Anda di halaman 1dari 35

PROPOSAL PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA


Jalan Salemba Raya no 6 Jakarta Pusat

A. LEMBAR UTAMA
1. Judul Penelitian

Registri Data dan Prevalensi/ insidensi? Penyakit Jantung Bawaan Ventricular


Septal Defect (VSD) dan Tetralogy of Fallot (TOF) di Pusat Jantung Nasional
Harapan Kita pada tahun 2015- hingga 2016.

2. Nama Peneliti
Adrian Reynaldo Sudirman NPM 1306413750
Septian Ika Prasetya NPM 1406578754
Tamara Tango NPM 1506788692
Naufal Arkan Abiyyu Ibrahim NPM 1506739135

3. Pembimbing Penelitian

Nama : dr. Oktavia Lilyasari, SpJP (K)


Departemen: Jantung dan Pembuluh Darah

4. Kata Kunci
Penyakit jantung bawaan Ventricular Septal Defect

Tetralogy of Fallot

5. Jangka Waktu Penelitian (Bulan)

Penelitian dilakukan selama 2 bulan, yaitu dari tanggal 1 Dsember 2016 30


Februari 2016 (timeline terlampir) dirubah Februari-Maret 2017

6. Tempat Penelitian

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita

7. Dana Penelitian

Rp.1.000.000,00 (satu juta rupiah)

1
B. LEMBAR PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

8. Pernyataan Peneliti
Dengan ini kami menyatakan:

a. Penelitian dengan judul Registri Data dan Prevalensi/ insidensi? Penyakit


Jantung Bawaan Ventricular Septal Defect (VSD) dan Tetralogy of Fallot (TOF) di
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita pada tahun periode 2015-hingga2016
Saran untuk insidensi kita ambil 1 tahun saja periode Januari Desember 2016
b. merupakan penelitian orisinil bukan plagiat.
c. Sepakat untuk melakukan penelitian dengan judul Registri Data dan
Prevalensi/insidensi? Penyakit Jantung Bawaan Ventricular Septal Defect (VSD)
dan Tetralogy of Fallot (TOF) di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita periode
pada tahun 2015- hingga 2016. Saran untuk insidensi kita ambil 1 tahun saja
periode Januari Desember 2016

Peneliti Tanda Tangan Tanggal


Adrian Reynaldo Sudirman

Septian Ika Prasetya

Tamara Tango

Naufal Arkan Abiyyu Ibrahim

9. Pengesahan P pembimbing yang B bertanggung Jawab

Nama Pembimbing Tanda Tangan

dr. Oktavia Lilyasari, SpJP (K)

2
C. LEMBAR URAIAN PENELITIAN
D.

10. Latar Belakang Masalah


E. Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan kelainan kongenital bawaan yang
paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Kondisi ini mendominasi
sepertiga dari seluruh kelainan bawaan kongenital dan merupakan penyebab
kematian utama pada tahun pertama kehidupan.1 Center for Disease and
Control Prevention (CDC) mencatat bahwa prevalensi penyakit jantung
bawaan PJB di Amerika Serikat mencapai 40.000 kasus setiap tahunnya dan
didominasi oleh penyakit ventricular septal defect (VSD). Dalam kurun waktu
1996-2006, terdapat 41.494 kematian terkait penyakit jantung bawaan.2
Insidensi PJB di Indonesia, dicatat berdasarkan insidensi PJB di Asia, yaitu
sebesar 9.3 per 1000 kelahiran hidup.3 Berdasarkan informasi dan estimasi
angka kelahiran di Indonesia, kasus PJB pada tahun 2013 diperkirakan
mencapai 48.800 kasus setiap tahunnya.4 Angka kerugian akibat PJB sendiri
tercatat mencapai $1,9 juta di Amerika Serikat pada tahun 2011. Angka
kerugian ini hanya berdasarkan estimasi rumah sakit dan belum dihitung
berdasarkan kerugian akibat perubahan gaya hidup, pekerjaan, maupun aspek
lainnya yang berhubungan dengan kehidupan pasien dan keuargannya di
masa mendatang.2
F.
G.
Penyakit jantung bawaan dibedakan menjadi PJB sianotik dan asianotik. Saat
ini, jumlah pasien PJB asianotik lebih besar dibandingkan PJB sianotik, namun
angka morbiditas dan mortalitas didominasi oleh pasien dengan PJB sianotik.
Penelitian menunjukan bahwa penyakit ventricular septal defect (VSD)
merupakan penyakit yang mendominasi PJB asianotik sedangkan PJB sianotik
didominasi oleh penyakit Tetralogy of Fallot (TOF). Hingga saat ini etiologi
definitif dari PJB belum ditegakkan. Interaksi antara faktor genetik dan
lingkungan menjadi latar belakang timbulnya penyakit ini di masyarakat.5
Sementara itu, penyebab dominan morbiditas dan mortalitas akibat PJB
adalah faktor lingkungan seperti kekurangan gizi dan minimnya akses
terhadap pelayanan kesehatan.4,5
H.
I. Penelitian terkait penyakit jantung bawaan PJB masih sangat sedikit di
Indonesia. Selain itu, data persebaran demografis terkait insidensi dan
prevalensi PJB secara keseluruhan maupun spesifik berdasarkan tipe penyakit
masih sulit diperoleh saat ini. Oleh karena itu, peneliti bermaksud untuk
melakukan penelitian registri kasus ventricular septal defect (VSD) dan

3
tetralogy of fallot (TOF) di Indonesia dengan menggunakan data yang
diperoleh di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita yang merupakan pusat
rujukan nasional untuk kasus PJB di Indonesia. Peneliti berharap bahwa
penelitian ini dapat menggambarkan representasi kondisi insidensi dan
prevalensi penyakit jantung bawaan di Indonesia, terutama VSD dan TOF.
Selain itu, peneliti bermaksud mengidentifikasi faktor risiko dan gambaran
karakteristik klinis dan demografis pasien terkait kedua penyakit tersebut.
Informasi ini dapat menjadi dasar penting dalam penyusunan metode tatalaksa
yang komprehensif dan holistik bagi pasien.
J.
11. Identifikasi masalah dan pertanyaan penelitian
K.
L.11.1. Identifikasi Masalah
1. Belum adanya penelitian deskriptif yang melihat angka prevalensi dan insidensi
penyakit jantung bawaan di Indonesia, khususnya ventricular septal defect
(VSD).
2. Belum ada penelitian yang melihat karakteristik klinis dan demografis pasien
ventricular septal defect (VSD) dan tetralogy of fallot (TOF).

M. 11.2. Pertanyaan Penelitian


1. Bagaimana prevalensi dan insidensi penyakit jantung bawaan ventricular septal
defect (VSD) dan tetralogy of fallot (TOF) di Indonesia?
2. Bagaimana karakteristik klinis dan demografis pasien penderita ventricular
septal defect (VSD) dan tetralogy of fallot (TOF) di Indonesia?

N.
12. Tujuan Umum, tujuan khusus dan manfaat penelitian
O.
P.12.1. Tujuan
Q. 12.1.1.Tujuan Umum:
R. Mengetahui prevalensi/insidensi? penyakit jantung bawaan
ventricular septal defect (VSD) dan tetralogy of fallot (TOF) di Pusat
Jantung Nasional Harapan Kita mulai dari awal tahun periode 2015
hingga akhir tahun 2016. untuk insidensi baiknya kita ambil 1 tahun
saja. Periode Januari-Desember 2016.
S. 12.1.2.Tujuan Khusus:
a. Mendapatkan gambaran prevalensi dan insidensi penyakit jantung bawaan
di Indonesia
b. Mengidentifikasi faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit jantung
bawaan
c. Mendapatkan gambaran karakteristik klinis dan demografis pasien

4
ventricular septal defect (VSD) dan tetralogy of fallot (TOF) di Indonesi

T.
U. 12.2. Manfaat Penelitian
12.2.1 Manfaat bagi Peneliti

a Mendapatkan informasi mengenai ventricular septal defect (VSD) dan


tetralogy of fallot (TOF)
b Mendapatkan informasi terkait gambaran prevalensi dan insidensi penyakit
jantung bawaan di Indonesia
c Meningkatkan kemampuan peneliti dalam bidang analisis data dan
observasional
d Memiliki publikasi penelitian yang dapat dipresentasikan di konfrensi ilmiah
internasional
12.2.2 Manfaat bagi Perguruan Tinggi
a. Mewujudkan visi Universitas Indonesia sebagai universitas riset kelas dunia.
b. Mengamalkan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
c. Mewujudkan peran aktif Universitas Indonesia dalam meningkatkan keilmuan
dalam lingkup kardiovaskular
d. Mengenalkan Universitas Indonesia di tengah masyarakat Kota Jakarta
12.2.3 Manfaat bagi Masyarakat
a. Memberikan informasi pada masyarakat mengenai penyakit jantung bawaan,
terutama mengenai ventricular septal defect dan Tetralogy of fallot.
b. Memberikan informasi pada masyarakat mengenai prevalensi/ insidensi,
etiologi, patogenesis, maifestasi klinis, dan tatalaksana penyakit jantung
bawaan ventricular septal defect (VSD) dan tetralogy of fallot (TOF) di
Indonesia
12.2.4 Manfaat bagi Pusat Jantung Nasional Harapan Kita
a. Mengetahui jumlah dan karakteristik pasien penyakit jantung bawaan jenis
ventricular septal defect (VSD) dan tetralogy of fallot (TOF) di Pusat Jantung
Nasional Harapan Kita pada tahun 2015 hingga 2016.
b. Menjadi salah satu referensi untuk evaluasi dan audit performa rumah sakit
dalam penanganan pasien penyakit jantung bawaan
V.
W.
X.

