SKP Dokter Madya

JANUARI JULI SKP
FEBRUARI AGUSTUS PENGUKURAN
MARET SEPTEMBER DP3
APRIL OKTOBER JABATAN
MEI NOPEMBER BUTIR
JUNI DESEMBER
LAPBUL I LAPBUL II
BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Pasien

2 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama Pasien
3 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Pasien
4 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Pasien
5 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana Pasien
6 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang Pasien
7 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana Pasien
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang Pasien
9 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I Pasien
10 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap Pasien
11 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Pasien
12 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang Pasien
13 Melaukan pemulihan fisik tingkat sederhana Pasien
14 Melaukan pemulihan fisik tingkat sedang Pasien
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tindakan
16 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Tindakan
17 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tindakan
18 Melaukan pelayanan KB Tindakan
19 Melakukan Pelayanan Imunisasi Tindakan
20 Melakukan Pelayanan Gizi Tindakan
21 Melakukan penyuluhan medik Laporan
22 Membuat catatan medik rawat inap Pasien
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
23 Membuat catatan medik rawat jalan Pasien
24 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam Pasien
25 Menguji kesehatan individu Pasien

26 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Pasien
27 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif Tahun
28 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif Tahun
29 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta Kegiatan
30 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran Kegiatan
31 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Moderator Kegiatan
32 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai narasumber Kegiatan

ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
0.016 Dokter Madya
0.022 Dokter Madya
0.030 Dokter Madya
0.040 Dokter Madya
0.050 Dokter Madya
0.010 Dokter Madya
0.050 Dokter Madya
0.100 Dokter Madya
0.300 Dokter Madya
0.050 Dokter Madya
0.040 Dokter Madya
0.070 Dokter Madya
0.040 Dokter Madya
0.070 Dokter Madya
0.016 Dokter Madya
0.016 Dokter Madya
0.016 Dokter Madya
0.016 Dokter Madya
0.012 Dokter Madya

0.018 Dokter Madya
0.040 Dokter Madya
0.060 Dokter Madya
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
0.040 Dokter Madya
0.070 Dokter Madya
0.070 Dokter Madya

0.050 Dokter Madya
1.000 Dokter Madya
0.075 Dokter Madya
1.000 Dokter Madya
3.000 Dokter Madya
2.000 Dokter Madya
2.000 Dokter Madya

JENJANG JABATAN
NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. PENGATUR MUDA, II/a -
2. PEMBINA UTAMA MUDA , IV/c DOKTER MADYA
3. PEMBINA, IV/a DOKTER MADYA
4. PEMBINA TK. I, IV/b DOKTER MADYA
5. PENATA MUDA, III/a DOKTER PERTAMA
6. PENATA MUDA TK. I, III/b DOKTER PERTAMA
7. PENATA, III/c DOKTER MUDA
8. PENATA TK. I, III/d DOKTER MUDA
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL
2 NIP 19680620 200012 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA, IV/a
4 Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
5 Unit Kerja RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
14
15
JUMLAH ANGKA KREDIT
Pejabat Penilai,
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL

NIP 19680620 200012 1 006
FORMULIR SASARAN KERJA
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA, IV/a
4 Jabatan DOKTER MADYA
5 Unit Kerja RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
(0,003/Pasien) 6.77 2255 Pasien 100 12 bln

(1/Tahun) 1.00 1 Tahun 100 12 bln
(1/Kegiatan) 8.00 8 Kegiatan 100 12 bln
-
-
72.73
Tenggarong, 2 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
EDIS
KL 0
NIP
TENGGARONG
BIAYA
-
-
g Dinilai
PENILAIA
PE
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan
1 2

13
14
JUMLAH ANGKA KREDIT
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 SK Direktur
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
3 4 5 6 7 8 9 10
6.77 2255 Pasien 100 12 bln - 6.75 2250 Pasien 99.78
1.00 1 Tahun 100 12 bln - 1.00 1 Tahun 100.00

