PORTOFOLIO KASUS BEDAH

TETANUS

Disusun oleh :
dr. Sentot Alisjahbana

Pembimbing:
dr. Pudjo Dwi Laksono, M.Kes, Sp.THT-KL

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSAL ILYAS TARAKAN
2016
PORTOFOLIO TETANUS
No. ID dan Nama Peserta : dr. Sentot Alisjahbana
No. ID dan Nama Wahana : RSAL Ilyas Tarakan
Topik : Bedah
Tanggal (kasus) : 08 Juli 2016
Nama Pasien : Tn. L (65 tahun) No. RM : 397xxx
Tanggal Presentasi : - Nama Pendamping :
dr. Pudjo Dwi Laksono, M.Kes, Sp.THT-KL
Tempat Presentasi : -
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki laki usia 65 tahun datang dengan keluhan kaku seluruh tubuh
Tujuan : Membahas penatalaksanaan tetanus pada dewasa
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien : Nama : Tn. L Nomor Registrasi: 397xxx
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Keluhan Utama : Tubuh kaku
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 6 jam SMRS pasien merasa kaku seluruh tubuh. Keluhan disertai dengan kejang
sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh sulit membuka mulut sehingga makan dan
minum sulit masuk. Riwayat luka tusuk (+) dua minggu SMRS. Terdapat luka tusuk kurang
lebih sebesar 0,5 cm akibat tertusuk paku di telapak kaki kanan, tapi pasien tidak mendapat
suntikan ATS. Riwayat imunisasi tetanus sebelumnya tidak diketahui. Keluhan seperti ini
sebelumnya tidak ada. Pasien juga menderita demam 2 hari SMRS
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat Alergi disangkal
- Riwayat Kejang disangkal
4. Riwayat Keluarga : Keluhan serupa pada anggota keluarga lain tidak ada.
5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien saat ini berobat menggunakan BPJS. Bekerja di tambak
6. Lain-lain
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : KU lemah
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 37,8C

Status generalis
Kepala : deformitas (-)
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, trismus (+) 1 jari
Leher : kaku, KGB tidak teraba membesar
Paru : simetris saat statis dan dinamis, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II normal, regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : datar, BU (+) N, NT (-), perut papan (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2, terdapat luka tusuk di telapak kaki kanan.
 Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 15,9 gr%
Leukosit : 12.700 mm3
Trombosit : 274.000 mm3
Hematrokit : 44%
7. Asessment : Tetanus
8. Planning
PDx : Thorax foto.
Ptx :
- MRS
- Disarankan dirawat di ruang intensif : tenang & minimal cahaya (meminimalisasi
stimulus) & monitoring ketat (fungsi vital dan tanda aritimia)
- Debridement luka : jaringan nekrotik dan benda-benda asing harus dihilangkan, abses
diinsisi dan didrainase.
- Inf. RL : D5 2 : 2
- DC Catheter untuk monitor output (Menolak)
- Inj. ATS 10.000 IU IM
- Inf. Metronidazole 3 x 500mg
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1g (Skin test)
- Drip Diazepam 50-100 mg dalam D5% 10 tpm

Follow Up
Hari ke-1 (7 Juli 2016)

S: Demam, susah buka mulut, perut dan badan kaku, kejang (-)
KU lemah
Vital Sign : DBN
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu : 38C
RR : 32
Kepala : bentuk normal
Trismus : (+) 1 jari
Leher : DBN
Paru : DBN, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, Retraksi SC (-)
Jantung : DBN, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Defans (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Hb : 15,9
WBC : 12.700
LED : 8
TRO : 274.000
Foto Thorax: Thorax normal

A: Tetanus

P: Planning Diagnosa: -
Planning Terapi
Debridement luka
Inf. RL : D5 2 : 2
Inj. ATS 10.000 IU IM
Inf. Metronidazole 3 x 500mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Drip. Diazepam 50-100 mg dalam D5% 20 tpm

Hari ke-2 (08 Juli 2016)

S: Susah buka mulut, badan lemas kejang (-)

KU Baik
Vital Sign : DBN
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37C
RR : 24
Kepala : bentuk normal
Trismus : (+) 3 jari
Leher : DBN
Paru : DBN, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, Retraksi SC (-)
Jantung : DBN, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Defans (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang -

A: Tetanus

P: Planning Diagnosa: -
Planning Terapi
Rawat Luka
Inf. RL : D5 2 : 2
Inf. Metronidazole 3 x 500mg
Inj. Ceftiaxone 2 x 1g
Diet bubur halus
Drip. Diazepam 50-100 mg dalam D5% 20 tpm

Hari ke-3 (09 Juli 2016)

S: makan minum membaik, badan lemas, kejang (-)

