Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANEMIA

Keperawatan Medikal Bedah

R. 25 Rumah Sakit dr. Saiful Anwar

Malang

OLEH :

Arif Wahyudianto

1401100022

DIII Keperawatan Malang


Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

2017
A. Konsep Dasar Penyakit.
1. Definisi Anemia.
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan / atau hitung eritrosit lebih
rendah dari nilai normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl (normal : 14
16 g/dl) dan Ht < 40 % (normal : 40 48 vol %) pada pria atau Hb < 12 g/dl (normal :
12 14 g/dl) dan Ht < 37% (normal : 37- 43 vol %) pada wanita (Mnsjoer, 2001).
Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass)
dan atau massa hemoglobin sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk
membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer ( penurunan oxygen
carrying capacity) ( Lubis, 2006).
Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin
yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan
tubuh (Handayani & Haribowo, 2008).

Dapat disimpulkan bahwa anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar Hb dan /
atau hitung eritrosit lebih rendah dari nilai normal yaitu Hb < 14 g/dl dan Ht < 40 %
pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht < 37% pada wanita sehingga tidak dapat
memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan
perifer.

2. Epidemiologi Anemia.
Secara global, prevalensi anemia dari tahun 1993 2005 yang dilakukan oleh
WHO mengenai 1, 62 milyar orang. Prevalensi tertinggi pada anak- anak sebelum
sekolah (47, 4 %), dan terendah pada pria (12, 7%). Di Indonesia sendiri, pada tahun
2006, dilaporkan angka anemia terjadi pada 9.608 ( Lubis, 2006).

3. Etiologi Anemia.
Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
Perdarahan
Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Anemia terjadi sebagai akibat gangguan, atau rusaknya mekanisme produksi
sel darah merah. Penyebab anemia adalah menurunnya produksi sel-sel darah
merah karena kegagalan dari sumsum tulang, meningkatnya penghancuran sel-sel
darah merah, perdarahan, dan rendahnya kadar ertropoetin, misalnya pada gagal
ginjal yang parah. Gejala yang timbul adalah kelelahan, berat badan menurun,
letargi, dan membran mukosa menjadi pucat. Apabila timbulnya anemia perlahan
(kronis), mungkin hanya timbul sedikit gejala, sedangkan pada anemia akut yang
terjadi adalah sebaliknya (Fadil, 2005).

4. Patofisiologi Terjadinya Penyakit Anemia.


Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan
sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi
akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat
penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai
dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini
adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel
darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma
(konsentrasi normal 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada
sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin
plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,
hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria) (Fadil, 2005).

Pathway terlampir

5. Klasifikasi Anemia.
Menurut Mansjoer (2001) klasifikasi anemia yaitu :
5.1 Anemia Mikrositik Hipokrom :
Anemia Defisiensi Besi.
Anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. Di Indonesia paling
banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis). Infestasi
cacing tambang pada seseorang dengan makanan yang baik tidak akan
menimbulkan anemia. Bila disertai malnutrisi, baru akan terjadi anemia.
Anemia Penyakit Kronik.
Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi, seperti
infeksi ginjal, paru-paru (abses, empiema dll), inflamasi kronik (artritis
reumatoid) dan neoplasma.
5.2 Anemia Makrositik :
Defisiensi Vitamin B12.
Kekurangan vitamin B12 akibat faktor intrinsik terjadi karena gangguan
absorpsi vitamin yang merupakan penyakit herediter autoimun, namun di
Indonesia penyebab anemia ini adalah karena kekurangan masukan vitamin
B12 dengan gejala-gejala yang tidak berat.
Defisiensi Asam Folat.
Anemia defisiensi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di
seluruh saluran cerna. Gejalanya yaitu perubahan megaloblastik pada mukosa,
mungkin dapat ditemukan gejala-gejala neurologis, seperti gangguan
kepribadian.
5.3 Anemia karena perdarahan.
Perdarahan akut akan timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak,
sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian.
Perdarahan Kronik biasanya sedikit - sedikit sehingga tidak diketahui pasien.
Penyebab yang sering adalah ulkus peptikum dan perdarahan saluran cerna
karena pemakian analgesik.
5.4 Anemia Hemolitik.
Pada anemia hemolitik terjadi penurunn usia sel darah merah ( normal 120
hari). Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang telah tidak mampu
mengatasinya karena usia sel darah merah sangat pendek.
5.5 Anemia Aplastik.
Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel
darah. Hal ini bisa karena kongenital namun jarang terjadi.

