Anda di halaman 1dari 84

KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL

KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI

Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI)

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)



KATA PENGANTAR

Rasa syukur yang dalam kami sampaikan ke hadirat Allah SWT karena berkat dan
rahmat-Nyalah buku konsensus ini dapat kami selesaikan. Dalam buku konsensus ini
kami membahas tentang Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal
Karena Efek Samping Kontrasepsi.

Buku ini dibuat sebagai salah satu wujud kegiatan dari Himpunan Endokrinologi
Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI), dalam rangka mendukung program
MDGs serta membantu para sejawat dalam memperdalam pemahaman dan
pengetahuan tentang pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh pemakaian
kontrasepsi. Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi rekan sejawat dalam
menangani kasus pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh penggunaan
kontrasepsi.

Kami menyadari betul sepenuhnya bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, buku ini
tidak akan terwujud dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami berharap
saran dan kritik demi perbaikan buku ini ke depannya.

Akhirnya, kami berharap buku konsensus ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca.

Hormat kami

Ketua HIFERI

Andon Hestiantoro, dr, SP.OG (K)

 I
KONTRIBUTOR

Abadi, dr Sp.OG (K) Ketut Darmayasa, dr. Sp.OG (K)


HIFERI Cabang Palembang HIFERI Cabang Bali

Apter Patay, dr. Sp.OG Linda M. Mamengko, dr. Sp.OG


HIFERI Cabang Papua HIFERI Cabang Manado

Ashon Sa'adi, dr Sp.OG (K) M. Fidel Ganis Siregar, Dr.dr. M.Ked


HIFERI Cabang Surabaya (OG), Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Medan
Budi Santoso, Dr.dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Surabaya M. Noor Pramono, Prof. dr .M.MedSc,
Sp.OG (K)
Dwi Haryadi, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Semarang
HIFERI Cabang Jogjakarta
Nanang W Astarto, dr. Sp.OG (K),
EkaRusdianto G, Dr.dr. Sp.OG (K) MARS
HIFERI Cabang Jakarta HIFERI Cabang Bandung

Frizar Irmansjah, dr. Sp.OG(K) Relly Y. Primariawan, dr. Sp.OG (K)


HIFERI Cabang Jakarta HIFERI Cabang Surabaya

Hary Tjahjanto, dr. Sp.OG (K) Sri Ratna Dwiningsih, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Semarang HIFERI Cabang Surabaya

Hardian Sauqi, dr. Sp.OG Soehartono DS, Prof. dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Banjarmasin HIFERI Cabang Surabaya

Hilwah Nora, dr. M.Med. Sci, Sp.OG Tri Wahyudi, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Aceh HIFERI Cabang Pontianak

Imelda E Baktiana Hutagaol, dr. Hj. Uki Retni Budihastuti, dr.


Msi.Med, Sp.OG (K) Sp.OG(K)
HIFERI Cabang Pekanbaru HIFERI Cabang Solo

John Rambulangi, Prof.dr. Sp.OG (K) Widjajanto Ngartjono, dr Sp.OG (K)


HIFERI Cabang Makasar HIFERI Cabang Malang

Julianto Witjaksono, dr. Sp.OG (K) Yanasta, dr. Sp.OG


BKKBN HIFERI Cabang Padang



II
NARASUMBER

Prof. Dr. dr. Biran Affandi, Sp.OG (K)


HIFERI Cabang Jakarta

EDITOR UTAMA

Andon Hestiantoro, dr, Sp.OG (K)


Ketua HIFERI Pusat

EDITOR PEMBANTU

Kanadi Sumapradja, dr. Sp.OG (K), Mrepsc.


Anggota bidang ilmiah dan P2KB HIFERI Pusat

Mila Maidarti, dr. Sp.OG


Shanty Olivia, dr. SpOG

HIFERI Pusat

III
DAFTAR ISI
KONTRIBUTOR..... i
KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI ii
DAFTAR ISI. iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................... v
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vi

BAB I. PENDAHULUAN ..... 1


1.1. Latar belakang .... 1
1.2. Permasalahan . 2
1.3. Tujuan 3
1.3.1. Tujuan umum .... 3
1.3.2. Tujuan khusus ... 3
1.4. Sasaran .. 3
1.5. Dokumen terkait lainnya ... 4

BAB II. METODOLOGI .... 5

BAB III. TERMINOLOGI .. 7


3.1. Definisi haid normal ...... 7
3.2. Definisi pendarahan uterus abnormal (PUA) . 8
3.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan ..... 8
3.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan.. 9
3.5. Pendarahan sela (breakthrough bleeding) ... 12
3.6. Pendarahan lucut (withdrawal bleeding) . 12
3.7. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini... 13

BAB IV. PATOFISIOLOGI PUA AKIBAT KONTRASEPSI .. 16


4.1. Patofisiologi pendarahan sela (breakthrough bleeding) 16
4.1.1 Pendarahan sela progesteron ... 16
4.1.2. Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 16
4.2. Patofisiologi pendarahan lucut (withdrawal bleeding) .. 18
4.2.1. Pendarahan lucut estrogen ............. 18
4.2.2. Pendarahan lucut progesterone .... 18
4.3. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi non hormonal .. 20
4.3.1. PUA akibat AKDR .......... 20
4.3.2. PUA karena sterilisasi .. 21
4.4. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi hormonal . 22
4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis
kontrasepsi hormonal kombinasi .. 22
4.4.2 Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis
kontrasepsi progestin only. 23

IV
BAB V. PENDEKATAN DIAGNOSIS PUA-I KARENA KONTRASEPSI 25
5.1. Anamnesis ... 25
5.2. Pemeriksaan fisik 28
5.3. Pemeriksaan laboratorium .. 28
5.3.1 Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi . 28
5.3.2. Gambar hormon reproduksi haid normal . 30
5.3.3. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal . 32
5.3.4. Pemeriksaan fungsi hemostasis untuk
menyingkirkan kemungkinan gangguan koagulasi .. 33
5.4. Pemeriksaan ultrasonografi . 34
5.5. Saline Infusion Sonography (SIS) ... 42

BAB VI. PENDEKATAN TERAPI PUA AKIBAT KONTRASEPSI 44


6.1. Terapi non hormonal .. 44
6.2. Terapi non hormonal pada pendarahan karena kontrasepsi
nonhormonal . 47
6.3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal 48
6.4. Pendekatan terapi PUA akibat kontrasepsi non-hormonal AKDR 49
6.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal .. 50
6.5.1. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping
kontrasepsi hormonal kombinasi ......................................... 50
6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping
kontrasepsi hormonal progestin only .................................... 51

BAB VII. ALGORITMA TATA LAKSANA PUA-I KARENA EFEK SAMPING


KONTRASEPSI
7.1. Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK 57
7.2. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi
progestin.. 59
7.3. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan 61
7.4. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR 64

LAMPIRAN ... 65
DAFTAR PUSTAKA... 69

 V
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pembagian PUA 8

Gambar 2. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO).. 10


Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen .............................................. 17
Gambar 4. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah 30
Gambar 5. Siklus haid normal.. 32
Gambar 6A.Gambaran endometrium fase proliferasi.......................................... 37

Gambar 6B. Folikel dengan berbagai ukuran pada fase proliferasi ................... 37

Gambar 7A. Endometrium fase sekresi .............................................................. 38

Gambar 7B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal ....................................... 38

Gambar 8. Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi............................. 39


Gambar 9. Polip Endometrium 39

Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm 40


Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik ................................................ 41
Gambar 12. Gambar Polip Endometrium pada pemeriksaan SIS. 42
Gambar 13. Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium 45
Gambar 14.Mekanisme kerja AINS . 46
Gambar 15. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK .. 57
Gambar 16. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin 59
Gambar 17. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan 61
Gambar 18. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi
hormonal dengan keluhan pendarahan 63
Gambar 19. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR 64

VI
DAFTAR TABEL

Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi .................. 7
Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 1
5-44 tahun ............................................................................................... 9
Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) ................................. 14
Tabel 5.1. Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis banding perdarahan
uterus abnormal ....................................................................................... 25
Tabel 5.2. Anamnesis keluhan perdarahan pada penggunaan kontrasepsi
hormonal .................................................................................................. 26
Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan
kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang................ 27
Tabel 5. 4.Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC .................. 29
Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan ...................................... 43
Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi .... 44
Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA I karena kontrasepsi
hormonal progestin ...... 55
Tabel 6.3. Daftar obat PUA-I 56
Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan 56

 VII
DAFTAR SINGKATAN
17-0H Progesterone : 17-Hidroxy Oxide Progesterone
g : mikrogram
U : mikrounit
AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
Ang-1 : Angiopoietin-1
Ang-2 : Angiopoietin-2
bFGF : basic Fibroblast Growth Factor
BT : Bleeding Time
BTB : Break Through Bleeding
CL : Corpus Luteum
cm : centimeter
COX : Cyclooxygenase
CT : Clotting Time
CTP : Combined Transdermal Patch
Cu-IUD : Copper Intra Uterine Device
CVR : Combined Vaginal Ring
dkk : dan kawan-kawan
dl : desiliter
DMPA : Depot Medroxyprogesterone Asetat
EE : Etinil estradiol
FIGO : Federation of Gynecology and Obstertics
FSH : Follicle Stimulating Hormone
GnRH : Gonadotrophin Releasing Hormone
GPP : Good Practice Point
Hb : Hemoglobin
HIFERI : Himpunan Fertilisasi dan Infertilitas Indonesia
Ht : Hematokrit
ITP : Idiopathic Thrombocytopenia Purpura
IUD : Intra Uterine Device
L : Liter
LARCs : Long Acting Reversible Contaceptives
LH : Luteinizing Hormone
LNG : Levonorgestrel
LNG-IUS : Levonorgestrel Intrauterine System
LR : Likelihood Ratio
mIU : mili Internasional Unit
mL : mililiter
MMP : Matrix Metalloproteinase
NET-EN : Norethisterone enanthate
ng : nanogram
ml : mililiter
nmol : nanomol
NO : Nitrit Oksida
NPV : Negative Predictive Value
PBACS : Pictoral Blood Assessment Chart
PDGF : Platelet Derived Growth Factor
pg : pikogram


VIII
PG : Prostaglandin
PGE2 : Prostaglandin E2
PGF2a : Prostaglandin F2a
PKK : Pil Kontrasepsi Kombinasi
PKMI : Persatuan Kontrasepsi Mantap Indonesia
PNPK : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
POCs : Progestogen Only
POP : Progestin Only Pill
PPV : Positive Predictive Value
PPK : Panduan Praktik Klinis
PUA : Pendarahan Uterus Abnormal
PUA-A : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Adenomiosis
PUA-C : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Coagulopathy
PUA-I : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Iatrogenik
PUA-L : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Leiomioma
PUA-M : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Malignancy dan hyperplasia
PUA-N : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh penyebab
lain yang sulit diklasifikasi (Not yet classified)
PUA-O : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh gangguan
Ovulasi
PUA- P : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Polip
PUD : Pendarahan Uterus disfungsional
PUS : Pasangan Usia Subur
SDKI : Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia
SIS : Saline Infusion Sonography
SOPK : Sindrom Ovarium Polikistik
TIMP : Tissue Inhibitors of Metalloproteinase
TVS : Transvaginal
U : Unit
UKMEC : United Kingdom Medical Eligibility Criteria
USG : Ultrasonografi
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
WHO : World Health Organization

