Formulir PTK Dapodik
Formulir PTK Dapodik
Tanggal : 22 / 2 / 2017
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah ) 1 SMK NEGERI 1 CILEUNGSI
2 NSS) 1
NPSN ) 1 69847637
3 Alamat Sekolah ) 1 Jl. Raya Narogong Rt 02 Rw 03 Dsn Limus Nunggal - Cileungsi, Kab. Bogor
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Budi Wilaksono
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA
21 Jenis PTK
22 Status Aktif
23 SK Pengangkatan
24 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)
25 Lembaga Pengangkat
26 SK CPNS
27 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)
30 Sumber Gaji
31 Kartu Pegawai / Karpeg
32 Karis/Karsu
PENUGASAN
33 No Surat Tugas (diisi penugasan pertamakali )
34 Tanggal Surat Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telpon 0 8 1 3 - 8 3 5 2 5 1 0 9 No. Fax -
E-mail budiwilaksonoo@gmail.com
KOMPETENSI/ BIDANG SDM
No Urut Bidang Studi Urutan
ANAK
No Tgl Lahir Thn
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Urut *(dd/mm/yy) Masuk
BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima
BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit
DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan
1 Perancangan Model Simulasi Lini Produksi Sepatu 2 0 1 5 Jurnal Tugas Akhir/Skripsi
KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status
TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status
TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan TST Tambahan
PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun Instansi
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor
RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan
RIWAYAT SERTIFIKASI
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG No. Peserta
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
......................................
NIP. .................................. NIP.