5
13. Tinjauan Pustaka dan Kerangka Konsep
Y.
Z. 13.1. Defek Sekat Ventrikel (Ventricular Septal Defect)
AA. 13.1.1. Definisi dan Epidemiologi
AB.
Ventricular septal defect (VSD/ defek sekat ventrikel) adalah
penyakit jantung bawaan yang mana terdapat saluran pada septum yang
memisahkan ventrikel kiri dan ventrikel kanan pada masa awal perkembangan
fetus. VSD dapat terjadi dimana saja sepanjang sekat ventrikel dengan jumlah
satu atau lebih dari satu. VSD dapat berupa defek tunggal atau berupa defek
yang merupakan bagian dari kombinasi kelainan jantung lainnya. Pada
umumnya VSD berupa defek yang terisolasi sendiri dan terletak di tengah
bagian otot dari sekat ventrikel.9
AC.
VSD merupakan penyakit jantung bawaan PJB yang paling
sering dijumpai dengan prevalensi sebesar 28-42% dari keseluruhan penyakit
jantung bawaan. Proporsi kejadian VSD pada laki-laki dan perempuan relatif
sama. Studi yang dilakukan oleh Roguin (1995) menunjukkan bahwa prevalensi
VSD sebesar 53.2/1000 kelahiran hidup bayi yang umumnya asimptomatik. Dari
keseluruhan kasus pada penelitian tersebut, pada 88.9% kasus terdapat
penutupan spontan dapat terjadi dalam kurun waktu 10 bulan. Prevalensi VSD
lebih tinggi pada neonatus dibandingkan pada anak-anak. Studi yang dilakukan
oleh Sands (1999) menunjukkan bahwa pada neonatus yang memiliki risiko
rendah akan terjadinya VSD, insidensi VSD sebesar 173 dari 3971 neonatus.
Dari 173 neonatus tersebut, 10 di antaranya mengalami defek perimembran
dan sisanya mengalami defek apikal atau defek otot.10

AD. 13.1.2. Jenis-jenis VSD


AE.
Meskipun semua lubang antara ventrikel berpotensi
mengakibatkan shunt antar ventrikel, namun tidak semua defek selalu sama
secara anatomis. Perbedaan fenotipe defek penting dalam menentukan
pendekatan yang tepat dalam mengkoreksi defek. Berdasarkan fenotipenya,
jika dilihat dari aspek rongga ventrikel kanan, defek dapat dikelompokkan
menjadi tiga, yaitu defek perimembran, defek muskular, dan defek infundibular
subarteri.6
Defek perimembran
AF. Pada defek perimembran, ketika dilihat dari ventrikel kanan, kuadran
postero-inferior defek dibentuk oleh jaringan fibrosa, semua memiliki area
kontinuitas fibrosa trikuspidal-mitral-aortik sebagai bagian dari tepiannya. 6,8
Defek dapat dijelaskan lebih lanjut melalui batas defek dan hubungan
mereka terhadap katup aorta dan atrioventrikuler yang bergantung pada

6
perpanjangan defek; ke septum inlet, septum trabekuler, atau septum
infundibular.8

AG.
AH.
Gambar 1. Ilustrasi VSD jenis perimembran.8
a. Defek memanjang ke septum inlet
AI. Jika dilihat dari ventrikel kanan, defek ini berada di bawah
puncak septum katup trikuspidalis. Area kontinuitas trikuspidal-mitral
menjadi batas atrial defek. Lantai dan batas anterior defek adalah
puncak septum inlet dan trebekular yang berjalan di atap untuk
menggabungkan septum infundibular. Otot papiler medial biasanya
ditemukan di atas defek. Jika dilihat dari ventrikel kiri, batas porterior
defek adalah area ekstensif kontinuitas aorta-mitral-trikuspidal dan atap
defek adalah puncak katup aorta.

AJ.

7
A B
AK.
Gambar 2. VSD perimembran yang memanjang ke septum inlet
dari aspek ventrikel kanan (A) dan ventrikel kiri (B). SL: lembaran
septum; MPM: otot papiler medial; ASL: lembaran anterosuperior; D:
defek; CS: sinus koreoner; TV: katup trikuspidal; FO: fossa ovalis; IS:
septum inlet; RCC: puncak koroner kanan; NCC: puncak non-koroner.8
AL.
b. Defek memanjang ke septum trabekular
AM.
Jika dilihat dari ventrikel kanan, tepian posterior berada di
bawah lembaran septum katup trikuspidal dan batas atrialnya adalah
area kecil kontinuitas aorta-mitral-trikuspidal. Lantai defek adalah
septum inlet, bergabung pada anterior dengan septum trabekular
disokong oleh trabekula septomarginalis. Atap defek adalah septum
infundibular, yang mana normalnya lurus terhadap septum trabekuler
sehingga tidak terdapat overriding aorta. Otot papiler medial cenderung
berasal dari pertengahan sebelah kanan defek dan melekat dengan
komisura septum katup trikuspidal melewati defek. Jika dilihat dari
ventrikel kiri, aksis panjang defek berasal dari katup aorta menuju apeks
ventrikel kanan. Puncak nonkoroner katup aorta berada di kontinuitas
dengan katup mitral, namun sisa septum membranosa memisahkan
katup aorta dari katup trikuspidalis. Jika dilihat dari ventrikel kiri, dapat
dilihat bahwa batas anterior atap defek adalah septum infundibular,
yang membentuk batang otot yang memisahkan puncak coroner kanan
dari defek. Pada defek ini, area katup aorta yang jauh lebih kecil secara
langsung bersebelahan dengan dengan defek.8

8
AN.

AO. Gambar 3. VSD perimembran yang memanjang ke septum


trabekuler dari ventrikel kanan (A) dan ventrikel kiri (B). inf:
infundibulum; Rem MS: sisa septum membrane: Inf S: infundibular
septum.
AP.
c. Defek memanjang ke infundibulum
AQ.
Pada defek ini, septum infundibular jantung terbentuk
kurang baik dibandingkan dengan defek perimembran lainnya dan
biasanya naik ke kanan sehingga katup aorta menindih ventrikel kanan.
Jika dilihat dari ventrikel kanan, pinngir atrium defek adalah area
kontinuitas trikuspidal- mitral, dan berlanjut secara anterior dengan
katup overriding aorta yang terbentuk di atap defek.Di pinggir anterior
atap, septum infundibular terbentuk, berbatasan dengan septum
trabekuler dan trabekula septomarginalis di rim anteroinferior defek. Di
bawah defek, terdapat otot papiler medial. Jika dilihat dari ventrikel kiri,

9
batas posterior defek adalah badan fibrosa sentral. Pada batas posterior
atap, puncak nonkoroner katup aorta secara langsung berdekatan
dengan defek sebagai akibat overriding aorta, namun pada batas
anterior katup dipisahkan oleh septum infundibular dari defek. 8

AR.
AS. Gambar 4. VSD perimembran yang memanjang ke infundibulum
dari ventrikel kanan (A) dan ventrikel kiri (B).
AT.
Defek muskular
AU. Pada defek ini, jika dilihat dari ventrikel kanan, dapat dilihat
bahwa lubang memiliki batasan muskuler eksklusif. Lubang dapat memiliki
kelainan susuan antara batas kaudal dan kranial. Terbungkus dalam
komponen septum otot, defek ini dapat membuka ke berbagai bagian dari
ventrikel kanan. Oleh karena itu, lokasi geografi defek penting dalam
mengevaluasi defek.6
a. Defek pada area inlet septum muskuler
AV. Pada jenis ini, defek ini terletak di bawah puncak septum
katup trikuspidalis. Jika dilihat dari ventrikel kiri, tepian septum inlet
berada di bawah dan di antara puncak septum katup trikuspidalis dan
mitral, melewati puncak septum trabekuler. Tepian memanjang dari
ventrikel kanan, dimana tepian tersebut berfusi dengan septum
trabekuler. Seringkali, titik fusi akhir dilapisasi oleh trabekula posterior
yang menonjol. Ukuran defek bervariasi bergantung pada derajat
perkembangan septum trabekula.8

10
AW.

AX.
Gambar 5. VSD tipe muskuler dengan defek pada defek pada
area inlet septum muskuler dari ventrikel kanan (A) dan ventrikel kiri
(B).8
AY.
b. Defek pada area trabekuler septum muskular
AZ.
Defek pada septum muskular sering berjumlah banyak
dan lebih bernilai dari kiri daripada kanan. Jika dilihat dari ventrikel
kanan, bukaan defek berhubungan erat dengan pinggir trabekula
septomarginalis. Dari ventrikel kiri, dapat dilihat bahwa defek berada
dalam septum trabekuler, namun posisinya beragam.8