6. Gejala Klinis Anemia.


Menurut Handayani & Haribowo (2008) tanda-tanda Anemia meliputi:

6.1 Gejala Umum anemia


Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia atau Anemic syndrome. Gejala
umum anemia atau sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis
Anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah
titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme
kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila
diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah:
a) Sistem Kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat
beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
b) Sistem Saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang,
kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas.
c) Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
d) Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta
rambut tipis dan halus.

6.2 Gejala Khas Masing-masing anemia


Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai
berikut :
a) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis.
b) Anemia defisisensi asam folat: lidah merah (buffy tongue)
c) Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
d) Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.

7. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Anemia.


Keadaan umum
Tanda-tanda vital (RR, TD, nadi, temperatur)
Ikterus, splenomegali, hepatomegali
Perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilynochia).
Lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki
terasa dingin, sesak nafas, dispepsia, pucat pada konjungtiva,mukosa mulut,
telapak tangan, dan jaringan di bawah kuku

8. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Pada Anemia.


Pemeriksaan Laboratorium
8.1 Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran
kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada
pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat
sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan,
yaitu trimester I dan III.
8.2 Penentuan Indeks Eritrosit
Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau
menggunakan rumus:
a. Mean Corpusculer Volume (MCV)
MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila
kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang.
MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia
dan anemia penyakit kronis disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit
dengan angka sel darah merah. Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan
makrositik > 100 fl.
b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)
MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung
dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31
pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.
c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)
MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan
membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom <
30%.

8.3 Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer


Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan
menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti,
sitoplasma sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah
dapat dilihat pada kolom morfology flag.

8.4 Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)
Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih
relatif baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat
klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk
mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW
merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta
lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah
bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat
besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi
diagnostik. Nilai normal 15 %.
8.5 Eritrosit Protoporfirin (EP)
EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan
beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik
pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah
serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam
individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap variasi
individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi walaupun dalam
praktik klinis masih jarang.

8.6 Besi Serum (Serum Iron = SI)


Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah
cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum
karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang
rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi
kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai
kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak status besi yang
spesifik.

8.7 Serum Transferin (Tf)


Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi
serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun
secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan.

8.8 Pemeriksaan Sumsum Tulang


Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi,
walaupun mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum
tulang dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda
karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler.
Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian
pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan.
Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai
untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum (Fadil, 2005).

9. Terapi Penanganan Pada Pasien Anemia.


Pada setiap kasus anemia perlu diperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut ini:
Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan.
Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional, dan efisien.

9.1 Jenis-jenis terapi yang dapat diberikan adalah:


a. Terapi gawat darurat
Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung, maka
harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang
dimampatkan (PRC) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut.
b. Terapi khas untuk masing-masing anemia
Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai, misalnya preparat besi
untuk anemia defisiensi besi.

c. Terapi kausal
Terapi kausal merupakan terapi untuk mengobati penyakit dasar yang menjadi
penyebab anemia. Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi
cacing tambang harus diberikan obat anti-cacing tambang.
d. Terapi ex-juvantivus (empiris)
Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini
berhasil, berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi hanya dilakukan jika tidak
tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada pemberian terapi jenis ini,
penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respons
9.2 Pencegahan anemia
Upaya-upaya untuk mencegah anemia, antara lain sebagai berikut:
a. Makan makanan yang mengandung zat besi dari bahan hewani (daging, ikan,
ayam, hati, dan telur); dan dari bahan nabati (sayuran yang berwarna hijau tua,
kacang-kacangan, dan tempe).
b. Banyak makan makanan sumber vitamin c yang bermanfaat untuk meningkatkan
penyerapan zat besi, misalnya: jambu, jeruk, tomat, dan nanas.
c. Minum 1 tablet penambah darah setiap hari, khususnya saat mengalami haid.
d. Bila merasakan adanya tanda dan gejala anemia, segera konsultasikan ke dokter
untuk dicari penyebabnya dan diberikan pengobatan
(Handayani & Haribowo, 2008).

