PKG Lilis

LAMPIRAN 1
INSTRUMEN
PK GURU MATA PELAJARAN
Lampiran 1B
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN
Nama Guru : : Adi Suryo Wiyono, S.Pd (1)

(1)
NIP/Nomor Seri Karpeg :: // (2)

(2)
Pangkat /Golongan Ruang :: // (3)

(3)
Terhitung Mulai Tanggal :
NUPTK/NRG : : (4)(4)
Nama sekolah dan alamat : SMK N 1 Jatiroto (5)
: Jl.Raya Janggan, Jatiroto-Jatiroto,

(5) Wonogiri 57692
Tanggal mulai bekerja : 01 Juli 2014 (6)
di sekolah ini 2 Tahun 6 Bulan
Periode penilaian : : 01 Juli 2015. sampais/d 30 Juni 2016. (7)(7)

(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)
PERSETUJUAN _______________________________________ (8)

(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama guru : Adi Suryo Wiyono, S.Pd
Tanda tangan :
Tanggal : 30 Juni 2016.

hun)
Kompetensi 1 : Mengenal Karakteristik Siswa
Nama Guru : Adi Suryo Wiyono, S.Pd Nama Penilai : Maskur Prihanto, S.E
Sebelum Pengamatan
Tanggal : 27-Oct-15 (11)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Daftar Presensi Siswa, Daftar nilai (12)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : Baik. Daftar hadir siswa dan daftar nilai lengkap
dan/atau keterangan guru (13)
Tindak lanjut yang diperlukan : Dokumen supaya lebih disempurnakan sesuai revisi (14)
Selama Pengamatan
Tanggal : 3-Nov-15 (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP (16)
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : 1. Guru mengatur tempat duduk siswa sebelum pelajaran (17)
selama pengamatan dimulai
2. Guru berjalan berkeliling kelas untuk mengamati cara kerja
siswa dan menjawab pertanyaan siswa
3. Guru mengingatkan siswa yang tidak bisa diam selama
diskusi
4. Guru mengecek tugas-tugas yang diberikan pada siswa

sehingga mengetahui siswa-siwa yang belum mengumpulkan
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru hendaknya mencatat hal-hal penting yang terjadi (18)
dalam KBM di buku BP
Setelah Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa :
RPP (20)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : 1. Guru menempatkan siswa yang butuh perlakuan khusus di (21)
dan/atau keterangan guru deretan paling depan agar dapat konsentrasi dalam KBM tetapi
catatan guru masih kurang.
2. Guru menyampaikan materi pelajaran dengan baik
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru hendaknya mencatat hal-hal yang penting terjadi
dalam KBM dalam buku BP (22)
Pemantauan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Catatan kemajuan dan perkembangan siswa (24)
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : (25)

dokumen dan/atau keterangan guru (catat
kegiatan yang dilakukan)
Penilaian untuk Kompetensi 1: Mengenal karakteristik peserta didik
Skor
Tidak ada bukti
Indikator Terpenuhi
(Tidak
sebagian
terpenuhi)
1. Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta 11
0
didik di kelasnya.
2. Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan 0 1
pembelajaran.
3. Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan
belajar yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik 0 1
dan kemampuan belajar yang berbeda.
4. Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku
peserta didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak 0 1
merugikan peserta didik lainnya.
5. Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi
0 1
kekurangan peserta didik.
6. Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik
tertentu agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga
0 11
peserta didik tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok-
olok, minder, dsb.).
Total skor untuk kompetensi 1 9
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator 2 12
Persentase = (total skor/12) 100% 9/12
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2; 3
50% < X 75% = 3; 75% < X 100% = 4)
Skor
Seluruhnya
terpenuhi
22
9
12
9/12
Kompetensi 2 : Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
: RPP dan buku ajar (12)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : 1. Guru menyampaikan tujuan pembelajaran ketika

dan/atau keterangan guru (13)
menyampaikan materi pelajaran
2. Guru menyusun RPP sesuai kemampuan dan kesiapan

belajar siswa
3. Guru menggunakan strategi mengajar yang tepat dalam
menyampaikan pelajaran
Tindak lanjut yang diperlukan : Guru perlu menambah alat peraga dalam KBK agar siswa lebih (14)
tertarik untuk belajar
Selama Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, Alat Peraga, LKS, Buku Ajar (16)
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : 1. Guru menggunakan teknik mengajar yang bervariasi (17)
selama pengamatan: 2. Guru menyuruh siswa untuk mengerjakan tugas di depan
kelas secara acak.
3. Guru menjawab pertanyaan siswa.
4. Guru memberi kesempatan siswa untuk bertanya tentang
materi yang belum jelas.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru dapat menggunakan lingkungan di sekitan sekolah
sebagai alat peraga yang nyata. (18)
Setelah Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
: LKS, hasil ulangan siswa (20)
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai :

terhadap dokumen dan/atau keterangan guru 1. Guru membimbing siswa dalam tugas kelompok untuk
(21)
memupuk rasa kebersamaan siswa.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru perlu lebih jeli terhadap siswa yang hanya
mengandalkan temannya dalam mengerjakan tugas (22)
kelompok.
Pemantauan
Tanggal : (23)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : (24)

Penilaian untuk Kompetensi 2: Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran
yang mendidik
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak Terpenuhi
terpenuhi) sebagian
1. Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk

menguasai materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan 0 1
belajarnya melalui pengaturan proses pembelajaran dan aktivitas yang
bervariasi.
2. Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik 0 1

terhadap materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas
pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.
3. Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan/aktivitas 0 11

yang dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan
rencana, terkait keberhasilan pembelajaran.
4. Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotiviasi kemauan 0 1
belajar peserta didik.
5. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait

0 1
1
satu sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun
proses belajar peserta didik.
6. Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang 0 1

memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan menggunakannya
untuk memperbaiki rancangan pembelajaran berikutnya.
(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2; 3
50% < X 75% = 3; 75% < X 100% = 4)
ajaran
Skor
Seluruhnya
terpenuhi
9
12
9/12
Kompetensi 3 : Pengembangan Kurikulum
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, silabus (12)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : Guru menyusun RPP dengan lengkap dan sesuai dengan (13)
dan/atau keterangan guru kemampuan siswa.
Tindak lanjut yang diperlukan : Guru perlu melihat pembuatan RPP terbaru. (14)
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, alat peraga (16)
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : 1. Guru menyampaikan materi pelajaran secara lancar. (17)
selama pengamatan:
2. Guru menyampaikan materi pelajaran sesuai usia dan latar
belakang siswa
3. Guru menggunakan penyampaian materi yang mutakhir
dalam mengajar.
4. Alat peraga yang digunakan guru dalam mengajar kurang
bervariasi.
5. Guru membantu siswa dalam kelompok ketika mengalami

kesulitan menyelesaikan tugas dengan memberi penjelasann.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Perlu menambah variasi alat peraga. (18)
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Alat peraga, buku ajar (20)
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai : (21)

terhadap dokumen dan/atau keterangan guru Guru menyuruh siswa mengamati pekerjaannya dari hasil
pembelajaran yang telah dipelajari bersama.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru perlu menyuruh siswa mengembangkan materi (22)
pelajaran yang telah dipelajari untuk diterapkan di rumah
masing-masing.
Pemantauan
Tanggal : (23)
(24)
Penilaian untuk Kompetensi 3: Pengembangan kurikulum
Skor
Tidak ada
Indikator Terpenuhi Terpenuhi
bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
1. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum.
0 11 2
2. Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan

silabus untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta didik
dapat mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan. 0 11 2
3. Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan

memperhatikan tujuan pembelajaran. 0 1 22
4. Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan

tujuan pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia
dan tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d) dapat
0 1 22
dilaksanakan di kelas e) sesuai dengan konteks kehidupan sehari-
hari peserta didik.

(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2; 3
50% < X 75% = 3; 75% < X 100% = 4)
Kompetensi 4 : Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa (12)
: RPP, silabus, bahan ajar, alat peraga
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : 1. Guru menyusun RPP sesuai dengan silabus yang telah (13)
dan/atau keterangan guru ditetapkan.
2. Guru tidak mengalami kesulitan dalam menyusun RPP
karena disesuaikan dengan kondisi siswa.
Tindak lanjut yang diperlukan : Perlu menambah metode maupun alat peraga dalam (14)
mengajar.
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, LKS (16)
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : 1. Guru mengajar menyesuaikan dengan tingkat kemampuan (17)
selama pengamatan: dan perkembangan siswa.
2. Guru mengajar sesuai rencana yang tercantum dalam RPP.
3. Guru berusaha mengaktifkan siswa dalam KBM dengan

mengerjakan tugas kelompok serta memberikan motivasi.
4. Guru memanfaatkan contoh soal dan alat peraga di dalam

mengajar.
5. Guru kurang memanfaatkan TIK dalam pembelajaran
sebagai media/alat peraga.
Tindak lanjut yang diperlukan: : (18)
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam pembelajaran.
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
: LKS, hasil ulangan siswa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai : Tingkat keberhasilan siswa dalam KBM adalah 92% (21)
terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru dapat melakukan remedial teaching terhadap siswa (22)
yang belum tuntas belajar dan pengayaan bagi yang
sudah mencapai KKM.
Pemantauan
Tanggal : (23)
(24)
Penilaian untuk Kompetensi 4: Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
Skor
Tidak ada Terpenuh
Indikator bukti (Tidak i sebagian
terpenuhi)
1. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan
rancangan yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan
0 1
aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa guru mengerti tentang
tujuannya.
2. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk
membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk menguji 0 1
sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
3. Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi

tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar peserta 0 1
didik.
4. Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai

tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan yang
harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui terlebih dahulu
0 1
peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban
tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban yang
benar.
5. Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum

dan mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta 0 1
didik.
6. Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan
waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan
0 11
usia dan tingkat kemampuan belajar dan mempertahankan perhatian
peserta didik.
7. Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau
sibuk dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta dapat 0 1
termanfaatkan secara produktif.
8. Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang 1
0 1
dirancang dengan kondisi kelas.
9. Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk

0 1
bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan peserta didik lain.
10. Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara

sistematis untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai
0 11
contoh: guru menambah informasi baru setelah mengevaluasi
pemahaman peserta didik terhadap materi sebelumnya.
11. Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio- visual

(termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik 0 1
dalam mencapai tujuan pembelajaran.
Persentase = (total skor/22 ) 100% 16/22

(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2; 3
50% < X 75% = 3; 75% < X 100% = 4)
Skor
Terpenuhi
seluruhnya
2
2
2
2
22
2
2
16
22
16/22
Kompetensi 5 : Memahami dan Mengembangkan Potensi
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Absen siswa, buku BP (12)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : 1. Guru menyebutkan kelebihan dan kelemahan 4 siswa yang (13)
dan/atau keterangan guru dipilih secara acak :
Ganes, anaknya tidak mau diam dan sering usil di dalam kelas,
tetapi dia pandai.
Ike, anaknya pendiam dan bagus dalam menerima pelajaran
tetapi sering marah bila dijahili temannya.
Yuli, anaknya aktif dan usianya sudah cukup banyak tetapi sulit
menerima pelajaran.
Retno, anaknya pendiam tetapi pandai
Tindak lanjut yang diperlukan : Guru perlu mencatat siswa yang memerlukan perhatian (14)
khusus.
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : LKS, hasil ulangan siswa (16)
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : 1. Guru mengulas/ mencocokkan hasil ulangan dan hasil kerja (17)
selama pengamatan: kelompok bersama siswa.
2. Guru menyuruh siswa untuk mengutarakan pendapatnya

tentang presentasi yang disampaikan temannya.
3. Guru memberikan motivasi kepada siswa yang bisa

presentasi dengan baik dengan hadiah tepuk tangan.
4. Guru memotivasi siswa yang salah dalam menjawab
pertanyaan untuk tetap berusaha belajar dengan baik.
Guru harus selalu memotivasi siswa agar giat belajar.
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Buku tugas siswa (20)
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai : 1. Guru memberikan tugas di rumah yang berkaitan dengan (21)
terhadap dokumen dan/atau keterangan guru pelajaran yang telah disampaikan.
2. Guru memberikan perhatian khusus kepada siswa yang