8.00 8 Kegiatan 100 12 bln - 8.00 8 Kegiatan 100.00
72.73 72.49
Panitia Pelantikan
Panitia Pelantikan Kepala Ruang UGD
Panitia Pelantikan Panitia Pelantikan
Tenggarong,
Pe
dr. RAJIMAN, M
NIP 19680
REALISASI
PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Waktu Biaya
11 12 13 14
12 bln - 275.56 91.85
12 bln - #VALUE! #VALUE!

a Ruang UGD 0
ia Pelantikan
90.97
(Baik)
31 Desember 2015
Pejabat Penilai,
RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL
NIP 19680620 200012 1 006
4.
UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja
NILAI PRESTASI KERJA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, .
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desem

PE
dr. RAJIM
NIP 196
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
NIP 0
11.DITERIMA TANGGAL, 7 Ja
ATASAN
dr. MARTINA Y
NIP 197
Jumlah
90.97 x 60% 54.58
85 (Baik)
90 (Baik)
91 (Sangat Baik)
85 (Baik)
85 (Baik)
90 (Baik)
526
87.67 (Baik)
87.67 x 40% 35.07
89.65
SI KERJA (Baik)
al, .
BUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI

NIP 19680620 200012 1 006
DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.,FINASIM

NIP 19710112 200012 2 002
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
PENILAIAN PRESTASI KER
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RSUD A.M PARIKESIT TENGGARONG
1.
YANG DINILAI
a. Nama 0
b. NIP 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA, IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER MADYA
e. Unit Organisasi RSUD A.M PARIKEIST
2.
PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. RAJIMAN, M.Kes, S
b. NIP 19680620 200012 1 00
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA, IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELA

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. MARTINA YULIANTI
b. NIP 19710112 200012 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK.I, IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR

.
.
PRESTASI KERJA
NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2014
EMBINA, IV/a
OKTER MADYA
SUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL
9680620 200012 1 006
EMBINA, IV/a
EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.,FINASIM
9710112 200012 2 002
EMBINA TK.I, IV/b
IREKTUR

NAMA : 0
NIP : 0
JABATAN : DOKTER MADYA
GOL/RUANG : PEMBINA, IV/a
NO UNSUR DAN SUB UNSUR

1 2
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.
2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B
JUMLAH
III
PELAYANAN KEDOKTERAN
1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 10

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 1
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I 1
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap 10 10
7 Membuat catatan medik rawat inap 10 10
8 Membuat catatan medik rawat jalan 0 10
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam 0 3
13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL D
Bulan :Januari 2015
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 15 15 12 20 15 15 15
1 2 1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
10 5 5 5 10 10 10 10 10 10 10
10 5 5 5 10 0 10 10 10 10 10 10
15 15 15 12 20 0 0 15 15 15 0 0
3 3 3 3 3 0 0 15 15 15 0 0
1
GSIONAL DOKTER
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
KOTA
KABUPATEN
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
15 10
1 1
1 1
1
1 1 1
10 10 5 5 5
0 0 0 0 10 10 5 5 5
0 0 0 0 15 10 0 0 0
0 0 0 0 3 3 0 0 0
1
Tenggarong
Yang mem
N
ANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH KET
27 28 29 30 31
0
0
0
157
1 1 1 11
1 1 7
1 1 7
1 1 1 1 15
10 10 10 10 190
10 10 0 10 10 190
0 0 0 0 0 157
0 0 0 0 0 69
1
0
1
0
0
Tenggarong, 31 Januari 2015
Yang membuat laporan,
0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1.
2.
B
JUMLAH
III

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG
Bulan :Februari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 15 15 15
1 1 3 2
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
10 15 12 5 5 10 5 10 10 10
10 15 12 5 0 5 10 5 10 10 10 0
15 15 15 15 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 0
1
1
ATAN FUNGSIONAL DOKTER
2015
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 15 15 15 14 15
1 1 2 2 2 2 1
1
1 1 1 1
1 1 1
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
15 15 15 15 0 15 15 15 0 15 15 15
15 15 15 15 14 15 0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 3 3 3
1
UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
KOTA : TENGGARONG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
149
1 19
1 0 5
1 0 8
1 1 0 10
5 5 0 252
5 5 0 0 0 0 0 252
0 0 0 0 0 0 0 149
33
2
0
1
0
0
Tenggarong, 28 Februari 2015
0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