 IX
BAB
PENDAHULUAN
I

1.1 Latar Belakang

Program keluarga berencana hingga saat ini masih jauh dari kata selesai. Hal ini
disebabkan oleh karena masih terdapat lebih dari 120 juta perempuan di seluruh dunia
yang ingin mencegah kehamilan, namun mereka maupun pasangannya tidak
menggunakan kontrasepsi.1 Jika program keluarga berencana di Indonesia tidak berjalan
dengan baik, maka diperkirakan penduduk Indonesia akan mencapai 300 juta jiwa pada
tahun 2025. Hal tersebut tentunya dapat menimbulkan masalah yang cukup serius dalam
bidang ekonomi, sosial, politik dan budaya, termasuk keamanan, yang pada akhirnya
akan berdampak pula pada masalah kesehatan.2 Pasangan Usia Subur (PUS) yang ingin
menunda kehamilan atau tidak ingin punya anak lagi namun tidak menggunakan
kontrasepsi (unmet need), diperkirakan dapat mencapai angka 8,6% bahkan mungkin
dapat mencapai angka 9% menurut SDKI 2007 dan PKMI.2-4 Alasan untuk tidak
menggunakan alat kontrasepsi diantaranya adalah: pelayanan dan alat yang belum
tersedia atau amat terbatas, kekhawatiran akan efek samping, kondisi kesehatan klien
dan kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan alat kontrasepsi. 1
Alat kontrasepsi yang baik, harus dapat menggabungkan aspek keamanan dan
efektifitas dengan kenyamanan penggunaan, dan idealnya dapat pula memberikan
manfaat kesehatan tambahan. Kontrasepsi progestogen only (POCs) telah digunakan
secara luas diseluruh dunia dan terbukti merupakan alat kontrasepsi yang aman dan
efektif. Namun sayangnya efek samping yang tidak diinginkan berupa pendarahan
sela/breakthrough bleeding (BTB) masih merupakan masalah yang sering terjadi pada
semua modalitas POC. Kejadian pendarahan abnormal tersebut sering mengakibatkan
penghentian penggunaan alat kontrasepsi tersebut.5
Pendarahan uterus abnormal adalah efek samping yang umumnya dapat terjadi
pada penggunaan kontrasepsi hormonal. Meskipun pendarahan ini jarang
membahayakan, tetapi kadang mengkhawatirkan bagi beberapa pengguna, sehingga
mereka menghentikan penggunaan kontrasepsi hormonal.

 1

Sebuah penelitian mendapatkan 32% dari 1.657 perempuan menghentikan
penggunaan PKK, dalam waktu 6 bulan. Empat puluh enam persen diantaranya
menghentikan penggunaan PKK akibat efek samping pendarahan. Kebanyakan
perempuan yang menghentikan menggunakan kontrasepsi hormonal memilih untuk
tidak menggunakan metode kontrasepsi lainnya sehingga berisiko tinggi untuk
terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan. Saat ini diperkirakan sepertiga dari 3 juta
kehamilan yang tidak diinginkan di Amerika Serikat setiap tahun terkait dengan
penghentian PKK.5 Penelitian Mansour dkk, 2008, mendapatkan 49% klien
menghentikan penggunaan implan yang dikaitkan dengan gangguan pendarahan sebagai
berikut: amenorea (22,2%) infrequent bleeding (33,6%), frequent bleeding (6,7%), dan
pendarahan berkepanjangan (prolonged bleeding) (17,7%). 6
Mekanisme pasti pendarahan yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi
hormonal belum jelas. Namun bukti yang ada saat ini menunjukkan terdapatnya
kerapuhan di pembuluh darah endometrium. Perubahan lokal lapisan endometrium
sebagai respon terhadap pengaruh hormon steroid, integritas struktural, perfusi jaringan
dan faktor angiogenik lokal dapat berperan sebagai faktor yang berkontribusi terhadap
kejadian pendarahan akibat kontrasepsi hormonal.5 Pemberian hormon steroid seks
dalam bentuk kontrasepsi hormonal, akan mempengaruhi pola histologi endometrium.
Respon endometrium terhadap kontrasepsi hormonal ditentukan berdasarkan atas
konsentrasi, dosis, formulasi, rute ,waktu dan durasi pemberian.7 Pendekatan yang
efektif untuk mengelola pasien dengan pendarahan saat menggunakan kontrasepsi
sangat diperlukan guna membantu perempuan tersebut tetap merasa puas dengan
metode kontrasepsi yang mereka pilih. Sikap tersebut tentu akan menghindari terjadinya
kehamilan yang tidak diinginkan akibat penghentian penggunaan alat kontrasepsi. 8,9

1.2. Permasalahan

1. Kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan kontrasepsi.


2. Kurangnya pengetahuan tentang efek samping pendarahan akibat penggunaan alat
kontrasepsi hormonal dan non hormonal

2 

1.3. Tujuan

1.3.1. Tujuan umum


Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan panduan kebijakan bagi para pengambil
keputusan dan komunitas ilmiah yang telah dilengkapi dengan seperangkat rekomendasi
yang dapat digunakan untuk mengembangkan atau merevisi pedoman kriteria kelayakan
medis pada penggunaan kontrasepsi dan penanganan pendarahan akibat efek samping
kontrasepsi hormonal

1.3.2. Tujuan khusus


a. Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah (scientific evidence) untuk
membantu para praktisi untuk memberikan informasi yang paling up-to-date
tentang keamanan metode kontrasepsi untuk klien dengan kondisi kesehatan
tertentu.
b. Memberikan rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah kepada para klinisi dalam
melakukan diagnosis, evaluasi dan tatalaksana pendarahan karena efek samping
kontrasepsi hormonal
c. Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk penyusunan
protokol setempat atau Panduan Praktik Klinis (PPK), dengan melakukan
adaptasi terhadap konsensus ini.
d. Menjadi panduan dalam penanganan pendarahan akibat efek samping kontrasepsi
di rumah sakit maupun pusat layanan primer.
e. Membantu meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana.

1.4. Sasaran
Semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kontrasepsi dan terlibat dalam
penanganan kasus pendarahan pada pemakaian kontrasepsi hormonal dan non hormonal
termasuk dokter spesialis, dokter umum, bidan dan perawat. Panduan ini juga
diharapkan dapat diterapkan di rumah sakit maupun di pusat layanan primer, pembuat
kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi pendidikan, serta kelompok profesi
terkait.

 3

1.5. Dokumen terkait lainnya

Pedoman ini dimaksudkan untuk melengkapi panduan yang telah ada dan yang
telah diusulkan lainnya, relevansi termasuk :
x Panduan tatalaksana pendarahan uterus abnormal
x Kriteria kelayakan medis WHO 2009
x Kriteria kelayakan medis UKMEC 2009
x Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal
Contraception, 2009 Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare
Clinical Guidance

4 

BAB
II METODOLOGI

Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta analisis, Randomised


Controlled Trial (RCT), telaah sistematik, ataupun panduan berbasis bukti sistematik.
Penelusuran artikel yang dilakukan dengan menggunakan kata kunci unscheduled
bleeding and contraception mendapatkan 1 artikel dari situs Cochrane Systematic
Database Review. Sedangkan dengan menggunakan kata kunci contraception
didapatkan 56 artikel, dan dengan kata kunci abnormal bleeding didapatkan 26
artikel. Penelusuran bukti primer dilakukan dengan mesin pencari Pubmed. Pencarian
dengan menggunakan kata kunci tersebut dilakukan dengan batasan publikasi dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir dan publikasi yang menggunakan bahasa inggris, pada
akhirnya didapatkan sebanyak 14 artikel.

A. Penilaian Telaah Kritis Pustaka


Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam
bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi.

B. Peringkat Bukti (hierarchy of evidence)


Levels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh
Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence yang dimodifikasi
untuk keperluan praktis, sehingga peringkat bukti adalah sebagai berikut:
IA : metaanalisis, uji klinis
IB : uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
IC : all or none
II : uji klinis tidak terandomisasi
III : studi observasional (kohort, kasus kontrol)
IV : konsensus dan pendapat ahli

 5

C. Derajat Rekomendasi
Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi/simpulan dibuat sebagai berikut:
1) Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.
2) Rekomendasi B bila berdasar pada bukti level IC atau II.
3) Rekomendasi C bila berdasar pada bukti level III atau IV

6 

BAB
III TERMINOLOGI

3.1. Definisi Haid Normal


Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa definisi
haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran darah, mukus
(lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan interval waktu tertentu
yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan pengecualian pada masa
kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ
hormonal.10 Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi dapat dilihat
pada tabel berikut.11,12

Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi12


Dimensi klinis menstruasi Indikator Batas normal
klinik
Menstruasi dan siklus menstruasi - (percentil 5 95 th)
Frekuensi menstruasi (hari) Sering <24
Normal 21-35
Jarang >38
Keteraturan siklus menstruasi, variasi Tidak ada Tidak ada pendarahan
dari siklus ke siklus selama 12 bulan Reguler Variasi 2-20 hari
(hari) Ireguler Variasi > 20 hari
Durasi (hari) Memanjang >8.0
Normal 4.5-8.0
Memendek <4.5
Volume kehilangan darah perbulan Banyak >80
(ml) Normal 5-80
Sedikit <5

 7

3.2. Definisi Pendarahan Uterus Abnormal
Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit,
dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.13

3.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan.13


A. Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai pendarahan haid
yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah
kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi
PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
B. Pendarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk
pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini
biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.
C. Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan pendarahan haid
yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan dapat terjadi kapan
saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan
untuk menggantikan terminologi metroragia.

PUA

B. Akut B.Kronik C.Pendarahantengah


(intermenstrualbleeding)

Gambar 1. Pembagian PUA

Pola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat terkait


dengan jumlah, lama maupun keteraturan dari pendarahan. Kelainan pendarahannya
dapat berupa pendarahan ringan, jarang dan kadang pendarahan lama. Berdasarkan pola
pendarahan yang ditemukan seringkali kelainan tersebut tidak akan menyebabkan
anemia defisiensi besi.11 Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan
usia 15 - 44 tahun dapat dilihat pada tabel 3.2.7

8 

Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia
15 - 44 tahun
Scheduled bleeding Menstruasi atau pendarahan regular pada penggunaan
kontrasepsi hormonal kombinasi (menggunakan
pembalut)
Unscheduled bleeding Pendarahan di luar siklus haid
- Frequent bleeding Pendarahan lebih dari lima episodea
Prolonged bleeding Satu atau lebih episode pendarahan yang berlangsung
selama 14 hari atau lebih
Irregular bleeding Pendarahan yang terjadi antara 3 dan 5 episode dengan
kurang dari 3 hari bleeding free interval berlangsung
selama 14 hari atau lebih
Pendarahan sela Pendarahan di luar siklus haid (unscheduled bleeding)
(Breakthrough pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi
bleeding) hormonal
Pendarahan bercak Pendarahan yang tidak memerlukan pembalutb
(spotting)
a. Episode Pendarahan yang digunakan untuk menggambarkan pola pendarahan dari
waktu ke waktu, dimulai pada hari pertama menggunakan metode kontrasepsi dan
berlangsung setidaknya 90 hari.
b. Definisi pendarahan bercak (spotting) dan pendarahan sela (breakthrough bleeding)
yang digunakan pada pedoman ini.

