Laporan Kasus

MULTI DRUG RESISTENSI TUBERKULOSIS

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Pada Bagian/SMF Pulmonologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/
RSUD dr. ZainoelAbidin Banda Aceh

Disusun oleh:

PUTRI SUKMA DEWI

1507101030174

Pembimbing:
dr. Budiyanti. Sp. P

BAGIAN/ SMF PULMONOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2016
KATA PENGANTAR

1
 Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan tugas presentasi
kasusyang berjudul Multi Drug Rensistensi Tuberkulosis paru. Shalawat
dan salam penulis haturkan kepada Nabi Muhammad SAW. yang telah
membimbing umat manusia dari alam kegelapan ke alam yang penuh dengan
ilmu pengetahuan.
Penyusunan presentasi kasus ini disusun sebagai salah satu tugas
dalam menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu
Pulmonologi RSUD dr. Zainoel Abidin Fakultas Kedokteran Unsyiah Banda
Aceh.
Ucapan terima kasih dan penghargaan penulis sampaikan kepada dr.
Budiyanti, Sp.P, yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing penulis
dalam penulisan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada
para sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan dorongan moril dan
materil sehingga tugas ini dapat selesai.
Akhir kata penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat menjadi
sumbangan pemikiran dan memberikan manfaat bagi semua pihak khususnya
bidang kedokteran dan berguna bagi para pembaca dalam mempelajari dan
mengembangkan ilmu kedokteran pada umumnya dan ilmu penyakit dalam
pada khususnya. Semoga Allah SWT selalu memberikan rahmat dan hidayah-
Nya kepada kita semua, Amin.

Banda Aceh, September 2016

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit kronik menular yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk
batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal dengan Basil Tahan Asam
(BTA). Bakteri patogen ini menyerang paruparu dan organ tubuh lainnya.
Angka pasien penyakit Tuberkulosis (TB) saat ini masih sangat tinggi, begitu
pula dengan tingkat mortalitasnya. Sejak tahun 1992, World Health
Organization (WHO) telah menetapkan penyakit tuberkulosis menjadi
global emergency dengan prevalensi tertinggi masih diduduki oleh Asia
Tenggara. (1,2) Penyakit ini menginfeksi lebih dari sepertiga penduduk dunia
dan menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia
dengan angka 3 juta kematian pada tahun 1995. Jumlah ini terus meningkat
seiring waktu dan dalam selang waktu 7 tahun jumlah pasien TB yang
terdeteksi mencapai rata-rata 288.000 per tahunnya. (3)
Indonesia masih menempati urutan ke-3 di dunia untuk jumlah kasus
TB setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan
sekitar 140.000 kematian akibat TB. (4) Berdasarkan Profil Kesehatan Dinkes
Aceh tahun 2011, prevalensi TB di Provinsi Aceh masih tinggi yaitu 96,21%
per 100.000 penduduk dengan angka kesembuhan 84,7%. Angka ini masih
berada di bawah target Renstra. (5)
Kegagalan pengobatan menjadi salah satu penyebab masih tingginya
penyebaran TB. Kegagalan ini dapat diakibatkan oleh banyak faktor seperti
rendahnya tingkat kepatuhan minum obat dan/atau karena ada penyakit
penyerta seperti HIV/AIDS dan DM. (3,6). Kegagalan pengobatan ini dapat
menyebabkan resistensi obat bahkan dapat berkembang menjadi tuberkulosis
paru resistensi ganda (Multidrug-resistant Tuberculosis/MDR-TB).
Tuberkulosis paru resistensi ganda adalah kondisi dimana bakteri invasif
tuberkulosis telah resisten terhadap satu atau lebih Obat Anti Tuberkulosis

3
(OAT), yaitu Isoniazid (INH) dan Rifampisin (RIF). (7) Sebanyak 383 kasus
MDR-TB ditemukan di Indonesia pada tahun 2011. (8)
Tuberkulosis paru resistensi ganda terbagi menjadi dua, yaitu resistensi
primer dan resistensi sekunder. Resistensi primer yaitu resistensi yang terjadi
tanpa ada riwayat pengobatan sebelumnya, sedangkan resistensi sekunder
yaitu resistensi pada pasien yang pernah mendapatkan pengobatan
sebelumnya. 2 Penelitian Munir et al di Rumah Sakit Persahabatan
Jakarta sebagai rujukan nasional menyatakan bahwa resistensi terhadap
OAT adalah 22,8% resistensi primer dan 77,2% resistensi sekunder. Sekitar
50,5% dari kasus di atas merupakan resistensi terhadap INH dan RIF. (9)

4
 DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
KATA PENGANTAR...........................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................... iii
DAFTAR ISI........................................................................................................ v
BAB II LAPORAN KASUS................................................................................1
Identitas Pasien ..........................................................................................1
Anamnesis .................................................................................................1
Pemeriksaan Fisik Kulit ............................................................................2
Pemeriksaan laboratorium .........................................................................6
Pemeriksaan penunjang .............................................................................7
Tatalaksana ................................................................................................8
Follow up harian .......................................................................................9
BAB III ANALISA KASUS ............................................................................12
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 24

