BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA DARUL ARQAM MADYA (DAM)

PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN SLEMAN 2016

DITUJUKAN KEPADA:

PANITIA DARUL ARQAM MADYA (DAM) PC IMM SLEMAN

Gedung Muhammadiyah. Jln. Laksda Adisucipto, No. 112 B.
Yogyakarta 55281

CALON PESERTA

NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
DELEGASI :
NOMOR HP :
 DARUL ARQAM MADYA (DAM)
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN SLEMAN
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DAM SLEMAN 2016

Nama Lengkap : Foto

Jenis Kelamin : 3x4
Tempat, tanggal lahir : (Wajib
Alamat Asal : disertakan)
Alamat Domisili :
No.telp./Hp :
Alamat e-mail & medsos pribadi : :
Delegasi :
Universitas :
Fakultas :
Prodi/Jurusan :

Riwayat Pendidikan

Pendidikan
Jenjang Instansi Tahun Lulus

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi / Lembaga Jabatan Tahun

Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah

diikuti:

Perkaderan Tahun Tempat

Pelatihan lain / training yang pernah diikuti:

Target yang ingin diraih dalam DAM

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________

Motivasi mengikuti DAM

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________

................, .................
........... 2016
Hormat saya,

(______________________)
NIA..............................
..
 DARUL ARQAM MADYA (DAM)
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SLEMAN
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Sekretariat. Gedung Muhammadiyah Jl. Laksda Adisucipto No. 112B, Yogyakarta 55281
CP. Muhammad Muadz (085726074725) atau Nur Syifa (085728236811)
e-mail:immsleman@gmail.com, website: immsleman.or.id

BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI

CALON PESERTA DARUL ARQAM MADYA (DAM)
PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN SLEMAN 2016
NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
DELEGASI :
NOMOR HP :

KELENGKAPAN
No. BERKAS CALON PESERTA KET.
ADA TIDAK
Tahap 1
1. Formulir Pendaftaran dan Curiculum vitae
2. Scan KTA IMM
3. Scan Syahadah DAD
4. Scan Surat Mandat dari Cabang
Tahap 2
1. Penugasan esai dan review buku
Tahap 3
1. Screening
2. SWP
3. SWO
4. Mengisi Surat Pernyataan
Sebagai gambaran kelengkapan yang harus dipenuhi peserta
Diisi Panitia