3.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan


Klasifikasi utama PUA berdasarkan FIGO dapat dilihat pada bagan 2. Sistem
klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai sistem klasifikasi
PUA berdasarkan FIGO. Terdapat 9 kategori utama yang disusun berdasarkan akronim
PALM-COEIN 13.
x Kelompok PALM adalah merupakan kelompok kelainan struktur penyebab
PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan
histopatologi.

 9

x Kelompok COEIN adalah merupakan kelompok kelainan non struktur
penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.
PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen, AKDR, atau
agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai iatrogenik.

KlasifikasiPUA
(FIGO)
struktural Nonstruktural

PALM COEIN

A.Polip E.Coagulopathy

B.Adenomiosis F.Ovulatorydysfunction

C.Leiomioma G.Endometrial

D.Malignancyand H.Iatrogenik
hyperplasia
I.Notyetclassified

Gambar 2: Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)

Keterangan:
A. Polip (PUA-P)
Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin
tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Polip
endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium.14

10 

B. Adenomiosis (PUA-A)
Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium, menyebabkan
uterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik,
non neoplastik, kelenjar endometrium, dan stroma yang dikelilingi oleh jaringan
miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia.13,15

C. Leiomioma uteri (PUA-L)


Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium.13
Berdasarkan lokasinya, leiomioma dibagi menjadi: submukosum, intramural,
subserosum.13

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)


Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar
endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai:
hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia endometrium
kompleks non atipik dan atipik.16, 17

E. Coagulopathy (PUA-C)
Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis sistemik
yang mengakibatkan PUA.13

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)


Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal
yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal.13

G. Endometrial (PUA-E)
Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.13

 11

H. Iatrogenik (PUA-I)
Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan
hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-obat antikoagulan) atau
AKDR.13

I. Not yet classified (PUA-N)


Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan
dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena).13

3.5. Pendarahan sela (Breakthrough bleeding)18


Merupakan pendarahan yang terjadi akibat paparan terhadap hormon tertentu
secara terus menerus pada lapisan endometrium. Kejadian pendarahan umumnya tidak
dapat diprediksi, dan jenis pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan
pendarahan bercak (spotting). Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan
sela dapat dibagi menjadi:
Progesteron Breakthrough Bleeding
Progesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi ketika rasio
progesteron terhadap estrogen tinggi.
Estrogen Breakthrough Bleeding
Pola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus. Jumlah dan durasi
estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan durasi
stimulasi unopposed estrogen terhadap endometrium.

3.6. Pendarahan Lecut / withdrawal bleeding18


Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon
estrogen/progesteron dengan ciri pendarahan yang umumnya teratur, dapat diprediksi,
dan konsisten dalam volume dan durasi. Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka
pendarahan lecut dapat dibagi menjadi:
Pendarahan lecut estrogen/ Estrogen withdrawal bleeding
Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen.
Pendarahan lecut progesterone/ Progesterone withdrawal bleeding
Adalah pendarahan yang disebabkan penurunan kadar hormon progesteron.

12 

3.7. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini
A. Kontrasepsi Non Hormonal1
Kontrasepsi non hormonal adalah metode kontrasepsi yang tidak menggunakan
kerja hormon untuk mencegah suatu kehamilan. Termasuk kedalam kontrasepsi non
hormonal, adalah:
1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Adalah alat kontrasepsi kecil yang dimasukkan melalui leher rahim dan diposisikan
dalam rongga rahim, dengan mekanisme kerja terutama dengan menghambat
fertilisasi. Meski demikian reaksi inflamasi yang terjadi di endometrium dapat
menghambat terjadinya implantasi.19
2. Metode barrier kondom pria dan perempuan
3. Metode amenore laktasi
4. Metode kontrasepsi sterilisasi perempuan
Merupakan kontrasepsi permanen pada perempuan yang tidak menginginkan punya
anak.1
Terdapat 2 pendekatan bedah yang paling sering digunakan:
- Minilaparotomy
- Laparoskopi
5. Spermisida dan Diafragma
6. Metode senggama terputus
7. Metode pantang berkala

B. Kontrasepsi Hormonal
Kontrasepsi hormonal adalah penggunaan hormon untuk mencegah kehamilan.
Kontrasepsi hormonal secara garis besar terbagi menjadi kontrasepsi kombinasi
(menggunakan kombinasi hormon estrogen dan progestin) dan kontrasepsi progestin
only (hanya menggunakan hormon progestin).1

B.1. Perkembangan kontrasepsi hormonal kombinasi


Sejak diperkenalkan pertama kali pil kontrasepsi kombinasi (PKK) telah
mengalami perkembangan yang cukup banyak. Perkembangan ini dilakukan untuk
menurunkan kejadian yang tidak diinginkan akibat penggunaan hormon dikaitkan

 13

dengan dosis dan jenis hormon tersebut. Perkembangan yang telah dilakukan pada PKK
adalah menurunkan dosis estrogen, menggunakan preparat progestin generasi terbaru,
mempersingkat durasi hormone free interval dan mengembangkan cara pemberian yang
tidak menggunakan jalur enteral (transdermal dan vaginal). Saat ini di beberapa negara
juga sudah tersedia Patch transdermal kombinasi/ Combined transdermal patch (CTP)
yang melepaskan rata-rata 33.9 g EE dan 203 g norelgestromin per 24 jam dan Ring
vagina kombinasi/ Combined vaginal ring (CVR)/ Nuvaring yang melepaskan EE dan
etonogestrel pada rata-rata 15 g dan 120 g per hari.
Selain memiliki efek utama untuk mencegah terjadinya kehamilan, ternyata
PKK juga memiliki efek non kontrasepsi yang banyak dimanfaatkan dalam kepentingan
klinik sehari-hari. Beberapa efek non kontrasepsi dari PKK yang sering digunakan di
antaranya adalah untuk tujuan mengendalikan siklus haid, mengurangi durasi dan
jumlah pendarahan dan mengurangi resiko kanker endometrium dan ovarium.20 Adapun
perkembangan pil kontrasepsi kombinasi dapat dilihat pada tabel 3.3

Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK).18


Isi
GENERASI Etinil estradiol (mcg) PROGESTIN
I > 50 ( PKK dosis rendah , EE < 50mcg )
II 35 Levonorgestrel (Lng)
30 Norgestimate
20 Golongan norethindrone yang lain
III 20 - 25 - 30 Desogestrel atau gestodene
IV 30 20 Drospirenon, dienogest

B.2. Jenis dan perkembangan kontrasepsi hormonal progestin-only


Jenis kontrasepsi yang hanya mengandung progestogen saja terdiri dari pil,
suntik, implan dan LNG IUS (levonorgestrel intrauterine system).1

14 

Progestin only pil (POP)
Adalah pil kontrasepsi yang mengandung progestin saja dengan dosis yang
sangat rendah seperti hormon alami progesteron dalam tubuh perempuan.20
Progestogen LARCs (Long Acting Reversible Contraceptives) meliputi:
- Etonogestrel implan, seperti Implanon
- Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
- Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS)

Implan
Adalah merupakan alat kontrasepsi berupa batang plastik kecil atau kapsul,
masing-masing seukuran batang korek api, yang dapat melepaskan progestin seperti
hormon progesteron alami dalam tubuh perempuan, dan dipasang di bawah kulit pada
bagian dalam lengan atas . 1
Macam-macam implan:
- Jadelle: 2 batang, efektif selama 5 tahun .
- Implanon
- Sino-Implan (II), juga dikenal sebagai Femplant, Trust Implan, dan Zarin: 2 batang,
efektif selama 4 tahun (dapat diperpanjang sampai 5 tahun).
- Norplant: 6 kapsul, digunakan selama 5 tahun (beberapa penelitian besar
melaporkan efektifitasnya sampai 7 tahun).

Suntik progestin
Adalah merupakan jenis kontrasepsi dalam bentuk suntikan depot yang
mengandung Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan norethisterone
enanthate (NET-EN) masing-masing berisi progestin seperti hormon progesteron alami
dalam tubuh perempuan.1 Hormon tersebut akan didepot di dalam otot dan dilepaskan
secara perlahan sehingga akan habis dalam waktu tertentu.

15
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
BAB PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA
IV KONTRASEPSI

4.1. Patofisiologi Pendarahan sela/breakthrough bleeding.18,21


4.1.1. Pendarahan sela progesteron
Pendarahan sela progesteron terjadi ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi.
Pemberian progestin eksogen secara terus menerus dapat mengakibatkan pendarahan
intermiten dengan durasi yang bervariasi, namun umumnya cukup ringan. Kondisi ini
dapat dihindari jika tubuh masih memiliki kadar estrogen yang cukup untuk
mengimbangi progestin. Contoh dari pendarahan sela progesteron adalah pendarahan
yang terjadi pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi progestin saja. Pada
perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin dapat
pula mengakibatkan terjadinya pendarahan sela progesteron apabila komponen
progestin menjadi lebih dominan dibandingkan dengan komponen estrogennya.
Gambaran histologi pendarahan sela progesteron menggambarkan adanya penekanan
fase sekresi yang mengakibatkan terjadinya atropi pada jaringan endometrium.

4.1.2.Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 18,21


Lapisan endometrium menerima signal dari estrogen dengan kadar yang
berfluktuasi. Estrogen akan memicu proliferasi endometrium sehingga mencapai
ketebalan yang tidak normal dan sangat rapuh. Pertumbuhan endometrium yang tidak
normal ini mencakup epitel, stroma dan mikrovaskuler. Pertumbuhan lapisan
endometrium yang hanya dipicu oleh hormon estrogen saja tanpa adanya efek
progesteron, akan memicu pertumbuhan endometrium dengan kehilangan struktur yang
berfungsi untuk menunjang stroma untuk mempertahankan stabilitas lapisan
endometrium. Kapiler vena pada kondisi proliferasi endometrium yang persisten dan
hiperplasia endometrium, akan meningkat, berdilatasi dan seringkali terbentuk saluran
ireguler yang tidak normal dan rapuh sehingga mudah menyebabkan terjadinya
pendarahan.