memerlukan, misalnya dengan menunggui muridnya (Farhan)
yang sering tidak fokus dalam berbicara.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru memberi tugas latihan soal di rumah agar tidak (22)
selalu tertinggal dengan teman-temannya saat mencatat
pelajaran.
Pemantauan
Tanggal : (23)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Buku BP, buku pekerjaan siswa (24)
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : Guru belum mencatat tentang perkembangan siswanya (25)
dokumen dan/atau keterangan guru (catat secara berkala.
Tindak lanjut yang diperlukan Perlu untuk mencatat perkembangan siswa secara
: berkala pada buku BP
Penilaian untuk Kompetensi 5: Memahami dan mengembangkan potensi
Skor
Tidak ada Terpen Terpen
Indikator bukti uhi uhi
(Tidak sebagi seluru
terpenuhi an hnya
1. Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk )
penilaian terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat 0 1 2
kemajuan masing- masing.
2. Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang
mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan dan 0 1 2
pola belajar masing-masing.
3. Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk
memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis peserta 0 1 2
didik.
4. Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses
pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap individu. 0 1 2
5. Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,

potensi, dan kesulitan belajar masing-masing peserta didik. 0 1 2
6. Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

dengan cara belajarnya masing-masing. 0 1 2
7. Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik
dan mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi yang 0 1 2
disampaikan.
Nilai untuk kompetensi 5 3
(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
50% < X 75% = 3; 75% < X 100% = 4)
Kompetensi 6 : Komunikasi Dengan Peserta Didik
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, daftar kelompok kerja (12)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : Guru menyuruh siswa duduk berkelompok sesuai (13)
dan/atau keterangan guru kelompoknya masing-masing dalam mengerjakan tugas.
Tindak lanjut yang diperlukan : Perlu membimbing siswa yang pemalu atau pendiam agar (14)
mau bergabung dengan kelompoknya.
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP (16)

Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : (17)
1. Guru mengajar sesuai waktu yang tercantum dalam RPP.
selama pengamatan:
2. Berbicara di depan kelas kurang lebih 15 menit.
3. Tanya jawab dengan siswa kurang lebih 10 menit.
4. Menjawab pertanyaan siswa kurang lebih 10 menit.
5. Siswa mengerjakan tugas kelompok kurang lebih 15 menit.
6. Siswa mengerjakan tugas mandiri kurang lebih 10 menit.
Kelompok kerja siswa (5 kelompok @5 orang ada yang 4
orang) bekerjasama dengan baik dalam menyelesaikan tugas
yang diberikan guru.
Guru menyuruh siswa secara acak untuk presentasi di depan
kelas.
Siswa yang pandai berusaha memberi masukan.
Guru menunjuk siswa yang kurang pandai untuk diberi
kesempatan menjawab pertanyaan.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru harus selalu memberi perhatian siswa yang kurang (18)
pandai untuk menjawab pertanyaan supaya melatih
berpikir kritis.
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Buku PR (20)
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai : 1. Guru berusaha menjawab semua pertanyaan siswa setelah (21)
terhadap dokumen dan/atau keterangan guru sebelumnya siswa lain diberi kesempatan menjawab terlebih
dahulu.
2. Guru memberi PR pada siswa untuk lebih mengingat
pelajaran yang telah disampaikan.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Hendaknya guru selalu memeriksa dan mencocokkan PR (22)
siswa apakah dikerjakan atau tidak untuk meningkatkan
hasil pembelajaran.
Pemantauan
Tanggal : (23)
(24)
Penilaian untuk Kompetensi 6: Komunikasi dengan peserta didik
Skor
Tidak ada Terpenuh Terpenuhi
Indikator bukti (Tidak i sebagian Seluruhnya
terpenuhi)
1. Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman

dan menjaga partisipasi peserta didik, termasuk memberikan
pertanyaan terbuka yang menuntut peserta didik untuk menjawab 0 11 2
dengan ide dan pengetahuan mereka.
2. Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua

pertanyaan dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali
jika diperlukan untuk membantu atau mengklarifikasi 0 1 2
pertanyaan/tanggapan tersebut.
3. Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat,

benar, dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, 0 1 2
tanpa mempermalukannya.
4. Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat
menumbuhkan kerja sama yang baik antar pesertadidik. 0 1 22
5. Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua

jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap salah 0 1 22
untuk mengukur tingkat pemahaman peserta didik.
6. Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik
dan meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan 0 11 2
kebingungan pada peserta didik.
(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
Kompetensi 7 : Penilaian dan Evaluasi
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, Lembar Soal (12)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : 1. Guru menyusun evaluasi sesuai dengan tujuan pembelajaran (13)
dan/atau keterangan guru yang ingin dicapai
2. Guru menggunakan teknik evaluasi kerja kelompok dan
penugasan untuk mengukur kemampuan siswa dalam
menerima pelajaran
Tindak lanjut yang diperlukan : Perlu pembuatan evaluasi yang lebih menarik untuk (14)
meningkatkan kemampuan siswa
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : - (16)

-
selama pengamatan:
Tindak lanjut yang diperlukan: : - (18)
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Hasil Ulangan Siswa (20)

terhadap dokumen dan/atau keterangan guru 1. Guru bertanya pada siswa apakah tugas yang dikerjakan
sulit/mudah
2. Guru meminta masukan dari teman sejawat apakah alat

evaluasi yang dibuat sudah bagus/belum
Guru belum memaksimalkan hasil evaluasi untuk

meningkatkan pembelajaran selanjutnya.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Perlu memanfaatkan analisis penilaian untuk meningkatkan (22)
pembelajaran berikutnya.
Pemantauan
Tanggal : (23)
(24)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : -
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : - (25)
Penilaian untuk Kompetensi 7: Penilaian dan evaluasi
Skor
Indikator bukti i sebagian Seluruhnya
(Tidak
terpenuhi)
1. Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang 0 1 2
tertulis dalam RPP.
2. Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis
penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan
mengumumkan hasil serta implikasinya kepada peserta didik, tentang 0 11 2
tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang telah dan
akan dipelajari.
3. Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan
kelemahan masing-masing peserta didik untuk keperluan remedial 00 1 2
dan pengayaan.
4. Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya, dan
dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran, 0 11 2
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.
5. Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya. 0 11 2