A
1.
2.
B
JUMLAH

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS
Bulan :Maret
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 15 20 20
2 2
2 2 2
1 1
1 1 1 1 1
10 10 10 10 10 10 10 10 10
10 10 10 0 10 10 10 10 10 10
0 0 0 0 15 15 20 20 0 0
3 3 3 3
1
TAN FUNGSIONAL DOKTER
2015
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 15 15 15
2 2 1
2
1 1 1 1
1 1 1
10 10 5 5 3 10 10 5 15 15
10 10 0 5 5 3 10 10 5 0 15 15
0 0 0 0 0 0 15 15 15 15 0 0
3 3 3 3
1
1
KOTA : TENGGARONG
JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
15 15 10 10 180
1 10
1 2 2 2 0 0 15
1 0 0 0 0 0 7
1 1 2 2 2 0 0 16
15 15 15 15 15 5 258
15 0 15 15 15 15 5 258
0 15 15 10 10 0 0 180
24
1
0
2
0
0
Tenggarong, 31 Maret 2015

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1.
2.
B
JUMLAH

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :April
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
20 15 15 15
1 2
1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
10 5 5 10 5 5 5 5 10
10 5 5 10 5 5 5 5 10
0 20 15 15 15 0 0 0 0
3 3 3 3
2
1
2015
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 15 10 15 15 15
1 1
1
1 1 1 1
1 1 1
5 5 4 5 3 10 8 5 5 5
5 5 0 4 5 3 10 8 5 0 5 5
0 0 0 15 15 10 15 15 15 0 0 0
3 3 3 3 3 3
KOTA : TENGGARONG
JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
150
1 6
1 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 0 8
1 1 0 0 0 0 0 10
5 5 5 5 5 140
5 5 5 5 0 5 0 140
0 0 0 0 0 0 0 150
30
2
0
1
0
0
Tenggarong, 30 April 2015
0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

A
1.
2.
B
JUMLAH

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :Mei 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 15 15 10 10 15
2
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0 15 15 15 10 10 15
3 4 2 5 5 5 5 5 5
1
AN FUNGSIONAL DOKTER
015
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 1
1
1 1 1 1
1 1 1
5 5 5 3 3 3 5 5 5 5
0 5 5 5 3 3 0 3 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KOTA : TENGGARONG
JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
15 10 10 10 125
1 6
1 0 15 10 10 10 50
1 0 0 0 0 0 8
1 1 0 15 10 10 10 56
5 5 4 4 3 5 129
5 5 0 4 4 3 5 129
0 0 0 15 10 10 10 125
5 5 5 5 59
1 2
0
0
0
0
Tenggarong, 31 Mei 2015

0
NIP 0
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

A
1.
2.
B
JUMLAH

13
JUMLAH
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
UNSUR DAN SUB UNSUR

1
MA
uti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

uti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
JUMLAH
KEDOKTERAN
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 10

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap 15
Membuat catatan medik rawat inap 15
Membuat catatan medik rawat jalan 10
Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam 3
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
JUMLAH
Mengetahui
NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO
Bulan :Juni 2015
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
10 10 10 10
1 2
1 3 2 2
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
15 15 15 10 10 15 10 15 15
15 15 0 15 10 10 15 10 0 0 15 15
10 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10
3 5 5 5
SIONAL DOKTER
UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
KABUPATEN
TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10 10 15 15 15 15 15
1 1
2 2 2
1 1 1
1 1 1
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
15 15 15 0 15 15 15 0 15 15 15 15
10 10 15 0 0 15 15 15 0 0 0 15
5 5 5
Ten
NIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
ROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
ABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH KET
26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
15 15 175
1 6
2 0 0 0 0 16
1 0 0 0 0 0 8
1 15 0 0 0 0 26
15 10 10 10 0 330
0 15 10 10 10 0 330
15 15 0 0 0 0 175
36
0
0
0
0
0
Tenggarong , 30 Juni 2015