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Sy
Umur : 39 Tahun
Alamat : Lhoksemawe
Agama : Islam
Status : Menikah
CM : 1-10-09-56
Tanggal Masuk : 29 Agustus 2016

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk terus menerus
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dari rujukan RSU cut meuthia Lhoksemawe dengan didiagnosa MDR
TB paru dengan pengobatan kategori II, pasien mengeluhkan batuk disertai dahak
bewarna kunig sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu dan bertambah berat sejak 1

5
 minggu SMRS. Dan pasien mengaku di bulan mei 2016 pernah mengalami batuk
berdarah beberapa kali. Pasien menyakangkal adanya penurunan berat badan dan
menyangkal keringat pada malam hari. Pasien pernah meminum obat OAT tuntas 6
bulan. Dan pasien mengaku meminum obat secara tidak teratur. Dan pada tahun
2016 diperiksa kembali dahaknya dan dinyatakan positif (+3) mengandung kuman
TB. Dan diberikan pengobatan TB lini ke 2.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tahun 2014 pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan pernah
mengkonsumsi OAT selama 6 bulan tuntas. Pasien telah dinyatakan sembuh dari
pengobatannya. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat diabetes mellitus sebelumnya
tidak diketahui.

Riwayat Penggunaan Obat

Pengobatan OAT kategori I selama 6 bulan secara tuntas pada tahun 2014, dan
tahun 2016 didiagnosis MDR dan dapat pengobatan kategori II.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial
Sehari-hari pasien hanya dirumah sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal
dirumah yang kurangnya ventilasi.

2.3 Pemeriksaan Tanda Vital

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 kali/menit, regular, kuat angkat, isi penuh
Frekuensi nafas : 21 kali/menit, regular

2
 Suhu : 36,8 C
BB : 48 kg

2.4 Pemeriksaan Fisik

Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), edema (-),
Kepala : rambut hitam,distribusi merata, sukar dicabut
Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
Mata : anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),
pupilisokor 3 mm/3 mm
Telinga : kesan normotia
Hidung : sekret (-/-), cavum nasi hiperemis (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : mukosa kering (-),sianosis (-), tremor (-), hiperemis (-),
tonsil hiperemis (-/-), T1 T1.
Leher: retraksi suprasternal (-), pembesaran KGB (-),
Thorak anterior
Pemeriksaan
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Fisik Paru
Inspeksi Statis : Normochest
Dinamis : simetris, statis dinamis, pernapasan abdominothoracal,
retraksi interkostal (-/-), jejas (-)

3
 Palpasi
Atas Fremitus taktil vocal:normal, Fremitus taktil normal, nyeri
nyeri tekan (-) tekan (-)
Tengah Fremitus taktil/ vocal:normal, Fremitus taktil normal, nyeri
nyeri tekan (-) tekan (-)
Bawah
Fremitus taktil/ vocal:normal, Fremitus taktil normal, nyeri
nyeri tekan (-) tekan (-)

Perkusi
Atas Sonor Sonor
Tengan Sonor Sonor
Bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Atas Vesikuler (+), rhonki Vesikuler (+), rhonki (+),
(+),wheezing (-) wheezing (-)

Tengah Vesikuler (+), rhonki (-), Vesikuler (+), rhonki (-),

wheezing (-) wheezing (-)

Bawah Vesikuler(-), rhonki (-), Vesikuler(+), rhonki (-),

wheezing (-) wheezing (-)
Thoraks posterior
Pemeriksaan
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Fisik Paru
Inspeksi Statis : Normochest
Dinamis : Simetris, pernapasan thoraco abdominal, retraksi
interkostal (-/-), jejas (-)

4
 Palpasi
Atas Fremitus taktil/ vocal:normal, Fremitus taktil/ vocal:normal,
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Tengan Fremitus taktil/ vocal:normal, Fremitus taktil/ vocal:normal,
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Bawah
Fremitus taktil/ vocal:normal, Fremitus taktil/ vocal:normal,
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

Perkusi
Atas Sonor Sonor
Tengan Sonor Sonor
Bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Vesikuler (+), rhonki (-),
Atas Vesikuler (+), rhonki
wheezing (-)
(+),wheezing (-)
Vesikuler (+), rhonki (-), Vesikuler (-), rhonki (-),
Tengah
wheezing (-) wheezing (-)
Vesikuler(-), rhonki (-), Vesikuler (+), rhonki (-),
Bawah wheezing (-) wheezing (-)

Jantung
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular (+) bising (-)

Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi (-)
Palpasi : organ splenomegali (-), nyeri tekan (-), defans muskular (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

5
 Ekstremitas :
Ekstremitas superior : sianosis (-/-), edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
CRT <2 `

Ekstremitas inferior : sianosis (-/-), edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
CRT <2