Persentase = (total skor/ 10) 100% 4/10
(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
Kompetensi 8 : : Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
Sebelum Pengamatan
: Pajangan gambar di dalam kelas
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : 1. Guru mengaitkan sikap hidup ber-Pancasila dalam mata (13)
dan/atau keterangan guru pelajaran yang disampaikan.
2. Guru memberi contoh sikap hidup yang tidak membeda-
bedakan satu sama lain didalam menyampaikan materi
pelajaran.
Tindak lanjut yang diperlukan : Perlu menanamkan sikap persatuan dan kesatuan pada siswa (14)
dimanapun berada
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : (16)

-

selama pengamatan: -

-
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
: -
terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
-

-
Pemantauan
Tanggal : (23)
(24)
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : 1. Guru selalu menghargai teman sejawat walaupun berbeda (25)
dokumen dan/atau keterangan guru (catat status sosial, kemampuan, maupun agama.
2. Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman
bangsa Indonesia.
Penilaian untuk Kompetensi 8: Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan
kebudayaan nasional Indonesia
Skor
Tidak ada Terpenuhi Terpenuhi
Indikator bukti (Tidak sebagian Seluruh nya
terpenuhi)
1. Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila

sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia. 0 1 2
2. Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada 0 21 2
(misalnya: suku, agama, dan gender).
3. Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing- masing. 0 1 2
4. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa

Indonesia. 0 2
1 2
5. Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman
0 1 2
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).
(0%
26) < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
Kompetensi 9 : : Menunjukkan Pribadi Yang Dewasa dan Teladan
Sebelum Pengamatan
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : (13)
dan/atau keterangan guru -
Tindak lanjut yang diperlukan : (14)

Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : 1. Guru bersikap baik dan santun dalam berbicara terhadap (16)
siswa dalam penyampaian materi pelajaran
2. Siswa bersikap sopan dan dengan bahasa yang santun dalam
menjawab pertanyaan guru
3. Guru memberi motivasi siswa untuk bekerjasama dalam
mengerjakan tugas kelompok.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Perlu untuk mengamati sikap siswa ketika mengikuti kegiatan (18)
kelompok.
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
terhadap dokumen dan/atau keterangan guru -
Pemantauan
Tanggal : (23)
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : 1. Guru selalu hadir tepat waktu ketika mengajar (25)
kegiatan yang dilakukan) 2. Guru tidak selalu mengembalikan siswa ulangan siswa
3. Guru menceritakan beberapa siswa yang memperoleh nilai
bagus maupun yang kurang bagus kepada teman sejawat ketika
jam istirahat.
4. Guru aktif dalam kegiatan MGMP tingkat kabupaten kepada
Ketua
Penilaian untuk Kompetensi 9: Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Skor
Indikator bukti (Tidak i sebagian seluruhnya
terpenuhi)
1. Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan

berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman sejawat. 0 1 2
2. Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara 0 1 2
mengajarnya dan memberikan masukan.
3. Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa
guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik
selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses 0 11 2
pembelajaran.
4. Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta

didik dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk 0 1 2
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
5. Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.
0 11 2

(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
Kompetensi 10 : Etos Kerja, Tanggung Jawab Yang Tinggi, dan Rasa Bangga Menjadi Guru
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Buku tugas mengajar (12)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : Guru belum memanfaatkan buku tugas mengajar secara (13)
dan/atau keterangan guru maksimal untuk memudahkan guru piket melanjutkan tugasnya
apabila yang bersangkutan berhalangan hadir.
Tindak lanjut yang diperlukan : (14)
Perlu memaksimalkan penggunaan buku tugas mengajar
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)


Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)

Pemantauan
Tanggal : (23)
(24)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Daftar absen Guru
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : 1. Guru hadir dan mengakhiri pelajaran dengan tepat waktu (25)
kegiatan yang dilakukan) 2. Siswa mengerjakan tugas sesuai jadwal pelajaran.
3. Siswa melakukan tugas yang sudah diserahkan guru piket
ketika berhalangan hadir.
4. Guru berperilaku baik terhadap siswa maupun lingkungan di
luar sekolah.
Penilaian untuk Kompetensi 10: Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi
guru Skor
Indikator bukti sebagian seluruhnya
(Tidak
terpenuhi)
1. Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat

waktu. 0 1 2
2. Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa

dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata 0 1
pelajaran, dan meminta guru piket atau guru lain untuk mengawasi 2
kelas.
3. Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua
kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan 0 1 2
persetujuan pengelola sekolah.
4. Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk proses pembelajaran 0 1 22
di kelas.
5. Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-

pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
0 11 2
6. Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk

kegiatan yang produktif terkait dengan tugasnya. 0 11 2
7. Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah

dan mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama 00 1 2
baik sekolah.
8. Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru.
0 11 2
(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
Kompetensi 11 : Bersikap Inklusif, Bertindak Obyektif, Serta Tidak Diskriminatif
Sebelum Pengamatan
Tindak lanjut yang diperlukan : - (14)
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, LKS, hasil ulangan siswa (16)
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : 1. Guru dapat berinteraksi dengan baik terhadap siswa dalam (17)
selama pengamatan: PBM tanpa membeda-bedakan faktor personal
2. Guru memberi motivasi bagi siswa yang berhasil
mendapatkan nilai bagus dengan pujian.
3. Guru memperingatkan siswa yang tidak dapat diam dengan
sabar tanpa menggunakan kekerasan.
4. Guru memberikan nasihat pada siswa agar saling
bekerjasama dalam menyelesaikan tugas kelompok.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru dapat mengajak siswa bernyanyi untuk menambah rasa (18)
kebersamaan dan agar siswa lebih senang dalam menerima
pelajaran.
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
Pemantauan
Tanggal : (23)
(24)
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : Guru mempunyai kepedulian yang baik terhadap teman sejawat (25)
dokumen dan/atau keterangan guru (catat maupun orangtua siswa.
Penilaian untuk Kompetensi 11: Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak diskriminatif
Skor
Indikator bukti (Tidak sebagian seluruhnya
terpenuhi)
1. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,

memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing- 0 1
1 2
masing tanpa memperdulikan faktor personal
2. Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman

sejawat (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap
semua diskusi formal dan informal terkait dengan 0 1 22
pekerjaannya
3. Guru sering beriteraksi dengan peserta didik dan tidak

membatasi perhatiannya hanya pada kelompok tertentu
(misalnya: peserta didik yang pandai, kaya, berasal dari 0 1 2
daerah yang sama dengan guru).
(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
Kompetensi 12 : Komunikasi Dengan Sesama Guru, Tenaga Pendidik, Orang Tua Peserta Didik, Dan M
Nama Guru : Adi Suryo Wiyono,S.Pd Nama Penilai : Maskur Prihanto, S.E
Sebelum Pengamatan