10. Komplikasi Anemia.


Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita
anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau
gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena
harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat
ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin.
Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu
perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak
(Fadil, 2005).
11. Prognosis
Prognosis pada penderita anemia jika ditangani dengan cepat maka
prognosisnya baik. Anemia yang tidak diobati dapat menyebabkan syok hingga
koma dan meninggal.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.


1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produtivitas, penurunan
semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur
dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat. Letargi, menarik
diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot dan
penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai,
berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronis, mis; perdarahan GI kronis, menstruasi
berat (DB); angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis
infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD ; peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar;
hipotensi postural. Distrimia; Abnormalis EKG, mis; depresi segmen ST dan
pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung ; murmur sistolik
(DB). Ekstremitas (warna): pucat pada kulit dan menbran mukosa (konjungtiva,
mulut, faring, bibir)dan dasar kuku. (Catatan; pada pasien kulit hitam, pucat
tampak sebagai keabu abuan); kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau
kuning lemon terang (PA). Sklera: Biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian
kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokontriksi
kompensasi). Kuku; mudah patah, berbentuk seperti sendok (koikologikia) (DB).
Rambut; kering, udah putus, menipis; tumbuh uban secara premature (AP).
c. Integritas ego
Tanda : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, mis;
penolakan transfuse darah.
Gejala : depresi.
d. Eleminasi
Gejala : riwayat piclonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB).
Hematemasis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan
haluaran urine
Tanda ; distensi abdomen.

e. Makanan/cairan
Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukkan produk
sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring).
Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan.

f. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan
berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.
Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ;
klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi
cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal.
Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-
lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi,
tanda Romberg positif, paralysis (AP).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
h. Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda :
takipnea, ortopnea, dan dispnea.
i. Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB).
Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan dinding vagina
pucat.
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul.
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan
komponen seluler yang diperlukan untuk mengirim O2 ke sel ditandai dengan
warna kulit pucat, pasien merasa tangan dan kakinya dingin, CRT >3 detik.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan pasie pasien mngeluh berat
badannya terus turun dan merasa haus.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien mengatakan klelalhan dan letih setelah beraktifitas.
d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan ditandai dengan
pasien tampak gelisah dan bertanya tanya tentang penyakitnya.
e. Keletihan berhubungan dengan anemia ditandai dengan lesu dan mengatakan
perasaan lelah.
f. Mual berhubungan dengan rasa makanan/ minuman yang tidak enak di lidah
ditandai dengan sensasi muntah dan melaporkan mual.
3. Rencana Asuhan Keperawatan.
Terlampir.
DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Joanne Mccloskey, Bulechek, Gloria M. (2008). Nursing Interventions


Classification (NIC), Fifth Edition. Missouri: Mosby

Fadil, M.(2005). Konsep Dasar Anemia. Available at


http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=28334. Diakses pada 8 Desember 2014.

Handayani, A & Haribowo, B. 2008. Tinjauan Pustaka Anemia. Available at


http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=6281. Diakses pada 8 Desember 2014.

Lubis, Dian. (2006). Anemia Defisiensi Besi. Available at


http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/4/Chapter%20II.pdf. Diakses
pada 8 Desember 2014.

Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius.

Morhead, Sue, Johnson, Marion, Maas, Meriden L., Swanson, Elizabeth. (2008). Nursing
Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. Missouri: Mosby

NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.