6
 2.5 Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium Darah

Pemeriksaan
30 Agustus 2016
Laboratorium

Hemoglobin 13,7 12-15 gr/dl

Hematokrit 42 37-47 %

Eritrosit 5,1 4,2- 5,4. 103/mm3

Leukosit 8,7 4,5-10,5. 103/mm3

Trombosit 222 150-450. 103/mm3

Eosinofil 3 0-6 %
Basofil 1 0-2%
N. Batang 0 2-6%
N. Segmen 63 50-70%
Limfosit 26 20-40%
Monosit 7 2-8%

Natrium 143 135-145 mmol/L

Kalium 4,4 3,5-4,5 mmol/L
Clorida 113 98-106 mmol/L

Ureum 17 13-43 mg/dl

Creatinin 0,50 0,51-0,95 mg/dl

AST/SGOT 24 <31 U/L

ALT/SGPT 9 <34 U/L

Foto thorax 29
september
2016
Kesimpulan:
b) Foto Thorax Adanya infiltrate
dikanan dan
kiri apeks paru
7
c) Pemeriksaan Gene X-pert
- MTb detected low
- Rifampisin resistance detected

2.6 Diagnosa kerja

MDR TB paru

2.7 Tatalaksana
IVFD Asering : Aminofluid 20 gtt/ menit
Curcuma 3x1 tablet
Ondansetron 2x1 tablet
Vectrine 3x1 tablet
Obat OAT MDR mulai tanggal 5 september 2016
Pirazinamid 1x100 mg (2 tablet)
Etambutol 1x800mg (1 tablet)
Kanamisin 750 mg
Levofloxacin 1x750 mg (3 tablet)
Etinomid 1x500 mg (2 tablet)
Cycloserine 1x500 mg (2 tablet)
Vitamin B6 2x50 mg
2.8 Planning
Pantau tanda- tanda efek samping OAT MDR

8
 2.9 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
2.10 Follow Up Harian
Tanggal 30-08-2016 31-08-2016
S Batuk (+) Batuk sesekali
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : E4M6V4 (cm) Kes : E4M6V4 (cm)
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/i N : 84 x/i
RR : 24 x/i RR : 20 x/i
T : 36,9OC T : 36,5OC
PF/ PF/
Thoraks : simetri saat statis dan Thoraks : simetri saat statis dan
dinamis, suara fremitus kanan dinamis, suara fremitus kanan =
= suara fremitus kiri, ves (+/ suara fremitus kiri, ves (+/+), rh
+), rh (+/+) minimal, wh (-/-) (-/-) minimal, wh (-/-)

A - MDR TB MDR TB

P Th/
- Acetylcysteine 3x1 tablet
- Curcuma 3x1 tablet
Planning : persiapaan untuk
pengobatan MDR TB
Th/
IVFD ringer laktat 20 gtt/i
Acetylcysteine 3x1 tablet
Curcuma 3x1 tablet
Planning: persiapan untuk
pengobatan MDR TB
- Konsul THT
- Konsul mata
- Konsul radiologi
- Cek rapid tes

Tanggal 01-09-2016 02-09-2016

S Batuk (+), dahak (-) Batuk (+), lemas (+)
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : E4M6V4 (cm) Kes : E4M6V4 (cm)
TD : 120/80 mmHg TD : 110/70 mmHg
N : 74 x/i N : 87 x/i
RR : 20 x/i RR : 24 x/i

9
 T : 36,6OC T : 36,7OC
PF/ PF/
Thoraks : simetri saat statis dan Thoraks : simetri saat statis dan
dinamis, suara fremitus kanan dinamis, suara fremitus kanan =
= suara fremitus kiri, ves (+/ suara fremitus kiri, ves (+/+), rh
+), rh (-/-) minimal, wh (-/-) (-/-) minimal, wh (-/-)

A - MDR TB MDR TB

P Th/ Th/
IVFD ringer laktat 20 gtt/i
Acetylcysteine 3x1 tablet
Curcuma 3x1 tablet
Cycloserine 1x1 tablet
Etihonamid 1x1 tablet
Planning: susul hasil rapid tes
HIV Planning: OAT dimulai lengkap hari
Hasil rapid tes negative
IVFD ringer laktat 20 gtt/i
Acetylcysteine 3x1 tablet
Curcuma 3x1 tablet
Cycloserine 1x1 tablet
Etihonamid 1x1 tablet
Ondansetron 2x1 tablet
senin

Tanggal 03-09-2016 04-09-2016

S Batuk sudah mulai berkurang Batuk (+), lemas (+)
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : E4M6V4 (cm) Kes : E4M6V4 (cm)
TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i N : 88 x/i
RR : 20 x/i RR : 22 x/i
T : 36,7OC T : 37,0OC
PF/ PF/
Thoraks : simetri saat statis dan Thoraks : simetri saat statis dan
dinamis, suara fremitus kanan = dinamis, suara fremitus kanan =
suara fremitus kiri, ves (+/+), suara fremitus kiri, ves (+/+), rh
rh (-/-), wh (-/-) (-/-), wh (-/-)
A - MDR TB MDR TB