Selama Pengamatan
Tanggal : (15)

Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)
: -
Tindak lanjut yang diperlukan: : -

(22)
Pemantauan
Tanggal : (23)
(24)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : Buku kunjungan siswa, Buku BP
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : 1. Guru belum mencatat informasi perkembangan siswa dalam (25)
dokumen dan/atau keterangan guru (catat buku BP secara maksimal.
kegiatan yang dilakukan) 2. Guru belum mencatat hasil kunjungan ke rumah siswa
dalam rangka menyampaikan informasi terkait perkembangan
siswa kepada orangtua.
3. Guru aktif dalam kegiatan diluar sekolah sebagai pengurus
MGMP maupun organisasi sosial.
4. Guru Berhubungan baik dengan teman sejawat maupun
masyarakat disekitar sekolah.
Penilaian untuk Kompetensi 12: Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua
peserta didik, dan masyarakat Skor
Indikator bukti (Tidak sebagian seluruhny
terpenuhi) a
1. Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan,

dan potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam
pertemuan formal maupun tidak formal antara guru dan orang 0 11 2
tua, teman sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya.
2. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar

pembelajaran yang diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat 0 1 2
dan dapat memberikan bukti keikutsertaannya.
3. Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari
masyarakat, berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta 0 1 2
berperan dalam kegiatan sosial di masyarakat.

(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
Kompetensi 13 : Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, alat peraga (12)
Tanggapan Penilai terhadap dokumen : Guru menyusun RPP dengan materi yang tepat dan mutakhir (13)
dan/atau keterangan guru sesuai dengan silabus.
Tindak lanjut yang diperlukan : Perlu menambah alat peraga yang dapat menambah daya tarik (14)
siswa.
Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, alat peraga, bahan ajar (16)
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : 1. Guru menyampaikan materi pelajaran dengan lancar (17)
selama pengamatan:
2. Guru menjawab pertanyaan siswa dengan baik.
3. Siswa aktif mengemukakan pendapat dalam PBM dan guru
merespon dengan tepat.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru perlu menambah penjelasan yang terkait agar lebih jelas (18)
dalam menjelaskan materi pada siswa.
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)

Pemantauan
Tanggal : (23)

Penialain untuk Kompetensi 13 : Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
Skor
Indikator bukti (Tidak sebagian seluruhny
terpenuhi) a
1. Guru yang melakukan pemetaan standar kompetensi dan

kompetensi dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk
mengidentifikasi materi pembelajaran yang dianggap sulit,
melakukan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran, dan 0 11 2
perkiraan alokasi waktu yang diperlukan
2. Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam

perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran 0 1
1 2
3. Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan

pembelajaran yang berisi informasi yang tepat, mutakhir dan 0 1 1
2
yang membantu peserta didik memahami konsep materi
pembelajaran.
(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
Kompetensi 14 : Mengembangkan Keprofesian Melalui Tindakan Reflektif
Sebelum Pengamatan

Selama Pengamatan
Tanggal : (15)
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, Jurnal pembelajaran (16)
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : 1. Guru belum membuat jurnal pembelajaran secara rutin. (17)
selama pengamatan:
2. Guru aktif dalam kegiatan MGMP sebagai anggota.
3. Guru memanfaatkan internet untuk memperluas
wawasannya dalam PBM.
4. Guru belum memanfaatkan LCD dalam PBM agar siswa
lebih menarik perhatian siswa.
Tindak lanjut yang diperlukan: : Guru perlu menambah penjelasan yang terkait agar lebih jelas (18)
dalam menjelaskan materi pada siswa.
Setelah Pengamatan
Tanggal : (19)


-
Pemantauan
Tanggal : (23)

Penilaian untuk Kompetensi 14: Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Skor
Indikator bukti (Tidak sebagian seluruhnya
terpenuhi)
1. Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap,

dan didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri. 0 1 2
2. Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari

kolega atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti 0 11 2
yang menggambarkan kinerjanya.
3. Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian 00 1 2
Berkelanjutan (PKB).
4. Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam

perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak 0 1 2
lanjutnya.
5. Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya
inovasi, mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar, 0
0 1 2
konferensi), dan aktif dalam melaksanakan PKB.
6. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan
pelaksanaan PKB. 0 1 2
(26)(0% < X 25% = 1; 25% < X 50% = 2;
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN
a. Nama :Adi Suryo Wiyono,S.Pd
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 24 Mei 1986
Pangkat/Jabatan/Golongan : Guru
TMT sebagai guru : 01 Juli 2014
Masa Kerja : 02 Tahun 06 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir / Spesialisasi : S1/ Pend. Ekonomi
Program Keahlian yang diampu : Ekonomi
b. Nama Instansi/Sekolah : SMK Negeri 1 Jatiroto
Telp / Fax : (0273) 4131124
Kelurahan : Janggan
Kecamatan : Jatiroto
Kabupaten/kota : Wonogiri
Provinsi : Jawa Tengah
Periode penilaian Formatif (17)
Sumatif (18) Tahun (20)
01 Juli 2015 sampai 30 Juni 2016 Kemajuan (19) 2016
NO K O M PETE N S I NILAI *)
A. Pedagogik
1. karakteristik
Menguasai teori peserta
belajar dan didik
prinsip-prinsip pembelajaran yang 3
2. mendidik 3
3. Pengembangan kurikulum 3
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5. Pengembangan potensi peserta didik 3
6. Komunikasi dengan peserta didik 4
7. Penilaian dan evaluasi 2
B. Kepribadian Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan
8. kebudayaan nasional 4
9. Menunjukkan
Etos pribadijawab
kerja, tanggung yang dewasa dan teladan
yang tinggi, rasa bangga menjadi 4
10. guru 3
C. Sosial
11. Bersikap inklusif,
Komunikasi bertindak
dengan sesama obyektif, sertakependidikan,
guru, tenaga tidak diskriminatif
orang 4
12. tua, peserta didik, dan masyarakat 2
D. Profesional Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan
13. yang mendukung mata pelajaran yang diampu 3
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif 2
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) 43
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan
nilai maksimum = 4
Guru yang Dinilai Wonogiri, 30 Juni 2016 8888888
Penilai Kepala Sekolah
Adi Suryo Wiyono,S.Pd Maskur Prihanto, S.E Dra. Irianingsih, M.Pd

