BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 5 September 2016
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI16024178 / 8212013
Nama : Tn. SU
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Ki merogan, kertapati palembang
MRS IGD : 31/8/2016 (pkl 09.00 WIB)
MRS BANGSAL : 3/9/2016 (pkl. 18.30 WIB)
Yasmin 9.3
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Nyeri dada kiri sejak 2 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Sesak nafas sejak 3 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 minggu SMRS
Os mengeluh sesak saat berjalan lebih kurang 100 meter, sesak di pengaruhi aktifitas,
berkurang dengan istirahat, os masih bisa tidur dengan 1 bantal, terbangun pada malam
hari karena sesak (-), mengi (-), Nyeri dada kiri (-), jantung berdebar debar (-), Mual (-),
muntah (-), keringat dingin (+),
batuk (+), dahak (-), nyeri ulu hati (-), demam (-), nafsu makan menurun (-), penurunan
berat badan (-), sembab pada kedua tungkai (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Os belum berobat.
2 minggu SMRS
Os mengeluh sesak saat berjalan 20 meter, sesak di pengaruhi aktifitas, berkurang dengan
istirahat, os tidur dengan 2-3 bantal tersusun tinggi, terbangun pada malam hari karena
sesak (+), Mengi (-)
Nyeri dada kiri (-), Mual (-), muntah (-),
batuk (+), dahak (-), nyeri ulu hati (-), demam (-), nafsu makan menurun (+), penurunan
berat badan (-), sembab pada kedua tungkai (+)
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Os berobat ke Poli RSMH, dilakukan Echo dan dikatakan payah jantung, os diberi obat,
yang salah satunya membuat BAK banyak, keluhan sesak berkurang.
+ 2 jam SMRS
Os mengeluh nyeri dada kiri, nyeri timbul pada saat os jalan santai di pagi hari + 100 m,
nyeri seperti tertimpa benda berat, nyeri menjalar ke rahang dan lengan kiri, nyeri
berkurang dengan istirahat, dan nyeri di rasakan 5x dengan lama nyeri masing-masing 3-5
 menit. Keringat dingin (+), mual (+), muntah (-). Sesak nafas (+), berkurang dengan
istirahat, mengi (-).
Terbangun malam hari karena sesak (+), os tidur dengan 2 bantal. Jantung berdebar-debar
(-), Sembab kedua kaki (-).
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os berobat ke IGD RSMH disarankan untuk dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi ada sejak 20 tahun yang lalu. Os tidak rutin minum obat.
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat sakit jantung dengan keluhan yang sama ada, 1 tahun yang lalu. Saat itu os di
kateterisasi jantung dan tidak dipasang cincin karena sumbatan masih 40%.
Riwayat sakit jantung sebelumnya ada, 6 tahun yang lalu, dikatakan jantung membesar.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Sakit jantung, darah tinggi, kencing manis dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Os merokok sejak usia 17 tahun dan berhenti pada usia 47 tahun. jenis rokok filter, 12
batang/hari. IB 360 termasuk perokok sedang.
Os bekerja sebagai wiraswasta
Kesan Ekonomi : Cukup

PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 72 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit
Temp : 36,5C
VAS : 2
TB : 165 cm
BB : 80 kg
RBW : 136% (kesan overweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba, thril (-)
P : Batas jantung atas ICS II LS sinistra,
Batas Jantung kanan LS dekstra ICS V,
 Batas Jantung kiri 3 jari lateral dari LMC sinistra ICS VI
A : HR 72 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II di semua katup normal,
murmur sistolik (+) grade 3/6 punctum maksimum di mitral penjalaran kelateral,
galop (-)
Pulmo anterior
I : Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VI, peranjakan paru hepar 1 sel iga
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (+) basah halus di kedua basal paru, wheezing (-)
Pulmo posterior
I : Statis dan dinamis simetris, kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor kedua lapangan paru,
A : Vesikuler (+) normal , ronkhi (+) basah halus di kedua basal paru, wheezing (-)
Abdomen
I : cembung
P : lemas, hepar dan lien tak teraba, NT epigastrium (-).
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-)
clubbing finger (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiografi dan Echo Carotis 19 Agustus 2016

Kesan:
ASHD/ HHD EF 39%
PLAK Bilateral pada RCCA dan LCCA
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro Thorax di RSMH 1 September 2016

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
CTR > 50 %
Difragma tenting (-)
Sudut costofrenicus tajam
Parenkim paru: Corakan
Bronkovaskuler meningkat
KESAN : Kardiomegali