10
P Th/
IVFD ringer laktat 20 gtt/i
Acetylcysteine 3x1 tablet
Curcuma 3x1 tablet
Cycloserine 1x1 tablet
Etihonamid 1x1 tablet
Planning: OAT dimulai
lengkap dimulai senin
Tanggal 05-09-2016
S Batuk sudah berkurang
O Vital sign/
Kes : E4M6V4 (cm)
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/i
RR : 20 x/i
T : 37,0OC
PF/
Thoraks : simetri saat statis dan Thoraks : simetri saat statis dan
dinamis, suara fremitus kanan
= suara fremitus kiri, ves (+/
+), rh (-/-), wh (-/-)
A - MDR TB
P Th/ Th/
IVFD ringer laktat 20 gtt/i
Acetylcysteine 3x1 tablet
Curcuma 3x1 tablet
Cycloserine 1x1 tablet
Etihonamid 1x1 tablet
Vectrine 3x1 tablet
Obat OAT MDR mulai tanggal 5
september 2016
- Pirazinamid 1x100 mg (2 tablet)
- Etambutol 1x800mg (1
tablet)
- Kanamisin 750 mg
Th/
IVFD ringer laktat 20 gtt/i
Acetylcysteine 3x1 tablet
Curcuma 3x1 tablet
Cycloserine 1x1 tablet
Etihonamid 1x1 tablet
Ondansetron 2x1 tablet
Planning: OAT dimulai lengkap hari
senin tgl 05 september 2016
06-09-2016
Batuk (+), lemas (+)
Vital sign/
Kes : E4M6V4 (cm)
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/i
RR : 22 x/i
T : 37,0OC
PF/
dinamis, suara fremitus kanan =
suara fremitus kiri, ves (+/+), rh
(-/-), wh (-/-)
MDR TB
IVFD ringer laktat 20 gtt/i
Acetylcysteine 3x1 tablet
Curcuma 3x1 tablet
Cycloserine 1x1 tablet
Etihonamid 1x1 tablet
Vectrine 3x1 tablet
Obat OAT MDR mulai tanggal 5
september 2016
- Pirazinamid 1x100 mg (2 tablet)
- Etambutol 1x800mg (1 tablet)
- Kanamisin 750 mg
- Levofloxacin 1x750 mg (3
11
- Levofloxacin 1x750 mg (3 tablet)
- Vitamin B6 2x50 mg
tablet)
- Vitamin B6 2x50 mg
Planning :
- Pantau tanda- tanda efek
Planning :
samping OAT :
- Pantau tanda- tanda efek
Mual muntah
samping OAT :
Nefrotoksik
Mual muntah
Ototoksitas
Nefrotoksik
Atralgia
Ototoksitas
Gangguan psikiatri (ansietas dan
Atralgia
stress)
Gangguan psikiatri (ansietas
Gangguan tidur
dan stress)
Gangguan tidur

12
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI
Tubekulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis dan varian mycobacterium lainnya seperti M. tuberculosis, M.
africanum, M. bovis, M. canettii, dan M. microti.Bakteri patogen ini menyerang
paru-paru dan organ tubuh lainnya. Mycobacterium tuberculosis umumnya
disebarkan melalui udara dalam bentuk droplet nuklei yang menimbulkan respon
granuloma dan inflamasi jaringan.(1)
Tuberkulosis paru resistensi ganda (Multidrug-resistant Tuberculosis/MDRTB)
adalah jenis resistensi terhadap pengobatan lini 1, yaitu terhadap Isoniazid (INH)
dan Rifampisin (RIF) yang disertai dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT
lainnya. (8, 13) Kasus MDR-TB biasanya terjadi pada kasus TB kronis, yaitu
kegagalan pengobatan terhadap regimen yang sesuai standar WHO walaupun
dibawah pengawasan tenaga kesehatan. (2) Apabila MDR-TB terus dibiarkan tanpa
tertangani, maka dapat juga menyebabkan extensively drug-resistant tuberculosis
(XDR-TB), yaitu resisten terhadap pengobatan lini 1 seperti INH dan RIF dan
terhadap pengobatan lini 2, seperti amikasin, kanamisin atau kameomisin. (8, 13)
.Jenis resistensi ini dibagi berdasarkan ada atau tidaknya pengobatan sebelumnya,
yaitu (2) :
1. Primary resistance (resistensi primer), yaitu resistensi yang terjadi pada
pasien yang sebelumnya belum mendapatkan pengobatan apapun termasuk
pengobatan lini 1.
2. Acquired resistance (resistensi sekunder), yaitu jenis resistensi yang didapat,
artinya resistensi terjadi pada pasien yang telah sebelumnya mendapatkan
pengobatan tuberkulosis.
3. Initial resistance, yaitu jenis resistensi campuran antara resistensi primer dan
resistensi sekunder. Jenis ini terjadi apabila diragukan apakah pasien telah
mendapatkan pengobatan sebelumnya atau tidak.