11
BA.
BB.
Gambar 6. VSD tipe muskuler dengan defek pada defek pada area
trabekuler septum muskuler dari ventrikel kanan (A) dan ventrikel kiri (B). 8
c. Defek pada area infundibular septum
BC.
Pada defek ini, tepian muskuler seluruhnya berada di
antara jalur keluar ventrikel. Jika dilihat dari ventrikel kanan, atap defek
adalah sisa septum infundibular. Lantai defek adalah cabang anterior
trabekula yang menyatu secara anterior dengan sisa septum
infundibular. Pada bagian posterior, septum infundibular menyatu
dengan lipatan ventrikuloinfundibular dan cabang posterior trabekula
septomarginalis, membentuk rim muskuler di depan septum
membranosa yang normal. Jika dilihat dari ventrikel kiri, dapat dilihat
bahwa defek terpisah sepenuhnya dari katup aorta oleh septum
infundibular. Perbedaan antara defek ini dengan defek infundibular
perimembranosa adalah katup aorta yang tidak membentuk bagian
tepian defek.8

BD.
BE.
Gambar 7. VSD tipe muskuler dengan defek pada defel pada
area infundibular septum muskuler dari ventrikel kanan (A) dan ventrikel
kiri (B). 8
BF.
d. Defek infundibular subarteri
BG.
Defek ini serupa dengan defek infundibular muskuler,

12
namun ciri yang menonjol adalah kontinuitas fibrosa antara lembaran
katup aorta dan pulmoner yang berdekatan di batas kranial
defek.6,8Defek ini juga disebut doubly committed dan jukstaarterial.7
Susunan ini terjadi akibat kegagalan pembentukan dan muskularisasi
infundibulum subpulmoner pada masa perkembangan.6 Pada defek ini
septum infundibular benar-benar defisien dan puncak katup aorta
coroner kanan dan kiri bebas bergerak ke saluran keluar ventrikel
kanan, dan puncak aorta mengalami prolapse pada beberapa jantung.
Cabang posterior trabekula septomarginalis memanjang ke lipatan
ventrikuloinfundibular pada lantai defek, membentuk tepian muskuler di
depan septum membranosa yang normal. Jika dilihat dari ventrikel kiri,
seluruh atap defek dibentuk oleh puncak koroner kanan dan kiri katup
aorta, yang menjadi berdekatan dengan katup pulmoner. Hal ini menjadi
pembeda defek ini dengan defek infundibuler muskuler.8 Defek doubly
committed ini biasanya memiliki batas muskuler pada postero-inferior
yang terletak antara lembaran katup arterial dan trikuspidal. Defek juga
dapat memanjang sehingga dapat dibatasi oleh kontinuitas fibrosa
antara katup aorta dan trikuspidal sehingga akhirnya defek tidak hanya
doubly committed dan juksta-arterial, namun juga perimembran.6
BH.

BI.
BJ.
Gambar 8. VSD septal subarterial dari ventrikel kanan (A) dan ventrikel
kiri (B).8

BK.
BL. 13.1.3. Etiologi dan Patofisiologi
BM. VSD dapat merupakan manifestasi dari beberapa abnormalitas
kromosom, sindrom non herediter, dan malformasi sistem organ lainnya.
BN.
BO.
BP.
BQ.

13
BR.
BS.
BT.
BU.
BV.
BW.
BX. Tabel 1. Defek jantung yang berhubungan dengan abnormalitas
kromosom

BY. Jenis kelainan BZ. Prevalensi CA. Defek Umum


kromosom Defek Jantung dengan Urutan
Bawaan (%) Frekuensi Menurun
CB. 5p Sindrom Cri du CC. 25 CD. VSD, PDA, ASD
chat
CE. Trisomi 13 (Sindrom CF. 90 CG. VSD, PDA,
Patau) dextrokardia
CH. Trisomi 18 (Sindrom CI. 99 CJ. VSD, PDA, PS
Edward)
CK. Trisomi 21 (Sindrom CL. 50 CM. ECD, VSD
Down)
CN. Keterangan:
CO. ECD, defek bantalan endocardial; PDA, patent ductus arteriosus; PS,
stenosis pulmoner; VSD, defek sekat ventrikel.
CP.
CQ. Tabel 2. Defek jantung yang berhubungan dengan sindrom non
herediter

CR. Sindrom CS. Frekuensi dan Tipe Anomali


Kardiovaskuler
CT. Hernia diafragma CU. Jarang (25%); VSD, TOF
kongenital
CV. Sindrom Cornelia de CW. Jarang (30%); VSD
Langes
CX. Sindrom diGeorge CY. Sering; terganggunya arkus aorta,
trunkus arteriosus, VSD, PDA, TOF
CZ. Fetal alcohol DA. Sering (25-30%); VSD, PDA, ASD, TOF
syndrome
DB. Fetal hydantoin DC. Jarang (<5%); PS, AS, COA, PDA, VSD,
syndrome ASD
DD. Fetal trimethadione DE. Sering (15-30%); TGA, VSD, TOF
syndrome
DF. Fetal warfarin DG. Jarang (15-45%); TOF, VSD
syndrome
DH. Infan dari ibu diabetes DI. Penyakit jantung bawaan (3-5%); TGA,
VSD, COA; kardiomiopati (10-20%); PPHN
(sindrom PFC)

14
DJ. Sindrom Pierre Robin DK. Jarang (29%): VSD, PDA; tidak umum:
ASD, COA, TOF
DL. Asosiasi VATER DM. Sering (>50%); VSD, defek lainnya
DN. Keterangan: AS, stenosis arteri; ASD, defek septum atrium; COA,
koartasio aorta; PFC, sirkulasi persisten fetus; PPHN, hipertensi pulmoner
persiten pada bayi baru lahir; TGA, transposisi arteri besar; TOF, Tetralogy of
Fallot
DO.
DP.
DQ.
DR.
DS.
DT.
DU. Tabel 3. Defek jantung yang berhubungan dengan malformasi organ
sistem lainnya5

DV. Sistem Organ dan DW. Frekuensi (%) DX. Defek Jantung
Malformasi Spesifik
DY. Sistem Saraf Pusat
DZ. Hidrosefalus EA. 6 (4.5-14.9) EB. VSD, ECD, TOF
EC. Sindrom Dandy- ED. 3 (2.5-4.3) EE. VSD
Walker
EF. Rongga Toraks
EG. TE? fistula dan EH. 21 (15-39) EI. VSD, ASD, TOF
atresia esofagus
EJ. Gastrointestinal
EK. Imperforasi anus EL. 12 EM. TOF, VSD

EN.
EO. Gambar 1. Defek Septum Ventrikel
EP.
Struktur sekat ventrikel terdiri atas bagian otot sekat ventrikel
dan bagian membran sekat ventrikel. Bagian otot sekat ventrikel disusun oleh
lekuk interventrikular jantung tubular yang melipat sedangan bagian membran
sekat ventrikel disusun dari bantalan endokardial yang memanjang. Pada
keadaan normal, bagian atas membran sekat ventrikel menutup pada minggu

15
ketujuh masa gestasi, dengan arah penutupan sekat ventrikel bermula dari
bagian bawah membran sekat ventrikel ke arah atas.9
EQ. Shunt dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan ditentukan oleh ukuran
dari VSD, resistensi vaskular pulmoner yang berhubungan dengan resistensi
vaskular sistemik, dan faktor lainnya. Jika ukuran VSD kecil (ukuran kurang dari
5 cm2), tekanan yang tinggi di ventrikel kiri menyebabkan shunt ke kiri. Oleh
karena ukuran VSD kecil, besarnya shunt terbatas. Pada pasien dengan ukuran
VSD yang kecil, biasanya asimptomatik. Pasien tersebut memiliki risiko yang
rendah untuk perkembangan penyakit vaskular pulmoner. Pada awal masa
kanak-kanak, penutupan secara spontan juga sering dijumpai.9
ER. Jika ukuran VSD lebih dari 1 cm 7, tekanan pada ventrikel kiri dan
kanan sama sehingga tidak ada resistensi pada shunt. Pada kondisi ini,
perbandingan resistensi vaskular pulmoner dan resistensi vaskular sistemik
menentukan derajat shunting dan progresi penyakit vaskular pulmoner. Jika
resistensi vaskular pulmoner sama dengan atau kurang dari sepertiga resistensi
vaskular sistemik, jarang terjadi progresi penyakit vaskular pulmoner. Jika
sebelum operasi terdapat peningkatan resistensi vaskular pulmoner yang
sedang hingga besa, dapat tidak terjadi perubahan atau dapat terjadi progresi
penyakit vaskular pulmoner pasca operasi.9
ES. Sesaat setelah lahir, bayi dengan VSD lebih dari 1 cm7 memiliki
resistensi vaskular pulmoner yang lebih tinggi dari normal. Pada awalnya,
besarnya shunt dari kiri ke kanan terbatas. Resistensi vaskular pulmoner
kemudian mengalami penurunan pada beberapa minggu pertama setelah
kelahiran. Involusi bagian tengah arteriola pulmoner kecil mengakibatkan
peningkatan besarnya shunt dari kiri ke kanan yang ditandai dengan simptom
klinis, seperti takipnea dan diaforesis. Sekitar 5-10% infan dengan shunt dari kiri
ke kanan sedang atau besar, terdapat obstruksi aliran darah ventrikel kanan10.
ET. Pada sindrom Eisenmenger, shunt dari ventrikel kiri ke ventrikel
kanan dapat berubah menjadi shunt bidireksional dengan mayoritas shunt dari
ventrikel kanan ke ventrikel kiri yang bersifat ireversibel. Pada sindrom
Eisenmenger terdapat VSD besar disertai dan ketebalan arteriola pulmoner
tidak berkurang, serta aliran darah ke paru-paru yang besar. Aliran darah ke
paru-paru yang besar ini menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmoner
yang berujung pada perubahan dari struktur jaring-jaring vaskular pulmoner dan
hipertensi pulmoner obstruktif.
EU.
Pada anak-anak dengan sindrom Eisenmenger, darah yang tidak
mengandung oksigen mengalir dari ventrikel kanan ke ventrikel kiri sehingga
anak tersebut menunjukkan simptom sianosis progresif, clubbing, dan

16
eritositosis. Saat dewasa, pasien dengan sindrom Eisenmenger menunjukkan
gejala berupa kesulitan bernapas, nyeri dada, syncope (penurunan kesadaran
secara tiba-tiba), dan hemoptysis (batuk darah). Angka harapan hidup anak
tersebut dapat mencapai 43 tahun dengan penyebab kematiannya merupakan
gagal jantung progresif.6,9
EV.
EW.
EX.
EY.