PEMERIKSAAN PENUNJANG ELEKTROKARDIOGRAFI IGD

tanggal 3 september 2016 Pukul 18.45 WIB

Irama sinus, aksis ke kiri, HR 72x/m, gel P normal, interval PR 0,16 detik, kompleks QRS
0,08 dtk, R/S di V1 <1; S di V1 + R di V5/6 <35, T inverted v5,v6,I, aVL
Kesan: LAD + iskemik high lateral (DD/ LV strain)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM RSMH

tanggal 31 Agustus 2016
DARAH RUTIN
Hb : 15,4 g/dL
Eritrosit : 6,03 juta/mm
Hematokrit : 47 %
Trombosit : 504.000 uL
Leukosit : 7.500
Diff.count : 0/2/66/22/10
KIMIA DARAH
SGOT : 25 U/L
SGPT : 19 U/L
BSS : 129 mg/dL
Troponin T : < 50 ng/dL
 CK-NAC : 77 U/L (39-308)
CK-MB : 42 U/L (7-25)
Ureum : 28 mg/dL
Kreatinin : 1.00 mg/dL
Natrium : 141 mEq/L
Kalium : 4.5 mEq/L
Kalsium : 9.1 mg/dL
URINE LENGKAP
Warna kuning
Kejernihan jernih
Berat jenis 1.030
pH 6.0
Protein (-)
Glukosa (-)
Keton (-)
Darah (-)
Bilirubin (-)
Urobilinogen 1
Nitrit (-)
Leukosit esterase (-)
Sedimen urine
Epitel (+)
Leukosit 0-1
Eritrosit 0-1
Silinder (-)
Kristal (-)
Bakteri (-)
Mukus (-)
Jamur (-)
DAFTAR MASALAH
UAP
ASHD/HHD Nyha III
Hipertensi stg I

PENGKAJIAN MASALAH
UAP
Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri dada 2 jam yg lalu, Os mengeluh nyeri dada,
nyeri seperti tertimpa benda berat, nyeri menjalar ke rahang dan lengan kiri, nyeri timbul
pada saat os olahraga, dan berkurang dengan istirahat, nyeri di rasakan 5x masing-masing
lamanya 3-5 menit. Keringat dingin (+)
Riwayat MRS ICU di RSMH dengan keluhan yang sama 1 Tahun SMRS,
ada riwayat merokok selama 30 tahun.
Dari pemeriksaan penunjang EKG didapatkan kesan LAD + iskemik high lateral
ASHD/HHD Nyha III
Dari anamnesis didapatkan Sesak nafas, sesak dipengaruhi aktifitas, berkurang dengan
istirahat, terbangun malam hari karena sesak ada, os tidur dengan 2 bantal. Riwayat darah
tinggi sejak 20 tahun yang lalu.
Riwayat cateterisasi jantung 1 tahun yang lalu.
ada riwayat merokok selama 30 tahun.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan batas jantung kiri melebar 3 jari lateral dari LMC
sinistra.
Dari pemeriksaan penunjang
EKG didapatkan kesan LAD + iskemik high lateral (DD/ LV strain)
Ekokardiografi kesan ASHD/HHD EF 39%, PLAK Bilateral pada RCCA dan LCCA.
Hipertensi Stg I
Dari anamnesis didapatkan ada darah tinggi selama 20 tahun.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan 140/90 mmHg

DIAGNOSIS SEMENTARA
UAP + ASHD/HHD Nyha III + Hipertensi Stg I

DIAGNOSIS BANDING
NSTEMI + ASHD/HHD Nyha III + Hipertensi Stg I

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Oksigen 3L/menit nasal kanul
Diet jantung II
Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, dan rencana pemeriksaan
Farmakologis
IVFD D5% gtt x/m mikro
Inj. Furosemid 1x20mg IV
ISDN 3x1 SL k/p
Aspilet 1x 160 mg 1 x 80 mg PO
Clopidogrel 1x 300 mg 1 x 75 mg PO
NRF 2x1 PO
Valsartan 1x80 mg PO
Lansoprazol 1x30mg PO
Laxadin syr 3x1C PO

RENCANA PEMERIKSAAN
EKG Serial, Cek Enzim Jantung serial
Kolesterol total, HDL, LDL, Trigeliserida
Anti HIV, Anti HCV, HBsAg ( persiapan CAG)
Faal hemostatis
 Corangiography (CAG)
Konsul divisi kardiologi

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam