Tumor Wilm S
Tumor Wilm S
TUMOR WILMS
Disusun oleh:
Widy Diharta
060 111 172
Supervisor Pembimbing:
Dr. Stefanus Gunawan, Sp.A (K), MSi, Med
TUMOR WILMS
Supervisor,
Residen Pembimbing,
Mengetahui,
i
ii
PENDAHULUAN
1
EPIDEMIOLOGI
2
ETIOLOGI
KLASIFIKASI
3
Stadium II
Tumor menembus kapsul dan meluas masuk kedalam jaringan ginjal dan
sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe
para-aortal. Tumor masih dapat di reseksi dengan lengkap.
Stadium III
Tumor menyebarke rongga abdomen ( perikontinuitatum ), misalnya ke
hepar, peritoneum, dll.
Stadium IV
Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, otak,
tulang.
DIAGNOSIS
0.1. Anamnesis
Gejala yang paling sering pada tumor Wilms adalah massa abdominal yang
sering asimtomatik yang ditemukan oleh orang tua pasien atau oleh dokter
saat pemeriksaan fisik untuk penyakit lai. Massa biasanya lunak dan tidak
mobil, dan jarang melewati garis tengah. Ukuran massa bervariasi dengan
diameter rata-rata 11 cm
Sekitar 50% pasien mengeluh nyeri abdomen dan muntah.
Pada 5 30% pasien, bisa didapatkan adanya hipertensi, gross hematuria,
dan febris.
Sejumlah kecil pasien yang mengalami perdarahan dapat ditemukan gejala-
gejala hipotensi, anemia, dan demam.
Pasien-pasien dengan penyakit stadium lanjut dapat datang dengan gejala-
gejala saluran napas, yang berhubungan dengan adanya metastasis ke paru-
paru. 4,6-9
4
0.2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di dalam abdomen yang dapat
dipalpasi (gambar 1.1). Pemeriksaan terhadap massa abdominal harus dilakukan
secara hati-hati, karena palpasi yang terlalu berlebihan dapat berakibat rupturnya
tumor yang besar ke cavum abdomen.
Pada saat pemeriksaan fisik, harus dicatat bila ada kelainan-kelainan yang
terdapat pada sindroma WAGR dan sindroma Denys-Drash yang terjadi bersamaan
dengan tumor Wilms, seperti aniridia, malformasi-malformasi genitourinarius, dan
tanda-tanda pertumbuhan yang berlebihan. 4,6,8,9
0.3.1. Laboratorium
Hitung darah lengkap
Profil kimia, mencakup pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolisis rutin
Urinalisis
Pemeriksaan fungsi koagulasi
Kadar Lactic Dehydrogenase ( LDH ) meninggi dan Vinyl Mandelic Acid
( VMA ) dalam batas normal. 6,9
5
0.3.2. Pemeriksaan Pencitraan
0.3.2.2. CT Scan
CT Scan abdomen dapat membantu menentukan (gambar 1.2): 6,9
Asal mula tumor
Keterlibatan kelenjar getah bening
Keterlibatan ginjal bilateral
Keadan ginjal kontralateral
Adanya invasi ke pembuluh-pembuluh darah besar (misalnya vena
cava inferior)
Adanya metastasis ke organ-organ lain (misalnya hepar)
Diagnosis banding tumor ginjal lainnya (misalnya tumor adrenal).
CT Scan thorax dapat menentukan adanya metastasis ke paru-paru.
6
Gambar 1. 2. Hasil pencitraan CT abdomen tampak lateral pada tumor Wilms, tampak massa
yang besar pada ginjal.
0.3.2.3. MRI
Pada umumnya hasil pencitraan menggunakan gadolinium-enhanced MRI
tumor Wilms tampak tidak homogen.
MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk
membantu diagnosis trombus pada vena renalis. (gambar 1.3)
7
Gambar 1. 3. Hasil pencitraan MRI pada tumor Wilms
Dikutip dari : Paulino AC,2011.
8
DIAGNOSIS BANDING
PENGOBATAN
9
Modalitas pengobatan tumor Wilms terdiri dari, operasi, kemoterapi dan
radioterapi. Pengobatan tumor Wilms hampir selalu dimulai dengan operasi.
Pembedahan dilakukan untuk mengangkat tumor atau memperkecil masa tumor
ginjal. Telah lama diketahui bahwa tumor Wilms sensitif terhadap radiasi.
