BED SIDE TEACHING

Oleh:
Mohammad Syahrir Syahruddin
12100115077

Preseptor:
Tito Gunantara dr., Sp.A., M.Kes.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN BANDUNG
2016
 STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 9 September 2015
Umur : 1 Tahun
Anak ke- : 1 (Tunggal)
Status : Anak Kandung

ORANG TUA PASIEN

Ibu
Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pamengpeuk

Ayah
Nama : Tn. W
Umur : 27 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pameungpeuk

Masuk Rumah Sakit : 8 September 2016

Tanggal Pemeriksaan : 9 September 2016

Dokter yang Merawat : dr. Tito Gunantara Sp.A., M.Kes.

ANAMNESA (Heteroanamnesa)

Keluhan Utama: Sesak Napas

Anamnesis Khusus:

Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan sesak napas sejak 1

hari SMRS. Sesak dirasakan timbul bertahap dan berlangsung hingga sekarang.

Keluhan sesak dirasakan memburuk pada malam hari dan membaik pada siang

hari. Sesak dikeluhkan ibu pasien disertai adanya kembang kempis pada hidung.

Keluhan sesak disertai demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan

langsung tinggi dan berlangsung hingga sekarang. Demam dirasakan lebih tinggi

pada malam hari dan menurun pada siang hari. Keluhan batuk juga dirasakan

sejak 3 hari SMRS. Batuk dirasakan tidak berdahak. Menurut ibu pasien, pasien

batuk seperti kodok / menggonggong. Keluhan batuk tidak dipengaruhi waktu dan

suhu. Pilek juga dirasakan sejak 3 hari SMRS. Pilek dirasakan memburuk pada

malam hari dan membaik pada siang hari. Menurut ibu pasien, suara pasien

menjadi serak terutama saat menangis dan kadang terdengar mengik.

Menurut ibu pasien, pasien tidak memiliki keluhan nyeri menelan, sulit

menelan, penurunan berat badan, riwayat benda asing masuk ke dalam hidung,

riwayat tertelan benda asing, suara hilang, penurunan nafsu makan, keringat pada

malam hari, dan pembengkakan pada leher. Kebiruan pada tubuh dan mengap-

mengap juga disangkal oleh ibu pasien.

 Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Di lingkungan pasien, tidak

terdapat orang yang mengalami keluhan yang sama, Batuk menggonggong, Batuk

lama > 2 minggu, dan orang yang sedang dalam pengobatan TB. Menurut ibu

pasien, pasien sudah diberikan imunisasi DPT secara komplit.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti saat ini sebelumnya. Saat

lahir pasien pernah dirawat di RS Muhammadiyah karena penyakit kuning selama

3-4 hari.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan penyakit serupa pada keluarga disangkal. Pasien tinggal 1 rumah

bersama kedua orang tua. Riwayat penyakit keluarga Asma disangkal oleh ibu

pasien.

Riwayat kehamilan dan persalinan :

Selama hamil, ibu pasien kontrol ke bidan dan tidak pernah mengalami

sakit dan diberi vitamin. Pasien lahir dari seorang ibu P1A0, lahir dengan SC atas

indikasi lebih hari, langsung menangis, ketuban bening dan ditolong dengan

bantuan bidan. Pasien lahir dengan berat 3000 gram, panjang badan lahir 48 cm

dan tidak terdapat riwayat persalinan lama, dan ketuban pecah sebelum waktunya.

Asupan makanan :

0-6 Bulan : ASI

6-sekarang : ASI dan PASI

Riwayat imunisasi :

Ibu mengatakan pasien telah menerima imunisasi dasar lengkap sampai

usia 9 bulan. Vaksin yang telah diberikan BCG, Hepatitis B, Polio, DPT, dan

Campak.