16
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Beberapa penelitian sebelumnya ternyata memperlihatkan, pendarahan sela
estrogen yang terjadi ternyata tidak hanya disebabkan oleh meningkatnya densitas
pembuluh darah yang tidak normal, rapuh, rentan robekan. Tapi juga disebabkan oleh
karena adanya pelepasan enzym proteolitik lisosom dari sekitar sel epitel dan sel
stroma, dan juga adanya migrasi sel-sel leukosit dan makrofag. Sel-sel imun tersebut
selanjutnya memicu pelepasan prostaglandin, terutama PGE2 (vasodilatasi), yang lebih
dominan dibandingkan dengan PGF2 (vasokontriksi).

Pendarahan yang terjadi pada pendarahan sela estrogen adalah pola pendarahan
yang berbeda pada perempuan dengan anovulasi kronik. Jumlah dan durasi pendarahan
sela estrogen dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan lamanya stimulasi estrogen
tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap lapisan endometrium. Paparan estrogen
kronis dosis rendah biasanya menyebabkan bercak/spotting intermiten yang umumnya
ringan, namun berlangsung lama. Sebaliknya, stimulasi estrogen dosis tinggi dalam
jangka waktu yang lama, menyebabkan amenore yang lama yang diselingi episode
pendarahan akut yang lamanya bervariasi.

Unopposed estrogen

Tonus pembuluh darah Kadar NO endometrium


menurun meningkat

Proliferasi berlebihan  VEGF stroma


endometrium endometrium

Meningkatkan fragilitas  MMPs dan PGE2


pembuluh darah meningkat

Estrogen breakthrough bleeding

Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen

17
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
4.2. Patofisiologi pendarahan lucut /withdrawal bleeding 18,21
Pendarahan menstruasi normal pada akhir dari siklus yang berovulasi terjadi
akibat turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron karena korpus luteum yang
mengalami degenerasi (estrogen-progesteron withdrawal). Mekanisme yang sama dapat
terjadi ketika korpus luteum diangkat pada tindakan bedah atau ketika terdapat
gangguan pada hormon gonadotropin di fase luteal. Kejadian pendarahan yang
mengikuti penghentian pemberian estrogen dan progestin pada terapi hormon
pascamenopause yang diberikan secara siklik dan pendarahan yang terjadi pada akhir
siklus PKK dapat pula dikategorikan sebagai pendarahan lucut.

4.2.1.Pendarahan lucut estrogen 18,21


Pendarahan yang disebabkan karena turunnya kadar hormon estrogen (estrogen
withdrawal), sebelum terjadi ovulasi (fase folikular). Salah satu contoh klinis adalah
pendarahan yang terjadi pasca tindakan ooforektomi bilateral pada fase folikular.
Pendarahan yang terjadi setelah pengangkatan indung telur dapat diperlambat dengan
pemberian estrogen eksogen. Akan tetapi pendarahan akan tetap terjadi jika terapi
estrogen dihentikan.

4.2.2.Pendarahan lucut progesteron. 18,21


Pendarahan lucut progesteron adalah pendarahan yang disebabkan penurunan
kadar hormon progesteron. Dapat terjadi pada saat pemberian progestogen dihentikan.
Pendarahan lucut progesteron umumnya hanya terjadi jika lapisan endometrium
sebelumnya terpapar dengan hormon estrogen baik yang berasal dari endogen atau
eksogen terlebih dahulu. Jumlah dan lamanya pendarahan dapat sangat bervariasi dan
umumnya berhubungan dengan kadar dan lamanya stimulasi estrogen pada proliferasi
endometrium.

18 

19
4.3. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Non-Hormonal
Berdasarkan penelitian dan bukti yang ada, alat kontrasepsi non-hormonal yang
berpotensi dapat menyebabkan PUA adalah metode kontrasepsi sterilisasi dan alat
kontrasepsi dalam rahim (AKDR).

4.3.1. PUA-I karena efek samping AKDR


Telah dilaporkan meskipun AKDR tidak mempengaruhi ovulasi, dapat terjadi
pendarahan menstruasi yang terjadi lebih awal daripada siklus menstruasi yang normal.
Efek samping paling sering dari kontrasepsi AKDR adalah pendarahan yang berlebihan
pada saat menstruasi. Gangguan menstruasi yang umum ditemukan pada penggunaan
AKDR terutama dapat terjadi dalam kurun waktu antara tiga sampai enam bulan
pertama pasca insersi AKDR. 22,23 Gangguan haid yang terjadi dapat berupa timbulnya
rasa nyeri, maupun terjadinya pendarahan yang bersifat lama dan berkepanjangan.
Meskipun keluhan ini biasanya membaik, seringkali dapat menjadi alasan penyebab
untuk penghentian penggunaan AKDR. Kejadian infeksi maupun kemungkinan
terdapatnya kelainan ginekologi perlu disingkirkan apabila pendarahan tidak teratur
terus berlangsung.24 Etiologi pendarahan yang terkait dengan penggunaan LNG-IUS
memiliki mekanisme yang lebih kompleks. Amenore atau pendarahan ringan (65%)
terjadi setelah 1 tahun pertama penggunaan LNG-IUS. Terdapat perbedaan bermakna
pada kejadian pendarahan antara penggunaan LNG-IUS dan Cu-IUD (CuT380A)
dalam waktu 3 dan 36 bulan penggunaan. 25-27
Jumlah pendarahan yang hilang selama menstruasi biasanya 2 kali lipat pasca
insersi IUD. Pendarahan akibat penggunaan AKDR yang lebih sering dengan jumlah
yang berlebihan dan masa pendarahan yang memanjang berpotensi dapat menyebabkan
terjadinya anemia defisiensi besi. Dalam kurun waktu 1 tahun diperkirakan 10-155
perempuan akan menghentikan pemakaian AKDR karena efek samping pendarahan
yang cukup mengganggu.1
Terdapat beberapa mekanisme penyebab kelainan pendarahan pada pengguna
AKDR. Beberapa studi melaporkan bahwa pemasangan AKDR dapat meningkatkan
produksi prostaglandin di endometrium yang mengakibatkan peningkatan vaskularisasi,
peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan menghambat aktivitas trombosit, yang
pada akhirnya dapat memicu terjadinya peningkatan jumlah darah menstruasi.

20 

Penelitian terbaru melaporkan bahwa pemasangan AKDR menyebabkan
peningkatan ekspresi COX-2 (siklooksigenase isoenzim 2), yang selanjutnya akan
diikuti dengan peningkatan biosintesis prostanoid dan ekspresi faktor pro-angiogenik,
seperti VEGF (vascular endothelial growth factor), bFGF (basic fibroblast growth
factor), PDGF (platelet-derived growth factor), Ang-1(angiopoietin-1) dan Ang-2
(angiopoietin-2) dan sebaliknya akan terjadi down-regulation dari ekspresi gen anti-
angiogenik seperti cathepsin-D. 18,28-30
Meski demikian ternyata produksi prostaglandin pada pengguna AKDR hanya
bersifat sementara. El-Sahwi et al. mengamati terdapatnya kenaikan PGF2a dan PGE2
yang bermakna dari hasil bilasan endometrium 3 bulan pasca insersi AKDR. Akan
tetapi peningkatan konsentrasi prostaglandin tidak ditemukan pada pasien yang telah
menggunakan AKDR selama minimal 2 tahun. Kenaikan konsentrasi prostaglandin
sementara pasca insersi AKDR ternyata bertepatan dengan meningkatnya jumlah
pendarahan dan timbulnya nyeri saat menstruasi31. Xin dkk, menemukan bahwa
terdapat ekspresi berlebihan mRNA dan protein enzim COX-2 yang menyebabkan
produksi berlebihan prostaglandin di endometrium pasca insersi AKDR. 32
Zat vasoaktif lain yang juga mungkin terlibat adalah nitrit oksida (NO) yang
merupakan vasodilator kuat yang dihasilkan endotel pembuluh darah. NO yang
disintesis sebagai respon terhadap reaksi inflamasi akibat adanya AKDR di
endometrium berhubungan dengan peningkatan sintesis prostaglandin. NO berinteraksi
langsung dengan meningkatkan aktivitas enzim siklooksigenase yang bertanggung
jawab terhadap sintesis prostaglandin. 33-36

4.3.2. PUA-I karena efek samping sterilisasi


Saat ini beberapa penelitian telah membuktikan adanya kaitan antara tindakan
sterilisasi dengan gangguan haid berupa keluhan premenstruasi, pendarahan menstruasi
yang lama dan banyak serta nyeri haid. Keluhan tersebut disebabkan oleh karena
terjadinya gangguan sirkulasi darah di dalam dan di sekitar tuba fallopi dan ovarium,
penekanan pada saraf dan perlengketan di rongga panggul.

 21

Penelitian Gentile dkk, 1998, menemukan adanya gangguan menstruasi pasca
sterilisasi yang dikaitkan dengan gangguan fungsi ovarium yang dapat mengakibatkan
pendarahan uterus abnormal, dismenore, dispareunia , nyeri panggul dan gangguan
hormonal yang disebut sebagai sindrom pasca ligasi tuba. 38 (level of evidene III) .
Cevrioglu AS, 2004 pada penelitiannya mendapatkan bahwa komplikasi yang
berkaitan dengan pendarahan uterus abnormal pasca sterilisasi tuba dianggap berkaitan
dengan gangguan aliran darah arteri ke ovarium dan gangguan drainase vena karena
37,38
pleksus vena terletak di dekat arteri. (level of evidence III). Ozyer 2012,
mendapatkan kejadian gangguan fungsi ovarium ternyata lebih rendah pada kelompok
yang dilakukan sterilisasi pasca operasi sesar. Volume rata-rata ovarium dan jumlah
folikel antral lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi tuba secara elektif
dibandingkan dengan sterilisasi tuba yang dilakukan selama operasi sesar (level of
evidence III).39
Pengaruh sterilisasi terhadap pola pendarahan ataupun cadangan ovarium masih
bersifat kontroversi. Collaborative Review of Sterilization Working Group 2000,
mendapatkan bahwa selama 5 tahun observasi, perempuan yang menjalani sterilisasi
ternyata lebih mungkin mengalami pemendekan durasi haid, dismenorea, dan
ketidakteraturan siklus menstruasi.40 (level of evidence III). Di sisi lain, penelitian
Dede FS, dkk 2006 tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam hal perubahan pola
menstruasi, cadangan ovarium dan kejadian dismenorea pasca sterilisasi tuba
menggunakan elektrokauter.41 (level of evidence III).