NIP. NIP. 19750225 200701 1 006 NIP. 19600707 198603 2 007
PEROLEHAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA GURU
a. Nama Guru : Adi Suryo Wiyono, S.Pd

NIP :
Tempat/Tgl Lahir : Klaten, 24 Mei 1986
Pangkat/Jab/Gol :
TMT Guru : 01 Juli 2014.
Masa Kerja : 2 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Pendidikan Ekonomi
Program Keahlian yang
: Ekonomi
diampu
b. Nama Instansi/Sklh : SMK Negeri 1 Jatiroto

Telpon/Fax : (0273) 4131124
Kelurahan : Janggan
Kecamatan : Jatiroto
Kabupaten/Kota : Wonogiri
Propinsi : Jawa Tengah
Nilai PK Guru/Mata Pelajaran

43
Konversi Nilai PKGuru kedalam skala 0 - 100 sesuai permenag PAN dan PB No. 16 Tahun 2010
dengan rumus:
76.79
Nilai PKG
Nilai PKG(100) = X 100
Nilai PKG Tertinggi
Berdasarkan hasil konversi kedalam skala sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan
sebutan
Baik
Dan Nilai Presentase Angka Kreditnya 100%
Perolehan Angka Kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus:

Angka Kredit satu tahun = (AKK-AKPKB-AKP) X (JM/SWM) X NPK 10.5
4
Jatiroto, 30 Juni 2016
Kepala Sekolah
Guru yang dinilai Penilai SMK Negeri 1 Jatiroto
Adi Suryo Wiyono, S.Pd Maskur Prihanto, S.E Dra.Irianingsih, M.Pd