Riwayat tumbuh kembang :

Menurut ibu pasien, pasien sudah bisa berjalan sambil memegang dinding,

menggenggam benda, dan berbicara mama dan papa.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan sakit : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 100 x/ menit

Respirasi : 40 x/ menit

Suhu : 36, 5 C

Antropometri

Berat badan : 9,5 kg

Panjang badan : 75 cm

Status gizi
 BB/U (WHO) : 0 s/d 2 = Normal

PB/U (WHO) : 0 s/d 2 = Normal

 BB/PB (WHO) : 0 s/d 1 = Normal

Kesimpulan status gizi baik (berdasarkan standar WHO)

Pemeriksaan Fisik

1. Kulit : sianosis (-), jaundice (-), ptekiae (-).

2. Otot : Atrofi (-), hipertrofi (-)

3. Tulang : Deformitas (-), gibbus (-)

4. Sendi : Pembengkakan (-), kemerahan (-)

5. Kepala

Bentuk : simetris

Rambut : Hitam, tidak mudah rapuh

Wajah : Simetris, flushing (-)

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+

Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-)

Telinga: Simetris, sekret -/-

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa lembab, hiperemis faring (-)

Tonsil : T1-T1, tenang

Faring : Tidak hiperemis

6. Leher

KGB : tidak terdapat pembesaran KGB

Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran

JVP : Tidak mengalami peningkatan

Retraksi suprasternal : (-)

7. Thorax

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris,retraksi interkostal

(+)

Paru

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (+)

Palpasi : Pergerakan simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing +/+, ronki -/-, stridor +/+

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS

 Perkusi : Sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung murni reguler, murmur (-)

8. Abdomen

Inspeksi:

Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi/caput medusae (-), Massa

abdomen (-)

Palpasi:

Lembut, massa (-), Hepar dan lien tidak teraba pembesaran,

Perkusi:

Tympani.

Auskultasi:

BU (+) 8x/menit..

9. Ekstremitas

Atas Bawah
Edema -/- Edema -/-

Sianosis (negatif) Sianosis (negatif)

Deformitas (negatif) Deformitas (negatif)

Akral hangat Akral Hangat

Ptekhie (negatif) Ptekhie (negatif)

Capillary refill < 3 detik Capillary refill < 3 detik

Bantalan tangan pucat (negatif) Bantalan kaki pucat (negatif)

10. Anogenital

Tidak terdapat kelainan

11. Neurologis

Saraf Kranial : CN I-XII kesan normal

Sensibilitas : Kesan normal

Reflek fisologis : Biseps (+/+), triceps (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

Refleks Primitif : palmar dan plantar graps (positif), babinsky (positif)

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan sesak napas sejak 1

hari SMRS. Sesak dirasakan timbul bertahap dan berlangsung hingga sekarang.

Keluhan sesak dirasakan memburuk pada malam hari dan membaik pada siang

hari. Sesak dikeluhkan ibu pasien disertai adanya kembang kempis pada hidung.

Keluhan sesak disertai demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan langsung

tinggi dan berlangsung hingga sekarang. Demam dirasakan lebih tinggi pada

malam hari dan menurun pada siang hari. Keluhan batuk juga dirasakan sejak 3

hari SMRS. Batuk dirasakan tidak berdahak. Menurut ibu pasien, pasien batuk

seperti kodok / menggonggong. Keluhan batuk tidak dipengaruhi waktu dan suhu.

Pilek juga dirasakan sejak 3 hari SMRS. Pilek dirasakan memburuk pada malam

hari dan membaik pada siang hari. Menurut ibu pasien, suara pasien menjadi serak

terutama saat menangis dan kadang terdengar mengik.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang dengan

kesadaran Composmentis dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada

pemeriksaan thorax ditemukan retraksi intercostal pada kedua lapang paru dengan

suara wheezing (+/+) dan Stridor (+/+).

DIAGNOSIS BANDING

1. Laringotracheobronchitis ec Parainfluenza Virus

2. Bakterial Tracheitis

3. Laringitis ec Parainfluenza Virus

USULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Darah Rutin (Hb, Ht, Leu, Thr)

WBC Diff Count

Laringoskopi

Foto Rontgen Thorax

DIAGNOSIS KERJA

Laringotracheobronchitis ec Parainfluenza Virus

USULAN PENATALAKSANAAN

Terapi umum

- Rawat Inap
- Penjelasan mengenai penyakit pada keluarga pasien.
- Posisi pasien diperhatikan. (Duduk).
Terapi khusus

Terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SaO2 > 93%

Adrenaline 0,5ml/KgBB = 0,5 x 9,5 = 4,75 ml.
 Corticosteroid : Dexamethasone 0,15-0,6 mg/KgBB = 0,15-0,6 x 9,5 =
1,425-5,7 mg Peroral.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad Sanantionam : ad bonam