PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN L

FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA TAHUN

I DATA UTAMA
1
2 NIP BARU : 1 9 6 5 1 2 3 1 1 9 9 3 0
2 NIP LAMA 1 3 2 0 6 3 4 2 7
3 NAMA : RESEDEP
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN : - GELAR BELAKANG
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : Nusa Tenggara Barat Kabupaten/Kota
6 TANGGAL LAHIR : 3 1 1 2 1 9 6 5
7 AGAMA : 01. ISLAM 05 BUDHA
: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUC
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, S
: 04 HINDU
8 JENIS KELAMIN : 01. Pria 02. Wanita
9 STATUS PERKAWINAN 01. Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin
10 EMAIL : resedep563@gmail.com
11 ALAMAT : Lowang Sawaq, Desa Bentek Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Uta

12 NO TELP/HP : 081907075215
13 JENIS KEPEGAWAIAN :: 1. PNS Daerah Kab. Lombok Utara 2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PNS : 01 Aktif, 05 Penerima Uang Tu

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,
: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam pros
04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pe
15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02. PNS
16 TMT CPNS : 0 1 0 3 1 9 9 3 TMT PNS 0
17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II
PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II
07. S.1
07. S.1 08. S.2
08. S.2 09. S.3
09. S.3
19 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I
20 PENDIDIKAN TERAKHIR :
Lulus Tahu

II POSISI & JABATAN

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Lombok Utara
2 Unit Organisasi : Sekretariat DPRD Kabupaten Lombok Utara
3 Jenis Jabatan : 01. Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap
4 NamaJabatan Struktural : Kepala Sub Bagian Program & Pelaporan
5 Eselon : IV/a TMT ESELON
6 Nama Jab. Fung Tertentu : TMT Jafung
7 Nama Jab.Fung. Umum : TMT Jafung.Umu
8 Gol.Ruang Awal : TMT Gol.
9 Gol. Ruang Akhir: TMT Gol.

10 Gaji Pokok Baru : Rp. 3.420.500,- Masa Kerja . Th:

III DATA LAINNYA

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

 1 No SERI KARPEG
2 No SERI KARIS/KARSU
3 No.Akte Kelahiran 1725/D/LB/1990 Tanggal
4 No. ASKES 0 0 0 0 1 4 4 5 1 9 9 8 5

5 No. TASPEN 1 3 2 0

6 No. NPWP 47.020.090.8-911.000 Tanggal NPWP :

7 GOLONGAN DARAH O

IV RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN TMT MASA KERJA Nomor. SK
Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK
Pengatur Muda, II/a 339/C.II/Sp
1 1/3/1993 0 0
19-Aug-93
II-13-23-42003/KEP/IV/9
2 Pengatur Muda Tk.I, II/b 1/2/1997 4 1
3/31/1997
II-13-23/42004/KEP/IV/20
3 Pengatur, II/c 1/4/2001 8 1
6-Mar-01
kep.27/823/870/PEG
4 Penata Muda, III/a 1/4/2006
12-Apr-01
823/24/Peg/2010
5 Penata Muda Tk.I. III/b 1/4/2010
17-Mar-10
800/292/PEG/2012
6 Penata, III/c 1/10/2012
8-Oct-12

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN
TK Fakultas/Prodi/Jurusan
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi No.Ijazah Pendid
Pddkan /Konsentrasi/Minat

1 SDN 1 Kr. Lendang SD XV.A.a.0325

2 SMP Gondang SLTP 20 OB ob 0311

3 SMA SLTA 20 OC oh 0443

UNIVERSITAS NAHDLATUL
4 S.1 855/S.1/2.1/FIA/
WATHAN MATARAM
5 S.2
6 S.3
7 Profesi
8
9
10

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK &

1 Pj. Kapala Sub Bagian Keuangan Kantor Camat Gangga 821.2/04
2 Kepala Seksi Kedaruratan & Logistik BPBD 049/05/
3 Kepala Sub Bagian Program & Pelaporan Sekretariat DPRD 175/22/P
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/b
1
2
3
4

VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : A. BUDIARTA
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Dasan Bangket Tanggal Lahir
3 Agama : Islam
4 email :
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat :

B IBU KANDUNG
1 Nama : Inaq. Budiarta
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Lw. Sawaq Tanggal Lahir
3 Agama : Islam
4 email :
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat : Dusun Lw. Sawaq, Desa Bentek Kecamatan Gangga Kabupaten Lo

C ISTERI/SUAMI
1 Nama : NURAINI
2 Gelar Depan : Gelar Belakang
3 Tempat Lahir : LEKOK Tanggal Lahir