13
 3.2 ETIOLOGI
Pada dasarnya, MDR-TB terjadi akibat man-made phenomenon yang
dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor-faktor yang diduga sebagai etiologi
dari MDR-TB yaitu:
1. Terlambatnya diagnosis dan isolasi
2. Penggunaan paduan obat yang tidak tepat, termasuk di dalamnya pengobatan
awal yang tidak adekuat; pengobatan yang tidak lengkap; modifikasi obat
yang tidak tepat; penambahan satu obat pada kegagalan pengobatan; serta
penggunaan kemoprofilaksis yang tidak tepat
3. Faktor pasien yang kurang patuh terhadap anjuran pengobatan yang
seharusnya
4. Gagal mengisolasi pasien MDR-TB
5. Kurangnya pengetahuan tentang TB
6. Obat kurang berkualitas.

3.3 EPIDEMIOLOGI

Kejadian MDR-TB tidak merata di seluruh belahan dunia. Dari laporan survei
WHO tahun 1994-1999 diperkirakan 70% kasus baru terjadi didominasi oleh 10
negara, namun hal ini terus berkembang hampir merata ke seluruh dunia. Berdasarkan
survei WHO dan International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases
(IUATLD) dari 54 negara, terdapat 7% kasus resisten obat sekunder terhadap INH
dan RIF. Penyebaran MDR-TB di seluruh dunia pada tahun 2013 dapat dilihat pada
gambar 2.1 (3) :

14
 Gambar 2.1 Prevalensi MDR-TB di dunia (3)
Prevalensi untuk terjadinya MDR-TB terus meningkat dengan prevalensi rerata
2% per tahunnya dengan total MDR-TB yang diperkirakan mencapai angka 3,6% di
seluruh dunia pada tahun 2012. Secara global 27 negara menujukan pravelensi
tertinggi MDR TB di Asia tengah dan Eropa Timur dengan persentase tertinggi
Azerbaijan (22,3%), Belarus (34,8%), Kazakhstan(22.9%) Kyrgyzstan (26,4%),
Republik Moldova (23,7%), dan Federasi Rusia (23,1%). (3)
Jumlah MDR-TB terus meningkat yang mencapai angka 253 per 100.000
penduduk dengan mortalitas 38 per 100.000 penduduk. Kejadian ini lebih meningkat
pada kasus resistensi sekunder dengan risiko 15-19% dan pada resistensi primer
dengan risiko sebesar 2%. (2)
Diperkirakan telah terdapat 440.000 kasus dari Multi-drug Resistant TB (MDR-
TB) pada tahun 2008. Keempat negara yang memiliki jumlah kasus MDR-TB
tertinggi adalah China (100.000 kasus), India (99.000 kasus), Federasi Rusia (38.000
kasus), dan Afrika Selatan (13.000 kasus). Pada Oktober 2011, 77 negara dan wilayah
telah melaporkan setidaknya terdapat satu kasus dari extensively drug-resistant TB
(XDR-TB).

15
 3.4 PATOFISOLOGI
Resistensi terhadap pengobatan tuberkulosis, khususnya MDR-TB diakibatkan
oleh terjadinya mutasi pada bakteri Mycobacterium tuberculosis (M. tuberkulosis)
yang membuatnya sulit untuk merespon terhadap jenis pengobatan yang diberikan.
Berbeda dengan resistensi pada kebanyakan bakteri terhadap antibiotika dimana
resistensi didapat dengan cara transformasi, transduksi atau konjugasi gen, resistensi
pada M. tuberkulosis adalah mutasi pada kromosom utama. Mutasi yang terjadi
adalah unlinked, oleh karenanya resistensi obat yang terjadi biasanya tidak berkenaan
dengan obat yang tidak dikonsumsi. Munculnya resistensi obat menggambarkan
mutasi sebelumnya, bukan perubahan yang disebabkan karena terpapar oleh
pengobatan. Mutasi yang bersifat unlinked ini yang menjadi dasar utama pengobatan
tuberkulosis modern. (4
Da Silva dan Juan tahun 2011 merilis gen-gen yang terlibat dalam resistensi
terhadap OAT yang dijelaskan pada tabel 2.1:
Tabel 2.1 Gen yang terlibat dalam resistensi terhadap OAT

Pada MDR-TB bakteri penyebab TB menjadi resisten terhadap minimal kedua

jenis OAT utama, yaitu INH dan RIF. Mekanisme resistensi dari kedua jenis obat
tersebut adalah sebagai berikut :
1) Rifampisin. Rifampisin merupakan salah satu obat utama dalam pengobatan
tuberkulosis dan merupakan obat yang memiliki efek bakterisid serta bekerja
langsung melalui hambatan sintesis RNA polimerase kuman. Resistensi
terhadap RIF diakibatkan oleh mutasi pada gen rpo yang mengkode RNA