Jakarta: EGC
Lampiran

Pathway Anemia

Hemolisis (Eritrosit mudah Perdarahan


Defisiensi nutrient pecah) Penekanan sumsum tulang
(misalnya: kanker)

Rusaknya mekanisme produksi sel darah


merah

Penurunan produksi sel-sel darah merah

Kurang paparan informasi ANEMIA anoreksia Mual


Mual/muntah
Berkurangnya Hb dalam
Defisiensi pengetahuan Intake nutrisi
darah
inadekuat

viskositas darah menurun

Ketidakseimbangan Nutrisi
resistensi aliran darah perifer kurang dari dari kebutuhan
tubuh
ketidakefektifan Keletihan
penurunan transport O2 ke jaringan
perfusi jaringan perifer
Rencana Asuhan Keperawatan
hipoksia, pucat, lemah

Intoleransi
aktivitas
No Diagnosa Hasil yang Ingin Dicapai Intervensi Rasional Evaluasi
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC label : NIC label : S : klien
perfusi jaringan keperawatan selama x 24 Hemodynamic Regulation Hemodynamic Regulation mengatakan
perifer berhubungan jam, diharapkan 1. Kenali adanya 1. Untuk mengetahui faktor tangannya
dengan perubahan ketidakefektifan perfusi perubahan tekanan darah yang dapat mempengaruhi sudah terasa
2. Auskultasi suara paru
komponen seluler jaringan perifer pada klien perfusi jaringan hangat
seperti crackel atau suara O : CRT < 3 detik,
yang diperlukan teratasi dengan kriteria hasil: 2. Untuk mengetahui adanya
lainnya akral hangat,
untuk mengirim O2 cairan pada paru
3. Monitor dan
sianosis (-)
ke sel ditandai NOC label 3. Untuk mengetahui perubahan
dokumentasikan denyut A : Tujuan tercapai.
dengan warna kulit Tissue perfusion : yang dapat berpengaruh
jantung, ritme dan nadi P : Pertahankan dan
pucat, pasien merasa Peripheral 4. Monitor nadi di terhadap perfusi jaringan tingkatkan kondisi
tangan dan kakinya 1. CRT mendekati normal sekeliling, kapiler dan 4. Untuk mengetahui apabila klien
2. Suhu ekstremitas dalam
dingin, CRT >3 suhu serta warna terjadi perubahan perfusi
rentang normal
detik. ekstremitas pada jaringan
3. Tidak ada tanda
5. Pertahankan
5. Untuk mempertahankan
kepucatan
keseimbangan cairan
4. Kelemahan otot balance cairan dan tidak
dengan memberikan
berkurang memperburuk edema
cairan IV atau diuretic
6. Untuk mengetahui apabila
dengan tepat
terjadi ketidakseimbangan
6. Monitor masukan dan
cairan sehingga dapat
pengeluaran nutrisi,
diberikan intervensi yang
keluaran urine, dan berat
tepat kepada pasien.
badan pasien dengan
tepat

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC Label: NIC Label: Nutritional therapy S: klien
nutrisi kurang dari keperawatan selama ...x24 Nutritional therapy 1. Dapat menentukan dengan mengatakan sudah
kebutuhan tubuh jam diharapkan kebutuhan 1. Menentukan kerjasama tepat kebutuhan nutrisi pada merasa berat badan
berhubungan dengan nutrisi pasien tercukupi dengan ahli gizi jumlah pasien meningkat, klien
2. Membantu kebutuhan nutrisi
intake nutrisi yang dengan kriteria hasil : kalori yang tepat dan mengatakan tidak
pada pasien agar terpenuhi
tidak adekuat jenis nutrisi yang mengalami rasa
dengan baik
ditandai dengan NOC label :Nutritional dibutuhkan untuk haus yang
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
pasie pasien status memenuhi persyaratan berlebihan.
pasien
mngeluh berat 1. Intake nutrisi sesuai gizi 4. Memastikan kandungan O: tidak ada tanda-
2. Mendorong peningkatan
badannya terus turun kebutuhan nutrisi pada makanan pasien tanda dehidrasi,
2. Intake makanan sesuai konsumsi protein, zat
dan merasa haus. sudah tepat sesuai indikasi status nutrisi klien
kebutuhan besi, dan vitamin C 5. Untuk mengetahui
meningkat,
3. Intake cairan sesuai
yang sesuai perkembangan berat badan
kebutuhan
kebutuhan 3. Memberikan pasien
pasien
4. Pasien tidak makanan klien
protein tinggi, kalori 6. Untuk nantinya agar keluarga
menunjukkan tanda- terpenuhi
tinggi, makanan dan pasien mampu
tanda kekurangan energi A: tujuan tercapai.
minuman bergizi yang menentukandengan tepat
5. Kadar hematokrit normal
P: Intervensi
siap dapat dikonsumsi kebutuhan nutrisi pada pasien
dilanjutkan.
dengan sesuai
4. Monitor catatan asupan
untuk kandungan gizi
dan kalori
5. Timbang berat pasien
pada interval yang tepat
6. Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana
memenuhinya