EZ.
FA. 13.1.4. Diagnosis; anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang untuk VSD
FB. Diagnosis VSD dapat ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda
murmur pada umur dua bulan. 6 Tanda-tanda dan simptom VSD tergantung
pada ukuran lubang dan resistensi vaskular pulmoner. Simptom VSD bervariasi,
dari murmur asimptomatik hingga gagal jantung bawaan.

FC.
Pasien umumnya bersifat asimptomatik dan pada
anamnesis terhadap pasien VSD, yang harus ditanyakan adalah riwayat
pertumbuhan dan perkembangan pasien. Selain itu, kemampuan pasien dalam
beraktivitas dan riwayat sianosis harus dieksplorasi lebih lanjut. Pada VSD
ringan, pasien umumnya datang dengan gejala asimptomatik, serta riwayat
pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Apabila VSD pada pasien sudah
bersifat moderat hingga parah, pasien akan memiliki riwayat tumbuh kembang
yang terganggu, penurunan toleransi aktivitas fisik, infeksi pulmonal berulang,
dan gagal jantung.1
FD.
Pada pemeriksaan fisik terhadap pasien VSD, kondisi
asianotik ditemukan pada pasien dengan VSD ringan. Pada pasien dengan VSD
parah, dapat ditemukan adanya penurunan berat badan, tanda gagal jantung,
sianosis, dan clubbing finger atau jari tabuh. Hal ini berhubungan dengan
obstruksi pembuluh pulmonal. Pada auskultasi, dapat ditemukan adanya thrill
sistolik pada perbatasan sternum kiri bawah. Murmur ini bersifat holosistolik atau
early systolic, dengan derajat 2-5/6. Pada shunt kecil, intensitas P2 normal,
namun akan meningkat seiring dengan pembesaran shunt. Bunyi S2 terdengar
keras dan tunggal pada pasien dengan obstruksi pembuluh pulmonal. Pada VSD
infudibular, murmur diastolic decrescendo, dengan derajat 1-3/6 dapat terdengar
akibat adanya herniasi pada katup aorta. Pemeriksaan EKG menunjukan adanya
hipertrofi ventrikel kiri, dengan atau tanpa disertai hipertrofi atrium kiri.
Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya kardiomegali dengan derajat yang
bervariasi, terutama pada bagian atrium kiri, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan.

17
Pembesaran arteri pulmonal tampak pada pasien yang disertai obstruksi
pembuluh pulmonal.9
FE. 13.1.5. Tatalaksana VSD

FF.
Pengobatan VSD tergantung pada ukuran defek, tanda dan
gejala klinis, serta gejala penyerta akibat ketidakstabilan hemodinamik. 9 Pada
anak usia dua tahun, setidaknya setengah dari keseluruhan kasus VSD ukuran
kecil atau sedang mengalami penutupan spontan baik pentupuan sebagian
maupun penuh yang cukup sehingga intervensi tidak perlu dilakukan.12 VSD
yang kecil tidak menyebabkan kelebihan beban sirkulasi pulmoner yang
berlebihan sehingga anak-anak dengan VSD berukuran kecil atau sedang tidak
perlu diberikan pengobatan apabila tidak terdapat tanda-tanda gagal jantung
bawaan atau hipertensi pulmoner. Anak-anak yang menunjukkan gejala dapat
diberikan suplemen atau tube feeding.11, 12
FG.
Tatalaksana umumnya diberikan pada pasien dengan ukuran
VSD yang besar. Terapi yang diberikan antara lain adalah adalah obat diuretik,
obat pereduksi afterload, dan memaksimalkan asupan kalori. Obat golongan
diuretik adalah terapi lini pertama VSD. Preload dapat ditingkatkan dan
takikardi dan takipneu dapat diredakan dengan pemberian furosemid (1mg/kg
sampai 3mg/kg per hari) dibagi dalam 2 sampai 3 pemberian per hari. Akan
tetapi, penggunaan furosemid dapat menimbulkan komplikasi berupa
hipokalemia, hiperkalsemia, gangguan pendengaran, dan toksisitas ginjal.
Spironolakton dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk menghindari
hipokalemia. Lini ketiga adalah obat pereduksi afterload seperti kaptopril.
Pereduksi afterload bekerja dengan memindahkan Qp/Qs lebih banyak ke
sirkulasi sistemik, dengan demikian dapat menurunkan aliran darah pulmoner.
Karena inhibitor enzim pengonversi angiotensin dapat menyebabkan retensi
kalium, penggunaan spirolakton harus dilkukan dengan hati-hati pada
pemakaian bersama terapi tersebut atau dihentikan. Penggunaan digoksin
semakin lama semakin jarang digunakan karena keuntungan yang diberikan
pada pasien dengan shunt dari kanan ke kiri yang besar kecil. Meskipun
demikian, digoksin masih banyak digunakan oleh beberapa klinisi. 8 Saat gagal
jantung berkembang, terapi yang diberikan adalah digoxin dan diuretik selama
2 sampai 4 bulan untuk melihat jika gagal tumbuh dapat diperbaiki. Kehilangan
kalium dapat dibantu dengan penambahan spironolakton. Pemberian asupan
formula kalori tinggi, baik melalui pipa nasogastrik ataupun secara oral dengan
sering, dapat membantu terapi. Jika terjadi anemia, maka pasien perlu diterapi

18
dengan besi oral. Penanganan demikian dapat menunda kebutuhan terapi
bedan dan mendorong terjadinya penutupan atau reduksi defek spontan VSD.
Tidak diperlukan adanya pembatasan latihan jika tidak terdapat hipertensi
pulmoner. Pemeliharaan kebersihan gigi dan antibiotic profilaksis melawan
endocarditis infektif juga penting untuk dilakukan. Penutupan tanpa
pembedahan pada VSD otot tertentu dapat dilakukan dengan menggunakan
umbrella device, namun penanganan dengan cara ini masih dalam tahap
percobaan.12
FH.
Pasien sindrom Eisenmenger akan menunjukkan peningkatan
sianosis, penurunan toleransi latihan, dan polisitemia atau eritrositemia.
Polisitemia dapat menyebabkan sakit kepala dan kelelahan berat. Defisiensi
besi umum ditemukan pada pasien ini dan harus dicegah atau diterapi. Sakit
kepala simtomatik dan kelelahan dapat diperbaiki dengan transfuie tukar
sebagian. Transplantasi jantung-paru mungkin menjadi pertimbangan pada
beberapa pasien, namun survival rate 25 tahun pasien dengan sindrom
Eisenmenger lebih tinggi dibandingkan yang diberikan transplantasi jantung-
paru. Seringkali pasien membutuhkan terapi oksigen dan harus disarankan
untuk tidak tinggal di dataran tinggi. Jika perjalanan udara tidak dapat
dihindarkan, terapi oksigen suplemental perlu disediakan.11
FI.
Penanganan dengan pembedahan direkomendasikan pada anak
di bulan-bulan pertama kehidupan yang disertai dengan gagal jantung atau
hipertensi pulmoner.6 Bayi dengan shunt yang besar, gagal jantung, dan gagal
berkembang diberi penanganan pertama dengan digoxin, diuretik, dan agen
afterload-reducing agent. Meskipun pasien telah mendapatkan terapi suportif
optimal, pasien harus mengalami terapi perbaikan definitive sebelum usia 12
tahun untuk mencegah gagal jantung dan penyakit vaskuler pulmoner. Jika
gagal pertumbuhan tidak dapat diperbaiki dengan terapi medik, VSD harus
dibedah selama 6 bulan kehidupan. Pembedahan dapat ditunda apabila bayi
memberi respon terhadap terapi medic suportif. Namun, jika tekanan arteri
pulmoner lebih besar dari 50 persen dari tekanan sistemik, penutupan dengan
bedah harus dilakukan pada akhir tahun pertama kehidupan pasien. Untuk anak
yang lebih tua (setelah usia 1 tahun) dan remaja dengan resistensi pulmoner
reversibel namun shunt kiri ke kanan signifikan dengan Qp/Qs lebih besar dari
2:1, penutupan defek dengan bedah perlu dilakukan tanpa mempertimbangkan
8,9
tekanan arteri pulmoner. Operasi penutupan sekat dapat diberikan pada bayi
dengan memberikan tambalan sintetik atau tambalan autolog sehingga
menutup shunt yang melewati sekat ventrikel.9