Rekomendasi
Pengguna kontrasepsi IUD harus diberikan informasi tentang pendarahan ireguler,
pendarahan ringan, berat, ataupun pendarahan yang berkepanjangan yang umumnya
terjadi pada 3 sampai 6 bulan pertama penggunaan IUD (Rekomendasi C).42

4.4. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Hormonal


4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal
kombinasi
Penggunaan PKK umumnya jarang menjadi masalah yang memicu penghentian
penggunaan kontrasepsi, karena >90% pengguna PKK tidak mengalami gangguan pola
pendarahan. Sebagian besar penyebab gangguan pendarahan pada pengguna PKK

22 

adalah disebabkan oleh karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang
dapat disebabkan akibat pasien tidak meminum satu atau beberapa pil atau akibat
interaksi dengan obat-obatan tertentu (contohnya rifampisin), dan malabsorpsi (muntah
dalam 2 jam setelah minum pil atau diare berat). 43,44
Kejadian pendarahan irreguler mencapai 20% dari seluruh pengguna
20
kontrasepsi hormonal kombinasi. Penggunaan PKK estrogen dosis rendah dapat
memicu terjadinya pendarahan abnormal, karena estrogen dosis rendah tidak dapat
mempertahankan integritas endometrium, sementara progestin akan menyebabkan
endometrium mengalami atropi. Kedua kondisi ini selanjutnya dapat menyebabkan
pendarahan bercak. Pada penggunaan kontrasepsi kombinasi, pendarahan yang terjadi
bervariasi tergantung jenis, dosis dan lamanya pemakaian pil progestin, rasio dosis
estrogen dan progestin, kadar estrogen (E2) dan progesterone endogen dan respon
endometrium terhadap pemberian kontrasepsi hormonal yang sangat bersifat individual.
Gambaran histologi yang berkaitan dengan pendarahan sela pada penggunaan PKK
dihubungkan dengan adanya angiogenesis endometrium yang abnormal. Perubahan
struktural dan kerapuhan pembuluh darah yang mengkibatkan terjadinya kerusakan dan
pendarahan, yang terlihat terutama pada awal (bulan) penggunaan kontrasepsi
kombinasi dosis rendah atau yang mengandung progestin saja.45

4.4.2. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal


progestin-only 45,46
Pendarahan sela pada pengguna kontrasepsi progestin-only disebabkan oleh
paparan endometrium terhadap progestogen dengan dosis yang relatif konstan dan
berlangsung secara terus menerus. Pendarahan sela berkaitan dengan serangkaian
gangguan molekuler yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah akibat gangguan
angiogenesis, meningkatnya fragilitas pembuluh darah, hilangnya integritas endotel,
epitel dan stroma struktur penunjang. Penyebab pasti kerapuhan pembuluh darah belum
sepenuhnya dimengerti. Aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) endometrium pada
pengguna kontrasepsi progestogen meningkat, terutama MMP-9 dan aktivitas Tissue
Inhibitory Metalo Proteinase (TIMP) yang menurun. Hal ini menyebabkan lemahnya
jaringan penunjang disekitar pembuluh darah, dan di bawah epitel, sehingga
endometrium menjadi rapuh, dan terjadi kerusakan pada pembuluh darah, yang pada
akhirnya dapat memicu terjadinya pendarahan pada pengguna kontrasepsi progestin.

 23

Metabolisme asam arakidonat endometrium pada pengguna kontrasepsi progestin
terganggu, yang ditunjukkan dengan peningkatan bermakna kadar PGF2D dan metabolit
epoxide.
Perubahan pola pendarahan adalah alasan paling umum bagi seorang perempuan
untuk menghentikan penggunaan POPs. Antara 10% - 25% perempuan pengguna POP
umumnya akan menghentikan metode ini dalam waktu 1 tahun karena komplikasi
berupa pendarahan. Hampir setengah dari pengguna POPs mengalami pendarahan
berkepanjangan dan sampai 70% dilaporkan mengalami pendarahan sela atau bercak
dalam satu atau lebih siklus. Pola pendarahan terkait dengan penggunaan POPs
mungkin terkait dengan jenis progestogen yang digunakan, dosis dan konsentrasi
estradiol endogen dalam sirkulasi. Terjadinya ovulasi dan konsentrasi progestogen
endogen juga dapat mempengaruhi pola pendarahan yang terjadi. Dibandingkan dengan
Norplant, pola pendarahan selama penggunaan kontrasepsi implan ditandai dengan
pendarahan lebih sedikit, tetapi juga oleh pola lebih bervariasi. Secara keseluruhan
terdapat sedikit peningkatan konsentrasi hemoglobin selama penggunaan kontrasepsi
implan.47,48 Perubahan pendarahan yang lebih menonjol terjadi dalam 3 bulan pertama
setelah insersi. Mayoritas perempuan menghentikan kontrasepsi implan dalam 1 tahun
pertama digunakan karena masalah pendarahan 47,48.

24 

(level of evidence III).

25
Anamnesis pada pendarahan karena kontrasepsi hormonal dapat dilihat pada tabel 5.2.7
Tabel 5.2. Anamnesis keluhan pendarahan pada penggunaan kontrasepsi
hormonal
ANAMNESIS (Rekomendasi C)
- Metode kontrasepsi apakah yang digunakan sekarang dan sudah berapa lama?
- Bagaimana pola pendarahan sebelum menggunakan kontrasepsi ini? Dan
bagaimana pola pendarahan sejak memulai menggunakan kontrasepsi sampai
sekarang?
- Bagaimana cara pemakaian kontrasepsi tersebut? Apakah ada riwayat tidak
minum pil?
- Bagaimana pola pendarahan yang berlangsung akibat kontrasepsi tersebut?
Berapakah jumlah hari berdarah dalam 1 bulan? Berapa episode pendarahan
dalam 1 bulan? Adakah pendarahan selama atau sesudah hubungan seksual?
Apakah pendarahan berkaitan dengan nyeri abdomen atau keluhan berkemih?
- Bila menggunakan kontrasepsi implan, maka tanyakan kapan implan dipasang,
apakah implan dapat diraba?
- Adakah kemungkinan pasien hamil?
- Apakah terdapat riwayat menggunakan obat-obatan yang mungkin akan
berinteraksi dengan metode kontrasepsi yang digunakan? Adakah penyakit
tertentu yang mungkin akan mempengaruhi penyerapan kontrasepsi peroral?
(contohnya obat antiepilepsi) (level of evidence II)
- Apakah pasien merokok? Bila iya, berapa bungkus perhari?
- Apakah terdapat risiko penyakit menular seksual?
- Kapan pemeriksaan penyaring kanker mulut rahim dilakukan?
- Adakah keluhan lain yang mungkin menjadi sebab pendarahan seperti nyeri
abdomen atau nyeri pelvik, pendarahan setelah berhubungan, dispareunia, atau
adanya pendarahan hebat?

26
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Pola pendarahan karena efek samping kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 5.3.
Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan
kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang.7
Metode Kontrasepsi Pola pendarahan dalam 3 Pola pendarahan jangka panjang
bulan pertama
KONTRASEPSI Hingga 20% pengguna pil Pendarahan biasanya tertangani.
HORMONAL
 kontrasepsi kombinasi Aktivitas ovarium ditekan secara
KOMBINASI memiliki pendarahan yang efektif
ireguler. Tidak ada
perbedaan bermakna antara
 penggunaan pil atau patch
(Patch, pil )
KONTRASEPSI Sepertiga perempuan Pendarahan mungkin tidak berhenti
PROGESTOGEN mengalami perubahan pola seiring waktu dan aktivitas ovarium
pendarahan dan 1 tidak sepenuhnya ditekan. Sekitar

dari 10 mengalami 10-15% akan mengalami amenorea,
pendarahan yang sering sampai 50% pendarahan biasa, 30-
Pil (frequent bleeding) 40% pendarahan ireguler
progestin

Gangguan pendarahan Sampai 70% akan mengalami
(spotting, pendarahan amenorea dalam 1 tahun
ringan, berat atau
Suntikan berkepanjangan) sering

progestin terjadi.
Sampai 35% mengalami
amenorea selama 3 bulan.

 Gangguan pendarahan Dalam waktu 6 bulan penggunaan,


sering terjadi 30% akan mengalami pendarahan
Implan yang tidak sering, 10-20%
progestin pendarahan lama.
Sering terjadi pendarahan 65 % akan mengalami amenorea
ireguler, ringan atau berat atau pendarahan akan berkurang
LNG-IUS (dalam 6 bulan pertama) dalam 1 tahun

 27

5.2. Pemeriksaan Fisik13
x Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
x Pastikan bahwa pendarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan
dengan kehamilan.
x Pemeriksaan IMT, tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau
manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan
lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.
x Menyingkirkan kehamilan
Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap
smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia
endometrium atau keganasan.
- Pada pemakaian kontrasepsi yang teratur dan benar, pemeriksaan menggunakan
spekulum harus dilakukan apabila terdapat keluhan pendarahan yang menetap,
atau perubahan pendarahan setelah minimal 3 bulan pemakaian kontrasepsi, tidak
berhasil dengan terapi medikamentosa, atau apabila belum pernah dilakukan
skrining kanker serviks. (GPP)
- Pemakaian kontrasepsi yang benar dan konsisten, disamping pemeriksaan
spekulum, pemeriksaan bimanual harus dilakukan bila keluhan pendarahan
disertai gejala lain (seperti nyeri, dispareunia atau pernarahan berat). (GPP)
5.3. Pemeriksaan laboratorium
5.3.1. Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi

- Perkiraan dari pasien sendiri terhadap perkiraan darah yang hilang.


- Menghitung jumlah hari menstruasi
- Menghitung jumlah produk sanitari yang digunakan
- Mengukur kadar hemoglobin
- Tabel penilai kehilangan darah Pictorial (PBACS)

28 

Tabel 5. 4. Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC

Pembalut

Nilai 1 Bercak pada pembalut

Nilai 5 Memenuhi setengah dari pembalut

Nilai 20 Memenuhi seluruh pembalut

Tampon

Nilai 1 Bercak pada tampon

Nilai 5 Memenuhi setengah dari tampon

Nilai 10 Memenuhi seluruh tampon

Bekuan darah

Nilai 1 Bekuan kecil darah (Australian 5 cent coin)

Nilai 5 Bekuan besar darah (Australian 50 cent coin)

Nilai 5 Setiap episode keluaran bekuan darah

 29

Piktogram menstruasi (Piktogram ini digunakan sebagai modifikasi teknik PBAC
sebelumnya)

Gambar 4. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah

Rekomendasi
Mengukur kehilangan darah menstruasi baik secara langsung (alkaline haematin)
maupun tidak langsung (grafik penilaian kehilangan darah bergambar ) tidak rutin
dianjurkan untuk HMB. Kehilangan darah menstruasi adalah masalah harus
ditentukan bukan dengan mengukur kehilangan darah tetapi oleh wanita itu sendiri.
Good pratice point, Rekomendasi C49

Kehilangan darah selama menstruasi dapat dinilai secara sederhana, objektif


ataupun dengan piktograf atau skor pendarahan. Pengukuran jumlah darah yang
hilang dapat digunakan untuk menilai efektifitas pengobatan (level of evidence
II).