3 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan NIC Label : Activity NIC label : Activity therapy S : klien
berhubungan dengan keperawatan selama ..x24 jam therapy 1. Untuk mengetahui tanda dan mengatakan
kelemahan umum diharapkan klien dapat 1. Kaji tanda dan gejala gejala dari intoleransi aktivitas sudah tidak
ditandai dengan kembali beraktifitas dengan yang menunjukan klien merasa letih.
pasien mengatakan kriteria hasil : ketidaktoleransi 2. Untuk meringankan aktivitas O: klien tampak
klelalhan dan letih terhadap aktivitas dan klien agar jkien tidak mudah mampu
setelah beraktifitas. NOC Label : Energy memerlukan pelaporan lelah berpartisipasi
Conservation terhadap perawat dan 3. Aktivitas yang dilakukan klien dalam
1. Keseimbangan aktifitas dokter secara bertahap sangat baik perawatan diri
dan istirahat 2. Tingkatkan pelaksanaan untuk keadaan klien dan klien tanpa bantuan
2. Menggunakan tidur dan
ROM pasif sesuai tidak merasa mudah lelah atau dengan
istirahat untuk indikasi 4. Reinforcement bermanfaat bantuan
memulihkan energy 3. Buat jadwal latihan untuk psikologis klien minimal tanpa
3. Mengenali pembatasan
aktivitas secara bertahap sehingga klien ingin menunjukkan
energy
untuk pasien dan melakukannya lagi lebih baik kelelahan
4. Mengatur aktivitas untuk
5. Agar klien dapat lebih mandiri
berikan periode istirahat Klien mampu
menyimpan energy 6. Agar klien terdorong untuk
5. Adaptasi gaya hidup 4. Berikan reinforcemen berpartisipasi
melakukan aktivitas tertentu
sesuai tingkat energy untuk pencapaian dalam aktifitas
6. Berpartisipasi dalam
aktivitas sesuai program fisik tanpa
aktifitas fisik tanpa
latihan disertai
disertai peningkatan
5. Bantu klien untuk peningkatan TD,
NIC Label : Energy
tekanan darah, nadi, RR
mengidentifikasi N, RR dan
Management
aktifitas yang mampu perubahan ECG
1. Untuk mengetahui tanda
dilakukan A : intervensi
tanda yang muncul yang
6. Bantu pasien untuk
tercapai
menyebabkan intoleransi
mengembangkan
sebagian
aktivitas pada klien
motivasi diri dan
P : lanjutkan
2. Agar klien tidak melakukan
kekuatan diri.
intervensi
aktivitas yang berlebihan
NIC Label : Energy
3. Agar aktivitas yang dilakukan
Management
berjalan optimal
1. Monitor respon
4. Untuk mengetahui apakah
kardiorespirasi terhadap
klien mengalami gangguan
aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, dalam pola tidurnya
diaphoresis, pucat, 5. Istirahat yang cukup mampu
tekanan hemodinamik memulihkan energi klien
dan jumlah respirasi) sehingga klien tidak merasa
2. Bantu pasien untuk lelah lagi
mengidentifikasi 6. Agar klien mendapatkan
pilihan-pilihan aktivitas energy yang maksimal dari
3. Rencanakan aktivitas asupan nutrisinya
7. Karena kelelahan fisik dan
untuk periode dimana
emosional yang berlebihan
pasien mempunyai
dapat membuang energy klien
energi paling banyak
lebih banyak
4. Monitor pola tidur
8. Kegiatan fisik yang berat dan
pasien dan jumlah jam
kekurangan suplai oksigen
tidur
dapat mengakibatkan
5. Dorong bedrest
ketidakadekuatan perfusi
6. Pantau asupan nutrisi
oksigen ke jaringan
untuk memastikan 9. Agar otot dapat rileks dan dan
sumber daya energi tidak banyak menggunakan
yang memadai. energy
7. monitor pasien dari
kelelahan fisik dan
emosional berlebihan.
8. atur kegiatan fisik klien
untuk mengurangi
hambatan suplai oksigen
ke fungsi tubuh yang
vital (misalnya
