b. Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala, gatal,
sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan.
2) Tumbuh kembang
Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang,
karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang penderita
3) Gangguan jantung, Hepar dan Endokrin
Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan gangguan fungsi
jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar), gangguan endokrin (diabetes
melitus, hipoparatiroid) dan fraktur patologis.17

K. KOMPLIKASI
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah
yang berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah
sangat tinggi, sehingga di timbun dalam berbagai jarigan tubuh seperti hepar,
limpa, kulit, jantung dan lain lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat
tersebut (hemokromatosis). Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma ringan.
Kadang kadang thalasemia disertai tanda hiperspleenisme seperti leukopenia dan
trompositopenia. Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.
Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah
diperiksa terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis
hepatis, diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada
hemosiderosis, karena peningkatan deposisi melanin.16,17

L. PROGNOSIS
Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. Seperti
dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari
ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa

M. KAJIAN KEISLAMAN

Islam merupakan agama yang mengatur seluruh aspek kehidupan manusia, untuk
mengatur kemakmuran di bumi guna menuju kebahagiaan dunia dan akhirat. Salah satu
penunjang kebahagiaan tersebut adalah memiliki tubuh yang sehat, sehingga kita dapat
beribadah dengan lebih baik kepada Allah. Agama Islam sangat mengutamakan kesehatan
(lahir dan bathin) dan menepatkan sebagai kenikmatan kedua setelah iman. Dalam
perjalanan hidupnya di dunia, manusia menjalani tiga keadaan penting: sehat,sakit, atau
mati.25
37
Islam sangat memperhatikan kondisi kesehatan sehingga dalam Al Quran dan Hadits
ditemui banyak referensi tentang sehat. Sebagaimana hadits Bukhari yang diriwayatkan
oleh Ibnu Abbas, Rasulullah bersabda. Dua nikmat yang sering tidak diperhatikan oleh
kebanyakan manusia yaitu kesehatan dan waktu luang.25
Kosa kata sehat wal afiat dalam Bahasa Indonesia mengacu pada kondisi ragawi dan
bagian-bagopiannya yang terbebas dari virus penyakit. Sehat Wal Afiat ini dapat diartikan
sebagai kesehatan pada segi fisik, segi mental maupun kesehatan masyarakat.25
Kehidupan itu sendiri selalu diwarnai oleh hal-hal yang saling bertentangan, yang
saling berganti mengisi hidup ini tanpa pernah kosong sedikit pun. Sehat dan sakit
merupakan warna dan rona abadi yang selalu melekat dalam diri manusia selama dia
masih hidup. Tetapi terkadang manusia memperlakukan sehat dan sakit secara tidak adil.
Kebanyakn mereka menganggap sehat itu saja yang mempunyai makna. Sebaliknya sakit
dianggap sebagai beban penderitan, yang tidak ada maknanya sama sekali.24
Sebenarnya penyakit itu sebuah keniscayaan. Dan munculnya penyakit disebabkan
oleh kelalaian kita sendiri. Sungguh pun demikian orang yang sakit, yang ikhlas dan ridha
diberikan penghargaan oleh Allah SWT. Datangnya penyakit sebenarnya dimulai dari
pola hidup (makan, minum yang tidak seimbang dan ketidak teraturan) dan kesalahan
pola pikir. Disiplin dan keteraturan adalah benteng dari masuknya penyakit, atau cara
yang paling tepat untuk menjaga diri dari penyakit.24
Sebagai sabda Rasulullah SAW :

Artinya: Usus besar adalah penyakit, dan alhamiyah(disiplin memelihara


imunitas/antybody) adalah pokok seluruh pengobatan. Berikan hak setiap anggota tubuh
untuk melakukan aktivitasnya secara seimbang.24
Pola pikir yang seimbang juga menjadi kunci kesehatan. Pikiran yang kacau adalah
pemicu terjadinya penyakit. Dalam sebuah penelitian disebutkan bahwa 80% penyakit
yang menimpah seseorang itu disebabkan oleh stres. Karena itulah pikiran harus
dikondisikan supaya selalu berpikir positif dan bahagia. Pikiran positif akan
memperkokoh dan mendongkrak kekuatan hati, sehinggah pada akhirnya hatilah yang
menjadi komandan diri. Kalau hati sudah berkuasa dan menjadi komandan, maka semua
anggota tubuh bekerja atas perintahnya. Dan perintah hati adalah perintah Allah SWT

38
yang menjaga dan memelihara manusia. Karena itulah, berpikir juga sama dengan
ibadah.24
Satu lagi penyebab datangnya penyakit dan hal-hal yang kita benci adalah lemahnya
keyakinan. Lamanya sembuh seseorang dari penyakit dan menerusnya musibah, juga
disebabkan lemahnya keyakinan secara totalitas. Banyak orang yang beriman tetapi
belum yakin, maka sulit terjadi perubahan.23
Mari kita perhatikan sabda Rasulullah SAW:

Artinya : Tidak yang aku takutkan bagi umatku, selain lemahnya keyakinan.

Artinya :

Sibukkan hati anda pada apa saja yang bisa mendatangkan keyakinan. Karena
keyakinan akan mendatangkan disiplin, menjahukan dari kegelapan dan keresahan,
mengamankan anda dari semua ketakutan. Dan mendekatkan anda pada semangat hidup
dan kegembiraan.24
Hikmah sakit dari sisi pergaulan adalah sebagai penyambung silaturahmi. Akibat
kesibukan dengan aktivitas masing-masing, silaturahmi dan saling berkunjung sering
terlupakan. Agama mengajarkan kita untuk memenuhi hak sesama muslim, diantaranyan
adalah mengunjungi si sakit.25
Pada saat kita mengunjungi si sakit, paling sedikit kita diminta untuk mendoakan
kesembuhan dan membesarkan hati si sakit. Kontak pada saat-saat seperti ini, disamping
menjalankan sunnah Rasul, juga melahirkan kesan yang lebih mendalam. Terlebih lagi
bila kunjungan ini ditindaklanjuti dengan pemberian obat-obatan atau sarana yang dapat
meringankan beban dan menunjang proses penyembuhan si sakit. Bagi yang
mengunjungi si sakit paling tidak mengambil pelajaran berharga dari kejadian ini,

39
bahwasannya Allah maha kuasa untuk membolak-balikkan keadaan hambah-Nya. Si
Fulan yang tadi pagi kelihatan kuat, segar, dan sehat wal-afiat, sekarang tergolek tak
mampu berbuat apa-apa.26

L. KESIMPULAN
a) Thalassemia merupakan suatu kelompok kelainan sintesis hemoglobin yang
heterogen. Thalassemia memberikan gambaran klinis anemia yang bervariasi
dari ringan sampai berat.
b) Transfusi darah masih merupakan tata laksana suportif utama pada thalassemia
agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara normal.
c) Transfusi dapat menyebabkan terjadinya reaksi transfusi tipe cepat maupun tipe
lambat.
d) Transfusi berulang pada thalassemia akan menyebabkan berbagai dampak, antara
lain hemosiderosis, infeksi virus dan bakteri, serta hipersplenisme.
e) Terapi hemosiderosis pada thalassemia adalah terapi kombinasi dari obat pengkelasi
besi (iron chelating drugs), terapi infeksi bakteri adalah pemberian antibiotik,
dan terapi hipersplenisme yaitu dengan splenektomi.

40

Anda mungkin juga menyukai