0
NIP 0
LA
JA
PRIODE PE
NAMA :
NIP :
JABATAN :
PANGKAT GOL / RUANG :
TERHITUNG MULAI TANGGAL :
TEMPAT TUGAS :
UNSUR DAN SUB UNSUR

NO
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan da
B
JUMLAH
II

13
JUMLAH
Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDI

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2015
PRIODE PENILAIAN : 1 JANUARI S/D 30 JUNI 20
KETERANGAN PERORANGAN
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
Wednesday, October 01, 2014
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
UNSUR DAN SUB UNSUR
n mendapat gelar / ijazah
an kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
JUMLAH
nan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
nan spesialistik konsul pertama

n spesialistik tingkat sederhana
n spesialistik tingkat sedang

n spesialistik kompleks tingkat I
gan ( Visite ) pada papsien rawat inap
medik rawat inap

medik rawat jalan
nerima konsultasi dari dalam

et repertum tingkat sederhana
ganisasi profesi Dokter Pengurus aktif

Lokakarya sebagai peserta
JUMLAH
Mengetahui
EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

NIP 19680620 200012 1 006
GIATAN
DOKTER
S/D 30 JUNI 2015

RANGAN
BULAN
JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
0
0
0
0
0
0
0
0
157 149 180 150 125 175 936
11 19 10 6 6 6 58
7 5 15 4 50 16 97
7 8 7 8 8 8 46
15 10 16 10 56 26 133
190 252 258 140 129 330 1299
190 252 258 140 129 330 1299
157 149 180 150 125 175 936

69 33 24 30 59 36 251
1 2 1 2 2 0 8
0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0
5068
Tenggarong , 30 Juni
0
NIP 0
NILAI
2.81
0.23
0.49
0.46
3.99
6.50
7.79
3.74
1.76
0.04
-
5.00
-
32.81
2015
ran,
NAMA : 0
NIP : 0
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

A
1.
2.
B
JUMLAH

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan : Juli 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10 15 15 15 12 20
2 2 1 2 1 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2
1 1 1 1 1 1
10 10 8 10 10 8 8 10 10 10 10
10 10 8 10 10 8 8 10 0 10 10 10
0 10 15 15 15 12 20 0 0 0 0 0
5 5 5 3 3 5 5
1 1 1
2015
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 14 10 26 22 25
2 1
2 2
2 1 1 1
1 1 1
5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 10 8
5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 10 8
0 0 0 15 14 10 26 22 25 0 0 0
5 5 5 5 5 5 3 3
1 1
KOTA : TENGGARONG
JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
10 10 10 10 10 249
1 14
1 10 10 10 10 10 65
1 0 0 0 0 0 14
1 1 10 10 10 10 10 61
8 5 8 8 8 8 8 250
8 5 8 8 8 8 8 250
0 0 10 10 10 10 10 249
3 3 3 3 3 82
5
0
0
0
Tenggarong , 31 Juli 2015

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1.
2.
B
JUMLAH

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 15 15 15 15 20 15
2 2 2 2
1 2 1 2 2 2
2 1 2 1 1
1 2 1 2 1 2
10 10 15 15 10 10 10 10 10 8 10
10 10 15 15 10 10 10 0 10 10 8 10
0 15 15 15 15 15 20 0 0 0 0 15
5 3 3 5 3 5 4
1 1 1
2015
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 15 15 15 15 15 15
2 1
2 2 2
1 2 1 1 2
1 2 2 2 2 1
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
10 10 0 10 10 10 10 0 10 10 10 10
15 15 15 0 0 15 15 15 15 0 0 0
5 4 4 5 5 3 5
1 1 1 1
KOTA : TENGGARONG
JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
10 10 235
1 12
1 10 0 0 0 0 27
2 0 0 0 0 0 16
1 1 10 0 0 0 0 31
10 5 0 5 10 10 0 258
10 5 0 5 10 10 0 258
0 10 10 0 0 0 0 235
59
7
0
1 1
0
0
Tenggarong , 31 Agustus 2015