19
FJ.
Penutupan dengan transkateter dapat digunakan untuk menutup
VSD, namun pemasangan ke VSD lebih sulit. Operasi dan penutupan dengan
transkateter dapat diberikan kepada pasien tanpa resistensi arteri pulmoner
yang tinggi (resistensi aliran pulmoner kurang dari dua pertiga resistensi arteri
sistemik), dengan shunt sedang atau besar yang ditandai dengan perbandingan
aliran pulmoner dan aliran sistemik lebih besar dari 1.5:1. 9 Bayi dengan tanda
hipertensi pulmoner namun tidak menunjukkan progresi gagal jantung perlu
diberikan kateterisasi jantung pada usia 6 samapai 12 bulan. Pembedahan
harus mengikuti segera setelah kateterisasi jantung. Pada bayi yang lebih tua
dengan VSD yang besar dan peningkatan resistensi pembuluh darah pulmoner
perlu dioperasi sesegera mungkin.11
FK. Sebagian besar defek perimembran dan defek tipe inlet ditutup
secara transatrial. Sebaliknya, defek yang berhubungan dengan dengan
septum outlet lebih baik divisualisasikan dan ditutup melalui katup pulmoner.
Pada pasien dengan septum swiss cheese, untuk menutup defek, cara yang
digunakan adalah penggunaan teknik kateter perkutan atau hybrid. Penutupan
defek muskuler yang besar dari ventrikel kiri cukup efektif, meskipun dengan
efek samping jangka panjang pada fungsi ventrikel kiri dan pengembangan
aritmia ventrikel. Keunggulan penutupan perkutan antara lain adalah
penghindaran bypass kardiopulmoner dan sternotomi, waktu tinggal di rumah
sakit lebih singkat, dan biaya yang lebih sedikit. Kekurangan teknik ini antara
lain adalah pembentukan blokade konduksi atrioventrikuler. Peran penggunaan
oklusi alat perkutan telah meningkat, namun penutupan dengan bedah memiliki
hasil yang lebih baik dan komplikasi yang lebih rendah.12
FL. Operasi tidak direkomendasikan untuk pasien dengan tekanan
arteri pulmoner normal dengan shunt kecil yang ditandai dengan perbandingan
aliran pulmoner dan aliran sistemik kurang dari 1.5:1 atau bayi dengan VSD
yang kecil dan mencapai usia 6 bulan tanpa gagal jantung atau hipertensi
pulmoner. Pembedahan menjadi kontraindikasi ketika pasien memiliki rasio
resistensi pulmoner ke sistemik lebih besar atau sama dengan 0,5 atau dengan
penyakit pembuluh darah pulmoner obstruktif dengan shunt dari kanan ke kiri
yang menonjol. biasanya tidak diberikan penanganan bedah.10, 12
FM. 13.2. Tetralogy of Fallot
FN. 13.2.1. Definisi dan Epidemiologi

FO.
Tetralogi Fallot adalah kelainan jantung bawaan PJB sianotik
yang secara umum terdiri dari 4 komponen, yaitu defek septum ventrikel VSD,
overriding aorta, obstruksi aliran keluar ventrikel kanan atau stenosis katup

20
pulmonal, dan hipertrofi ventrikel kanan akibat respon terhadap tekanan aorta
13-17
melalui VSD yang besar. Kelainan ini terjadi pada 3 dari 10.000 kelahiran
dan proporsinya mencakup 7-10% dari seluruh kasus malmormasi jantung
bawaan kongenital. Kelainan ini merupakan penyebab jenis penyakit jantung
PJB sianotik paling umum pada usia neonatal.13

FP.

FQ.
Gambar 1: Morfologi tetralogi Fallot. 1, Strenosis pulmoner; 2, defek septum ventrikel;
3, aorta overriding; 4, hipertrofi ventrikel kanan. Ao, aorta; PA, arteri pulmonalis; RA,
atrium kanan; LA, atrium kiri; RV, ventrikel kanan,; LV, ventrikel kiri. 13, 14
FR. 13.2.2. Etiologi dan Patofisiologi

FS.
Tetralogi Fallot terjadi akibat berbagai faktor. Abnormalitas
kromosom yang lebih berhubungan adalah mikrodelesi kromosom 22 dan
trisomy kromosom 21, 18, 13. Pada sekitar 12,5 % pasien tetralogy Fallot
memiliki abnormalitas kromosom, seperti trisomi 21, 13, atau 18. Mikrodelesi
kromosom 22q11 terdapat pada 20% kasus tetralogi Fallot dengan stenosis
pulmoner dan pada 20% dari kasus TOF tetralogi Fallot dan atresia pulmoner.
Delesi ini termanifestasikan dengan adanya abnormalitas palatal dengan
derajat yang beragam meliputi dismorfologi wajah, ketidakmampuan belajar,
defisiensi imun, dan hipokalsemia, yang dikenal sebagai DiGeorge Syndrome.
Resiko rekurensi pada keluarga adalah sekitar 3%. Terdapat pula hubungan
kelainan ini dengan asupan asam retinoat maternal selama trimester pertama,
diabetes yang tidak terkontrol, dan fenilketonuria yang tidak diobati.13
FT.
Dasar embriologis dari kelainan ini adalah adanya deviasi
antero-cephalad sekat ventrikel outlet, atau sisa-sia fibrosa, yang mana sekat

21
ini gagal mengalami muskularisasi. Deviasi tersebut, dengan ketiadaan
obstruksi subpulmoner, juga terdapat ditemukan pada defek septum ventrikel
Eisenmenger. Karena itu, kelainan dapat dikatakan sebagai tetralogi Fallot jika
terdapat pula trabekulasi septoparietal yang mengelilingi saluran keluar
subpulmoner. Deviasi dari septum outlet juga bertanggung jawab terhadap
terbentuknya defek septum ventrikel tipe malalignment, dan mengakibatkan
aorta overriding. Hipertrofi miokardium ventrikel kanan adalah konsekuensi
hemodinamik dari lesi anatomik yang diakibatkan septum outlet yang
terdeviasi.13 tetralogi Fallot TOF ditentukan oleh keparahan obstruksi aliran
keluar ventrikel kanan dan resistensi pembuluh darah sistemik. 14,15 Ketiadaan
sumber alternatif untuk aliran darah pulmoner dan derajat sianosis
mencerminkan keparahan dari obstruksi dan tingkat resistensi pembuluh darah
sistemik ini.14 Sianosis akibat pirau umumnya simetris, dan apabila obstruksi
pulmonal tidak terlalu berat, maka derajat sianosis biasanya ringan. 16 Hubungan
antara resistensi aliran darah dari ventrikel ke aorta dan ke arteri pulmonalis
memiliki peran yang besar dalam menentukan gambaran klinis dan
hemodinamik TOF tetralogi Fallot. Ketika obstruksi aliran keluar ventrikel kanan
parah, aliran darah pulmoner turun dengan jelas, dan darah vena sistemik
dalam jumlah besar yang pindah dari kanan ke kiri melewati VSD DSV. 15

Overriding aorta
FU.
Derajat overriding aorta terhadap ventrikel kanan bervariasi
mulai dari 5 hingga 95%.13 Karena adanya perpindahan dari septum outlet yang
malalign ke ventrikel kanan, akar aorta menimpa septum venrikel. Pada
obstruksi subpulmoner signifikan, pirau melewati komunikasi interventrikular
terjadi dari kanan ke kiri melewati VSD DSV, dimana mendorong ejeksi darah
yang terdeoksigenasi ke sirkulasi sistemik. Beban volume kronik diimplikasikan
pada dilatasi akar aorta pada orang dewasa dengan TOF tetralogy Fallot.16

Obstruksi subpulmoner
FV.
Stenosis katup paru dan obstruksi arteri pulmoner supravalvular
dan perifer dapat berdampingan dengan obstruksi ini. Deviasi antero-cephalad
septum outlet, ditambah hubungan anomali dengan trabekulasi septoparietal,
menghasilkan penyempitan saluran keluar subpulmoner. Derajat stenosis dapat
diperburuk oleh katekolamin, atau keadaan volume intravaskuler yang rendah,
mempredisposisikan pasien ke episode densaturasi akut dan mendadak, yang
dapat mengancam jiwa, yang disebut dengan hipersianotik spells atau tetralogi
spells.13,14
FW.
Obstruksi aliran ke paru seringkali meluas di sekitar saluran
keluar subpulmoner itu sendiri. Katup paru dapat hipoplasia sering memiliki

22
konfigurasi berdaun dua. Derajat hipoplasia pada jalur keluar ventrikel kanan
bervariasi, mulai dari ringan hingga atresia pulmoner. Tidak jarang arteri
pulmoner kanan dan kiri menunjukkan penyempitan.13