5.3.2. Gambaran hormon reproduksi haid normal

Siklus menstruasi normal terdiri dari tiga fase: fase folikuler, ovulasi, dan fase luteal.
Fase folikuler berlangsung selama 10-14 hari atau panjangnya bervariasi sesuai dengan
panjangnya siklus menstruasi. 18

30
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Haid normal.18
x Perekrutan folikel dominan terjadi selama hari 5- 7, akibatnya, kadar estradiol mulai
meningkat secara bermakna pada hari ke 7. Kadar estradiol, berasal dari folikel
dominan, meningkat terus dan melalui efek umpan balik negatif, menekan pelepasan
FSH
x Peralihan dari penekanan ke stimulasi pelepasan LH terjadi karena kenaikan kadar
estradiol selama fase midfollikular.
x Kadar estradiol yang diperlukan untuk mencapai umpan balik positif lebih dari 200
pg / mL, dan konsentrasi ini harus dipertahankan sekitar 50 jam. Kadar estrogen ini
tidak pernah terjadi sampai folikel dominan mencapai diameter 15 mm.
x Peningkatan kadar estrogen akan memicu penurunan FSH, sementara kenaikan
estrogen di fase midfolikular memberikan pengaruh umpan balik positif terhadap
sekresi LH. Penurunan kadar FSH dan peningkatan LH pada fase midfolikular akan
memicu terjadinya program seleksi pada kohort folikel.
x Melalui reseptornya, LH memulai luteinisasi dan produksi progesteron dari lapisan
granulosa. Meningkatnya kadar progesteron preovulasi menyebabkan umpan balik
positif estrogen yang mungkin diperlukan untuk memicu puncak FSH pada
pertengahan siklus.
x Kadar LH meningkat terus selama fase folikuler akhir, merangsang produksi
androgen di sel teka dan mengoptimalkan pematangan akhir dan fungsi folikel
dominan. Produksi hormon estrogen menjadi cukup untuk mencapai dan
mempertahankan kadar ambang estradiol perifer yang diperlukan untuk mendorong
lonjakan LH.
x 36 jam pasca lonjakan LH akan memicu terjadinya ovulasi
x Selanjutnya di bawah pengaruh hormon FSH dan LH sel-sel lutein akan
menghasilkan hormon estrogen dan terutama progesteron yang akan mencapai
puncaknya di 7 hari pasca ovulasi
x Apabila dalam waktu 14 hari tidak terjadi kehamilan, maka korpus luteum akan
mengalami degenerasi. Kematian korpus luteum menyebabkan penurunan kadar
estradiol, progesteron, dan inhibin sirkulasi.
x Sampai 36-48 jam sebelum menstruasi, masih terdapat sekresi gonadotropin ditandai
dengan pulsasi LH yang jarang dan kadar FSH rendah yang merupakan khas akhir

 31

fase luteal. Selama transisi dari fase luteal ke fase folikuler berikutnya, GnRH dan
gonadotropin dilepaskan sebagai efek penghambatan estradiol, progesteron, dan
inhibin.

Gambar 5. Siklus haid normal

5.3.3. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal

x Pasien yang mengalami menstruasi yang tidak teratur, kewajiban untuk


menyingkirkan kemungkinan penyakit sistemik seperti hipotiroidisme dan
produksi prolaktin abnormal merupakan suatu keharusan.
x Berdasarkan klasifikasi FIGO 2011, pada PUA pemeriksaan laboratorium
hormonal bermanfaat pada PUA yang disebabkan oleh :
o Gangguan ovulasi (AUB-O)
x Pemeriksaan kadar FSH, LH, dan estradiol akan membantu mengidentifikasi
etiologi disfungsi poros hipotalamus-hipofisis-gonad. FSH / LH / estradiol dapat
dinilai pada hari ke-3 pada siklus menstruasi yang teratur atau kapan saja pada
siklus menstruasi yang tidak teratur.
x Peningkatan kadar FSH dan LH dan rendahnya kadar estradiol serum sesuai
dengan rendahnya cadangan ovarium atau kegagalan ovarium primer.
x Rendahnya kadar FSH dan LH sesuai dengan disfungsi ovarium sekunder karena
gangguan pada hipotalamus atau hipofisis.

32 

sel/mm ) sel/mm )

sel/mm )

33
Rekomendasi
Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan pada semua perempuan dengan HMB.
Pemeriksaan ini harus dilakukan paralel dengan pengobatan HMB yang diberikan.
(Rekomendasi C)
Pemeriksaan gangguan koagulasi harus dipertimbangkan pada perempuan dengan
HMB sejak menarche dan memiliki riwayat pribadi atau keluarga dengan gangguan
koagulasi. (Rekomendasi C)
Pemeriksaan serum feritin tidak harus dilakukan secara rutin pada perempuan dengan
pendarahan uterus abnormal. (Rekomendasi B)
Pemeriksaan hormonal tidak dilakukan pada perempuan dengan HMB.
(Rekomendasi C)
Pemeriksaan hormon tiroid seharusnya hanya dilakukan bila terdapat tanda dan
gejala penyakit tiroid hadir. (Rekomendasi C)49

5.4.Pemeriksaan ultrasonografi
Sebuah systematic review penggunaan USG, sonohysteroscopy dan histeroskopi
pada populasi AUB. Kajian ini menemukan akurasi setiap penelitian memiliki variasi
luas. Untuk USG transvaginal (TVS) (sepuluh penelitian) dengan kisaran sensitivitas
48-100% dan spesifisitas 12-100%, untuk identifikasi setiap patologi intrauterin.
Sonohysteroscopy (11 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 85100% dan spesifisitas
50100. Hysteroscopy (3 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 9097% dan spesifisitas
6293%. Systematic review ini menyimpulkan bahwa ketiga metode pemeriksaan
tersebut mempunyai akurasi minimal sedang untuk mengidentifikasi kelainan di uterus
56,57
(level of evidence II)
Penelitian oleh Critchley, dkk 2001 mendapatkan akurasi USG untuk
mengidentifikasi kanker endometrium mempunyai sensitifitas 66.7%, spesifisitas
55.7%, PPV 6.9% dan NPV 97%.58 (level of evidene 1b)

34
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Saline infusion sonography
Penelitian kohort prospektif yang dilakukan di (n = 223) di Turkey membandingkan
TVS, hysteroscopy dan saline infusion sonography, menggunakan biopsi, dan dilatasi
dan kuretase sebagai referensi. Saline infusion sonography untuk mendeteksi mioma
uteri submukosum dibandingkan dengan histologi: sensitivitas = 81.3%, spesitifitas =
98.0%, PPV = 81.3%, NPV = 98.0%, LR+ = 40.35, LR = 0.19.59 (Level of evidence
II).

Histeroskopi
Tindakan pemeriksaan histeroskopi saat ini dapat dilakukan di poliklinik rawat
jalan, tanpa membutuhkan anestesi umum (office hysteroscopy). Histeroskopi di
poliklinik rawat jalan umumnya dapat ditolera nsi dan diterima sangat baik oleh pasien.
Histeroskopi digunakan sebagai alat diagnostik hanya ketika hasil USG tidak dapat
disimpulkan.60
Rekomendasi
- USG panggul, baik abdomen (suprapubik) dan transvaginal, direkomendasikan
sebagai prosedur lini pertama diagnosis etiologi AUB (Rekomendasi A).
- Doppler ultrasonografi memberikan informasi tambahan yang berguna untuk
mengetahui kelainan endometrium dan miometrium (Rekomendasi B).
- Histeroskopi atau histerosonografi dapat digunakan sebagai prosedur lini kedua
apabila pemeriksaan USG menunjukkan adanya kelainan intrauterin atau jika
perawatan medis gagal setelah 3-6 bulan (Rekomendasi B).
- Pada pasien dengan faktor risiko kanker endometrium (harus kombinasikan
dengan biopsi terarah) (Rekomendasi B).

Gambaran sonografi ovarium dan endometrium normal


Pencitraan uterus normal melalui ultrasonografi transvaginal mencitrakan uterus
dalam bidang longitudinal dan horizontalnya dan memberikan informasi ukuran, bentuk
dan posisi uterus dalam satuan sentimeter. Ukuran dan bentuk uterus berubah sesuai
usia pasien namun pada masa reproduksi umumnya berukuran 7x4x4 cm. Tampilan
miometrium akan memberikan gambaran tekstur yang homogen dengan ekogenisitas
rendah/medium.

35
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Visualisasi endometrium dilakukan mulai dari serviks hingga fundus untuk
menilai kontinuitas miometrium-endometrium. Ditemukannya gambaran massa pada
uterus dideskripsikan sebagai gambaran fokal bila massanya berbatas tegas membentuk
gema tertentu atau gambaran difus bila pembesaran terjadi pada seluruh lapang
pemeriksaan. Sinkronisasi antara pertumbuhan endometrium dan ovarium harus selalu
dideskripsikan bila ditemukan pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal. Pada awal
menstruasi kadang tampak gambaran pengumpulan darah (anekoik) pada kavum uteri.
Pencitraan ovarium normal melalui ultrasonografi transvaginal akan
memberikan gambaran struktur ovoid pada antero medial dalam fossa ovarica tepat
diatas arteri iliaka interna. Dengan tanda khas berupa gambaran anekoik dari folikel-
folikel. Volume ovarium dewasa kurang lebih 4,3 cm3 dengan ukuran 3-4 mm.

Fase Proliferasi
Perekrutan folikel dimulai sebelum onset menstruasi. Penumpukan cairan di
antrum folikel menyebabkan folikel bertambah besar dan terlihat pada pemeriksaan
USG. Saat ukuran folikel 1 2 mm, dapat dilihat dengan TVS. Pada hari ke-5 sampai 7,
beberapa folikel yang terlihat dalam ovarium. Pada hari ke 8-12, satu atau lebih folikel
dominan akan terlihat. Rerata diameter folikel non dominan biasanya berukuran lebih
kecil dari 14 mm. Pada hari ke 4-5 sebelum ovulasi, tingkat pertumbuhan folikel
dominan 2-3 mm/ hari mencapai rerata diameter maksimum kurang lebih 20 mm
(berkisar 16-30 mm). Kira-kira 24 jam sebelum ovulasi akan tampak gambaran cincin
hipoechoik pada pemeriksaan USG. Kadangkala terlihat kumulus ooforus.61,62
Gambaran fase proliferasi awal endometrium berupa garis tipis yang ekogenik
dengan tebal 1-4 mm. Dengan progresifnya fase proliferasi, ekogenisitas endometrium
berkurang dbandingkan miometrium sekitarnya. Gambaran endometrium fase
proliferasi akhir berupa gambaran triple layer. Ketebalan endometrium normal 4-8 mm
pada fase proliferasi dan 8-12 mm selama periode periovulasi (Gambar 6A dan 6B).62

36 

A

B

Gambar 6. A.Gambaran endometrium fase proliferasi, B. Folikel dengan berbagai


ukuran pada fase proliferasi.62

Gambaran ultrasonografi periode periovulasi sebagai berikut 62:


1. Gambaran 3 garis endometrium hilang
2. Menurunnya ukuran folikel
3. Bentuk folikel irreguler dan hiperekoik
4. Gambaran cairan di kavum Douglas

Fase Sekresi
Pada pemeriksaan USG endometrium tampak sebagai lapisan yang homogen
dan hiperekogenik dengan tebal 8-16 mm dan tidak berubah sampai menstruasi dimulai.
Apabila tidak terjadi kehamilan, ketebalan endometrium mulai berkurang, namun
ekogenisitasnya tidak berubah (Gambar 7.A).62

 37

A B

B

Gambar.7. A. Endometrium fase sekresi, B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal.62

Korpus luteum dapat menahan cairan selama 4 sampai 5 hari berikutnya dan
ukurannya bertambah menjadi 2-3 cm selama fase luteal. Korpus luteum yang terisi
darah disebut korpus hemoragikum. Pertumbuhan korpus luteum diasosiasikan dengan
peningkatan aliran darah dan kadar progesterone serum fase luteal.
Segera setelah ovulasi, dinding folikel menjadi sangat vaskuler pada 48-72 jam
pertama, terdapat cincin vaskuler yang jelas, yang muncul setelah corpus luteum matang
dan dapat dilihat dengan pemeriksaan Doppler berwarna atau Power Doppler. Bila tidak
terjadi kehamilan, korpus luteum secara bertahap akan mangalami involusi dan atropi
menjadi corpus albikans.62

Fase Menstruasi
Menstruasi dimulai pada saat kadar estrogen dan progesteron menurun pada
akhir siklus ovarium, menyebabkan meluruhnya lapisan fungsional endometrium.
Gambaran USG fase menstruasi bervariasi tergantung pada jumlah darah dan fragmen
endometrium, yang terlihat sebagai debris ekogenik. Lapisan basalis tampak sebagai
garis yang tipis, ireguler, dan hiperekogenik (Gambar 8 ).