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

A
1.
2.
B
JUMLAH

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 20 15 15 15 15
2 2
2 2 2 2 2 2
1 1 1
2 1 1 2 1 2
10 10 8 8 8 8 6 6 10 10 6
10 10 8 8 8 8 0 6 6 10 10 6
0 0 0 0 0 12 20 15 15 15 15 0
5 5 3 4 4 3
1 1 1
2015
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 15 15 15 15
2 2
1
1 1 1 1
1 1 2 2 1
10 6 10 10 5 10 10 5 10 5 5
10 6 10 10 5 0 10 10 5 10 5 5
0 0 0 0 0 0 0 15 15 15 15 15
5 5 3 3 5
1 1
1
KOTA : TENGGARONG
JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
15 182
2 10
1 0 0 0 0 0 14
1 0 0 0 0 0 8
1 1 0 0 0 0 0 18
10 10 10 10 10 10 236
10 10 10 10 10 10 0 236
15 0 0 0 0 0 0 182
5 50
5
0
1
0
0
Tenggarong , 30 September 2015

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP
: 0
JABATAN
: DOKTER MADYA
GOL/RUANG
: PEMBINA, IV/a

1
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1.
2.
B
JUMLAH
II

6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap 5

7 Membuat catatan medik rawat inap 5
8 Membuat catatan medik rawat jalan 0
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam 3
13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONA
Bulan :Oktober 2015
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
15 15 12 15 15 15
2 2
1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1
15 5 8 5 15 10 8 5 8 8 8
15 5 8 5 15 10 8 5 8 8 0 8
15 15 12 0 0 0 0 0 0 15 15 15
3 4 4 4 3
1 1 1 1
1
UNGSIONAL DOKTER
UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
015 KABUPATEN
TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
15 15 15 10 10 15
2 2
1 2
2 2 1
1 2 2
7 15 10 7 6 10 10 10 5 10 10
7 15 10 7 6 10 10 10 5 10 0 10
15 15 15 0 0 0 0 10 10 0 0 15
4 3 3 5
1 1
T
: TENGGARONG
JUMLAH KET
26 27 28 29 30 31
0
0
0
15 15 15 15 12 0 239
2 10
15 15 15 12 0 63
1 0 0 0 0 0 14
1 3 3 3 3 0 30
10 10 5 10 10 245
10 10 5 0 10 10 245
15 15 15 15 12 0 239
5 3 3 3 3 0 53
1 7
0
1
0
0
Tenggarong , 31 Oktober 2015
0
NIP 0
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1.
2.
B
JUMLAH
II

13
JUMLAH
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
UNSUR DAN SUB UNSUR

1
MA
i pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
i pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
JUMLAH
KEDOKTERAN
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 15

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap 10

Membuat catatan medik rawat inap 10
Membuat catatan medik rawat jalan 15
Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO
Bulan : Nopember
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
10 10 15 15 15 20 12 15 10
1 2
2 2 2 1 2 2
1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
10 10 15 12 11 10 10 8 8 8 10
10 10 15 12 11 0 10 10 8 8 8 10
0 10 10 15 0 0 15 15 20 12 15 10
2 3 3 3 2 3
1 1 1 1
SIONAL DOKTER
UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
2015 KABUPATEN
TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
15 15 15 15 15
2 2
2 1 1
1 2 2
1 1 1
8 10 8 10 10 10 10 10 10
8 10 0 8 10 10 10 0 10 10 10 0
0 0 0 15 15 15 0 0 0 0 15 15
3 5 3 5
1 1
T
: TENGGARONG
JUMLAH KET
26 27 28 29 30 31
0
0
0
0 20 15 247
2 9
0 0 20 15 0 50
2 0 0 0 0 0 14
1 0 0 20 15 0 46
10 8 10 8 8 0 252
10 8 10 8 8 0 252
0 0 0 20 15 0 247
3 2 3 40
1 1 8
0
0
0
0
Tenggarong , 30 Nopember 2015