menghindari aktivitas
segera setelah makan).
9. Gunakan latihan ROM
pasif dan atau aktif
untuk meredakan
ketegangan otot.
4 Defisiensi Setelah diberikan asuhan NIC Label : Teaching NIC Label : Teaching Disease S : Klien
pengetahuan keperawatan selamax 24 Disease Process Process mengatakan
1. Nilai pengetahuan klien1. 1. Membantu dalam
berhubungan dengan jam diharapkan pengetahuan sudah lebih
penyampaian informasi yang
sekarang tentang
kurangnya pajanan klien bertambah dengan nyaman karena
akan diberikan.
spesifik proses
ditandai dengan criteria hasil : 2.Pasien akan mengetahui dengan sudah
NOC Label : Knowledge : penyakitnya
pasien tampak baik tentang penyakitnya. mengetahui
2. Jelaskan tentang
disease process 3.Mengkaji tingkat pengetahuan
gelisah dan bertanya tentang
1. Klien mengetahui spesifik patofisiologi penyakit
pasien.
tanya tentang penyakitnya
penyakitnya (skala 5) dan ceritakan anatomi 4. Agar pasien dapat memahami
O: Klien dapat
penyakitnya. 2. Klien mengetahui faktor
dan fisiologinya secara penyakitnya.
menjelaskan
penyebab penyakitnya 5. Membantu dalam proses terapi.
tepat
6. Pemahaman pasien akan jauh tentang faktor
(skala 5) 3. Tanyakan pengetahuan
3. Klien mengetahui tanda lebih baik dengan penjelasan yang penyebab, tanda
dan gejala klien tentang tepat. dan gejala
7. Pasien akan dilibatkan langsung
penyakitnya(skala 5) kondisinya penyakitnya
4. Gambarkan tanda dan dalam proses penyembuhan A : Tujuan tercapai
gejala yang biasa dari sehingga merasa lebih nyaman. sebagian
P : Lanjutkan
penyakit secara tepat
5. Gali kemampuan klien intervensi
untuk memanage
gejalanya
6. Gambarkan proses
penyakit secara tepat
7. Diskusikan untuk
memilih
terapy/perawatan
5 Keletihan Setelah dilakukan tindakan NIC label :Energy NIC Label :Energy S : Klien
berhubungan dengan keperawatan selama x 24 Management Management mengatakan
anemia ditandai jam, diharapkan pasien dapat dapat mengatasi
1. Menentukan 1. Untuk mengetahui
dengan lesu dan mengontrol tingkat keletihan perasaan depresi
penyebab kelelahan penyebab kelelahan
mengatakan yang dialami,
Dengan criteria hasil: pada klien pasien.
perasaan lelah 2. Memantau 2. Untuk mengetahui tingkat klien
NOC label : kelelahan fisik dan kelelahan pasien. mengatakan
3. Mengetahui makanan yang nafsu makannya
emosional berlebih
Fatigue Level
dapat meningkatkan energi meningkat
pada pasien
1. Mengurangi tingkat 3. Konsultasi dengan pasien. O: Klien dapat
4. Untuk meningkakan meningkatkan
kelelahan (skala 3) ahli diet tentang energi pasien. nafsu makannya
2. Mengatasi depresi 5. Menghindari mengganggu A : Tujuan tercapai
cara cara
perasaan klien waktu istirahat pasien. sebagian
meningkatkan
6. Untuk melatih pergerakan P : Lanjutkan
(skala 3)
asupan makanan
3. Meningkatkan nafsu pasien. intervensi
berenergi tinggi 7. Untuk menghindari
makan (skala 4)
4. Menganjurkan
kelelahan.
pasien untuk 8. Untuk mencegah
beristirahat atau kelelahan.
9. Untuk mengetahui hasil
membatasi aktivitas
5. Hindari kegiatan perawatan.
perawatan selama
waktu istirahat
pasien
6. Rencanakan periode
kegiatan ketika
pasien memiliki
energi yang lebih
7. Ajarkan pasien/
orang orang
terdekat pasien
untuk mengenali
tanda tanda dan
gejala kelelahan
yang dapat
menurunkan
aktivitas pasien
8. Ajarkan teknik
manajemen waktu
untuk mencegah
kelelahan
9. Evaluasi
peningkatan
program tingkat
aktivitas pasien

