PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PASEAN
DESA TAGANGSER DAJA
Jln. Raya Pasean Kode Pos : 69356

SURAT KETERANGAN PLN

NO. / /432.513.003/II/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tagangser Daja

Kecamatan Pasean Kabupaten Pamekasan, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

nama : HUMAIDAH

tempat/tanggal lahir : Sumenep, 19 Maret 1965

pekerjaan : Guru Honorer

jenis kelamin : Perempuan

status : Kawin

alamat : Dsn. Tengah

Dengan ini menerangkan sehubungan dengan pengajuan surat

keterangan tidak mampu atas nama tersebut di atas bahwa rumah yang
ditempati masih menggunakan lampu nonmeteran/masih numpang tanpa
bayaran per bulan (tagihan PLN per bulan di tanggung oleh mertua).

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tagangser Daja, Februari 2014

CAMAT PASEAN Kepala Desa Tagangser Daja

SUHARTONO, BA FAUSI SANTOSO, S.H

Pembina
NIP. 10581227 198303 1012