16
 polimerase. Enzim RNA polimerase ini merupakan sebuah oligomer yang
memiliki 4 buah rantai, yaitu 2, 1 dan 1. Mutasi subunit yang masif
akan menyebabkan terjadinya resistensi terhadap hampir seluruh golongan
rifampisin. Resistensi juga dipengaruhi oleh letak mutasi
2) Isoniazid. Obat ini menghambat biosintesis dinding sel asam mikolik dan
menghasilkan senyawa-senyawa reaktif seperti oksigen yang akan menyerang
target kuman. KatG merupakan satu-satunya enzim yang mampu mengaktivasi
INH, sehingga resistensi terhadap INH berhubungan dengan aktivitas katalase
yang mengakibatkan penurunan fungsi KatG. Delesi dan mutasi pada gen katG
memiliki korelasi tinggi terhadap resistensi INH sebanyak 60-70%. Fungsi dari
dinding sel M. tuberkulosis sendiri masih perlu diteliti lebih lanjut sehubungan
dengan resistensi INH, selain mutasi pada gen katG dan gen inhA yang
menyebabkan resistensi pada 70-80% isolat INH.

3.5 RESPON TERHADAP PENGOBATAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Khusus pada kasus MDR-TB, evaluasi awal adalah berdasarkan riwayat
pengobatan sebelumnya. Pada pengobatan fase intensif, akan ada beberapa
hasil yang bisa didapatkan, yaitu (2,4) :
1. Sembuh; Pasien MDR-TB yang telah menyelesaikan pengobatan selama 12
bulan dan didapatkan sputum negatif dalam 30 hari secara terpisah dalam 12
bulan pengobatan tersebut.
2. Selesai pengobatan; Pasien MDR-TB yang telah menyelesaikan pengobatan,
tapi belum dinyatakan sembuh karena masih kurangnya bukti secara
bakteriologis (misalnya sputum negative kurang dari 5 kali)
3. Meninggal; Pasien yang meninggal dalam masa pengobatan MDR-TB.
4. Gagal; Pengobatan dianggap gagal apabila dinilai tidak ada perbaikan pada
pasien selama masa pengobatan berlangsung. Hal ini dapat ditentukan secara
klinis, radiologis, ataupun bakteriologis (2 atau lebih dari 5 kultur masih
positif).
5. Lalai; Pasien dengan kondisi pengobatan yang terbengkalai dalam 2 bulan
terakhir pengobatan atau lebih dengan alasan apapun termasuk secara medis.

17
6. Pindahan; Pasien MDR-TB yang dipindahkan dari salah satu unit ke unit
lainnya tanpa mengetahui riwayat pengobatan yang bersangkutan

3.6 KRITERIA KLINIS TUBERKULOSIS PARU RESISTENSI GANDA

Diagnosis MDR-TB ditegakkan melalui uji laboratorium, namun tersangka
MDR-TB dapat juga dinilai berdasarkan riwayat pengobatannya sebagai
berikut:
1) Kasus TB paru kronik
2) Pasien TB paru gagal pengobatan kategori 2
3) Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT lini kedua seperti kuinolon dan
kanamisin.
4) Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1
5) Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan
dengan kategori 1
6) TB paru kasus kambuh
7) Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1
dan/atau kategori 2
8) Tersangka TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR
konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR.
9) Pasien TB dengan HIV/AIDS
Jika setelah fase pengobatan intensif yang diikuti pemberian sisipan (12 minggu
pengobatan) belum terjadi konversi sputum, maka diduga kuat telah terjadinya
MDR-TB. Dalam penelitian yang sama, Soepandi juga menyatakan deteksi awal
terhadap kegagalan pengobatan juga dapat melalui penilaian gejala klinis yaitu:
1) batuk yang tidak membaik dalam waktu 2 minggu pertama setelah
pengobatan
2) adanya tanda kegagalan yang dilihat dari sputum tidak konversi, batuk
tidak berkurang, demam, berat badan menurun atau tetap dan sputum
kembali positif setelah negatif dalam beberapa waktu.

18
3.7 DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis MDR-TB, dapat dilakukan melalui beberapa hal
yang dievaluasi secara periodik yang dilakukan 2 kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari. (4) Hal-hal yang dapat dilakukan untuk melakukan
diagnosis terhadap MDR-TB adalah sebagai berikut :
1) secara klinis; setiap tersangka MDR-TB harus segera diperiksakan sputumnya
untuk dilakukan pembiakan dan uji kepekaan.
2) uji diagnosis pasti MDR-TB adalah dengan metode mikrobiologik/uji
sensitivitas obat, yang dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu cara fenotipik dan
cara genotipik; apabila ditemukan secara kultur positif resistensi terhadap INH
dan RIF baik sebelum maupun setelah pengobatan.
3) Untuk laboratorium yang digunakan juga harus memiliki standardisasi khusus,
yaitu Bio Safety Level-2 (BSL-2) untuk mendiagnosis specimen klinis pasien
yang diduga menderita TB, serta Bio Safety Level-3 (BSL-3) untuk memeriksa
isolasi M. tuberkulosis dan persiapan isolasi DNA yang disertai dengan
peralatan keselamatan.