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

 4 Agama : Islam
5 email :
6 Alamat : Dusun Lw. Sawaq, Desa Bentek Kecamatan Gangga Kabupaten Lo

7 NO HP/TELPON :
8 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda
9 Akte Perceraian Nomor Tanggal
10 Akte Kelahiran : Nomor 1754/D/LB/1990 Tanggal
11 Akte Meninggal : Nomor Tanggal
12 NPWP : Nomor Tanggal
13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
14 NIP Suami/Isteri Anda

D ANAK
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3 4
1. NOVA APRILIANI, S.Pd. Dasan Bangket 16-Apr-88 Perempuan
2. DEWI FATMI ANGGRENI, SE. Gangga 4 Nopember 1993 Perempuan
3. LINDA WULANDARI Bangun Sari 30-Jul-95 Perempuan
4. RIZKA NUZOFA LESTARI Tanjung 22-May-01 Perempuan
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat
Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11

1. Islam Kawin Hidup AK

2 Islam Belum Kawin Hidup AK

3 Islam Belum Kawin Hidup AK

4 Islam Belum Kawin Hidup AK

7
8

10

IX KURSUS
No Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal S
1 2 3
1.
2.
2.
4.
5.

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

 6.
7.
8
9.
10.

X PENGHARGAAN
Nomor Tanggal
Nama penghargaan
No Surat Keputusan Keputusan
1 2 3
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Tanjung, 16 Septem

Atasan Langsung . PNS y
.

Nama : KARTADY HARIS, SH. Nama

NIP :. NIP

"
TANDA BUKTI PESERTA
..,
Mengetahui dan Menyetujui PNS y
Atasan Langsung .
.

NAMA : KARTADY HARIS, SH. Nama

NIP : ..... NIP

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
TARA
ABUPATEN LOMBOK UTARA
Pasfoto Ukuran
3X4
1 Lembar
UPNS)
ARA TAHUN 2015

3 1 1 4 2

S.SOS
abupaten/Kota Lombok Utara

BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :

ten Lombok Utara

Kode Pos 8 3 3 5 3

enerima Uang Tunggu,

ejabat Negara,
edang dalam proses banding ke BAPEK,
asa Persiapan Pensiun (MPP)

1 0 2 1 9 9 5
06. D.III/Sarmud/Akademi

06. D.III/Sarmud/Akademi

Tahun
Tahun 2 0 1 1
Tahun
Tahun
Tahun

Lulus Tahun 2 0 0 4

04. Fungsional Umum

MT ESELON 0 7 0 3 2 0 1 4

MT Jafung.Umum

1 7 Bl: 0 6

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

 1 9 0 2 1 9 9 0

6 3 4 2 7

anggal NPWP : 1 5 0 9 2 0 0 7

mor. SK Nomor Persetujuan BKN

bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
9/C.II/Sp 2100645342
-Aug-93 3/31/1994
2003/KEP/IV/97
31/1997
004/KEP/IV/2001
Mar-01
823/870/PEG CG.7601000503
-Apr-01 05-4-2006
4/Peg/2010 KG-25208000018
-Mar-10 2/12/2010
2/PEG/2012 KG-25208000084
Oct-12 6-Sep-12

Tgl/Bulan/Tahun Nama KepSek/Ketua/

.Ijazah Pendidikan : Lulus Direktur/Dekan/
Rektor
XV.A.a.03257 11/25/1977 IRWADI
20 OB ob 0311485 7-May-81 SADRAH

20 OC oh 0443567 30-Apr-86 Drs.AHMAD TAQIUDDIN

55/S.1/2.1/FIA/2004 6-Oct-04 H. LALU WIRAJUNA, SH. MS.

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

 No.SK & Tanggal TMT Eselon
821.2/04/PEG/2009 29-Apr-09 IV.B.
049/05/Peg/2011 12 Peb. 2011 IV.A
175/22/PEG/2014 7-Mar-14 IV.A

Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam

elar Belakang
anggal Lahir 1 9 3 8

elar Belakang
anggal Lahir 1 9 3 8

Kabupaten Lombok Utara

elar Belakang
anggal Lahir 3 1 1 2 1 9 6 4

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Kabupaten Lombok Utara

1 9 0 2 1 9 9 0

enis Kelamin Pendidikan Pekerjaan

4 5 6
S1 Guru Honor
S1
Mahasiswi
SLTP

Alamat NO TELPON/HP

11 12

Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara

4 5

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

 Nama Pemberi Penghargaan
4

a, dan apabila dikemudian

anjung, 16 September 2015

PNS yang mengisi

: RESEDEP. S.Sos.
: 19651231199303 1 142.

Potong disini

.., . 2015
PNS yang mengisi

: RESEDEP. S.Sos.
: 19651231199303 1 142.

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

 4

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *