Anda di halaman 1dari 213

JANUARI JULI SKP

FEBRUARI AGUSTUS PENGUKURAN

MARET SEPTEMBER DP3

APRIL OKTOBER JABATAN

MEI NOPEMBER BUTIR

JUNI DESEMBER

LAPBUL I LAPBUL II
BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Pasien


2 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama Pasien
3 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Pasien
4 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Pasien
5 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana Pasien
6 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang Pasien
7 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana Pasien
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang Pasien
9 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I Pasien
10 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap Pasien
11 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Pasien
12 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang Pasien
13 Melaukan pemulihan fisik tingkat sederhana Pasien
14 Melaukan pemulihan fisik tingkat sedang Pasien
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tindakan
16 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Tindakan
17 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tindakan
18 Melaukan pelayanan KB Tindakan
19 Melakukan Pelayanan Imunisasi Tindakan
20 Melakukan Pelayanan Gizi Tindakan
21 Melakukan penyuluhan medik Laporan
22 Membuat catatan medik rawat inap Pasien
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

23 Membuat catatan medik rawat jalan Pasien

24 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam Pasien

25 Menguji kesehatan individu Pasien


26 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Pasien

27 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif Tahun

28 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif Tahun

29 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta Kegiatan

30 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran Kegiatan

31 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Moderator Kegiatan

32 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai narasumber Kegiatan


ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
0.016 Dokter Madya
0.022 Dokter Madya
0.030 Dokter Madya
0.040 Dokter Madya
0.050 Dokter Madya
0.010 Dokter Madya
0.050 Dokter Madya
0.100 Dokter Madya
0.300 Dokter Madya
0.050 Dokter Madya
0.040 Dokter Madya
0.070 Dokter Madya
0.040 Dokter Madya
0.070 Dokter Madya
0.016 Dokter Madya
0.016 Dokter Madya
0.016 Dokter Madya

0.016 Dokter Madya

0.012 Dokter Madya


0.018 Dokter Madya
0.040 Dokter Madya
0.060 Dokter Madya
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
0.040 Dokter Madya

0.070 Dokter Madya

0.070 Dokter Madya


0.050 Dokter Madya

1.000 Dokter Madya

0.075 Dokter Madya

1.000 Dokter Madya

3.000 Dokter Madya

2.000 Dokter Madya

2.000 Dokter Madya


JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN


1. PENGATUR MUDA, II/a -
2. PEMBINA UTAMA MUDA , IV/c DOKTER MADYA
3. PEMBINA, IV/a DOKTER MADYA
4. PEMBINA TK. I, IV/b DOKTER MADYA
5. PENATA MUDA, III/a DOKTER PERTAMA
6. PENATA MUDA TK. I, III/b DOKTER PERTAMA
7. PENATA, III/c DOKTER MUDA
8. PENATA TK. I, III/d DOKTER MUDA
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL
2 NIP 19680620 200012 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA, IV/a
4 Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
5 Unit Kerja RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13

14
15

JUMLAH ANGKA KREDIT

Pejabat Penilai,
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA, IV/a
4 Jabatan DOKTER MADYA
5 Unit Kerja RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

(0,003/Pasien) 6.77 2255 Pasien 100 12 bln


(0,004/Pasien) 0.52 130 Pasien 100 12 bln
(0,005/Pasien) 1.63 325 Pasien 100 12 bln
(0,01/Pasien) 1.25 125 Pasien 100 12 bln
(0,03/Pasien) 10.05 335 Pasien 100 12 bln
(0,005/Pasien) 13.63 2725 Pasien 100 12 bln
(0,006/Pasien) 16.35 2725 Pasien 100 12 bln
(0,004/Pasien) 9.02 2255 Pasien 100 12 bln
(0,007/Pasien) 4.27 610 Pasien 100 12 bln
(0,005/Pasien) 0.25 50 Pasien 100 12 bln
(1/Tahun) 1.00 1 Tahun 100 12 bln
(1/Kegiatan) 8.00 8 Kegiatan 100 12 bln

-
-

72.73

Tenggarong, 2 Januari 2015


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
EDIS

KL 0
NIP
TENGGARONG
BIAYA

-
-

g Dinilai
PENILAIA
PE

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015


NO I. Kegiatan Tugas Jabatan

1 2

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13

14

JUMLAH ANGKA KREDIT

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 SK Direktur
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu

3 4 5 6 7 8 9 10

6.77 2255 Pasien 100 12 bln - 6.75 2250 Pasien 99.78

0.52 130 Pasien 100 12 bln - 0.51 127 Pasien 97.69

1.63 325 Pasien 100 12 bln - 1.60 320 Pasien 98.46

1.25 125 Pasien 100 12 bln - 1.21 121 Pasien 96.80

10.05 335 Pasien 100 12 bln - 10.02 334 Pasien 99.70

13.63 2725 Pasien 100 12 bln - 13.60 2720 Pasien 99.82

16.35 2725 Pasien 100 12 bln - 16.32 2720 Pasien 99.82

9.02 2255 Pasien 100 12 bln - 9.00 2250 Pasien 99.78

4.27 610 Pasien 100 12 bln - 4.26 608 Pasien 99.67

0.25 50 Pasien 100 12 bln - 0.23 45 Pasien 90.00

1.00 1 Tahun 100 12 bln - 1.00 1 Tahun 100.00


8.00 8 Kegiatan 100 12 bln - 8.00 8 Kegiatan 100.00

72.73 72.49
Panitia Pelantikan
Panitia Pelantikan Kepala Ruang UGD
Panitia Pelantikan Panitia Pelantikan

Tenggarong,
Pe
dr. RAJIMAN, M
NIP 19680
REALISASI
PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Waktu Biaya

11 12 13 14

12 bln - 275.56 91.85

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!


12 bln - #VALUE! #VALUE!

a Ruang UGD 0
ia Pelantikan

90.97
(Baik)

31 Desember 2015
Pejabat Penilai,
RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL
NIP 19680620 200012 1 006
4.
UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama

6. Kepemimpinan

7. Jumlah

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desem


PE

dr. RAJIM
NIP 196

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
NIP 0

11.DITERIMA TANGGAL, 7 Ja
ATASAN

dr. MARTINA Y
NIP 197
Jumlah

90.97 x 60% 54.58

85 (Baik)

90 (Baik)

91 (Sangat Baik)

85 (Baik)

85 (Baik)

90 (Baik)

526

87.67 (Baik)

87.67 x 40% 35.07

89.65

SI KERJA (Baik)

al, .
BUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.,FINASIM


NIP 19710112 200012 2 002
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .
PENILAIAN PRESTASI KER
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA


RSUD A.M PARIKESIT TENGGARONG

1.
YANG DINILAI

a. Nama 0

b. NIP 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER MADYA

e. Unit Organisasi RSUD A.M PARIKEIST

2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. RAJIMAN, M.Kes, S

b. NIP 19680620 200012 1 00

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELA


e. Unit Organisasi RSUD A.M PARIKEIST

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. MARTINA YULIANTI

b. NIP 19710112 200012 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK.I, IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR

e. Unit Organisasi RSUD A.M PARIKEIST


.

.
PRESTASI KERJA
NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : Januari s/d Desember 2014

EMBINA, IV/a

OKTER MADYA

SUD A.M PARIKEIST TENGGARONG

. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL

9680620 200012 1 006

EMBINA, IV/a

EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS


SUD A.M PARIKEIST TENGGARONG

. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.,FINASIM

9710112 200012 2 002

EMBINA TK.I, IV/b

IREKTUR

SUD A.M PARIKEIST TENGGARONG


NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR


1 2
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
III
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 10


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 1
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I 1
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap 10 10
7 Membuat catatan medik rawat inap 10 10
8 Membuat catatan medik rawat jalan 0 10
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam 0 3
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL D

Bulan :Januari 2015

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

15 15 15 12 20 15 15 15
1 2 1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
10 5 5 5 10 10 10 10 10 10 10
10 5 5 5 10 0 10 10 10 10 10 10
15 15 15 12 20 0 0 15 15 15 0 0
3 3 3 3 3 0 0 15 15 15 0 0
1
GSIONAL DOKTER

UNIT ORGANISASI
PROPINSI
KOTA
KABUPATEN
TANGGAL

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

15 10
1 1
1 1
1
1 1 1
10 10 5 5 5
0 0 0 0 10 10 5 5 5
0 0 0 0 15 10 0 0 0
0 0 0 0 3 3 0 0 0

1
Tenggarong
Yang mem

N
ANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
: KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
27 28 29 30 31

0
0
0

157
1 1 1 11
1 1 7
1 1 7
1 1 1 1 15
10 10 10 10 190
10 10 0 10 10 190
0 0 0 0 0 157
0 0 0 0 0 69
1
0
1
0
0
Tenggarong, 31 Januari 2015
Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO
UNSUR DAN SUB UNSUR

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
III
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

7 Membuat catatan medik rawat inap

8 Membuat catatan medik rawat jalan

9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Bulan :Februari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

15 15 15 15
1 1 3 2
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
10 15 12 5 5 10 5 10 10 10
10 15 12 5 0 5 10 5 10 10 10 0
15 15 15 15 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 0
1

1
ATAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

15 15 15 15 14 15
1 1 2 2 2 2 1
1
1 1 1 1
1 1 1
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
15 15 15 15 0 15 15 15 0 15 15 15
15 15 15 15 14 15 0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 3 3 3
1
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31

0
0
0

149
1 19
1 0 5
1 0 8
1 1 0 10
5 5 0 252
5 5 0 0 0 0 0 252
0 0 0 0 0 0 0 149
33
2
0
1
0
0
Tenggarong, 28 Februari 2015
Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


A

1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

7 Membuat catatan medik rawat inap

8 Membuat catatan medik rawat jalan

9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif


12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan :Maret
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 15 20 20
2 2
2 2 2
1 1
1 1 1 1 1
10 10 10 10 10 10 10 10 10
10 10 10 0 10 10 10 10 10 10
0 0 0 0 15 15 20 20 0 0
3 3 3 3
1
TAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 15 15 15
2 2 1
2
1 1 1 1
1 1 1
10 10 5 5 3 10 10 5 15 15
10 10 0 5 5 3 10 10 5 0 15 15
0 0 0 0 0 0 15 15 15 15 0 0
3 3 3 3
1
1
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
15 15 10 10 180
1 10
1 2 2 2 0 0 15
1 0 0 0 0 0 7
1 1 2 2 2 0 0 16
15 15 15 15 15 5 258
15 0 15 15 15 15 5 258
0 15 15 10 10 0 0 180
24
1
0
2
0
0

Tenggarong, 31 Maret 2015


Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan :April

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

20 15 15 15
1 2
1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
10 5 5 10 5 5 5 5 10
10 5 5 10 5 5 5 5 10
0 20 15 15 15 0 0 0 0
3 3 3 3
2

1
TAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

15 15 10 15 15 15
1 1
1
1 1 1 1
1 1 1
5 5 4 5 3 10 8 5 5 5
5 5 0 4 5 3 10 8 5 0 5 5
0 0 0 15 15 10 15 15 15 0 0 0
3 3 3 3 3 3
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31

0
0
0

150
1 6
1 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 0 8
1 1 0 0 0 0 0 10
5 5 5 5 5 140
5 5 5 5 0 5 0 140
0 0 0 0 0 0 0 150
30
2
0
1
0
0
Tenggarong, 30 April 2015
Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


A

1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

7 Membuat catatan medik rawat inap

8 Membuat catatan medik rawat jalan

9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif


12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan :Mei 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 15 15 10 10 15
2
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0 15 15 15 10 10 15
3 4 2 5 5 5 5 5 5
1
AN FUNGSIONAL DOKTER

015
TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 1
1
1 1 1 1
1 1 1
5 5 5 3 3 3 5 5 5 5
0 5 5 5 3 3 0 3 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
15 10 10 10 125
1 6
1 0 15 10 10 10 50
1 0 0 0 0 0 8
1 1 0 15 10 10 10 56
5 5 4 4 3 5 129
5 5 0 4 4 3 5 129
0 0 0 15 10 10 10 125
5 5 5 5 59
1 2
0
0
0
0

Tenggarong, 31 Mei 2015


Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA
:

NIP
:

JABATAN
:

GOL/RUANG
:

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


A
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13

JUMLAH
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

UNSUR DAN SUB UNSUR


1

MA

uti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


uti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

JUMLAH

KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 10


Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I


Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap 15
Membuat catatan medik rawat inap 15
Membuat catatan medik rawat jalan 10
Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam 3
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL
NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO

Bulan :Juni 2015

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
10 10 10 10
1 2
1 3 2 2
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
15 15 15 10 10 15 10 15 15
15 15 0 15 10 10 15 10 0 0 15 15
10 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10
3 5 5 5
SIONAL DOKTER

UNIT ORGANIS

PROPINSI

KOTA

KABUPATEN

TANGGAL

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10 10 15 15 15 15 15
1 1
2 2 2
1 1 1
1 1 1
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
15 15 15 0 15 15 15 0 15 15 15 15
10 10 15 0 0 15 15 15 0 0 0 15
5 5 5

Ten
NIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT

ROPINSI : KALIMANTAN TIMUR

: TENGGARONG

ABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
26 27 28 29 30 31

0
0

0
0
0

15 15 175
1 6
2 0 0 0 0 16
1 0 0 0 0 0 8
1 15 0 0 0 0 26
15 10 10 10 0 330
0 15 10 10 10 0 330
15 15 0 0 0 0 175
36
0
0
0
0
0

Tenggarong , 30 Juni 2015


Yang membuat laporan,
0
NIP 0
LA
JA

PRIODE PE

NAMA :
NIP :
JABATAN :
PANGKAT GOL / RUANG :
TERHITUNG MULAI TANGGAL :
TEMPAT TUGAS :

UNSUR DAN SUB UNSUR


NO
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN

A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

1. Doktor

2. Dokter
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan da
B

JUMLAH
II
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

7 Membuat catatan medik rawat inap

8 Membuat catatan medik rawat jalan

9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam


10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDI

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2015
PRIODE PENILAIAN : 1 JANUARI S/D 30 JUNI 20
KETERANGAN PERORANGAN
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
Wednesday, October 01, 2014
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG

UNSUR DAN SUB UNSUR

n mendapat gelar / ijazah

an kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

JUMLAH

nan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

nan spesialistik konsul pertama


n spesialistik tingkat sederhana

n spesialistik tingkat sedang


n spesialistik kompleks tingkat I
gan ( Visite ) pada papsien rawat inap

medik rawat inap


medik rawat jalan

nerima konsultasi dari dalam


et repertum tingkat sederhana

ganisasi profesi Dokter Pengurus aktif


Lokakarya sebagai peserta

JUMLAH

Mengetahui
EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
GIATAN
DOKTER

S/D 30 JUNI 2015


RANGAN

BULAN
JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

0
0
0
0
0
0
0
0
157 149 180 150 125 175 936
11 19 10 6 6 6 58

7 5 15 4 50 16 97
7 8 7 8 8 8 46

15 10 16 10 56 26 133
190 252 258 140 129 330 1299
190 252 258 140 129 330 1299

157 149 180 150 125 175 936


69 33 24 30 59 36 251
1 2 1 2 2 0 8
0 0 0 0 0 0 0

1 1 2 1 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0
5068
Tenggarong , 30 Juni
Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NILAI

2.81
0.23

0.49
0.46

3.99
6.50
7.79

3.74
1.76
0.04
-

5.00
-
32.81
2015
ran,
NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


A

1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan : Juli 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10 15 15 15 12 20
2 2 1 2 1 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2
1 1 1 1 1 1
10 10 8 10 10 8 8 10 10 10 10
10 10 8 10 10 8 8 10 0 10 10 10
0 10 15 15 15 12 20 0 0 0 0 0
5 5 5 3 3 5 5
1 1 1
TAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 14 10 26 22 25
2 1
2 2
2 1 1 1
1 1 1
5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 10 8
5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 10 8
0 0 0 15 14 10 26 22 25 0 0 0
5 5 5 5 5 5 3 3
1 1
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
10 10 10 10 10 249
1 14
1 10 10 10 10 10 65
1 0 0 0 0 0 14
1 1 10 10 10 10 10 61
8 5 8 8 8 8 8 250
8 5 8 8 8 8 8 250
0 0 10 10 10 10 10 249
3 3 3 3 3 82
5
0
0
0

Tenggarong , 31 Juli 2015


Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

7 Membuat catatan medik rawat inap

8 Membuat catatan medik rawat jalan

9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Bulan :Agustus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

15 15 15 15 15 20 15
2 2 2 2
1 2 1 2 2 2
2 1 2 1 1
1 2 1 2 1 2
10 10 15 15 10 10 10 10 10 8 10
10 10 15 15 10 10 10 0 10 10 8 10
0 15 15 15 15 15 20 0 0 0 0 15
5 3 3 5 3 5 4
1 1 1
ATAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

15 15 15 15 15 15 15
2 1
2 2 2
1 2 1 1 2
1 2 2 2 2 1
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
10 10 0 10 10 10 10 0 10 10 10 10
15 15 15 0 0 15 15 15 15 0 0 0
5 4 4 5 5 3 5
1 1 1 1
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31

0
0
0

10 10 235
1 12
1 10 0 0 0 0 27
2 0 0 0 0 0 16
1 1 10 0 0 0 0 31
10 5 0 5 10 10 0 258
10 5 0 5 10 10 0 258
0 10 10 0 0 0 0 235
59
7
0
1 1
0
0

Tenggarong , 31 Agustus 2015


Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


A

1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan :September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 20 15 15 15 15
2 2
2 2 2 2 2 2
1 1 1
2 1 1 2 1 2
10 10 8 8 8 8 6 6 10 10 6
10 10 8 8 8 8 0 6 6 10 10 6
0 0 0 0 0 12 20 15 15 15 15 0
5 5 3 4 4 3
1 1 1
TAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 15 15 15 15
2 2
1
1 1 1 1
1 1 2 2 1
10 6 10 10 5 10 10 5 10 5 5
10 6 10 10 5 0 10 10 5 10 5 5
0 0 0 0 0 0 0 15 15 15 15 15
5 5 3 3 5
1 1
1
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
15 182
2 10
1 0 0 0 0 0 14
1 0 0 0 0 0 8
1 1 0 0 0 0 0 18
10 10 10 10 10 10 236
10 10 10 10 10 10 0 236
15 0 0 0 0 0 0 182
5 50
5
0
1
0
0

Tenggarong , 30 September 2015


Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP
: 0
JABATAN
: DOKTER MADYA
GOL/RUANG
: PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR


1
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
II
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap 5


7 Membuat catatan medik rawat inap 5
8 Membuat catatan medik rawat jalan 0
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam 3
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONA

Bulan :Oktober 2015

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

15 15 12 15 15 15
2 2
1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1
15 5 8 5 15 10 8 5 8 8 8
15 5 8 5 15 10 8 5 8 8 0 8
15 15 12 0 0 0 0 0 0 15 15 15
3 4 4 4 3
1 1 1 1

1
UNGSIONAL DOKTER

UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
015 KABUPATEN
TANGGAL

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15 15 15 10 10 15
2 2
1 2
2 2 1
1 2 2
7 15 10 7 6 10 10 10 5 10 10
7 15 10 7 6 10 10 10 5 10 0 10
15 15 15 0 0 0 0 10 10 0 0 15
4 3 3 5
1 1
T
NIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
ROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
ABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
26 27 28 29 30 31

0
0
0

15 15 15 15 12 0 239
2 10
15 15 15 12 0 63
1 0 0 0 0 0 14
1 3 3 3 3 0 30
10 10 5 10 10 245
10 10 5 0 10 10 245
15 15 15 15 12 0 239
5 3 3 3 3 0 53
1 7
0
1
0
0
Tenggarong , 31 Oktober 2015
Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH
II
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

UNSUR DAN SUB UNSUR


1
MA

i pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

i pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

JUMLAH

KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 15


Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap 10


Membuat catatan medik rawat inap 10
Membuat catatan medik rawat jalan 15
Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif


Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO

Bulan : Nopember

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

10 10 15 15 15 20 12 15 10
1 2
2 2 2 1 2 2
1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
10 10 15 12 11 10 10 8 8 8 10
10 10 15 12 11 0 10 10 8 8 8 10
0 10 10 15 0 0 15 15 20 12 15 10
2 3 3 3 2 3
1 1 1 1
SIONAL DOKTER

UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
2015 KABUPATEN
TANGGAL

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15 15 15 15 15
2 2
2 1 1
1 2 2
1 1 1
8 10 8 10 10 10 10 10 10
8 10 0 8 10 10 10 0 10 10 10 0
0 0 0 15 15 15 0 0 0 0 15 15
3 5 3 5
1 1
T
NIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
ROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
ABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
26 27 28 29 30 31

0
0
0

0 20 15 247
2 9
0 0 20 15 0 50
2 0 0 0 0 0 14
1 0 0 20 15 0 46
10 8 10 8 8 0 252
10 8 10 8 8 0 252
0 0 0 20 15 0 247
3 2 3 40
1 1 8
0
0
0
0

Tenggarong , 30 Nopember 2015


Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B

JUMLAH

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Bulan :Desember

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

15 15 15 15 12 10 10 10 15
2 1 2 1 2 2
1 1 1
2 1 2 1 1
2 2 2 2 2 2
10 10 8 8 15 10 10 15 10 10 8
10 10 8 8 15 0 10 10 15 10 10 8
15 15 15 15 0 12 10 10 10 15 0 0
5 5 5 3 0 5 10 10 3 5 3 3
1 1 1
ATAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Cuti
15 15 15
2 2
1
1 1
2 1
8 10 10 15 8 15
8 0 10 10 15 8 15 0 0 0 0 0
0 0 0 15 15 15 0 0 0 0 0 0
2 0 0 5 6 3 0 0 0 0 0 0
1 1
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
Cuti Tahunan
162
14
0 0 0 0 0 4
9
15
180
0 0 0 0 0 0 0 180
0 0 0 0 0 0 0 162
0 0 0 0 0 0 0 73
5
1 1
0
0
0
Tenggarong , 31 Desember 2015
Yang membuat laporan,

0
NIP 0
LAPO
JABA

PRIODE PEN

NAMA :
NIP :
JABATAN :
PANGKAT GOL / RUANG :
TERHITUNG MULAI TANGGAL :
TEMPAT TUGAS :

UNSUR DAN SUB UNSUR


NO
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN

A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

1. Doktor

2. Dokter
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan d
B

JUMLAH
II
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

7 Membuat catatan medik rawat inap

8 Membuat catatan medik rawat jalan

9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam


10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2015
PRIODE PENILAIAN : 1 JULI S/D 31 DESEM
KETERANGAN PERORANGA
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
Wednesday, October 01, 2014
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG

UNSUR DAN SUB UNSUR

sekolah dan mendapat gelar / ijazah

dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

JUMLAH
AN

pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

pelayanan spesialistik konsul pertama


tindakan spesialistik tingkat sederhana

tindakan spesialistik tingkat sedang


tindakan spesialistik kompleks tingkat I

kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap


catatan medik rawat inap
catatan medik rawat jalan

atau menerima konsultasi dari dalam


visum et repertum tingkat sederhana

ggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif


seminar/Lokakarya sebagai peserta

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006
GIATAN
OKTER

31 DESEMBER 2015
ORANGAN

BULAN
JUMLAH
Juli Agustus Sep Okt Nop Des

0
0
0
0
0
0
0
0
249 235 182 239 247 162 1314
14 12 10 10 9 14 69

65 27 14 63 50 4 223
14 16 8 14 14 9 75

61 31 18 30 46 15 201
250 258 236 245 252 180 1421

250 258 236 245 252 180 1421


249 235 182 239 247 162 1314
82 59 50 53 40 73 357
5 7 5 7 8 5 37
0 0 0 0 0 1 1

0 1 1 1 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0

Tenggarong , 31 Desemeber 2015


Yang membuat laporan,

0
NIP 0
NILAI

3.94
0.28

1.12
0.75

6.03
7.11

8.53
5.26
2.50
0.19
1.00

3.00
-
39.68
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M. PARIKE
Jalan Ratu Agung No. 1 ( 0541 ) 661013-661015 Tenggarong Sebe
Email : rsudamparikesit@yahoo.com

DAFTAR USULPENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )


KHUSUS JABATAN TENAGA DOKTER
NOMOR :

PRIODE PENILAIAN : 01 JULI 2014 S/D 31 DESEMBER 201


I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat, Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/ Gol.Ruang TMT
8 Jabatan Fungsional Dokter Gigi
Lama
9 Masa Kerja Gol.
Baru
10 Unit Kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT INSTANSI PENG


1 UNSUR UTAMA LAMA
A 1) Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar / Ijazah 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Kesehatan dan
mendapatkan surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan ( STTPL ) 2.000

B Kegiatan Pelayanan Kesehatan 239.682


C Pengabdian pada masyarakat
D Pengembangan profesi

Jumlah Unsur Utama 391.682

2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan tugas dokter 10.750
Jumlah Unsur Penunjang 10.750

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 402.432

III LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL :


1. Foto copy SK pangkat terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy DP 3 Dua tahun
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Sertifikat Pelatihan
IV CATATAN TAMBAHAN

Te

dr.MAR

V CATATAN TIM PENILAI


KUTAI KARTANEGARA
RAH A.M. PARIKESIT
-661015 Tenggarong Seberang
@yahoo.com

GKA KREDIT ( DUPAK )


AGA DOKTER

S/D 31 DESEMBER 2015

dr. BERNARDUS DIRGANTORO,Sp.OG


19730126 200212 1 002
L. 162040
Semarang, 26 Januari 1973
Laki - laki
S2 Spesialis Kandungan
PEMBINA, IV/a ###
Dokter Muda
14 Tahun 11 Bulan
16 Tahun 01 Bulan
RSUD AM, PARIKESIT
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
150.000 150.000

2.000 2.000

239.682 99.17 338.855

391.682 99.173 490.855

10.750 13.000 23.750


10.750 13.000 23.750

402.432 112.173 514.605

Tenggarong Seberang , 2 Januari 2016


Direktur RSU A.M PARIKESIT

dr.MARTINA YULIANTI,SpPD.FINASIM
PEMBINA TK.I
NIP. 19710712 200012 2 002
Tenggarong, 31 Desember 2015
Ketua Team Penilai

dr. RUDY ALBERT FRANS PELEH, Sp.AN


NIP 19630414 199010 1 001

Anda mungkin juga menyukai