HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan
sebagai berikut:------------------------------------------------------------------------------------------------
A.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:----------------------
1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : .----------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih tahun.---------------------------------
c. Berat Badan : .................................. kilogram.------------------------------------
d. Panjang Badan : ................................... sentimeter.----------------------------------
e. Warna kulit : .-------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : ..--------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : .............................----------------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi (indeks massa tubuh .
kilogram per meter
persegi).--------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------------------------------------
a. Tato : ..---------------------------------------------------------------------------
b. Tanda lahir : .-------------------------------
c. Jaringan parut :
.-------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : ...---------------------------------------------------------------
e. Pembungkus Jenazah : ----------------------------------------------------------
f. Penutup Jenazah : ..------------------------------------------------------------------
g. Pakaian :----------------------------------------------------------------------------------------
1) ..------------------------------------------------------------------
2) ------------------------------------------------------------------------
h. Perhiasan : .-----------------------------------------------
i. Benda disamping jenazah : .-------------------------------------------------------
j. Lain-lain : -----------------------------------------------------------------------
B.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---
1. Lebam Mayat : Terdapat pada ..; warna ..; .dengan
penekanan.-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku Mayat : pada , . dilawan-------------------------------------------------
3. Pembusukan : ....---------------------------------------------------------------------------
C.TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :...------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : ..----------------------------------------------------------
2) Wajah : ---------------------------------------------------------------------
b. Leher : --------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : .--------------------------------------------------------------------------
d. Dada : .-------------------------------------------------------------------------
e. Perut :..-----------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : ..---------------------------------------------------------------------
g. Bokong : ..----------------------------------------------------------------------
h. Dubur : ..----------------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : ..------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : jaringan dibawah kuku tampak ..,.-------------------------------------
b) Kiri : jaringan di bawah kuku tampak ., -------------------------------------
2) Anggota gerak bawah.----------------------------------------------------------------------
a) Kanan : jaringan dibawah kuku tampak , ------------------------------------
b) Kiri : jaringan di bawah kuku tampak , --------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu: --------------------------------------------------------------------------
a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Selaput kelopak mata : ..----------------------------------------------------------
2) Selaput pelangi mata : , ...-------------------------------------
3) Selaput bening mata : ..-----------------------------------------------
4) Selaput biji mata : -------------------
5) Manik mata : bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter, kanan sama
dengan kiri, ..----------------------------------------------------------
b. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : .------------------------------------------------------
2) Lubang hidung : ..------------------------------------------------------
3) Permukaan hidung : -------------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : ...-------------------------------------------------------
2) Lubang telinga : .------------------------------------------------------
3) Permukaan telinga : --------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : ...............------------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : ............----------------------------------------------------------
3) Lidah : .................-----------------------------------------------------------------------
4) Gigi geligi : ----------------------------------------------------------------------------------
a) Rahang atas : ---------------------------------------------------------------------------
i) Kanan : ..; ..-------------------------------------------------
ii) Kiri : .; ...----------------------------------------------
b) Rahang bawah :-------------------------------------------------------------------------
i) Kanan : ., -------------------------
ii) Kiri : ., .. ------------------------------
5) Langit langit mulut : .-----------------------------------------------
6) Rongga mulut : ..-------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : ..----------------------------------------------------------------------
1) Pelir : ..............., .....................------------------------------------------------------
2) Kantung pelir: ., ...-----------------------
3. Tulang tulang :------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : .......................................................................................-----
b. Tulang Dada : ....--------------------------------
c. Tulang selangka : --------------------------------------------------------------
d. Tulang belakang : ..--------------------------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak: ..--------------------------------------------------------
D. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :----------------------------
1. Rongga Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : ------------------------------------------------------------------
b. Tulang Tengkorak : ---------------------------------------------------------------------------
c. Selaput Pembungkus Otak : -----------------------------------------------------------------
d. Otak Besar : ------------------------------------------------------------------------------------
e. Otak Kecil : ------------------------------------------------------------------------------------
f. Batang Otak : ----------------------------------------------------------------------------------
g. Dasar Tengkorak : ----------------------------------------------------------------------------
2. Leher Bagian Dalam : ---------------------------------------------------------------------------
a. Kulit leher bagian dalam : -------------------------------------------------------------------
b. Otot leher bagian dalam : ---------------------------------------------------------------------
c. Lidah : -----------------------------------------------------------------------------------------
d. Tulang pangkal lidah : -----------------------------------------------------------------------
e. Tulang rawan gondok : ----------------------------------------------------------------------
f. Kelenjar gondok : ----------------------------------------------------------------------------
g. Pembuluh darah besar leher : ---------------------------------------------------------------
h. Kerongkongan : -------------------------------------------------------------------------------
i. Tenggorokan : --------------------------------------------------------------------------------
3. Rongga Dada : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding dada : -----------------------------------------------------------------------------------
b. Kandung jantung : -------------------------------------------------------------------------------
c. Jantung : ------------------------------------------------------------------------------------------
d. Paru : ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Paru Kanan : --------------------------------------------------------------------------------
2) Paru Kiri : ------------------------------------------------------------------------------------
4. Rongga Perut : ------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding Rongga Perut : -----------------------------------------------------------------------
b. Lambung : -------------------------------------------------------------------------------------
c. Usus : -------------------------------------------------------------------------------------------
d. Kelenjar liur perut : ---------------------------------------------------------------------------
e. Hati : -------------------------------------------------------------------------------------------
f. Limpa : -----------------------------------------------------------------------------------------
g. Ginjal : -----------------------------------------------------------------------------------------
1) Ginjal Kanan : --------------------------------------------------------------------------
2) Ginjal Kiri : ------------------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kandung kemih : ----------------------------------------------------------------------------
b. Prostat / Indung telur / Rahim : ------------------------------------------------------------
E. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : --------------------------------------------
1. Pemeriksaan Patologi Anatomi : ------------------------------------------------------------
KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang ., umur kurang lebih . tahun, kesan gizi
... Didapatkan luka akibat kekerasan .., berupa luka pada .
Didapatkan tanda ... Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang
dilakukan sesuai dengan permintaan
penyidik.------------------------------------------------------------------------
PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------
Semarang, .
Dokter yang memeriksa
dr.