ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA TN. A DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DI RUANG 5 ENDRO TENOYO RSJD AMINO GONDOHUTOMO

Disusun Oleh :
Akhmad Zubaidi S.Kep
NIM 1416000411

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2017
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PADA TN. A DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG 5 ENDRO TENOYO RSJD AMINO GONDOHUTOMO

Telah disahkan
pada tanggal : Maret 2017

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(..) (.)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2017
A PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
- Inisial klien : Tn. A
- Umur : 26 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Batang
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wirausaha
- Tgl Dirawat : 21/2/2017
- Tgl Pengkajian : 28/2/2017
- Ruang Rawat : R.5 EndroTenoyo
- No. RM : 000666232
- Diagnosa Medik : Shizofrenia Paranoid
Identitas Penanggung jawab
- Nama : Tn. A
- Alamat : Batang
- Hubungan : Orang Tua
2. Alasan Masuk
Marah marah tidak jelas, melukai dirinya sendiri.
3. Faktor Predisposisi
Klien mengatakan dibawa ke RSJ karena marah marah tidak jelas,
ngamuk, dan melukai dirinya sendiri. Klien mengtakan marah marah
karena tidak punya uang dan ketika minta orang tua klien dimarahi orang
tua. Klien juga mengatakan kalau klien marah marah juga karena baru saja
putus cinta dengan pacarnya.
4. Fisik
a Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36,5o C
 RR : 20x/mnt

b Tidak ada masalah yang dirasakan oleh klien.

Masalah keperawatan : -

5. Psikososial
Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal dalam satu rumah

= Klien

= Meninggal

- Klien mengatakan mempunyai 2 saudara kandung laki laki dan

perempuan, klien adalah anak terakhir. Dalam keluarga klien tidak
ada yang pernah mengalami gangguan jiwa ataupun masalah
kesehatan berupa penyakit keturunan ataupun penyakit menular.
- Masalah keperawatan : -
b Konsep diri
1) Citra dan Gambaran diri
Klien mengatakan bersyukur dengan kondisi tubuhnya. Pasien
mengatakan semua bagian tubuh dia sukai, dan tidak ada bagian
tubuh yang tidak disukai klien.
Masalah Keperawatan : -
2) Identitas diri
Klien mengatakan berjenis kelamin laki-laki, klien sehari hari
membantu ayahnya jualan, klien merasa nayaman berjualan karena
tidak terapatok waktu dan tidak merasa dibosi.

Masalah keperawatan : -

3) Peran diri
Klien mengatakan bekerja membantu ayahnya jualan, klien dapat
membantu ayahnya dengan baik.

Masalah keperawatan : -

4) Ideal diri
Setelah keluar dari rumah sakit, klien ingin bekerja kembali
membantu ayahnya seperti biasa.

Masalah keperawatan : -

5) Harga diri
Klien mengatakan setelah putus cinta klien merasa stres dan
frustasi

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : Harga Diri

Rendah
Hubungan sosial
Klien mengatakan sering berkumpul dengan keluarga dan teman
temanya. Namun ketika klien tidak punya uang untuk beli rokok klien
merasa tidak enak karena minta temannya terus, ketika meminta uang
kepada orang tua klien malah dimarahi kemudian klien juga dalam
posisi pasca putus cinta, karena stress klien akhirnya marah marah
ngamuk ngamuk dan melukai dirinya sendiri.

Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

Spiritual
Klien mengatakan beragama islam, namun dalam menjalankan sholat
5 waktu klien belum bisa menjalankan semuanya.
Masalah Keperawatan : -

6. Status Mental
aPenampilan
Penampilan klien rapi, bersih, berpakaian dengan sesuai, berganti
pakaian sehari sekali, rambut rapi dan berwarna hitam.
Masalah Keparawatan : -

bPembicaraan
Klien berbicara dengan suara keras,jelas dan lancar.

Masalah keperawatan :-

c Aktivitas motorik
Klien pada saat di wawancara pandangan fokus, dan memperhatikan
saat diberikan pertanyaan.
Masalah keperawatan : -

dAlam perasaan
Klien mengatakan ingin cepat pulang, ingin berkumpul dengan
keluarga, karena klien merasa hanya marah saja tidak ada masalah
seperti pasien pasien yang lain..
Masalahkeperawatan : -

e Afek
Pandangan klien fokus, saat diajak berbicara klien memperhatikan.
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan, saat bercerita
tentang penyakit serta masalah yang dipikirkan klien menunjukkan
ekspresi wajah santai.

Masalah Keperawatan : -

fInteraksi selama wawancara

Klien kooperatif, kontak mata baik dan pandangan mata fokus. Klien
mau meceritakan masalah yang dialaminya.

Masalah keperawatan :-

gPersepsi
Klien mengatakan tidak mengalami halusinasi.