3.8 JENIS PENGOBATAN

Pada pengobatan pasien dengan MDR-TB, regimen standar yang diberikan
selama lebih kurang 6 bulan fase intensif, yaitu kombinasi Kanamisin,
Etambutol, Etionamid, Levofloksasin, Pirazinamid dan Sikloserin serta
dilanjutkan 12-18 bulan fase lanjutan dengan kombinasi yg sama tanpa disertai
Kanamisin. Prinsipnya, pada pengobatan ini adalah pemberian minimal 5 jenis
obat dengan tetap memasukkan obat lini satu yang masih belum resisten, disertai
tambahan obat injeksi untuk pengobatan jangka panjang dengan pemberian setiap
hari 5 kali per minggu. (12) Khusus untuk kanamisin digunakan selama fase
intensif minimal selama 6 bulan, disertai dengan kuinolon. Apabila terdapat
resistensi terhadap levofloksasin maka digantikan dengan PAS. (12) Pengobatan
MDR-TB lini kedua dapat dilihat pada tabel 2.2 berikut :

Tabel 2.2 Jenis Pengobatan MDR-TB (12)

19
3.9 Directly Observed Treatment Short-course (DOTS Plus)
Pada penatalaksanaan pasien MDR-TB, ada yang disebut dengan program
Directly Observed Treatment Short-course (DOTS Plus). Directly Observed
Treatment Short-course (DOTS Plus) ini adalah suatu program yang dicanangkan
untuk memperkuat Program Penanggulangan TB Nasional. Pada program ini
pengobatan akan dilakukan dengan pengobatan lini 2 yang disertai dengan control
terhadap infeksi. Program DOTS Plus ini juga memiliki 5 komponen utama, yaitu (13)
:
1. Komitmen politis yang berkesinambungan untuk masalah MDRTB/ XDR-TB;
yaitu membahas mengenai isu yang berhubungan dengan strategi managemen
penangangan MDR-TB.
2. Strategi penemuan kasus secara rasional yang akurat dan tepat waktu
menggunakan pemeriksaan hapusan dahak secara mikroskopis, biakan dan uji
kepekaan yang terjamin mutunya; topik ini membahas mengenai penanganan
MDR-TB melalui peralatan diagnostik terbaru, termasuk waktu yang
dibutuhkan dalam deteksi MDR-TB baik dengan cara pemeriksaan sputum,
kultur dan lain-lain.
3. Pengobatan standar dengan menggunakan OAT lini kedua disertai
pengawasan yang ketat;
4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua yang bermutu;

20
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang baku; untuk memastikan kesuksesan
dari strategi DOTS-Plus, beberapa hal operasional harus divealuasi secara
rutin. Standardisasi seperti pelatihan staf harus terus dikembangkan, termasuk
meningkatkan keterlibatan sektor swasta untuk mengurangi jumlah kasus
MDR-TB termasuk dalam pencatatan data seperti pasien MDR TB yang
meninggal dalam fase intensif pengobatan, pasien dengan BTA positif
persisten, pekerjaan spesifik pasien, pasien yang disertai komorbid (seperti
HIV/AIDS) serta pasien dengan faktor risiko sosial (seperti tuna wisma dan
tahanan penjara).

BAB IV
ANALISA KASUS

Pasien dari rujukan RSU cut meuthia Lhoksemawe dengan didiagnosa

MDR TB paru dengan pengobatan kategori II, pasien mengeluhkan batuk

21
disertai dahak bewarna kunig sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu dan
bertambah berat sejak 1 minggu SMRS. Dan pasien mengaku di bulan mei
2016 pernah mengalami batuk berdarah beberapa kali. Pasien menyakangkal
adanya penurunan berat badan dan menyangkal keringat pada malam hari.
Pasien pernah meminum obat OAT tuntas 6 bulan. Dan pasien mengaku
meminum obat secara tidak teratur. Dan pada tahun 2016 diperiksa kembali
dahaknya dan dinyatakan positif (+3) mengandung kuman TB. Dan diberikan
pengobatan TB lini ke 2. Dan telah dilakukan pemeriksaan gen Xpert
didapatkan MDR TB Low dan resitensi RIF
Batuk berdarah yang terjadi pasien ini merupakan suatu gejala atau tanda dari
suatu penyakit infeksi salah satu contohnya Mycobacterium tuberculosis.
Volume darah yang dibatukkan bervariasi dan dahak bercampur darah dalam
jumlah minimal hingga masif, tergantung laju perdarahan dan lokasi
perdarahan. Batuk darah atau hemoptisis adalah ekspektorasi darah akibat
perdarahan pada saluran napas di bawah laring, atau perdarahan yang keluar
melalui saluran napas bawah laring. Pada kasus tuberkulosis, batuk berdarah
dapat terjadi karena rupturnya aneurisma arteri pulmoner (dinding kaviti
aneurisma Rassmussen), akibat pecahnya anastomosis bronkopulmoner atau
karena proses erosif pada arteri bronkialis.
Keringat malam bukan gejala yang patognomonis untuk penyakit
tuberkulosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah
lanjut, kecuali pada orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam
dapat timbul lebih dini. Keringat malam merupakan gejala sistemik pada
tuberculosis, disertai gejala lain seperti malaise, mudah lelah, anoreksia,
sampai penurunan berat badan.
Setelah dilakukan anamnesis, dan pemeriksaan gen Xpert didapatkan
MDR TB Low dan resitensi RIF dan telah diagnosis MDR TB. Berdasarkan
riwayat pengobatan sebelumnya, pasien pernah mendapatkan OAT 6 bulan
dan telah menjalani pengobatan lengkap, maka dicurigai kasus TB pada
pasien ini merupakan MDR TB. Pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan

22
pada inspeksi dada simetris statis dan dinamis, pada palpasi fremitus taktil
normal, dan tidak ada nyeri tekan, pada saat perkusi didapatkan sonor
diseluruh lapangan paru dan saat dilakukan auskultasi didapatkan didapatkan
suara vesikuler di seluruh lapangan paru.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini adalah
foto thorax. Dari hasil foto sangat jelas terlihat gambaran infiltrat pada
lapangan paru kanan disertai penebalan hilus. Hal ini sangat khas pada kasus
tb paru. Pemeriksaan lainnya yang menunjang diagnosis pada pasien ini
adalah pemeriksaan Gene X-pert yang merupakan uji kepekaan untuk
mengidentifikasi M. Tuberculosis dan resistensi terhadap Rifampisin. Hasil
yang diperoleh ditemukan kuman M.tuberkulosis dalam jumlah low, dengan
resistensi terhadap rifampisin (+). Maka didapatkan kesimpulan bahwa
diagnosis sementara pasien ini adalah MDR TB.

23
 BAB V
KESIMPULAN

Tuberkulosis paru resistensi ganda (Multidrug-resistant

Tuberculosis/MDRTB) adalah jenis resistensi terhadap pengobatan lini 1,
yaitu terhadap Isoniazid (INH) dan Rifampisin (RIF) yang disertai dengan
atau tanpa resistensi terhadap OAT lainnya. (8, 13) Kasus MDR-TB biasanya
terjadi pada kasus TB kronis, yaitu kegagalan pengobatan terhadap regimen
yang sesuai standar WHO walaupun dibawah pengawasan tenaga kesehatan.
(2) Apabila MDR-TB terus dibiarkan tanpa tertangani, maka dapat juga
menyebabkan extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB), yaitu
resisten terhadap pengobatan lini 1 seperti INH dan RIF dan terhadap
pengobatan lini 2, seperti amikasin, kanamisin atau kameomisin. (8, 13)

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional

penanggulangan tuberkulosis. Cetakan ke-2. Jakarta: DepkesRI ; 2008.hal.8-
14.

2. Baker, MA, Anthony, DH, Christie, JY, Jessica, EH, Anil, H, Knut, L, et al.
The Impact of Diabetes on tuberculosis treatment outcomes : A systematic
review. BioMed Central Medicine. 2011;9:81.

3. Sotgiu g, P Glaziou, C Sismanidis, and M Raviglione, Geneva, Switzerland,

Tuberculosis Epidemiology, International Encyclopedia of Public
Health, 2008, p 382-391.

4. Persatuan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan

penatalaksanaan di Indonesia. Available from:
http://www.klikpdpi.com/konsesus.

5. Pusat Data dan Informasi KemKes RI. Data/Informasi Kesehatan Provinsi

Aceh. Kementrian Kesehatan RI. 2012. p. 47-8

6. Pratama, GB. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya resistensi

rifampicin dan / isoniazid pada pasien tuberkulosis paru di BKPM Semarang.
Semarang: Universitas Diponegoro; 2011. p. 5

7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional:

penanggulangan tuberkulosis. Cetakan ke-2. Jakarta: Depkes RI ; 2008.hal.8-
14.

8. World Health Organization. Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) 2012

update. Geneva, Switzerland: 2012. p. 2

9. Mohanad M. Ahmed , Ali A. Velayati , Suhad H. Mohammed. Epidemiology

of multidrug-resistant, extensively drug resistant, and totally drug resistant
tuberculosis in Middle East countries. Int. J. Mycobacteriol. (2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijmyco.2016.08.008 . p: 2-5

10. Munir, SM, Arifin, N, Dianiati, KS. Pengamatan Pasien Tuberkulosis Paru
dengan Multidrug Resistant (TB-MDR) di Poliklinik Paru RSU Persahabatan.
Jurnal Respirologi Indonesia. 2010;Vol. 30(No. 2). Epub April 2010. p. 92-
104.

25
11. Sutoyo, DK. Editorial Multidrug-resistant (MDR) pada Tuberkulosis. J Respir
Indo 2010;Vol 30(2): 72-4

12. World Health Organization. Guidelines for programmatic management of

drug-resistant tuberculosis-Emergency Update 2008. Geneva, Switzerland:
World Health Organization; 2008. p. 23-5

13. Nawas, A. Penatalaksanaan TB MDR dan Strategi DOTS Plus. Jurnal

Tuberkulosis Indonesia. 2010,7: p.1-7. Epub Oktober 2010.

26