KU Baik
Vital Sign : DBN
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37C
RR : 20
Kepala : bentuk normal
Trismus : (-)
Leher : DBN
Paru : DBN, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, Retraksi SC (-)
Jantung : DBN, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Defans (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang -

A: Tetanus

P: Planning Diagnosa: -
Planning Terapi
Rawat Luka
Inf. RL : D5 2 : 2
Inf. Metronidazole 3 x 500mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g
Diet bubur halus

Hari ke-4 (10 Juli 2016)

S: makan minum membaik, badan lemas, kejang (-)

KU Baik
Vital Sign : DBN
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 37C
RR : 19
Kepala : bentuk normal
Trismus : (-)
Leher : DBN
Paru : DBN, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, Retraksi SC (-)
Jantung : DBN, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Defans (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang -

A: Tetanus

P: Planning Diagnosa: -
Planning Terapi
BLPL
Rawat Luka
Metronidazole 3 x 500mg
Vitamin B Kompleks 3 x 1
Diet bubur kasar
Daftar Pustaka :
1. Andi B, Sofiati D. Kegawatdaruratan Neurologi. 2 ed. Bandung: Bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung;
2009.
2. Adam R.D; Victor M. Principles of Neurology, 7th edition. McGraw-Hill International
Edition. Singapore. 2001.
Hasil Pembelajaran :
1. Menentukan diagnosis dan klasifikasi tetanus
2. Mengetahui mekanisme terjadinya tetanus
3. Mengatasi kegawatdaruratan pada pasien tetanus
4. Mengetahui pencegahan pada pasien tetanus

TINJAUAN PUSTAKA
1. Tetanus
 Tetanus adalah penyakit toksemik akut yg disebabkan eksotoksin Clostridium
tetani. Pada definisi lain yang dinyatakan oleh Sir William Gower, tetanus adalah
penyakit pada susunan saraf yg ditandai dengan spasme tonik persisten disertai dengan
serangan yang jelas dan keras.
Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani yakni bakteri batang gram
positif, bersifat obligat anaerob ditemukan banyak pada tanah, usus serta kotoran
binatang. Port dentry kuman ini dalah melalui luka terkontaminasi, jaringan nekrosis,
jaringan yang kurang vaskularisasi, akupuntur, tumor nekrotik, lubang anting, pedikur,
otitis media, suntikan intramuskuler, luka bakar, ulkus, gangren, gigitan ular yg
nekrosis, septic abortion. Masa inkubasi: 7-14 hari (1-2 hari sd 60 hari) dengan
periode onset: 1-7 hari, pada tetanus fulminan: 1-2 jam. Kuman vegetatif akan sangat
baik berkembang biak pada suhu 37C dan pada suasana anaerob akan berubah
menjadi endospora yg nantinya akan menghasilkan toksin.
Toksin yg dihasilkan ada 2 yakni tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisisn
berperan dalam perusakan jaringan lokal di sekitar infeksi sehingga mengoptimalisasi
pertumbuhan dan multiplikasi bakteri. Tetanospamin berperan dalam menghambat
pelepasan GABA di junction sinaps saraf inhibisi. Berkurangnya GABA akan
mencegah inhibisis impuls saraf eksitasi secara terus menerus, sehingga munculah
gejala tetanus.
Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh toksin terhadap system
saraf pusat berupa gangguan terhadap inhibisi presinaps sehingga menimbulkan
generator of pathological enhanced excitation.

2. Gejala Klinis :
Gejala dan tanda yang bisa didapatkan pada pasien tetanus antara lain :
1) Spasme otot terjadi spontan maupun akibat stimulus rangsang raba, visual, auditori
atau emosional. Spasme otot dapat berupa :
a. Rigiditas pada abdomen menimbulkan perut papan.
b. Kontraksi otot wajah rhisus smile/sardonicus, kontraksi otot rahang, wajah,
dan kepala
c. Trismus atau lockjaw karena kontaksi otot masseter
d. Spasme otot menelan menyebabkan disfagia
e. Spasme otot batang tubuh menyebabkan munculnya opistotonus.
f. Otot ekstremitas terpengaruh terakhir kali, namun tidak melibatkan otot
tangan dan kaki.
2) Obstruksi laring akibat aspirasi yang disebabkan oleh spasme faring dan laring
3) Efek toksin pada jantung yang dapat menyebabkan miokarditis
 4) Disotonomi, biasanya muncul beberapa hari setelah spasme dan menetap 1-2
minggu, ditandai dengan instabilitas yang kontras pada tekanan darah, takikardia
diselingi bradikaria, cardiac arrest atau asistol berulang, pirexia, stasis gaster.