Masalah keperawatan : -

hIsi pikir
Klien menagatkan merasa dipersulit oleh orang tua ketika mau minta
uang, sehingga klien merasa kesal dan akhirnnya marah marah tidak
jelas.
Masalah keperawatan :-

iArus pikir
Klien mampu menjawab dengan cepat dan tanggap setiap diberikan
pertanyaan dalam pembicaraan.
Masalah keperawatan : -

jTingkat kesadaran
Klien sadar penuh (composmentis) tampak tenang, pandangan mata
fokus. Orientasi tempat, waktu dan orang cukup baik. Klien mengerti
juga ia berada di RSJ.
 Masalah keperawatan : -

kMemori
Daya ingat jangka panjang klien cukup baik, klien dapat mengingat
tahun lahirnya

Daya ingat jangka pendek klien baik, Klien dapat mengingat terakhir
kali iya mandi kemarin

Daya ingat saat ini klien baik, klien mampu mengingat nama-nama
beberapa teman satu kamarnya

Masalah keperawatan : -

l `Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mudah beralih, klien mampu berkonsentrasi dengan baik
dan tetap fokus meskipun sekitar klien tidak kondusif.

Klien dapat menghitungpenjumlahan 4 + 4= 8

Masalah keperawatan : -

m Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat diberikan
pilihan mau istirahat atau tetap ngobrol klien memilih istirahat.

Masalah keperawatan : -

nDaya tilik diri

Klien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa.
Klien mengatakan dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa karena
mengamuk/marah-marah tidak jelas dan melukai dirinya sendiri.

Masalah keperawatan : -
7. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Bantuan minimal, klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di
sediakan dari Rumah Sakit, saat makan klien habis 1 porsi, klien
makan dengan menggunakan sendok.

Masalah Keperawatan : -

b. BAB/BAK
Klien tidak membutuhkan bantuan untuk BAB/BAK.
Masalah keperawatan : -
c. Mandi
Sebelum di RS, klien mandi 2x sehari, rapi dan bersih.

Selama di Rumah Sakit, klien mandi 1 x tubuh klien cukup bersih,

tidak bau.

Masalah Keperawatan : -

d. Berpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian sesuai
dengan pasangannya.

Masalah Keperawatan : -

e. Istirahat dan Tidur

Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidur selama + 8
jam, tidur malam mulai sekitar jam 20.00 04.00 WIB. Klien akan
tidur jika merasa ngantuk, klien selalu tidur siang dengan alasan
istirahat.

Masalah Keperawatan : -

f. Penggunaan obat
Selama di Rumah Sakit klien mendapat obat oral pesperidone 1x 2 mg,
dan clorpromazine 1x 100 mg.
Setelah diberi obat oleh perawat, Klien dapat meminum obat sendiri.
 Masalah Keperawatan : -

g. Pemeliharaan
kesehatan
Klien memerlukan perawatan lanjutan, dan sistem kesehatan
pendukung.
Klien mengatakan nanti setelah pulang insyaAllah rajin kontrol
Masalah keperawatan : -
h. Kegiatan di dalam rumah
Ketika di rumah, klien mampu bekerja, nonton tv, kadang membeli
diwarung.
Masalah keperawatan :-
i. Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan kalau di luar rumah ingin ber-interaksi/ngobrol
dengan tetangga danteman temannya.

Masalah keperawatan:

8. Mekanisme Koping
Maladaptif : Ketika menghadapi masalah, Klien marah-marah tidak jelas,
mengamuk, dan melukai dirinya sendiri.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Saudara dan keluarga klien mendukung klien. Pasien berhubungan baik
dengan lingkungan sekitar di rumah sakit. Pendidikan terakhir pasien
adalah SMA.
Masalah keperawatan : -
10. Pengetahuan
Klien mengetahui sakitnya yaitu suka marah-marah tidak jelas dan
melukai dirinya sendiri
Masalah keperawatan : -.
 11. Aspek Medik
a. Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
b. Terapi medik : Resperidone 1 x 2 mg
Chropromazine 1 x100 mg
12. Analisa Data
Tggl/ DATA FOKUS MASALAH
Jam

28/2/17 DS : Resiko Perilaku Kekerasan

Jam Klien mengatakan dibawa ke rumah
10.00 sakit karena marah marah tidak
WIB jelas, mengamuk, dan melukai
dirinya sendiri
DO:
Klien kooperatif, bicara keras, dan
fokus.

28/2/17 DS : Gangguan konsep diri :

Harga Diri Rendah
Jam Klien merasa stres dan frustasi
10.00 setelah putus cinta dengan pacarnya
WIB
DO :
Klien fokus, tampak sedih dan
tegang

28/2/17 DS: Resiko Menciderai Diri

Sendiri, Orang lain dan
Jam Klien mengatakan sebelum masuk Lingkungan
10.00 rumah sakit marah marah tidak
WIB jelas, mengamuk dan melukai
dirinya sendiri.
DO:
Klien tampak fokus, dan kooperatif
saat diwawancarai.