FX. 13.2.3 Manifestasi Klinis

FY.
Kebanyakan pasien yang menderita TOF tetralogi Fallot
mengalami gangguan pertumbuhan, meskipun terkadang sirkulasi kolateral ke
paru mampu mempertahankan petumubuhan. Hipertrofi ventrikel kanan
umunya ringan, kecuali pada hipoplasi arteri pulmonal. Pasien umumnya cepat
lelah. Pada posisi jongkok, aliran darah balik yang miskin oksigen akan turun
sehingga meningkatkan resistensi sistemik. Akibatkanya, aliran darah menuju
paru menjadi besar dan saturasi oksigen meningkat.16
FZ.
Pada pasien tanpa operasi terdapat bebergai sianosis. Impuls
ventrikel kanan dan getaran sistolik biasanya dapat diraba di sepanjang batas
sternum kiri akibat gerakan hiperdinamik ventrikel kanan yang mengalami
hipertrofi. Suara ejeksi sistolik awal normal, mungkin terdengar pada batas
bawah sternum kiri di sela iga II dan III. Suara kedua jantung bisanya tunggal
dan keras karena aorta yang melebar.16 Intensitas dan durasi bising sistolik
bervariasi berkebalikan dengan keparahan obstruksi subvalvular. Dengan
stenosis saluran keluar yang ekstrem, atau atresia pulmoner dan selama
hipoksia paroksimal, dapat terdeteksi tidak adanya bising, atau hanya bising
yang pendek dan lemah. Bising kontinyu yang terdengar redup pada aspek
anterior atau posterior dada menunjukkan aliran melalui pembuluh darah atau
saluran kolateral aortopulmener dan merupakan penanda penting atresia
pulmoner.14
GA.
Pada pasien setelah bedah paliatif, sianosis progresif dengan
komplikasi dapat terjadi akibat obstruksi alitran keluar ventrikel kanan yang
semakin buruk, stenosis yang meningkat dan oklusi aliran balik aortopulmuner
paliatif atau berkembangnya hipertensi pulmoner. Dilasi aorta asenden progresif
dan regurgitasi aorta dapat terjadi. Sianosis sentral dan clubbing juga mungkin
dapat tampak.14
GB. Pada pasien setelah operasi reparatif, lebih dari 85% pasien
asimtomatik, meskipun test objektif secara umum menunjukkan reduksi pada
performa latihan maksimal. Palpitasi dari aritmia atrium dan ventrikel dan
dyspnea eksersional dari dilatasi ventrikel kanan yang progresif sekunder
terhadap regurgitasi pulmoner kronik atau sisa obstruksi aliran kelaar ventrikel
kanan yang parah terjadi pada 10% hingga 15% pasien dalam 20 tahun setelah

23
perbaikan awal. Mungkin juga terdapat aneuronisme aorta ascenden dan
regurgitasi aorta dari aorta yang dilatasi. Pengangkatan ventrikel kanan
parasternum dan tiadanya atau tertundanya P2 dengan suara bising diastole
yang rendah dari regurgitasi pulmoner mungkin terjadi. Bising ejeksi sistolik dari
obstruksi saluran keluar ventrikel kanan, bising diastol yang keras dari
regurgitasi aorta, dan bising pansistolik dari kebocoran tambalan DSV juga
dapat terdengar.14
GC. 13.2.4 . Diagnosis
GD. EKG dan X Ray ditaruh di awal
GE. > Ekokardiografi
GF. Penegakkan diagnosis ToF dapat dilakukan hanya dengan
menggunakan ekokardiografi Doppler. Pemeriksaan dengan ekokardiografi
Doppler akan dilakukan untuk menelusuri defek septum ventrikel dengan
susunan dan posisi yang tidak sesuai serta nonrestriktif, aorta yang terletak
pada defek septum ventrikel (overriding aorta), keberadaan dan derajat
obstruksi saluran keluar ventrikel kanan (obstruksi infundibular, valvular
dan/atau stenosis arteri pulmoner). Kateterisasi jantung jarang dibutuhkan
sebelum bedah korektif kecuali jika terdapat sumber tambahan aliran darah
pulmoner. Pada apsien yang telah mengalami intervensi korektif, pemeriksaan
ekokardiografi dilakukan untuk menelusuri regurgitasi aliran ventrikel kanan,
stensosi pulmoner residual, VSD residual, ukuran dan fungsi ventriel kanan,
ukuran pangkal aorta, dan derajat regurgitasi aorta.14
GG. > Radiografi toraks
GH. Karakteristik gambaran jantung pasien ToF yang belum
diperbaiki secara operatif adalah jantung berukuran normal yang bentuknya
menyerupai sepatu (Coeur en sabot) dengan ventrikel kanan yang menonjol
serta gambaran cekungan pada area saluran keluar ventrikel kanan yang tidak
berkembang dan pada arteri pulmonalis utama. Gambaran vaskularisasi paru
umumnya menghilang dan arkus aorta dapat terletak di sisi kanan pada 25
persen kasus. Aorta asenden seringkali tampak menonjol. Setelah perbaikan
operatif, ventrikel kanan seringkali tampak prominen dan batas jantung kiri
cenderung tampak lurus akibat dilatasi pada arteri pulmonalis.14
GI. > Elektrokardiografi
GJ.
Elektrokardiogram umumnya menandakan adanya deviasi aksis
kanan dengan hipertrofi arteri dan ventrikel kanan. Orang dewasa yang telah
menjalani operasi koreksi ToF umumnya pada elektrogardiogram akan
menunjukkan adanya right bundle branch block. Durasi gelombang QRS
merefleksikan derajat dilasi ventrikel kanan dan ketika terjadi perpanjangan
ekstrem (>180 ms) atau progresif dapat menjadi faktor risiko takikardia ventrikel

24
sustained dan kematian mendadak.14
GK. > Kateterisasi jantung dan angiokardiografi --???? Kenapa penjelasanya
ttg MRI?
GL.
Magnetic resonance angiography dan CT scan dapat meberikan
gambaran keberadaan dan perjalanan pembulh darah pulmoner. Asesmen
preoperatif meliputi pencitraan dari suplai arterial pada kedua paru dengan
kateterisasi selektif dan angiografi untuk menunjukkan jalur dan suplai
segmental dari ateri-arteri kolateral dan arteri pulonalis sentral. Arteri kolateral
aortopulmoner mayor umumnya berasal dari aorta desenden setingkat
bifurkasio aorta.17
GM. > MSCT
GN. > Magnetic resonance imaging
GO.
Tujuan dari pencitraan dengan MRI adalah untuk asesmen
kuantitatif untuk volume ventrikel kiri dan kanan, stroke volume, dan volume
fraksi ejeksi. Selain itu, MRI juga digunakan untuk mencitrakan anatomi saluran
keluar ventrikel kanan, arteri pulmonalis, aorta, kolateral aortopulmoner, dan
kuantifikasi regurgitasi arteri pulmoner, aorta, dan katup trikuspid.14
GP. 13.2.4. Tatalaksana
GQ. > Bedah jantung terbuka
GR. harus dijelaskan tentang bedah paliatif ( BT shunt) dan bedah kuratif
(Repair TOF)
GS. Penanganan definitif untuk ToF adalah koreksi bedah komplit.
Pada pasien asianotik tanpa spell, operasi biasanya dilakukan pada saat pasien
berusia dibawah satu tahun dengan mortalitas dan morbiditas yang sangat
rendah. Pasien ToF dengan stenosis pulmoner berat dapat menjalani operasi
pada center tertentu atau dapat menjalani Blalock-Taussig shunt pada periode
neonatus sebelum nantinya menjalani operasi koreksi total15.
GT.
Profilaksis endokarditis infektif adalah terapi yang
direkomendasikan sebagai prosedur preoperative dan terus dijalankan hingga 6
bulan setelah operasi.19 Pasien yang memiliki defek residual pada prosthetic
patch atau area disekitarnya harus terus mendapatkan profilaksis tersebut
setiap kali pasien akan menjalani prosedur invasif di sepanjang hidupnya.18
GU.
Bedah reparatif meliputi penutupan VSD menggunakan Dacron
patch dan perbaikan obstruksi saluran keluar ventrikel kanan. Perbaikan
saluran keluar ventrikel kanan meliputi reseksi otot infundibular dan
memasukkan transannular patch yang merupakan patch di sepanjang annulus
katup pulmoner yang merusak integritas katup pulmoner sehingga
menyebabkan regurgitasi pulmoner. Ketika terdapat arteri koroner yang
melewati saluran keluar ventrikel kanan dan menghalangi patch, saluran diluar
jantung dipasang antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis untuk bypass

25
obstruksi saluran keluar ventrikel kanan. Patent foramen ovale atau defek
septum secundum atrium dapat ditutup dengan intervensi bedah. Lesi
tambahan yang dapat diintervensi adalah VSD muscular, PDA, dan kolateral
aortopulmoner.17
GV.>Transkateter
GW.
tidak perlu. Karena ini tatalaksana untuk kondisi pulmonary
regurgitatsi paska TOF repair. Penggantian katup pulmoner perkutaneus dapat
dilakukan dengan risiko mortalitas yang relatif sama dengan terapi bedah
dengan hasil hemodinamik jangka panjang dan menengah yang cukup baik.
Saat ini, terapi tersebut diberikan terutama untuk pasien dengan saluran
ventrikel kanan sirkumferensial dan arteri pulmoner yang berukuran 22 mm atau
kurang. Stensosis cabang arteri pulmonalis yang signifikan dapat diterapi
dengan dilasi balon dan pemasangan stent.20 T