NIP. 19750225 200701 1 006 NIP.19600707 198603 2 007
2016
h
iroto
M.Pd
3 2 007
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1B
NO NOMO URAIAN
R
1 KODE
2 3
1. (1) Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang dinilai sesuai dengan yang
tercantum dalam SK pengangkatan pertama sebagai CPNS.
2. (2) Tulislah Nomor Induk Pegawai dan Nomor Karpeg PNS yang bersangkutan.
3. (3) Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir PNS tersebut terhitung
mulai tanggal berlakunya SK.
4. (4) Tulislah NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan)
yang merupakan Nomor Registrasi bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
pada jalur pendidikan formal maupun non-formal jenjang
pendidikan dasar dan menengah, mulai TK/RA, SD/MI, SMP/MTs,
SMA/MA, SMK dan PLB, serta Nomor Restgrasi Guru (NRG) setelah
yang bersangkutan memiliki sertifikat pendidik.
5. (5) Tulislah dengan jelas Nama Sekolah tempat guru bekerja berikut
alamatnya sebagai Satuan Administrasi Pangkal guru yang bersangkutan.
6. (6) Tulislah sejak kapan guru bekerja pada sekolah sebagai Satuan
Admimistrasi Pangkal yang bersangkutan.
7. (7) Tulislah waktu mulai dilakukan penilaian dan akhir pelaksanaan penilaian
bagi guru tersebut pada tahun ajaran tertentu.
8. (8) Tulislah nama guru yang dinilai dan nama penilai yang melakukan
penilaian kinerja guru, selanjutnya tandatangani secara bersama
pada ruang yang tersedia sebagai tanda persetujuan bersama terhadap
hasil penilaian, serta tulis tanggal bulan dan tahun saat menyatakan
9. (9) persetujuan
Cukup Jelas. terhadap hasil penilaian.
10. (10) Cukup Jelas.
11. (11) Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan awal terhadap guru yang
dinilai dan terhadap dokumen-dokumen yang diperlukan dalam penilaian.
12. (12) Tuliskan dokumen dan bahan apa saja yang diperiksa.
13. (13) Tulislah tanggapan penilai terhadap dokumen dan bahan yang telah
diperiksa serta tanggapan guru atas pertanyaan yang diajukan oleh penilai.
14. (14) Tulislah hal-hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah
memeriksa dokumen, bahan, dan berdiskusi dengan guru yang dinilai.
15. (15) Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru
dalam pelaksanaan proses pembelajaran di kelas.
16. (16) Tulislah dokumen dan bahan lain yang juga diamati selama
melakukan pengamatan kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajajaran
17. (17) di kelas. tanggapan terhadap aktivitas guru dan peserta didik selama
Tulislah
masa pengamatan dalam proses pembelajaran di kelas.
18. (18) Tulislah hal-hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah
melakukan pengamatan proses pembelajaran di kelas.
19. (19) Tulislah tanggal saat melakukan diskusi dengan guru setelah
melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan
pembelajaran di kelas.
20. (20) Tulislah dokumen dan bahan pendukung yang diperiksa setelah
melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan
pembelajaran di kelas.
21. (21) Tulislah tanggapan penilai terhadap dokumen yang diperiksa dan
tanggapan guru terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diberikan oleh
penilai terkait dengan pelaksanaan kegiatan pembelajaran di kelas.
22. (22) Tulislah tindak lanjut yang diperlukan oleh penilai untuk meningkatkan
kualitas guru dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas.
23. (23) Tulislah tanggal saat melakukan pemantauan terhadap guru yang yang
dinilai.
24. (24) Tullislah dokumen dan/atau bahan yang diperiksa selama
melakukan pemantauan terhadap guru yang dinilai.
25. (25) Tulislah tanggapan penilai terhadap hasil pemantauan kegiatan guru
yang dinilai.
26. (26) Berikan skor 0 atau 1 atau 2 terhadap indikator-indikator yang
menunjukkan kompetensi guru yang dinilai sebagai hasil evaluasi
terhadap dokumen dan tanggapan guru sebelum pengamatan dan/atau
selama pengamatan dan/atau setelah pengamatan dan/atau pemantauan.
27. (27) Tulislah total hasil skor setiap indikator pada kompetensi yang
28. (28) Angka ini menunjukkan skor maksimum pada kompetensi tertentu
bersangkutan.
29. (29) Hitung dan tulislah hasil penilaian kompetensi tertentu dengan cara
membagi total skor yang diperoleh (nomor kode 27) dengan skor
maksimum pada kompetensi tertentu (nomor kode 28) di kalikan seratus
30. (30) persen (100%).
Tulislah nilai kinerja guru dengan mengkonversi hasil persentase (nomor
kode
29) ke dalam angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 dengan menggunakan
ketentuan perhitungan sebagai berikut:
Nilai 1 untuk 0% < X < 25%
Nilai 4 untuk 75% < X < 100%
N FORMAT 1B
URAIAN
3
h nama Pegawai Negeri Sipil yang dinilai sesuai dengan yang
tum dalam SK pengangkatan pertama sebagai CPNS.
h Nomor Induk Pegawai dan Nomor Karpeg PNS yang bersangkutan.
h pangkat dan golongan ruang terakhir PNS tersebut terhitung
tanggal berlakunya SK.
h NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan)
merupakan Nomor Registrasi bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
alur pendidikan formal maupun non-formal jenjang
dikan dasar dan menengah, mulai TK/RA, SD/MI, SMP/MTs,
MA, SMK dan PLB, serta Nomor Restgrasi Guru (NRG) setelah
bersangkutan memiliki sertifikat pendidik.
h dengan jelas Nama Sekolah tempat guru bekerja berikut
tnya sebagai Satuan Administrasi Pangkal guru yang bersangkutan.
h sejak kapan guru bekerja pada sekolah sebagai Satuan
mistrasi Pangkal yang bersangkutan.
h waktu mulai dilakukan penilaian dan akhir pelaksanaan penilaian
uru tersebut pada tahun ajaran tertentu.
h nama guru yang dinilai dan nama penilai yang melakukan
ian kinerja guru, selanjutnya tandatangani secara bersama
ruang yang tersedia sebagai tanda persetujuan bersama terhadap
penilaian, serta tulis tanggal bulan dan tahun saat menyatakan
tujuan
Jelas. terhadap hasil penilaian.
Jelas.
h tanggal saat melakukan pengamatan awal terhadap guru yang
dan terhadap dokumen-dokumen yang diperlukan dalam penilaian.
an dokumen dan bahan apa saja yang diperiksa.
h tanggapan penilai terhadap dokumen dan bahan yang telah
ksa serta tanggapan guru atas pertanyaan yang diajukan oleh penilai.
h hal-hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah
riksa dokumen, bahan, dan berdiskusi dengan guru yang dinilai.
h tanggal saat melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru
pelaksanaan proses pembelajaran di kelas.
h dokumen dan bahan lain yang juga diamati selama
ukan pengamatan kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajajaran
as.
h tanggapan terhadap aktivitas guru dan peserta didik selama
pengamatan dalam proses pembelajaran di kelas.
h hal-hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah
ukan pengamatan proses pembelajaran di kelas.
h tanggal saat melakukan diskusi dengan guru setelah
ukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan
elajaran di kelas.
h dokumen dan bahan pendukung yang diperiksa setelah
ukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan
elajaran di kelas.
h tanggapan penilai terhadap dokumen yang diperiksa dan
apan guru terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diberikan oleh
ai terkait dengan pelaksanaan kegiatan pembelajaran di kelas.
h tindak lanjut yang diperlukan oleh penilai untuk meningkatkan
as guru dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas.
h tanggal saat melakukan pemantauan terhadap guru yang yang
.
ah dokumen dan/atau bahan yang diperiksa selama
ukan pemantauan terhadap guru yang dinilai.
h tanggapan penilai terhadap hasil pemantauan kegiatan guru
dinilai.
n skor 0 atau 1 atau 2 terhadap indikator-indikator yang
njukkan kompetensi guru yang dinilai sebagai hasil evaluasi
dap dokumen dan tanggapan guru sebelum pengamatan dan/atau
a pengamatan dan/atau setelah pengamatan dan/atau pemantauan.
h total hasil skor setiap indikator pada kompetensi yang
ngkutan.
ini menunjukkan skor maksimum pada kompetensi tertentu
g dan tulislah hasil penilaian kompetensi tertentu dengan cara
bagi total skor yang diperoleh (nomor kode 27) dengan skor
mum pada kompetensi tertentu (nomor kode 28) di kalikan seratus
nh (100%).
nilai kinerja guru dengan mengkonversi hasil persentase (nomor
e dalam angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 dengan menggunakan