Demikian pula didapatkan beberapa jenis kemoterapi memberikan hasi efektif pada
tumor ini, yaitu daktinomisin, vinkristin, doksorubisin, dan siklofosfamid.6
PROGNOSIS
Beberapa faktor menentukan prognosis, yaitu ukuran tumor, gambaran
histopatologik, umur pasien dan stadium atau tingkat penyebaran tumor. Mereka
yang mempunyai prognosis yang baik adalah pasien yang mempunyai ukuran tumor
masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi secara histopatologik, stadium masih dini
atau belum ada metastase dan umur pasien di bawah dua tahun.7
10
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
AP, seorang anak perempuan, umur 3 tahun 4 bulan, dengan alamat di Binjaita I,
Kotamobagu, suku Bolaang Mongondow, bangsa Indonesia, agama Islam. Pasien
dikirim dari IRDA pada tanggal 21 Maret 2012 dengan keluhan utama timbul
benjolan di pinggang kanan 1 bulan SMRS.
11
Riwayat trauma dan minum obat 6 bulan juga disangkal. Buang air besar tidak ada
keluhan.
Saat kasus ini dijadikan sebagai tugas laporan ( tanggal 5 april 2012 ),
penderita tidak mengalami demam sejak 2 hari yang lalu ( 3 april 2012 ). Benjolan
di perut kanan masih teraba. Nafsu makan belum membaik, tapi penderita suka
mengemil dan makan ice cream.
12
Pertama kali memanggil mama :5 bulan
Pertama kali memanggil papa :5 bulan
Imunisasi :
BCG : 1 kali
Polio : 3 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali
Hepatitis B : 1 kali
Ikhtisar Keluarga :
13
Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan, dan Lingkungan :
Pasien dan keluarga tinggal di Binjaita I, Kotamobagu. Ayah penderita
berusia 28 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan sebagai petani. Ibu berusia 27
tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pasien
merupakan anak ke dari 2 bersaudara. Pasien tinggal di rumah beratap rumbia,
dinding bambu, lantai papan dengan jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh total 4
orang, 2 orang dewasa dan 2 orang anak. Sumber air minum dari sumur. Sumber
penerangan lampu tradisional. WC dan kamar mandi ada di luar rumah, penanganan
sampah dibakar.
PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : 14,5 kg
Tinggi Badan : 92 cm
Gizi : kurang
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : Tensi : 100/60mmHg ( prehipertensi )
Nadi : 132x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 36x/menit
Suhu Badan : 36,6 C
Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : normal
Pigmentasi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Lapisan lemak : kesan kurang
Turgor : kembali cepat
Tonus : normal
Edema : tidak ada
14
Kepala
Bentuk : mesosefal
Ubun-ubun besar : menutup
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata
Exopthalmus/Enopthalmus : tidak ada
Tekanan bola mata : normal pada perabaan
Konjungtiva : anemis tidak ada
Sklera : ikterik tidak ada
Refleks kornea : ada
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya +/+, diameter 3/3 mm
Lensa : jernih
Fundus dan Visus : tidak dievaluasi
Gerakan : normal
Mata cowong : tidak ada
Air mata : ada
Telinga :
Sekret : tidak ada
Hidung :
Sekret : tidak ada
Pernapasan cuping hidung : tidak ada
Mulut
Bibir : sianosis tidak ada
Lidah : beslag tidak ada
Gigi : karies tidak ada
Selaput mulut : basah
Gusi : perdarahan tidak ada
15
Bau pernapasan : normal
Tenggorokan
Tonsil : T1/T1 hiperemis tidak ada
Faring : hiperemis tidak ada
Leher
Trakea : letak ditengah
Kelenjar : pembesaran KBG tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Thoraks
Bentuk : normal simetris
Rachitis Rosary : tidak ada
Ruang interkostal : normal
Precordial Bulging : tidak ada
Xiphosternum : tidak ada
Harrison Groove : tidak ada
Pernafasan Paradoksal : tidak ada
Retraksi : tidak ada
Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan sama dengan kiri
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi: sonor kanan sama dengan kiri
Auskultasi : suara pernapasan bronkovesikuler, rhonki tidak ada, wheezing
tidak ada
Jantung
Frekuensi : 132x/menit
Iktus kordis : tidak tampak
Batas kiri : linea mid klavikula sinistra
16
Batas kanan : linea parasternal dekstra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan II normal
Bising jantung : tidak ada
Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : Supel, lingkar perut ukuran 48 cm
Teraba massa kenyal pinggan kanan, permukaan rata, padat, tidak melewati
garis tengah, ukuran 6 x 4 cm, nyeri tekan ( - ).
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ), nyeri CVA ( - ).
Perkusi: Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Tulang-belulang
Deformitas : tidak ada
Otot-otot
Atrofi/Hipertrofi: tidak ada
Ekstemitas
Akral : hangat, CRT 2
Sianosis : tidak ada
17
Refleks-refleks
Refleks Fisiologis : ada +/+
Refleks Patologis : tidak ada -/-
RESUME
AP, seorang anak perempuan, umur 3 tahun 4 bulan, berat badan 14,5 kg, tinggi
badan 92 cm, masuk rumah sakit pada tanggal 21 maret 2012 jam 18.00 WITA
dengan keluhan utama benjolan dipinggang bagian kanan 1 bulan SMRS.
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : Tensi : 100/60mmHg
Nadi : 132x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 36x/menit
Suhu Badan : 36,6 C
Kepala : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada.
Thoraks : simetris, retraksi (-), cor/pulmo: dalam batas normal
Abdomen : cembung, supel, bising usus (+) normal
Teraba massa di pinggang kanan, kenyal, permukaan rata,
padat, belum melewati garis tengah, ukuran 6 x 4 cm, nyeri
tekan ( - ).
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba.
Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ), nyeri ketok CVA ( -/- ).
Lingkar perut : 48 cm
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2
Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembesaran
18
Penatalaksanaan
- Paracetamol syrup 3 x 1 cth ( k/p )
Rencana
- Operasi pengangkatan tumor
- Kemoterapi pre operasi
- Konsultasi Gizi
Anjuran Pemeriksaan
- CT-Scan Abdomen
- USG abdomen
Laboratorium
- Urinalisa Lengkap
- DL, Diff. Count.
- Ureum, creatinin
19
FOLLOW UP
5 April 2012
Keluhan :panas ( - ), intake ( - ), nyeri pinggang ( - ), batuk ( +)
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 1244x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 32x/menit
Suhu Badan : 37,1 C
Kepala : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada.
Thoraks : simetris, retraksi (-), cor/pulmo: dalam batas normal
Abdomen : cembung, agak tegang, bising usus (+) normal.
Teraba massa lumbal kanan: kenyal, permukaan rata,
padat, immobil, uk. 6 x 4 cm
Hepar: tidak teraba, lien: tidak teraba.
Ginjal : ballotement +/-, Bruit (-), nyeri ketok CVA (-/-).
Lingkar perut : 52 cm
Extremitas : akral hangat, CRT < 2
Diagnosis : Massa intraabdominal ec susp. Wilms Tumor
Penatalaksanaan
- Paracetamol syr. 3x1 cth (k/p)
- Ambroxol syr. 3 x cth
20
6 april 2012
Keluhan : panas (-), batuk ( + ), intake ( + )
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital :Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 126x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 32x/menit
Suhu Badan : 36,3 C
Kepala : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada.
Thoraks : simetris, retraksi (-), cor/pulmo: dalam batas normal
Abdomen : Cembung,agak tegang, bising usus (+) normal.
Teraba massa lumbal kanan: kenyal, permukaan rata,
padat, immobil, uk. 6 x 4 cm
Hepar: tidak teraba, lien: tidak teraba.
Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ), nyeri ketok CVA (-/-).
Lingkar perut : 52 cm
Extremitas : akral hangat, CRT < 2
Diagnosis : Massa intraabdominal ec susp Wilms Tumor
Penatalaksanaan
- Paracetamol syr. 3x1 cth ( k/p)
- Ambroxol syr. 3 x cth
21
7 april 2012
Keluhan : panas (+ ), intake ( + ), batuk ( -)
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 122x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 36x/menit
Suhu Badan : 37,9 C
Kepala : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada.
Thoraks : simetris, retraksi (-), cor/pulmo: dalam batas normal
Abdomen : cembung, agak tegang, bising usus (+) normal.
Teraba massa lumbal kanan: kenyal, permukaan rata,
padat, immobil, uk. 6 x 4 cm
Hepar: tidak teraba, lien: tidak teraba.
Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ), nyeri ketok CVA (-/-).