0
NIP 0
NAMA : 0
NIP : 0
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1.
2.
B
JUMLAH

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 15 15 15 12 10 10 10 15
2 1 2 1 2 2
1 1 1
2 1 2 1 1
2 2 2 2 2 2
10 10 8 8 15 10 10 15 10 10 8
10 10 8 8 15 0 10 10 15 10 10 8
15 15 15 15 0 12 10 10 10 15 0 0
5 5 5 3 0 5 10 10 3 5 3 3
1 1 1
2015
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Cuti
15 15 15
2 2
1
1 1
2 1
8 10 10 15 8 15
8 0 10 10 15 8 15 0 0 0 0 0
0 0 0 15 15 15 0 0 0 0 0 0
2 0 0 5 6 3 0 0 0 0 0 0
1 1
KOTA : TENGGARONG
JUMLAH KET
25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
Cuti Tahunan
162
14
0 0 0 0 0 4
9
15
180
0 0 0 0 0 0 0 180
0 0 0 0 0 0 0 162
0 0 0 0 0 0 0 73
5
1 1
0
0
0
Tenggarong , 31 Desember 2015
0
NIP 0
LAPO
JABA
PRIODE PEN
NAMA :
NIP :
JABATAN :
PANGKAT GOL / RUANG :
TERHITUNG MULAI TANGGAL :
TEMPAT TUGAS :
UNSUR DAN SUB UNSUR

NO
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan d
B
JUMLAH
II

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2015
PRIODE PENILAIAN : 1 JULI S/D 31 DESEM
KETERANGAN PERORANGA
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
Wednesday, October 01, 2014
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
UNSUR DAN SUB UNSUR
sekolah dan mendapat gelar / ijazah
dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
JUMLAH
AN
pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
pelayanan spesialistik konsul pertama

tindakan spesialistik tingkat sederhana
tindakan spesialistik tingkat sedang

tindakan spesialistik kompleks tingkat I
kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

catatan medik rawat inap
catatan medik rawat jalan
atau menerima konsultasi dari dalam

visum et repertum tingkat sederhana
ggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

seminar/Lokakarya sebagai peserta
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
GIATAN
OKTER
31 DESEMBER 2015
ORANGAN
BULAN
JUMLAH
Juli Agustus Sep Okt Nop Des
0
0
0
0
0
0
0
0
249 235 182 239 247 162 1314
14 12 10 10 9 14 69
65 27 14 63 50 4 223
14 16 8 14 14 9 75
61 31 18 30 46 15 201
250 258 236 245 252 180 1421
250 258 236 245 252 180 1421

249 235 182 239 247 162 1314
82 59 50 53 40 73 357
5 7 5 7 8 5 37
0 0 0 0 0 1 1
0 1 1 1 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0
Tenggarong , 31 Desemeber 2015

0
NIP 0
NILAI
3.94
0.28
1.12
0.75
6.03
7.11
8.53
5.26
2.50
0.19
1.00
3.00
-
39.68
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M. PARIKE
Jalan Ratu Agung No. 1 ( 0541 ) 661013-661015 Tenggarong Sebe
Email : rsudamparikesit@yahoo.com
DAFTAR USULPENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

KHUSUS JABATAN TENAGA DOKTER
NOMOR :
PRIODE PENILAIAN : 01 JULI 2014 S/D 31 DESEMBER 201

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat, Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/ Gol.Ruang TMT
8 Jabatan Fungsional Dokter Gigi
Lama
9 Masa Kerja Gol.
Baru
10 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT INSTANSI PENG