tuan perhitungan sebagai berikut:
1 untuk 0% < X < 25%
2 untuk 25% < X < 50%
3 untuk 50% < X < 75%
4 untuk 75% < X < 100%
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1C
NO NOMOR URAIAN
KODE
1 2 3
1. (1) Tulislah nama guru yang dinilai sesuai dengan yang tercantum
dalam SK pengangkatan sebagai guru.
2. (2) Tulislah Nomor Induk Pegawai guru yang bersangkutan.
3. (3) Tulislah tempat dan tanggal lahir guru yang dinilai sesuai SK
pengangkatan sebagai Ketua Program/Kompetensi Keahlian.
4. (4) Tulislah pangkat, jabatan, dan golongan ruang terakhir guru
tersebut terhitung mulai tanggal berlakunya SK.
5. (5) Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/
golongan berdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.
6. (6) Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) guru
tersebut bertugas.
7. (7) Tulislah jenis kelamin dari guru yang dinilai dengan cara mencoret
huruf L atau P.
8. (8) Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisasinya.
9. (9) Tulislah program keahlian yang diampu gutu yang dinilai.
10. (10) Tulislah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.
11. (11) Tuliskan nomor dan fax sekolah (jika ada).
12. (12) Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
13. (13) Tuliskan kecamatan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
14. (14) Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
15. (15) Tuliskan provinsi di mana sekolah/madrasah berlokasi.
(16) Tulislah kapan mulai dilakukan penilaian dan kapan berakhirnya
proses penilaian bagi guru tersebut pada tahun ajaran yang
3. (17) bersangkutan.
Pilihlah dengan memberi tanda centang (v) pada kolom yang
4. (18) sesuai, penilaian formatif (awal tahun ajaran), sumatif (akhir tahun
5. (19) ajaran), atau penilaian kemajuan setelah guru melaksanakan PKB
untuk memperbaiki kinerjanya.
6. (20) Tulislah tahun ajaran pelaksanaan penilaian.
7. (21) Tulislah hasil penilaian guru yang merupakan hasil penilaian kinerja
guru dengan menggunakan format 1B.
8. (22) Jumlahkan hasil nilai untuk semua kompetensi guru, sehingga
memberikan hasil nilai kinerja guru. Bila penilaian ini adalah penilaian
sumatif, maka nilai inilah yang kemudian dikonversikan ke dalam
perolehan angka kredit guru sesuai Permennegpan dan RB 16/2009.
9. (23) Tulislah tempat dan tanggal dilakukannya pengisian format ini.
10. (24) Isilah dengan tandatangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti
bahwa guru telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai yang
11. (25) diperoleh.
Isilah dengan tandatangan dan nama penilai.
12. (26) Isilah dengan tandatangan dan nama kepala sekolah tempat guru
bekerja, sebagai bukti bahwa kepala sekolah telah mengetahui dan
setuju dengan hasil nilai kinerja guru.
N FORMAT 1C
URAIAN
3
slah nama guru yang dinilai sesuai dengan yang tercantum
am SK pengangkatan sebagai guru.
slah Nomor Induk Pegawai guru yang bersangkutan.
slah tempat dan tanggal lahir guru yang dinilai sesuai SK
ngangkatan sebagai Ketua Program/Kompetensi Keahlian.
slah pangkat, jabatan, dan golongan ruang terakhir guru
sebut terhitung mulai tanggal berlakunya SK.
slah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/
ongan berdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.
slah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) guru
sebut bertugas.
slah jenis kelamin dari guru yang dinilai dengan cara mencoret
uf L atau P.
slah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisasinya.
slah program keahlian yang diampu gutu yang dinilai.
slah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.
skan nomor dan fax sekolah (jika ada).
skan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
skan kecamatan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
skan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
skan provinsi di mana sekolah/madrasah berlokasi.
slah kapan mulai dilakukan penilaian dan kapan berakhirnya
ses penilaian bagi guru tersebut pada tahun ajaran yang
sangkutan.
hlah dengan memberi tanda centang (v) pada kolom yang
uai, penilaian formatif (awal tahun ajaran), sumatif (akhir tahun
ran), atau penilaian kemajuan setelah guru melaksanakan PKB
uk memperbaiki kinerjanya.
slah tahun ajaran pelaksanaan penilaian.
slah hasil penilaian guru yang merupakan hasil penilaian kinerja
u dengan menggunakan format 1B.
mlahkan hasil nilai untuk semua kompetensi guru, sehingga
mberikan hasil nilai kinerja guru. Bila penilaian ini adalah penilaian
matif, maka nilai inilah yang kemudian dikonversikan ke dalam
olehan angka kredit guru sesuai Permennegpan dan RB 16/2009.
slah tempat dan tanggal dilakukannya pengisian format ini.
ah dengan tandatangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti
hwa guru telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai yang
eroleh.
ah dengan tandatangan dan nama penilai.
ah dengan tandatangan dan nama kepala sekolah tempat guru
kerja, sebagai bukti bahwa kepala sekolah telah mengetahui dan
uju dengan hasil nilai kinerja guru.

PKG Lilis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKG Lilis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1

Nama Guru : : Adi Suryo Wiyono, S.Pd (1)

NIP/Nomor Seri Karpeg :: // (2)

Pangkat /Golongan Ruang :: // (3)

Terhitung Mulai Tanggal :

Nama sekolah dan alamat : SMK N 1 Jatiroto (5)

: Jl.Raya Janggan, Jatiroto-Jatiroto,

di sekolah ini 2 Tahun 6 Bulan

Periode penilaian : : 01 Juli 2015. sampais/d 30 Juni 2016. (7)(7)

PERSETUJUAN _______________________________________ (8)

Nama guru : Adi Suryo Wiyono, S.Pd

Tanggal : 30 Juni 2016.

4. Guru mengecek tugas-tugas yang diberikan pada siswa

Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : (25)

Tanggapan Penilai terhadap dokumen : 1. Guru menyampaikan tujuan pembelajaran ketika

2. Guru menyusun RPP sesuai kemampuan dan kesiapan

Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai :

Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : (24)

Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap : (25)

1. Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk

2. Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik 0 1

3. Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan/aktivitas 0 11

5. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait

6. Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang 0 1

5. Guru membantu siswa dalam kelompok ketika mengalami

Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai : (21)

2. Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan

3. Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan

4. Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan

Total skor untuk kompetensi 3 6

Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP, LKS (16)

3. Guru berusaha mengaktifkan siswa dalam KBM dengan

4. Guru memanfaatkan contoh soal dan alat peraga di dalam

3. Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi

4. Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai

5. Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum

9. Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk

10. Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara

11. Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio- visual

Nilai untuk kompetensi 4

2. Guru menyuruh siswa untuk mengutarakan pendapatnya

3. Guru memberikan motivasi kepada siswa yang bisa

2. Guru memberikan perhatian khusus kepada siswa yang

5. Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,

6. Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : RPP (16)

1. Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman

2. Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua

3. Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat,

5. Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua

Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : - (16)

Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : (17)

Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai : (21)

2. Guru meminta masukan dari teman sejawat apakah alat

Guru belum memaksimalkan hasil evaluasi untuk

3. Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

4. Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

5. Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

Total skor untuk kompetensi 7 4

Dokumen dan bahan lain yang diperiksa : (16)

Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik : (17)

Tindak lanjut yang diperlukan: : (18)

Tindak lanjut yang diperlukan: : (22)