Lingkar perut : 51 cm
Extremitas : akral hangat, CRT < 2
Diagnosis : Massa intraabdominal ec susp Wilms Tumor dd neuroblastoma
Penatalaksanaan
- Paracetamol syr. 3x1 cth (k/p)
- Ambroxol syr. 3 x cth
Pro :
- Kultur darah
- DDR ( bila panas 38 0 C)
- DL, Diff. Count
- UL
22
8 april 2012
Keluhan : panas (-), intake ( + ), batuk ( + )
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 122x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 28x/menit
Suhu Badan : 36,8 C
Kepala : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada.
Thoraks : simetris, retraksi (-), cor/pulmo: dalam batas normal
Abdomen : Cembung, agak tegang, bising usus (+) normal.
Teraba massa lumbal kanan: kenyal, permukaan rata,
padat, immobil, uk. 6 x 4 cm
Hepar: tidak teraba, lien: tidak teraba
Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ), nyeri ketok CVA (-/-).
Lingkar perut 51 cm
Extremitas : akral hangat, CRT < 2
Diagnosis : Massa intraabdominal ec susp Wilms Tumor dd neuroblastoma
Penatalaksanaan
- Paracetamol syr. 3x1 cth ( k/p)
- Ambroxol syr. 3 x cth
23
PEMBAHASAN
24
Pada pemeriksaan fisik abdomen secara palpasi, ditemukan adanya massa di
regio lumbal kanan dengan ukuran 6 x 4 cm yang berbatas tegas tanpa nyeri tekan.
Dari pemeriksaan hepar tidak ditemukan adanya pembesaran pada pasien ini. Dari
pemeriksaan ginjal, secara palpasi ditemukan adanya ballotement yang menandakan
adanya pembesaran ginjal. Secara perkusi tidak ditemukan adanya nyeri ketok.
Secara anatomi, ginjal letaknya retroperitoneal, sehingga akan mudah membedakan
lokasi massa, apakah terletak di hepar atau di ginjal. Pasien ini didiagnosis banding
dengan neuroblastoma karena dapat juga berlokasi di ginjal. Untuk menyingkirkan
neuroblastoma dapat dilakukan rontgen IVP. Pada Tumor Wilms menunjukkan
adanya distorsi sistem pelvikalis atau mungkin didapatkan ginjal non visualized
(apabila tumor sudah meluas), sedangkan pada neuroblastoma terjadi pendesakan
sistem kaliks ginjal ke kaudo-lateral . pada pemeriksaan fisik, massa pada
neuroblatoma akan melewati garis tengah, sedangkan pada pasien ini massa tidak
melewati garis tengah. Untuk menegakan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk menilai kadar Lactat dehydrogenase ( LDH ) dan Vinyl
mandelic acid ( VMA ). Pada neuroblastoma akan ditemukan kadar VMA
meninggi, sedangkan pada tumor Wilms akan ditemukan nilai VMA dalam batas
normal.7
Pada follow up selama 4 hari ditemukan keluhan demam dan batuk. Untuk
keluhan demam pada pasein ini diberikan terapi paracetamol ( dosis sesuai berat
badan ), karena pada tumor Wilms sering ditemukan adannya gejala demam. Untuk
keluhan batuk, diberikan ambroxol syrup ( Ambroxol HCl ) yang berefek
mukokinetik sehingga dapat membantu pengeluaran dahak.
Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan dengan
kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan
kombinasi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Dengan kombinasi terapi ini
dapat diharapkan hasil yang memuaskan. Pada preoperasi dapat didahului dengan
kemoterapi karena tumor ini sensitif terhadap beberapa jenis sitostatika tertentu dan
dapat sedikit menurunkan ukuran tumor preoperasi. Dimulainya kemoterapi setelah
menentukan stadium penyakit dan biopsi dapat menurunkan ukuran tumor dan
trombus, dan menurunkan pula insidens komplikasi bedah hingga 25%.6,11
25
Ada beberapa sitostatika yang direkomendasikan oleh NWTSG dalam
pelaksanaan tahap kemoterapi yakni vincristine, actinomycin D, doxorubicin,
etoposide, dan cyclophosphamide. Bersamaan dengan pemberian sitostatika dan
operasi, juga diberikan terapi radiasi untuk mencegah terjadinya rekurensi pasca
operasi. 6,11
Pada kondisi tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi
jaringan lain, nefrektomi radikal dapat dijadikan terapi utama. Menurut NWTSG,
pemilihan terapi didasarkan pada histologi, staging dan kondisi klinik dari
penderita.6,11
Selain itu, pengawasan gizi anak merupakan suatu prioritas dimana insiden
dari tumor Wilms terjadi pada periode emas tumbuh kembang ( usia 3 tahun ).