GX. >Implant kardioverter-defiblirator(ICD)

GY.
Tidak perlu. Karena ini jika ada komplikasi aritmia maligna
paska reparasi TOF . ICD diindikasikan untuk pasien berisiko tinggi (contohnya
shunt paliatif sebelumnya, QRS > 180 milidetik, takikardia ventrikel indusibel,
dan disfungsi ventikel kiri) dan risiko kematian mendadak akibat gagal jantung.
Pasien dengan takikardia ventrikular tanpa lesi hemodinamik yang signifikan,
ICD dapat menjadi upaya pencegahan sekunder. 14

GZ.>Outcome intervensi

HA.
Prognosis umum pasien yang telah menjalani operasi reparatif
awal cukup baik dengan kondisi VSD yang telah tertutup dan obstruksi saluran
keluar ventrikel kanan yang telah diperbaiki. Suatu studi melaporkan survival
rate 25 tahun hingga 25 persen. Obstruksi saluran keluar ventrikel kanan atau
regurgitasi pulmoner kronik setelah operasi koreksi awal dapat ditatalaksana
dengan penggantian katup pulmoner dengan angka mortalitas 2%. Terjadinya
takikardia ventrikular dapat berasal dari tempat dilakukannya ventrikulotomi
kanan, jahitan patch VSD, atau dari saluran keluar ventrikel kanan. Pasien
dapat mengalami kematian mendadak dengan faktor risiko tinggi berupa dilatasi
ventrikel kanan,durasi gelombang QRS yang mencapai 180 milidetik atau lebih,
dan disfungsi ventrikel kanan tingkat sedang hingga berat. Insidensi kematian
mendadak sekitar 5 persen.19
HB. Sebelum era perbaikan bedah, intervensi paliatif berupa shunt
dilakukan untuk meningkatkan aliran darah pulmoner dan mengurangi sianosis
tetapi tidak mengkoreksi fungsi fisiologis sirkulasi. Jenis-jenis shunt diantaranya

26
Pott shunt (aorta torasika desendens ke arteri pulmonalis kanan), Waterston
shunt (aorta asendens ke arteri pulmonalis kanan), dan Blalock-Taussig shunt
(arteri subklavia ke arteri pulmonalis). Komplikasi jangka panjang dari terapi
shunt diantaranya adalah hipertensi pulmoner, distrosi cabang-cabang arteri
pulmonalis, disfungsi ventrikel kiri karena overload volume. Pasien ToF dewasa
yang hanya mendapatkan terapi shunt paliatif berisiko mengalami hipertensi
pulmoner, disfungsi biventricular, dan kematian premature karena gagal jantung
atau kematian jantung mendadak. Saat ini, terapi bedah diberikan sesaat
setelah penegakan diagnosis. Pembedahan meliputi penutupan VSD dan
menghilangkan obstruksi aliran keluar dari ventrikel kanan.22
HC. Follow up jangka panjang terhadap pasien ToF yang menjalani
terapi bedah korektif menunjukkan bahwa terdapat lebih dari 1000 pasien yang
dapat hidup 90 hingga 95 persen rata-rata 10 tahun. Outcome pasien yang
terbaik adalah pasien yang mendapatkan terapi bedah korektif sebelum berusia
5 tahun.18 Pasien ToF yang telah mendapatkan terapi korektif berisiko
mengalami komplikasi multipel, diantaranya adalah regurgitasi pulmoner,
obstruksi aliran keluar ventrikel kanan residual, shunt residual, aritmia atrial dan
ventrikular, regurgitasi aorta dengan atau tanpa dilatasi pangkal aorta, disfungsi
ventrikel kanan dan kiri, dan kematian mendadak. Disfungsi ventrikel kanan
biasanya berhubungan dengan lesi residual berupa obstruksi atau regurgitasi
arteri pulmonalis. Disfungsi ventrikel kiri diakibatkan oleh kelebihan volume
yang berhubungan dengan shunt sebelumnya, VSD residual, atau preservasi
miokard yang inadekuat pada saat operasi. Intervensi ulang biasanya
dibutuhkan pada sekitar 10 persen populasi pasien selama follow-up 20 tahun.
Regurgitasi pulmoner terutama terjadi pada pasien yang menjalani insisi
transanular yang besar atau akibat pemasangan patch transanular. Kondisi ini
biasanya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan overload volume
kronk pada ventrikel kanan yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan
anatomis dan fungsional pada ventrikel kanan. Pasien yang telah mengalami
pembesaran ventrikel kanan progresif, perburukan regurgitasi tricuspid, aritmia,
dan adanya penurunan toleransi latihan fisik diindikasikan untuk menjalani
penggantian katup pulmoner21. Sebanyak 80 hingga 90 persen pasien
mengalami kelainan right bundle branch block setelah terapi bedah korektif
yang berhubugan dengan ventrikulotomi ventrikel kanan. Kelainan lainnya yang
cukup umum adalah kontraksi ventrikel prematur dan sustained ventricular
tachycardia. Aritmia atrial merupakan penyebab pentng morbiditas pada pasien
yang telah menjalani terapi bedah untuk perbaikan ToF yang berhubungan

27
dengan gagal jantung kongestif dan regurgitasi tricuspid. Pasien dapat
mengalami reentrant atrial tachycardia, fibrilasi atrial, atau atrial flutter.22
HD.
HE.
HF.

HG.
HH.

HI.

14.

28
15. Rancangan Penelitian
14.1 Desain penelitian
16. Penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional berbasis rekam medis
rumah sakit untuk mengetahui prevalensi insidensi penyakit jantung kongenital
jenis VSD defek septum ventrikel (ventricular septal defect/VSD) dan Tetralogy of
Fallot ToF di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
(RSJPDHK) pada periode 2015 hingga januari-desember 2016.
14.2 Tempat dan waktu penelitian
17. Penelitan ini dilaksanakan di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Jl. Letjen S. Parman Kav. 87, Jakarta Barat. Penelitian dilaksanakan
pada bulan Desember tahun 2016. Penelitian dilaksanakan mulai dari bulan
Desember 2016 hingga Februari 2016.

18. 14.3 Populasi target, populasi terjangkau, dan sampel penelitian


19. 14.3.1 Populasi target
20. Populasi target pada penelitan ini adalah pasien yang telah ditegakkan
diagnosis atau dengan diagnosis kerja penyakit jantung kongenital berupa
ventricular septal defect (VSD) atau tetralogy of Fallot (ToF) tanpa batasan usia
yang telah/sedang dirawat di RSJPDHK
21. 14.3.2 Populasi terjangkau
22. Populasi target terjangkau pada penelitan ini adalah pasien yang telah
ditegakkan diagnosis atau dengan diagnosis kerja penyakit jantung kongenital
berupa ventricular septal defect (VSD) atau tetralogy of Fallot (ToF) tanpa
batasan usia yang telah/sedang dirawat di RSJPDHK pada tahun 2015 hingga
2016. yang datang atau dirujuk ke RSJHK periode Januari sampai dengan
Desember 2016.
23. 14.3.3 Sampel penelitian
24. Sampel dari penilitian ini adalah pasien yang telah ditegakkan diagnosis atau
dengan diagnosis kerja penyakit jantung kongenital berupa ventricular septal
defect (VSD) atau tetralogy of Fallot (ToF) tanpa batasan usia yang telah/sedang
dirawat di RSJPDHK pada tahun 2015 hingga 2016 yang datang atau dirujuk ke
RSJHK periode Januari sampai dengan Desember 2016.
25. yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Data pasien diperoleh
dari rekam medis, laporan operasi dan data konferensi bedah di Rumah Sakit
Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita (RSJPDHK) pada periode 2015
hingga januari-Desember 2016.
14.3 Cara pemilihan sampel
26. Sampel dipilih dengan total sampling, dimana rekam medis pasien yang
sesuai dengan kriteria inklusi eksklusi dan tidak termasuk kriteria eksklusi pada

29
tahun 2015 diolah untuk memperoleh data prevalensi ToF dan VSD.

27. 14.5 Kriteria inklusi dan eksklusi


28. 14.5.1 Kriteria inklusi
29. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah sebagai berikut;
1. Pasien yang telah didiagnosis memiliki penyakit jantung kongenital berupa
isolated ventricular septal defect (VSD) atau tetralogy of Fallot (ToF)
berdasarkan pemeriksaan diagnostic ekokardiografi dan pemeriksaan
penunjang lain yang datang ke RSJPDHK di tahun periode Januari
Desember 2016 2015 baik itu kasus baru maupun kasus lama.

2. Pasien dengan VSD yang disertai kelainan jantung bawaan lainnya

3. yang telah didiagnosis memiliki penyakit jantung kongenital berupa ventricular


septal defect (VSD) atau tetralogy of Fallot (ToF) yang melakukan rawat jalan
atau rawat inap pada tahun 2015.

