Anda di halaman 1dari 3

CHECKLIST INSPEKSI LINGKUNGAN KERJA

SBU :
Jam :
Tanggal :

Ya (Y)/
No HAL-HAL YANG DIEVALUASI Tidak (T) TANGGAPAN
.
A UMUM

1 Terdapat satuan kerja yang bertanggung jawab


Terdapat petugas yang mempunyai tugas dan fungsi di bidang
2
kesehatan lingkungan kerja
3 Terdapat program kerja penyehatan lingkungan kerja
B AIR BERSIH
Sumber Air Bersih berasal dari PAM/Air Tanah/Sumber lain yang
1
telah diolah
Sumber Air Minum berasal dari PAM/Air Tanah/Sumber lain yang
2
telah diolah
Sumber air bersih terbebas dari pencemaran fisik, kimia, bakteri, dan
3
radiasi
Dilakukan pengambilan sampel dari sumber minimal 2x/tahun
4
(disesuaikan)
5 Dilakukan pengambilan sampel dari kran terjauh minimal 2x/tahun
Dilakukan pengambilan sampel dari bak penampungan minimal
6
2x/tahun
C UDARA RUANGAN
1 Suhu 18-28
2 Kelembaban 40 60%
3 Debu total < 0,15 mg/m3
4 Asbes Bebas < 5 serat/ml udara dengan panjang <5 micron
5 Ventilasi 15% dari luas lantai (Bila tidak menggunakan AC)
6 CO < 25 ppm / < 29 mg/m3
7 Koloni kuman < 700 koloni/m3
Membersihkan ruangan minimal 1x/hari dengan penggunakan
8
desinfektan
9 Pembersihan dinding secara periodik 2x/tahun
10 Cat ulang 1x/tahun
Pembersihan saringan/filter AC secara periodik sesuai dengan
11
ketentuan pabrik
12 Tidak merokok di tempat kerja
13 Ruang kerja tidak berhubungan langsung dengan dapur
Terdapat sosialisasi penggunaan masker pada pekerja dengan
14
gangguan saluran pernapasan
D LIMBAH
1 Terdapat tempat sampah dengan bahan yang kuat, kedap air
2 Pengumpulan sampah minimal 1x/hari
E PENCAHAYAAN
Intensitas cahaya pada pekerjaan kasar tidak terus menerus 100
1
lux
2 Intensitas cahaya pada pekerjaan kasar terus menerus 200 lux
Intensitas cahaya pada pekerjaan rutin (ruang administrasi) 300
3
lux
4 Intensitas cahaya di ruang
5 Semua bola lampu dalam kondisi baik
6 Penempatan bola lampu yang sesuai dengan peruntukan
7 Bola lampu dibersihkan secara periodik
F KEBISINGAN
1 TINGKAT KEBISINGAN < 85 db/8 jam
G VEKTOR
Konstruksi bangunan tidak memungkinkan masuk an berkembang
1
biaknya vektor dan reservoar penyakit ke dalam ruang kerja
2 Pengaturan peralatan dan arsip secara teratur
3 Tidak terdapat penumpukan sampah dan sisa makanan
1
4 Indeks lalat 8 ekor (100 x 100 cm) dalam 30 menit
5 Indeks kecoa 2 ekor (20 x 20 cm) dalam 24 jam
6 Container indeks (Aedes Aegypti) 5%
7 Setiap ruangan harus bebas tikus
H RUANG DAN BANGUNAN
Bangunan kuat, terpelihara, bersih dan tidak memungkinkan
1
terjadinya gangguan kesehatan dan kecelakaan
Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
2
licin dan bersih
3 Setiap karyawan mendapatkan ruang udara minimal 10m3/karyawan
4 Dinding bersih dan berwarna terang
5 Berwarna terang
6 Ketinggian gedung minimal 2,50 m dari lantai
Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya
7
cahaya minimal 1/6 kali dari luas lantai
I TOILET
1 Toilet laki-laki dan perempuan terpisah
2 Ratio toilet sesuai dengan jumlah pekerja
P3K (PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN
J
TRANSMIGRASI No 03 TAHUN 1982)
Ratio petugas P3K telah sesuai
Ratio kotak P3K telah sesuai dengan peraturan
Terdapat tandu
Terdapat Ambulance/transportasi
Terdapat ruang P3K (>100 pekerja)
Terdapat AED
Jarak/waktu tempuh sarana kesehatan sebagai stabilisasi
Jarak/waktu tempuh RS rujukan
K LAIN-LAIN
1 Hazard getaran di ruangan
2 Hazard Radiasi di ruangan

2
RINGKASAN TINDAKAN

TANGGAL
NO. TINDAKAN YANG HARUS DIKOREKSI TINDAKAN OLEH
DISELESAIKAN

Diinspeksi oleh:

Name: ___________________ Title: ________________ Signature: __________________

1. ( ) Divisi K3PL .....

2. ( ) Pengelola K3 .....

3. ( ) Unit Layum .....

4. ( ) . .....

5. ( ) . .....

6. ( ) . .....

7. ( ) . .....

8. ( ) . .....

Anda mungkin juga menyukai