Untuk itu sangat penting untuk diperhatikan kebutuhan gizi anak. Pada pasien ini
ditemukan gizi kurang. Perhatian terhadap kecukupan gizi pasien ini penting,
mengingat dari anamnesa ditemukan penurunan nafsu makan. Kemudian ditambah
dengan efek samping dari sitostatika yakni mual, muntah dan penurunan nafsu
makan. Kontrol gizi yang baik pada pasien ini akan turut mendukung keberhasilan
dari berbagai terapi yang direncanakan seperti kemoterapi dan operasi.9,10
Monitoring fungsi ginjal juga penting diperhatikan. Salah satu komplikasi
dari tumor Wilms pasca operasi adalah gagal ginjal kronis walaupun hanya
berkisar 0.25 % dari seluruh kasus pada kasus tumor Wilms unilateral ( 1 % pada
kasus bilateral ). Komplikasi pada tumor Wilms juga berpengaruh pada prognosa.
Pada pasien ini ditemukan tumor Wilms unilateral, sehingga kemungkinan terjadi
gagal ginjal kronis hanya sekitar 0,25 %. Dengan monitoring fungsi ginjal yang
adekuat diharapkan memberi prognosis baik pada pasien ini.9
26
histologis tumor, usia pasien, dan ukuran tumor, tetapi juga pada pendekatan yang
dilakukan terhadap masing-masing pasien dengan kerjasama antara ahli bedah anak,
ahli onkologi anak, dan ahli radiologi onkologi. 12
DAFTAR PUSTAKA
1. Mayo Clinic Staff. Wilms Tumor. 2 sept 2011 (cited 10 apr 2012)
27
Diakses dari:
http://www.mayoclinic.com/health/wilms-tumor/DS00436
2. Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR. Nephroblastoma (Wilms
Tumor). Dalam: Ziegler MM, penyunting. Operative Pediatric Surgery.
New York: McGraw-Hill Profesional; 2003.h.1169-79
3. American Cancer Society. Detailed Guide: Wilms Tumor.
24 feb 2011 (cited 10 apr 2012).
Diakses dari: http://www.cancer.org/cancer/wilmsTumor/index
4. Puri P, Hollwarth M. Wilms Tumour. Dalam: Puri P, Hollwarth M,
penyunting. Pediatric Surgery. New York: Springer Science &
Business; 2005.h.451-58
5. Hay WW, Deterding RR, Soudheimer JM. Wilms Tumor
(nephroblastoma ). Dalam: Hay WW, Deterding RR, Soundheimer JM,
penyunting. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. Edisi
ke-19. New York: Mcgraw-Hill; 2008.h.868-70
6. Paulino AC. Wilms Tumor. 23 sep 2011 ( cited 5 apr 2012 ).
Diakses dari : http://www.emedicine.com/ped/topic2440.htm
7. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Neoplasma of
Kidney ( Wilms Tumor ). Dalam: Fletcher J, Shreiner J, penyunting.
Nelson Textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders an
Imprint of Elsevier; 2008.
8. National Cancer Institute. Wilms Tumor And Other Childhood Kidney
Tumors. 7 sept 2010 (cited 10 apr 2012 ).
Diakses dari: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/wilms
9. Jafne N, Huff V. Neoplasma Of the Kidney. Dalam: Behoman RE,
Kliegman R, Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of pediatrics.
Edisi ke-17. Philadelphia : Saunders An Imprint Of Elsevier Science;
2004.h.1711-4
10. Ehrich PF. Surgical Management Of Wilms Tumor. Dalam: Fischer JE,
Bland KI, Callery MP, penyunting. Mastery of Surgery. Edisi ke-5.
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007.h.1768-77
28
11. Cendron M. Surgery for Wilms Tumor. 10 Aug 2011 (cited 7 apr
2012). Diakses dari: http://www.emedicine.com/article/453076
12. Rudolph CD, Rudolph AM. Tumor Wilms. Dalam : Rudolph CD,
Rudolph AM, penyunting. Rudolphs Pediatrics. Edisi ke-21.
USA;McGraw-Hill Companies; 2003.h.1614-6
29
1