1 UNSUR UTAMA LAMA
A 1) Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar / Ijazah 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Kesehatan dan
mendapatkan surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan ( STTPL ) 2.000
B Kegiatan Pelayanan Kesehatan 239.682

C Pengabdian pada masyarakat
D Pengembangan profesi
Jumlah Unsur Utama 391.682
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan tugas dokter 10.750
Jumlah Unsur Penunjang 10.750
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 402.432
III LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL :

1. Foto copy SK pangkat terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy DP 3 Dua tahun
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Sertifikat Pelatihan
IV CATATAN TAMBAHAN
Te
dr.MAR
V CATATAN TIM PENILAI

KUTAI KARTANEGARA
RAH A.M. PARIKESIT
-661015 Tenggarong Seberang
@yahoo.com
GKA KREDIT ( DUPAK )

AGA DOKTER
S/D 31 DESEMBER 2015
dr. BERNARDUS DIRGANTORO,Sp.OG

19730126 200212 1 002
L. 162040
Semarang, 26 Januari 1973
Laki - laki
S2 Spesialis Kandungan
PEMBINA, IV/a ###
Dokter Muda
14 Tahun 11 Bulan
16 Tahun 01 Bulan
RSUD AM, PARIKESIT
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
150.000 150.000
2.000 2.000
239.682 99.17 338.855
391.682 99.173 490.855
10.750 13.000 23.750

10.750 13.000 23.750
402.432 112.173 514.605
Tenggarong Seberang , 2 Januari 2016

Direktur RSU A.M PARIKESIT
dr.MARTINA YULIANTI,SpPD.FINASIM
PEMBINA TK.I
NIP. 19710712 200012 2 002
Tenggarong, 31 Desember 2015
Ketua Team Penilai
dr. RUDY ALBERT FRANS PELEH, Sp.AN

NIP 19630414 199010 1 001

Bahasa

SKP Dokter Madya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Dokter Madya

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

JANUARI JULI SKP

FEBRUARI AGUSTUS PENGUKURAN

MARET SEPTEMBER DP3

APRIL OKTOBER JABATAN

MEI NOPEMBER BUTIR

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Pasien

23 Membuat catatan medik rawat jalan Pasien

24 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam Pasien

25 Menguji kesehatan individu Pasien

27 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif Tahun

28 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif Tahun

29 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta Kegiatan

30 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran Kegiatan

31 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Moderator Kegiatan

32 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai narasumber Kegiatan

0.016 Dokter Madya

0.012 Dokter Madya

0.070 Dokter Madya

0.070 Dokter Madya

1.000 Dokter Madya

0.075 Dokter Madya

1.000 Dokter Madya

3.000 Dokter Madya

2.000 Dokter Madya

2.000 Dokter Madya

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

JUMLAH ANGKA KREDIT

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL

(0,003/Pasien) 6.77 2255 Pasien 100 12 bln

Tenggarong, 2 Januari 2015

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

JUMLAH ANGKA KREDIT

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

6.77 2255 Pasien 100 12 bln - 6.75 2250 Pasien 99.78

0.52 130 Pasien 100 12 bln - 0.51 127 Pasien 97.69

1.63 325 Pasien 100 12 bln - 1.60 320 Pasien 98.46

1.25 125 Pasien 100 12 bln - 1.21 121 Pasien 96.80

10.05 335 Pasien 100 12 bln - 10.02 334 Pasien 99.70

13.63 2725 Pasien 100 12 bln - 13.60 2720 Pasien 99.82

16.35 2725 Pasien 100 12 bln - 16.32 2720 Pasien 99.82

9.02 2255 Pasien 100 12 bln - 9.00 2250 Pasien 99.78

4.27 610 Pasien 100 12 bln - 4.26 608 Pasien 99.67

0.25 50 Pasien 100 12 bln - 0.23 45 Pasien 90.00

1.00 1 Tahun 100 12 bln - 1.00 1 Tahun 100.00

12 bln - 275.56 91.85

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 bln - #VALUE! #VALUE!