Biodata Anggota

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap : Agus Salim,S.Pd.,M.Psi
2. Jenis Kelamin : Laki - laki
3. Jabatan Fungsional : AA
4. NIP/NIK : 214386
5. NIDN : 0723056801
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 23 Mei 1968
7. E-mail : Disorder_salim@yahaoo.com
8. Nomor Telepon/HP : 081252593130
9. Alamat Kantor : Jl Mojopahit 666B Sidoarjo
1 Nomor Telepon/Faks : 031-8945444 / 031- 8949333
0
11 Lulusan yang telah dihasilkan : 1.000.000
1 Mata Kuliah yang Diampu : Kesehatan dan Gizi
2

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2
Nama Perguruan Tinggi Universitas PGRI Adi Buana Universitas tujuh Belas
Agustus
Bidang Ilmu Psikologi Pendidikan Dan Psikologi
Konseling
Tahun Masuk-Lulus 2000 2012
Judul Hub Layanan konseling dengan Perbedaan Konsep Diri
Skripsi/Tesis/Disertasi Kesulitan Belajar Penderita Kanker Payudara
Pre dan Pasca Operasi
Berdasarkan Tingkat
Pendidikan
Nama Pembimbing/ Drs. Sutrisno, M.Si Dr.Suroso, M.Si
Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahu Pendanaan
Judul Penelitian
. n Sumber Jml (Rp)
1
2

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

 No Kegiatan Pengabdian pada Tempat, Tanggal Keterangan
Masyarakat

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1
2

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit

Halaman
1
2

H. Perolehan HKI dalam 5-10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema HKI Tahun Jumlah Halama Penerbit
1
2

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun

Terakhir
Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tempat Respon
No Tahun
Lainnya yang Telah Diterapkan Penerapan Masyarakat
1
2
3

J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalaha benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian dari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah Iptek bagi Masyarakat (IbM).

Sidoarjo, 28 Mei 2016

Pengusul

Agus Salim,S.Pd.,M.Psi