38 

Gambar 8: Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi.62

Gambaran sonografi ovarium dan endometrium pada kasus pendarahan uterus


abnormal

Polip endometrium
Pemeriksaan ultrasonografi TVS polip endometrium tampak sebagai gambaran
hyperechoic dengan penebalan fokal endometrium dalam lumen uterus, dikelilingi oleh
63
halo hyperechoic tipis . Polip mungkin muncul sebagai penebalan endometrium
nonspesifik atau massa fokal dalam rongga endometrium. Gambaran TVS pada fase
proliferasi memberikan hasil yang paling dapat diandalkan.

Rekomendasi
-
seharusnya dilakukan penelitian lebih lanjut bila memungkinkan (Rekomendasi B).
- Menambahkan kontras intrauterin pada pemeriksaan USG (dengan atau tanpa 3-D)
meningkatkan kemampuan diagnosis polip endometrium (Rekomendasi B).

Gambar 9. Polip endometrium ( sumber: HIFERI bandung)

39
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Leiomioma uteri
Diagosis mioma submukosum secara USG adalah berdasarkan distorsi kontur
uterus baik fokal ataupun difus, pembesaran uterus dan perubahan tekstur. Tekstur
sonografinya bervariasi dari hipoekoik hingga ekogenik dan berbatas tegas bergantung
dari jumlah otot polos dan jaringan penyambung. Salah satu ciri khas yang
membedakan mioma uteri adalah adanya gambaran pseudokapsel dan shadowing
dengan bercak kalsifikasi. Mioma uteri dengan degenerasi kistik akan memberikan
gambaran anekoik.63

Kecurigaan hiperplasia endometrium
Kecurigaan hiperplasia endometrium ditegakkan dengan ditemukannya
gambaran diskontinuitas fokal endometrium, adanya deformasi, hilangnya garis sentral
ekogenik ataupun ekspansi fokal endometrium. Kecurigaan akan adanya hiperplasia
endometrium akan semakin dikuatkan dengan menggunakan saline infusion sono
histerosalpingografi (SIS) yang akan lebih meningkatkan sensivitas dan spesifitas dari
diagnosis.
Tindakan biopsi dilakukan hanya berdasarkan adanya kecurigaan utama dan
faktor risiko. Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada wanita perimenopause dan
postmenopause adalah sebagai berikut :
1. Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium <5mm
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen lama
dengan endometrium yang normal (5 12 mm).
3. Biopsi perlu dilakukan pada endometrium dengan ketebalan > 12mm.

Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm. 64

40 

Adenomiosis
Pembesaran difus uterus (globuler) dengan gambaran heterogenitas,
endometrium intak, batas endometrium-miometrum yang ireguler dan perubahan kistik
kecil serta area hiperekogenik di miometrium adalah penampakan khas adenomiosis.
Cenderung ditemukan adanya asimetri anteroposterior pada gambaran longitudinal
uterus 64
Karsinoma endometrium
Gambaran UGS karsinoma endometrium berupa penebalan endometrium lebih
dari 5 mm pada perempuan post menopause dan lebih dari 8 mm pada perimenopause,
endometrium hiperekhoik, batas endometrium dan lapisan dibawahnya tidak tidak jelas,
adanya cairan intrauterine, dll.62
Sindroma ovarium polikistik
Kriteria USG dari ovarium polikistik adalah: folikel multipel (n>12),
3
berdiameter kecil (2-9mm) dengan volume ovarium lebih besar dari 10 cm .

Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik


(Sumber gambar: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health
risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81(1):19-25)

41
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
5.5. Saline Infusion Sonography (SIS)
Rekomendasi65
- Pencitraan harus dilakukan dalam situasi berikut:
Uterus teraba pada pemeriksaan abdomen
Pada pemeriksaan dalam teraba massa di rongga panggul dengan asal tidak
pasti
Gagal dengan terapi medikamentosa (Good Practice Point, Rekomendasi D)
- USG adalah alat diagnostik lini pertama untuk mengidentifikasi kelainan
struktural (Rekomendasi A)
- Histeroskopi harus digunakan sebagai alat diagnostik hanya apabila hasil USG
tidak dapat disimpulkan, misalnya, untuk menentukan lokasi fibroid yang tepat
(Rekomendasi A).
- Saline infus sonografi tidak digunakan sebagai alat diagnostik lini pertama
(Rekomendasi A)
- Dilatasi dan kuretase saja tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik
(Rekomendasi B)

Saline infusion sonography (SIS) bermanfaat dalam penilaian distorsi kavum uteri yang
disebabkan oleh mioma. SIS paling baik dilakukan saat fase proliferasi dari siklus
menstruasi, setelah menstruasi dan sebelum terjadinya ovulasi

Gambar 12. Gambaran polip endometrium pada pemeriksaan SIS


(sumber gambar: HIFERI bandung)

Diagnosis pendarahan uterus abnormal karena penggunaan kontrasepsi berdasarkan


tingkat pelayanan kesehatan dapat dilihat pada tabel 5.5

42
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan
Jenis pemeriksaan Pelayanan Pelayanan Pelayanan tertier
primer sekunder
Pemeriksaan + + +
laboratorium
Darah rutin (Hb, + + +
trombosit, lekosit,
HT)
Pemeriksaan + + +
hemostasis
sederhana (BT dan
CT)
Pemeriksaan +
hemostasis lengkap
Pemeriksaan + + +
hormonal
Pemeriksaan USG + +
Pemeriksaan +
histeroskopi
poliklinik
Salin infusion + +
sonografi

 43

PENDEKATAN TERAPI PUA-I KARENA KONTRASEPSI
BAB
VI

Pendarahan akibat kontrasepsi hormonal merupakan hal yang biasa pada


beberapa bulan pertama penggunaan dan terapi medis sebaiknya ditunda setelah 3 bulan
pertama penggunaan. Meskipun demikian, jika pasien meminta, pilihan terapi yang
paling minimal dapat dipertimbangkan. Secara garis besar penatalaksanaan PUA akibat
kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 6.1.

Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi

PUA Terapi
Nonhormonal hormonal
Kontrasepsi Non Hormonal + +
Kontrasepsi Hormonal:
1. Kombinasi + +
2. Progestin only + +

6.1. Terapi Non-Hormonal


Terapi nonhormonal merupakan terapi lini pertama PUA, karena efek samping
dan risiko yang lebih sedikit. NSAID telah digunakan untuk terapi menoragia,
dismenorea, dan pendarahan sela pada penggunaan PKK atau IUS. Pada November
2009, US food and drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan agen
fibrinolitik, asam traneksamat, sebagai terapi nonhormonal pada menoragia.

1. Konseling
Pemahaman dan motivasi yang baik merupakan manajemen jangka panjang
terbaik dalam menangani pendarahan abnormal akibat penggunaan kontrasepsi.
Pendarahan karena kontrasepsi biasanya akan berhenti setelah 3 siklus. Oleh karena itu
konseling yang baik mengenai bentuk pendarahan yang mungkin terjadi pada masing-
masing metode kontrasepsi sangat diperlukan, sehingga dapat diantisipasi bila terjadi
efek samping dari metode yang mereka pilih Tingkat penghentian tergantung pada jenis

44
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
atau perubahan pola pendarahan dan keinginan beradaptasi dan mentoleransi perubahan
tersebut.. Konseling yang efektif tentang kemungkinan pendarahan dapat membantu
mengurangi tingkat penghentian penggunaan kontrasepsi.66,67

2. Asam traneksamat
Asam traneksamat merupakan inhibitor kompetitif aktivasi plasminogen,
sehingga bertindak sebagai antifibrinolitik. Asam traneksamat menghambat faktor yang
terkait dengan pembekuan darah, tetapi tidak berpengaruh pada koagulasi pada
pembuluh darah yang sehat. Asam traneksamat tampaknya tidak mempengaruhi jumlah
platelet atau agregasi ptalet tetapi bekerja dengan mengurangi pemecahan fibrin. Dosis
untuk PUA adalah 1 g (2 500 mg tablet) 3 sampai 4 kali sehari, yang diberikan pada
awal pendarahan hingga 4 hari 79.

