SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA

Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
Jl. RE. MARTADINATA Telp. (031) 3061522,Fax. (031)3091871
BANGKALAN 6119
NO.Reg :
No. RM :
Nama : Jenis Kelamin : L / P
Alamat :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / Jenis kelamin : th . L / P

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Dengan menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Untuk dilakukannya tindakan medis berupa **

Terhadap diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*/Saudara kandung saya* dengan :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin : th. L / P

Alamat :

Bukti diri/KTP :

Dirawat di :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medic tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,

1. Saksi Saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

() () ()
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2.

()
Nama Jelas
*Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

*Lingkari / coret yang lain