13. Masalah Keperawatan

1. Resiko Perilaku kekerasan

2. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
14. Pohon Masalah
 Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Resiko Perilaku Kekerasan Core Problem

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

15. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko Perilaku kekerasan
b. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
c. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

16. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Medis

1. Resiko Perilaku kekerasan Skizofrenia Paranoid
2. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain
dan lingkungan.

No. Terapi Keperawatan Terapi Medis

1. Sp 1p Resperidone 1 x 2 mg
1. Membina Hubungan
Chropromazine 1 x100 mg
Saling Percaya
2. Mengidentifikasi
penyebab PK
3. Mengidentifikasi
tanda dan gejala PK
4. Mengidentifikasi PK
yang dilakukan
5. Mengidentifikasi
akibat PK
6. Mengajarkan cara
mengontrol PK
7. Melatih pasien cara
control PK fisik I (nafas dalam)
8. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan
 harian

Sp 2p
- Memvalidasi
masalah dan latihan sebelumnya
- Melatih
pasien cara kontrol PK fisik II
(Memukul bantal/kasur/konversi
energy)
- Membimbing
pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.

Sp 3p
1. Mem
validasi masalah dan latihan
sebelumnya.
2. Melat
ih pasien cara kontrolPK secara verbal
(meminta, menolak, dan
mengungkapkan marah secara baik).
3. Mem
bimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.

Sp 4p
1.
Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumnya.
2.
Menjelaskan cara kontrol PK secara
spiritual (berdoa, berwudlu, sholat)
3.
Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.

SP 5p
1. Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumnya.
2. Menjelaskan cara control PK dengan
teratur minum obat (prinsip 5 bener
minum obat) Benar pasien, obat, dosis,
cara pemberian dan benar waktu
3. Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
17. Catatan Perkembangan

Tanggal/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Keperawatan

28/02/17 Resiko Sp 1p Zube

08.00 perilaku d
WIB kekerasan 1. Membina BHSP S : Klien mengatakan
2. Mengidentifikasi Selamat pagi,
penyebab PK Nama saya A,
3. Mengidentifikasi senang dipanggil
tanda dan gejala A. Alamat
PK Batang, kabar
4. Mengidentifikasi
saya baik,
PK yang
perasaan saya
dilakukan
tenang. Klien
5. Mengidentifikasi
mengatakan
akibat PK
6. Mengajarkan cara penyebab marah-
mengontrol PK marah karena
7. Melatih pasien merasa dipersulit
cara kontrol PK orang tua saat
fisik I (Nafas minta uang dan
dalam) karena putus
8. Membimbing cinta
pasien
O : Klien kooperatif
memasukkan
saat
dalam jadwal
diwawancarai
kegiatan harian
dan nafas dalam.
Bicara keras dan
pandangan fokus.

A:
- M
asalah BHSP
teratasi
- M
asalah
identifikasi
penyebab PK
teratasi
P : lanjutkan SP2p
-
 Memvalidasi masalah
dan latihan
sebelumnya
-
Latih pasien cara
kontrol PK fisik II
(Memukul
bantal/kasur/konv
ersi energy)
-
Bimbing pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian.

Diagnosa
Tanggal/
Keperawata Implementasi Evaluasi TTD
Jam
n

28/02/17 Resiko Sp 2p Zube

08.30 perilaku d
WIB kekerasan 1. Memvalidasi S : Klien mengatakan
masalah dan sudah tau cara
latihan mengontrol
sebelumnya marah yaitu
2. Melatih pasien dengan nafas
cara Kontrol PK dalam .
fisik II (memukul
bantal/kasur/kon O : Klien masih ingat
versi energi) cara yang
3. Membimbing pertama
pasien mengontrol
memasukkan marah yaitu
dalam jadwal nafas dalam dan
kegiatan harian. mempraktekkan,
klien juga
kooperatif pada
saat diajarkan
cara yang ke dua
mengontrol
marah (memukul
bantal/kasur/kon
versi energi)
 A : Masalah cara

kontrol PK fisik
II (memukul
bantal/kasur/konversi
energi)

P : Ulangi SP 2p
(Kontrol fisik II
yaitu memukul
bantal/kasur/kon
versi energy).

Bimbing pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian.

Diagnosa
Tanggal/
Keperawata Implementasi Evaluasi TTD
Jam
n

28/02/17 Resiko Sp 3p Zube

08.00 perilaku d
WIB kekerasan 1. S : Klien
Memvalidasi mengatakan
masalah dan siap mas
latihan untuk jadwal
sebelumnya. kegiatan
2. besok.
Melatih pasien cara
kontrolPK O : Klien
secara verbal kooperatif.
(meminta,
A : Masalah
menolak, dan
penyusunan
mengungkapkan
jadwal harian
marah secara
teratasi
baik).
3. P : Pertahankan SP
Membimbing pasien 3p. Lanjutkan
memasukkan SP 4p dengan
dalam jadwal mengontrol PK
kegiatan harian. secara spiritual
(berdoa,
berwudlu,
sholat).