3. Assessment
Diagnosis tetanus dapat diamati dengan adanya gejala berupa kekakuan
seluruh tubuh dan tanda klinis yang meliputi rigiditas muskuler, kejang baik dirangsang
maupun spontan, perut papan, opsistotonus dan adanya trismus 1 jari. Pada pasien ini
juga terdapat riwayat trauma kaki sebagai port dentry masuknya kuman Clostridium
tetani.
Menurut Abletts, derajat penyakit tetanus dapat dibagi menjadi :
Grade I : Trismus ringan dan sedang, tidak ada gangguan respirasi, tidak
ada kejang
Grade II : Trismus sedang, rigiditas yang jelas, spasme ringan sampai
sedang yang berlangsung singkat, gangguan respirasi sedang, disfagi ringan.
Grade III : Trismus berat, spastisitas umum, kejang spontan dan
berlangsung lama, gangguan respirasi dengan takipneu lebih dari 40x/m,
kadang apneu, disfagi berat, takikardi biasanya lebih dari 120 x/mnt,
peningkatan aktifitas saraf otonom yang sedang dan menetap.
Grade IV : Gangguan otonom yang sangat hebat disebut juga autonomic
storm yang melibatkan sistem kardiovaskuler termasuk hipertensi berat dan
takikardi yang silih berganti dengan hipotensi relatif dan bradikardi.
Sedangkan Pattel dan Joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan dengan
berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria :
Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot tulang
belakang
Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya
Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang
Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang
Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 37,6OC
Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas, maka dibuatlah tingkatan penyakit tetanus
sebagai berikut :
Tingkat I : Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas 0 %
Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa
inkubasi lebih dari 7. Hari dan onset lebih dari 2 hari,
 mortalitas 10 %
Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi kurang
dari 7 hari dan onset kurang dari 2 hari, mortalitas 32%
Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan
mortalitas 60%
Tingkat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di
dalamnya adalah tetanus neonatorum maupun puerperium.

4. Plan:
Pengobatan :
Terapi Umum
1. Disarankan dirawat di ruang intensif : tenang & minimal cahaya
(meminimalisasi stimulus) & monitoring ketat (fungsi vital dan tanda aritimia)
2. Cairan infus D5 20 gtt/m : mencegah dehidrasi dan hipoglikemi
3. Debridement luka : jaringan nekrotik dan benda-benda asing harus
dihilangkan, abses diinsisi dan didrainase.
4. NGT untuk nutrisi
5. DC Catheter untuk monitor output

Terapi Khusus
Anti Tetanus Serum
Menetralisir tetanospasmin yang bebas
dosis : 10.000 IU secara IM
TT (tetanus toksoid) merangsang dibentuknya antibodi thd eksotoksin
kuman
TT (tetanus toksoid)
Meransang dibentuknya antibodi terhadap eksotoksin kuman
Dosis 0,5 cc IM (ST)
Antibiotik eliminasi sumber tetanospasmin
DOC : Metronidazole 500 mg per 6 jam selama 10 14 hari
Tetrasiklin 500 mg (spektrum luas)
Pelemas Otot dan Sedatif : Benzodiazepin (Diazepam)
Spasme ringan: 5-10 mg p.o tiap 4-6 jam
Spasme sedang : 5-10 mg i.v
 Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan kecepatan
10-15 mg/jam.
-adrenergik blocking agents
Labetolol 0,25-1 mg/menit melalui infus i.v setelah dititrasi
untuk mengontrol disfungsi otonom yang didominasi aktivitas simpatis,
yakni menurunkan tekanan darah tanpa memperberat takikardi
Intubasi endotrakeal atau trakeostomi pada tetanus berat (stadium III-IV) untuk
atasi gangguan napas.

Pencegahan
Semua luka harus dibersihkan dan debridemen sebaiknya dilakukan jika perlu.
Tetanus toxoid dapat diberikan jika riwayat booster terakhir > 10tahun. Jika riwayat
imunisasi tidak diketahui, TT dapat diberikan. Jika riwayat imunisasi terakhir > 10
tahun yang lalu, maka tetanus imunoglobulin harus diberikan, keparahan luka bukan
faktor penentu pemberian TIG.
Dosis TT pada anak usia 7 tahun: 0,5 ml IM , sedangkan pada anak usia < 7
tahun: gunakan DPT sebagai pengganti TT, jika kontraindikasi pertusis berikan DT 0,5
ml IM. Dosis TIG profilaksis dewasa 250-500 IU im kontralateral pemberian TT
sedangkan dosis anak 250 IU IM. Jenis luka yang rentan tetanus adalah jika > 6 8
jam, kedalaman> 1cm, terkontaminasi,, bentuk iregular, denervasi, iskemik, terinfeksi
(purulen,jaringan nekrotik)

Edukasi :
Keluarga pasien harus dijelaskan tentang kondisi pasien yang tidak stabil dan
membutuhkan penanganan gawat darurat. Selain itu keluarga pasien juga harus
diberitahu mengenai komplikasi gagal nafas yang sewaktu-waktu bisa terjadi akibat
tetanus.