6 Mual berhubungan Setelah diberikan tindakan NIC Label : Nausea NIC Label : Nausea S : Klien
dengan rasa keperawatan selamax Management Management mengatakan
1. Kaji kondisi mual 1. Untuk mengetahui kondisi
makanan/ minuman jam, diharapkan mual dapat mualnya sudah
pasien termasuk mual pasien
yang tidak enak di diatasi dengan kriteria hasil : mulai
durasi, frekuensi, 2. Untuk mengetahui penyebab
lidah ditandai NOC Label : Discomfort berkurang, klien
dan faktor mual
dengan dengan Level mengatakan
1. Pasien melaporkan mual presipitasi. 3. Untuk mengurangi rasa mual
sensasi muntah dan nafsu makannya
2. Identifikasi faktor
berkurang menjadi skala 5 4. Memberikan pengetahuan
melaporkan mual membaik, dan
penyebab terjadinya
(dari skala 1-5) kepada pasien
klien
2. Pasien tidak muntah (skala mual (misalnya
5. Agar pasien tetap
mengatakan
5) medikasi dan
mendapatkan asupan nutrisi
3. Pasien mengatakan tidak prosedur). 6. Agar pasien tidak mual tidak muntah
3. Tingkatkan istirahat
kehilangan nafsu makan 7. Untuk mengurangi mual saat makan
dan tidur yang O: Klien tidak
(skala 5)
adekuat. tampak mual
NOC Label: Nausea & 4. Berikan informasi
dan muntah,
Vomiting Control mengenai nausea,
klien mampu
1. pasien melaporkan mual
diantaranya
menghabiskan
terkontrol (skala 5)
penyebab nausea dan
2. pasien dapat memahami makanannya
berapa lama nausea A : Tujuan tercapai
faktor penyebab mual
akan hilang atau sebagian
(skala 5)
P : Lanjutkan
berkurang.
5. Berikan makanan intervensi
dalam keadaan
hangat
6. Berikan makan
dengan porsi sedikit
tapi sering
7. Kolaborasi
pemberian obat anti
emetk

NOC Label : Medication


Management
1. Tentukan obat anti
NOC Label : Medication
emetika yang sesuai Management
1. Agar obat yang diberikan
dalam mengatasi
benar
mual, sesuai
2. Untuk mengetahui
indikasi.
2. Monitor respon keefektifan obat
pasien setelah 3. Untuk mnengetahui efek
diberikan terapi samping obat
medikasi. 4. Untuk mengetahui
3. Monitoring efek
keefektifan obat
terapeutik terhadap
5. Untuk mnengetahui efek
pengobatan
samping
4. Monitoring tanda
dan gejala
keracunan obat
5. Monitoring efek
yang kurang baik
dari obat