4. Pasien yang telah didiagnosis memiliki penyakit jantung kongenital berupa


ventricular septal defect (VSD) atau tetralogy of Fallot (ToF) yang
mendapatkan tatalaksana definitif pada tahun 2015

14.5.2 Kriteria eksklusi

30. Kriteria eksklusi pada penilitan ini adalah rekam medis dengan isi yang tidak
lengkap atau tidak dapat diperiksa oleh peneliti oleh karena alasan tertentu. Alasan
tersebut meliputi tetapi tidak terbatas pada;

a. Data pada rekam medis tidak lengkap sehingga tidak dapat diperiksa/diinput

b. Rekam medik tidak dapat diakses oleh peneliti

c. Pasien menderita penyakit jantung didapat

31. 14.6 Prosedur penelitian


32. 1. Pembuatan formulir pendataan rekam medis dan formulir pendataan dari
data konferensi bedah
33. 2. Pencarian rekam medis pasien dari bulan Januari tahun 2015 2016 hingga
akhir bulan Desember 2016 dengan diagnosis VSD atau ToF
34. 3. Penelusuran data konferensi bedah pasien VSD atau ToF dari bulan
Januari- Desember 2016 tahun 2015 hingga akhir bulan Desember 2016
35. 3. Analisis kesesuaian rekam medis dan data konferensi bedah dengan
kriteria inklusi dan kriteria eksklusi

30
36. 3. Input data karakteristik pasien yang meliputi usia dan jenis kelamin pada
formulir penelitian
37. 4. Input data mengenai jenis/subtipe penyakit, manifestasi klinis, manifestasi
klinis pada masa tunggu dilakukannya tatalaksana definitif, intervensi yang
dilakukan kepada pasien, dan outcome pasien pada formulir penelitian
38. 5. Pengolahan data, penyajian, dan interpretasi data
39. 14.7 Identifikasi variabel
40. Variabel-variabel yang ditujukan untuk dianalisis dari setiap rekam medis
adalah sebagai berikut:
1. Usia pasien

2. Jenis kelamin pasien

3. Manifestasi klinis pasien

4. Komplikasi yang timbul pada pasien

5. Intervensi farmaklologis dan nonfarmakologis yang dilakukan pada pasien

6. Pemeriksaan diagnostik lanjut yang dikerjakan meliputi kardiak kateterisasi atau


MSCT atau MRI

7. TIndakan intervensi non bedah yang dikerjakan

8. Tindakan intervensi bedah yang dikerjakan

9. Outcome pasien

41.
42. 14.8 Definisi operasional
43. 14.8.1 Ventricular septal defect/defek septum ventrikel
44. VSD adalah kelainan jantung bawaan berupa adanya defek berupa lubang
pada septum interventricular sehingga terjadi aliran darah dari ventrikel kiri
menuju ventrikel kanan.
45. 14.8.2 Tetralogy of fallot
46. Tetralogy of fallot adalah penyakit jantung bawaan dengan empat ciri yaitu
adanya defek septum ventrikel, stenosis arteri pulmonalis (obstruksi pada
pembuluh darah yang menghubungkan ventrikel kanan dengan paru-paru,
overriding aorta (ujung aorta terletak di atas septum interventrikel yang
mengalami defek), dan hipertrofi ventrikel kanan yang diagnosisnya berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa elektrokardiografi dan
ekokardiografi

31
47. 14.8.3 Outcome pasien
48. Outcome adalah kondisi pasien setelah mendapatkan terapi ataupun
intervensi bedah ataupun non bedah operasi(hidup-meninggal), dan tanda, gejala
atau komplikasi yang timbul setelah pasien mendapatkan terapi suportif ataupun
terapi definitif.
49. 14.9 Rencana manajemen dan analisis data
50. Data dari rekam medis yang diperoleh berupa usia pasien, jenis kelamin
pasien, tanda dan gejala pada pasien, penanganan farmakologis dan
nonfarmakologis yang diberikan kepada pasien, jenis terapi korektif yang
dilakukan pada pasien, dan tanda serta gejala yang timbul pada pasien setelah
mendapatkan terapi korektif. Kseluruhan data tersebut akan diinput dan dianalisis
dengan statistik deskriptif dengan perangkat lunak Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), untuk memperoleh informasi mengenai prevalensi dan
karakteristik demografis- klinis Ventricular Septal Defect dan Tetralogy of Fallot di
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.
51.

52.

53.

32
54. Etik Penelitian

55. Untuk menghindari penelitian ini dari permasalahan etika, peneliti akan
melakukan beberapa usaha agar penelitian ini dapat dilaksanakan sesuai
dengan etika yang berlaku. Proposal penelitian ini akan diajukan kepada
Medical Research Unit FK UI mendapatkan persetujuan etik. Hal ini
bertujuan agar peneliti mendapatkan legitimasi secara etik sehingga
penelitian dapat dipertanggungjawabkan secara etika.
56.
57. Daftar Pustaka
58.

1. Hoffman J. The global burden of congenital heart disease: review article.


Cardiovascular Journal Of Africa. 2013;24(4):141-145.
2. Center for Disease and Prevention Control. Congenital Heart Defects
[Internet]. Cdc.gov. 2016 [cited 11 December 2016]. Available from:
http://www.cdc.gov/ncbddd/heartdefects/data.html
3. Fanaroff A. Birth Prevalence of Congenital Heart Disease Worldwide: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Yearbook of Neonatal and Perinatal
Medicine. 2012;2012:101-103.
4. Hariyanto D. Profil Penyakit Jantung Bawaan di Instalasi Rawat Inap Anak
RSUP Dr.M.Djamil Padang Januari 2008 Februari 2011. Sari Pediatri.
2012; 14(3): 152-157.
5. Aboulhosn JA, Child JS. Congenital Heart Disease. In: Longo DL, Kasper
DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, eds. Harrisons principles
of internal medicine. 19th ed. USA: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2015. p.
1520 1522.
6. Spicer DE, Hsu HH, Co-Vu J, Anderson RH, Fricker FJ. Ventricular septal
defect. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9: 144.
7. McCarthy KP, Ho SY, Anderson RH. Categorisation of ventricular septal
defects: review of the perimembranous morphology. Images Paediatr
Cardiol. 2000 Apr-Jun; 2(2): 2440.
8. Soto B, Becker AE, Moulaert AJ, Lie JT, Anderson RH. Classification of
ventricular septal defects. Br Heart J. 1980 Mar; 43(3): 332343.
9. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 6th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer; 2016.
10. Clark EB. Etiology of congenital cardiovascular malformations. In: Allen HD,
Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ. Moss and Adams Heart Disease in
Infants, Children, and Adolescents Including the Fetus and Young Adult.
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 1: 6479.
11. Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Moss and Adams heart

33
disease in infants, children, and adolescents, including the fetus and young
adult. 8th ed. Philadhelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
12. Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. 5th ed. Philadelphia: Mosby;
2008.
13. Loscalzo J. Harrisons cardiovascular medicine. 2nd ed. McGraw Hill: New
York: 2013.
14. Libby P, Braunwald E, Mann D, Zipes D, Bonnow R. Braunwald's heart
disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2015.
15. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setyahadi B, Syam AF. Ilmu
penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: InternaPublishing; 2014.
16. Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of Fallot. Orphanet J Rare Dis. 2009; 4:
2.
17. Webb GD, Smallhorn JF, Therrien, Redington AN. Congenital heart disease.
In. Mann DL,Zipes DP, Libby P, Bonow RO (editors). Braunwalds heart
disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2015. p. 1392-1442
18. Saxena A, Ramakrishnan S, Tandon R, et al; Working Group on
Management of Congenital Heart Diseases in India. Consensus on timing of
intervention for common congenital heart diseases. Indian Pediatr.
2008;45:117-126.
19. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the
management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075-3128.
20. Guccione P, Milanesi O, Hijazi ZM, Pongiglione G: Transcatheter pulmonary
valve implantation in native pulmonary outflow tract using the Edwards
SAPIEN (TM) transcatheter heart valve. Eur J Cardiothorac Surg.
2012;41:1192-4
21. Jain A, Oster M, Kilgo P, et al: Risk factors associated with morbidity and
mortality after pulmonary valve replacement in adult patients with previously
corrected tetralogy of Fallot.Pediatr Cardiol.2012;33:601-5
22. Brickner ME. Congenital heart disesase. In: Topol EJ. Textbook of
cardiovascular medicine. 3rd ed.. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins :
2007.p. 502-537
59.

60.
61.

34
62. Lampiran

64. Waktu
63. Kegiatan 66. 2016
68. Desember 69. Januari 70. Februari

71. Penyusunan proposal


72. 73. 74.
penelitian
75. Pengajuan proposal ke
76. 77. 78.
litbang FKUI
79. Perizinan komisi etik 80. 81. 82.
83. Pengumpulan data 84. 85. 86.
87. Pengolahan dan analisis
88. 89. 90.
data
91. Penyusunan dan publikasi
92. 93. 94.
laporan hasil penelitan
17.1 Jadwal Penelitian

95.
96.

99.
97. 98. 100. 101.

102. 103. 104. 105. 106.

107. 108. 109. 110. 111.

112. 113. 114. 115. 116.

117. 118. 119. 120. 121.

122. 123. 124. 125. 126.

127. 128. 129. 130. 131.

132. 133. 134. 135. 136.


137. 138.
139. 17.2 Rincian Anggaran

140.
141.
142.
143.