PEMBAHASAN

KASUS TEORI
Anamnesa: Anamnesa:
Sejak 6 jam SMRS pasien merasa adanya gejala berupa kekakuan seluruh tubuh dan
seluruh tubuh menjadi kaku. Keluhan tanda klinis yang meliputi rigiditas muskuler, kejang
disertai dengan kejang sejak 1 hari baik dirangsang maupun spontan, perut papan,
SMRS. Pasien juga mengeluh sulit opsistotonus dan adanya trismus 1 jari. Pada pasien ini
membuka mulut sehingga makan dan juga terdapat riwayat trauma kaki sebagai port dentry
minum sulit masuk. Riwayat luka tusuk masuknya kuman Clostridium tetani.
(+) satu minggu SMRS. Terdapat luka
tusuk kurang lebih sebesar 2 cm akibat Pemeriksaan Fisik:
tertusk pecahan kaca di telapak kaki Gejala dan tanda yang bisa didapatkan pada pasien
kanan, tapi pasien tidak mendapat tetanus antara lain :
suntikan ATS. Riwayat imunisasi tetanus Spasme otot terjadi spontan maupun akibat stimulus
sebelumnya tidak diketahui. Keluhan rangsang raba, visual, auditori atau emosional. Spasme
seperti ini sebelumnya tidak ada. Pasien otot dapat berupa :
a. Rigiditas pada abdomen menimbulkan perut
juga menderita demam 2 hari SMRS
papan.
b. Kontraksi otot wajah rhisus smile/sardonicus,
Pemeriksaan Fisik:
kontraksi otot rahang, wajah, dan kepala
Kesadaran : CM, opistotonus (+) c. Trismus atau lockjaw karena kontaksi otot
Nadi : 80 x/menit masseter
d. Spasme otot menelan menyebabkan disfagia
Pernafasan : 28 x/menit
e. Spasme otot batang tubuh menyebabkan
Suhu : 38,3
munculnya opistotonus.
Status generalis f. Otot ekstremitas terpengaruh terakhir kali, namun
Kepala : trismus (+) 1 jari tidak melibatkan otot tangan dan kaki.
g. Obstruksi laring akibat aspirasi yang disebabkan
Leher : kaku
oleh spasme faring dan laring
Paru : DBN
h. Efek toksin pada jantung yang dapat menyebabkan
Jantung : DBN
miokarditis
Abdomen : datar, BU (+) N, perut i. Disotonomi, biasanya muncul beberapa hari
papan (+) setelah spasme dan menetap 1-2 minggu, ditandai
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2, dengan instabilitas yang kontras pada tekanan
terdapat luka tusuk di telapak kaki darah, takikardia diselingi bradikaria, cardiac
kanan. arrest atau asistol berulang, pirexia, stasis gaster.
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Dilakukan pemeriksaan Darah Lengkap dan kultur
Foto Thorax belum dilakukan
kuman untuk mengetahui toksisitas kuman
Lab DL: Clostridium tetani.
Hb : 15,9 gr%
 Leukosit : 12.700 mm3 Terapi:
Trombosit : 274.000 mm3 Terapi Umum
Hematrokit : 44% 1. Disarankan dirawat di ruang intensif :
tenang & minimal cahaya (meminimalisasi
Terapi:
stimulus)
MRS
2. Cairan infus D5 20 gtt/m : mencegah
Disarankan dirawat di ruang
dehidrasi dan hipoglikemi
intensif : tenang & minimal
3. Debridement luka : jaringan nekrotik
cahaya (meminimalisasi stimulus)
dan benda-benda asing harus dihilangkan
& monitoring ketat (fungsi vital
4. NGT untuk nutrisi
dan tanda aritimia)
5. DC Catheter untuk monitor output
Debridement luka : jaringan
Terapi Khusus
nekrotik dan benda-benda asing
Anti Tetanus Serum
harus dihilangkan, abses diinsisi
dosis : 10.000 IU secara IM
dan didrainase.
TT (tetanus toksoid)
Inf. RL : D5 2 : 2
Dosis 0,5 cc IM (ST)
DC Catheter untuk monitor
Antibiotik
output (Menolak)
DOC : Metronidazole 500 mg per 6 jam selama
Inj. ATS 10.000 IU secara IM
10 14 hari
Inf. Metronidazole 3 x 500mg
Pelemas Otot dan Sedatif : (Diazepam)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g
Drip. Diazepam 50-100 mg Spasme ringan: 5-10 mg p.o tiap 4-6 jam

dalam D5% 20 tpm Spasme sedang : 5-10 mg i.v

Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5,
infuskan dengan kecepatan 10-15 mg/jam.