Tissue plasminogen W

Plasminogen Plasmin
Fibrin
degron
Fibrinogen Fibrin
product

Koagulasi Trombin Asam

Gambar 13: Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium

3. Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)


AINS menurunkan sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim
siklooksigenase. Progesterone diperlukan untuk meningkatkan asam arachidonat, yang
merupakan prekursor PGF2 alpha/E2 (PGA2a). Apabila kadar progesteron menurun,
akan terjadi penghambatan konversi asam arachidonat yang menyebabkan penurunan
PGF2a/PGE2 sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan PUA.29

45
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Phospholipid pada membrane sel

phospolopase

Asam araidona
>se
X
se
AINS,ASA

Win (PGF2/PGI2/PGE2/TXA2

Gambar 14.Mekanisme kerja AINS

Metaanalisis Cochrane , Lethaby dkk melakukan evaluasi 16 penelitian RCTs


kecil dan melaporkan bahwa NSAIDs superior dibandingkan placebo dan sebanding
dengan pengobatan lain untuk PUA. Tidak tampak perbedaan efektifitas bila
dibandingkan dengan inhibitor PG yang lain. Dosis asam mefenamat 500 mg, 3 kali
perhari sampai 5 hari dan naproxen 250-275mg (level of evidence I A)80
Satu systematic review tentang NSAID mendapatkan asam mefenamat
memberikan respon yang paling baik untuk menurunkan MBL. Respon paling rendah
didapatkan pada ibuprofen (pooled result asam mefenamat pada 10 penelitian)
menurunkan MBL=29%[95% CI 27.9% - 30.2%]; diklofenak (2 penelitian)
menurunkan MBL=26.4% [95% CI 24.6% -28.3%]; naproxen (5 penelitian)

penurunan MBL=16.2% [95% CI 13.6% - 18.7%]) (level of evidence 1A)81,82

4. Doksisiklin
Perdarahan uterus abnormal telah dikaitkan dengan up-regulasi matriks
metalloproteinase (MMP), suatu kelompok zink protease dependent yang mendegradasi
matriks ekstraseluler. Progesteron diketahui dapat mengatur aktivitas MMP dengan
meningkatkan ekspresi MMP-3 dan MMP-9 di endometrium yang berhubungan dengan
penggunaan LNG IUS, subdermal levonorgestrel dan depot medroxyprogesterone
acetate. Kadar MMPs dari sampel endometrium menunjukkan korelasi positif dengan
jumlah perdarahan endometrium pada perempuan yang menggunakan implant
levonorgestrel.12 Meskipun aktivitas MMP endometrium pada perempuan yang
menggunakan OCP belum diteliti secara khusus, efek serupa dapat terjadi pada

46
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
penggunaan OCP. Selain dari sifat antimikroba, doksisiklin menyebabkan khelasi atom

mg/ hari) dibandingkan dengan efek antimikroba (100-200 mg/ hari). Dosis
subantimikroba doksisiklin dapat digunakan jangka panjang tanpa resistensi
antimikroba, perubahan flora normal atau meningkatkan efek samping gastrointestinal.
Pendekatan ini berguna untuk mengelola perdarahan pada perempuan yang
menggunakan OCP jangka panjang.65 (level of evidence IB)

6.2. Terapi nonhormonal pada pendarahan karena kontrasepsi nonhormonal


1. Asam traneksamat

secara klinis penting dalam menurunkan MBL pada pasien yang menggunakan
kontrasepsi AKDR dengan keluhan pendarahan. Systematic review dari 7 penelitian
melaporkan adanya penurunan MBL sebesar 46.7% (95% CI 47.9% to 51.6%) pada
penggunaan asam traneksamat (level of evidence 1B)
P

2. AINS (Anti Inflamasi Non Steroid)


Penelitan lain yang berdasarkan 5 penelitian RCT menyimpulkan bahwa
pemberian asam mefenamat peroral 2.04.5 gram perhari selama 4-7 hari per siklus
menurunkan MBL 3459% selama 2-3 siklus (level of evidence 1B)
Rekomendasi

Pendarahan uterus abnormal dapat diterapi dengan AINS dan asam traneksamat
(Rekomendasi B)30

47
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
3. Doksisiklin
Systematic review yang dilakukan oleh Godfrey dkk, menyimpulkan AINS dan
antifibrinolitik dapat mencegah pendarahan ireguler pada penggunaan kontrasepsi
66
AKDR. (Level of evidence 1-II)

6.3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal


1. Konseling
Perubahan menstruasi terjadi pada hampir semua perempuan yang menggunakan
DMPA dan merupakan penyebab paling sering penghentian metode kontrasepsi ini dan
semua kontrasepsi progestogen lainnya. 68 (level of evidence III) Konseling terstruktur
yang bersifat proaktif sebelum suntikan DMPA, pemasangan implan ataupun LNG IUS
dan penggunaan POP, dapat meningkatkan toleransi terhadap perubahan pola
pendarahan menstruasi. Selama bulan-bulan pertama pemakaian episode unscheduled
bleeding dan spotting yang berlangsung selama tujuh hari atau lebih merupakan hal
yang biasa. Pendarahan berkurang dengan tetap melanjutkan penggunaan kontrasepsi.
69,70

Rekomendasi

- Informasi mengenai perubahan pola pendarahan pada POP yang umum adalah: 2 dari
10 perempuan tidak mengalami pendarahan, 4 dari 10 mengalami pendarahan reguler
dan 4 dari 10 dengan pendarahan tidak teratur. (Rekomendasi C)
- Pasien yang menggunakan kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan tanpa
disertai kelainan organik, sangat disarankan untuk menunggu selama 2-3 bulan
sebelum mengganti metode kontrasepsi (Rekomendasi C)11

2.Asam traneksamat
Metode kontrasepsi yang hanya mengandung progestin saja telah diteliti bahkan
lebih luas daripada Cu-IUD. Cochrane 2007, melakukan tinjauan pada 23 penelitian
acak yang meneliti obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan atau pencegahan
pendarahan akibat kontrasepsi progestin. Beberapa intervensi, seperti inhibitor
prostaglandin, estrogen, tamoxifen dan asam traneksamat, diusulkan sebagai obat-
obatan yang dapat membantu menghentikan pendarahan, namun hasil tinjauan tidak

48 

mendukung penggunaan klinis rutin dari salah satu rejimen tersebut, terutama untuk
efek jangka panjang (level of evidence IA). 8

3. Doksisiklin
Penelitian RCT tersamar ganda Kaneshiro, dkk 2012, melaporkan jumlah hari
pendarahan dan pendarahan bercak menurun pada kedua kelompok yang mendapat
terapi doksisiklin ataupun kelompok kontrol selama pengamatan pada empat siklus.
Meskipun yang subyek menerima doksisiklin menunjukkan kecenderungan lebih sedikit
pendarahan dan hari bercak, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok dalam jumlah rata-rata hari berdarah dan pendarahan bercak pada 84 hari
pertama dan semua 112 hari penelitian. Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya
yang menunjukkan dosis antimikroba doksisiklin yang lebih tinggi (100 mg dua kali
sehari) dimulai pada saat terjadi pendarahan dan pendarahan bercak dan dilanjutkan
selama 5 hari tidak mengurangi pendarahan dan pendarahan bercak. Secara
keseluruhan, kedua penelitian menunjukkan bahwa pemberian doksisiklin dosis rendah
terus menerus dapat mengubah aktivitas MMPs yang menyebabkan pendarahan selama
penggunaan pil kontrasepsi oral. Namun, setelah pendarahan terjadi, bahkan doksisiklin
dosis tinggi tidak dapat menjaga stabilitas endometrium. 65 (level of evidence IB)

4.AINS
Pendarahan uterus abnormal karena efek samping DMPA dapat diterapi baik
dengan estrogen eksogen atau pun AINS selama 1 minggu.71

6.4. Pendekatan Terapi PUA akibat Kontrasepsi Non-Hormonal AKDR

Pendarahan uterus kerap kali terjadi pada penggunaan kontrasepsi AKDR


hormonal dan non hormonal. Pendarahan abnormal ini biasanya terjadi pada
penggunaan 3-6 bulan pertama AKDR hormonal, dan pendarahan abnormal yang tidak
teratur, banyak kerap dialami oleh pengguna AKDR non hormonal. Akan tetapi pada
pengguna AKDR hormonal, 50% pengguna akan mengalami amenorea setelah 2 tahun
penggunaan. Apabila pendarahan yang terjadi disertai dengan nyeri, maka terdapat
beberapa kemungkinan penyebab, lokasi AKDR sebaiknya dievaluasi, dan tidak
menutup kemungkinan AKDR yang tertanam di dalam miometrium dapat juga

 49

berhubungan dengan pendarahan uterus abnormal yang terjadi. Pendarahan uterus
abnormal yang persisten, memerlukan evaluasi lanjutan terhadap adanya kemungkinan
infeksi.5
Setelah penggunaan IUD selama 4-6 bulan, bila terjadi pendarahan uterus
abnormal, pertimbangkan pemberian pil kontrasepsi oral selama 1 siklus, jika
pendarahan berlanjut, pertimbangkan mengganti metode kontrasepsi.

6.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal


6.5.1. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping Kontrasepsi Hormonal
Kombinasi

Pada penggunaan pil kombinasi, pendarahan uterus yang tiba-tiba terjadi pada
lebih dari 30% pada awal penggunaannya, dan menurun menjadi 10% setelah 3 bulan
penggunaan. Penggunaan pil kombinasi ini secara kontinyu dapat menghindari
terjadinya pendarahan. Bila dibandingkan dengan pengunaan secara interval bulanan
maka penggunaan secara kontinyu ini dapat menurunkan jumlah hari pendarahan
menstruasi, akan tetapi akan semakin sering timbul pendarahan yang tiba-tiba dan
spotting. Tatalaksananya adalah sebagai berikut:
- Secara umum tidak direkomendasikan mengganti pil COC dalam waktu 3 bulan
penggunaan karena gangguan pendarahan akan dapat teratasi dalam waktu 3 bulan.
(GPP)83
- Pengguna pil COC , harus menggunakan dosis EE terkecil untuk dapat mengontrol
siklus haid dengan baik. Dosis EE dapat ditingkatkan sampai kadar maksimum yaitu
35g.(GPP)
- Data yang ada, tidak mendukung peningkatan dosis EE pada perempuan yang sudah
menggunakan dosis COC 30 g. Meskipun demikian, meningkatkan dosis EE
sampai 35 g dapat memperbaiki pola pendarahan pada beberapa perempuan.84
- Systematic review menyatakan bahwa pengobatan dengan estrogen saja, atau
sebagai PKK, akan mengurangi jumlah episode hari pendarahan yang sedang
berlangsung dan efek ini berlangsung selama beberapa bulan setelah pengobatan
jika dibandingkan dengan plasebo pada pengguna implan LNG.
- Bila pendarahan tidak membaik, produk yang lebih estrogenik harus
direkomendasikan (Rekomendasi B). Pemberian lanjutan disarankan pada

50 

perempuan dengan pendarahan yang berat atau berkepanjangan (tapi tidak teratur)
(Kelas B). Apabila telah digunakan beberapa produk yang berbeda, tetapi
pendarahan tetap berlangsung, maka perlu dipikirkan untuk mengganti metode
kontrasepsi (GPP).11
- Meskipun penelitian individual menyatakan bahwa pendarahan dapat mengalami
perbaikan dengan COC yang berisi progesteron tertentu, hal ini belum terbukti pada
review sistematis. Pengunaan COC pada siklus yang memanjang bersifat aman dan
ditoleransi dengan baik serta dapat mengurangi hari pendarahan. Meskipun
demikian, saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung penggunaan
regimen continuous dibandingkan dengan regimen siklik yang berlisensi untuk
memperbaiki pendarahan.
-
Review Cochrane menyimpulkan tidak terdapat bukti yang cukup untuk
merekomendasikan penggunaan PKK bifasik dan trifasik untuk memperbaiki pola
pendarahan 85,86

6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal
progestin only
Perubahan siklus menstruasi yang terjadi pada penggunaan DMPA dapat berupa
amenorea (12%) pada penggunaan 3 bulan pertama dan 46 % setelah penggunaan 1
tahun. Apabila terjadi pendarahan, jarang sekali bersifat berat, akan tetapi hal inilah
yang sering kali menyebabkan penggunaan metode ini tidak berlanjut. Penyebab
pendarahan abnormal pada DMPA ini tidak diketahui secara pasti. Berdasarkan
penelitian, diduga penyebabnya ialah endometritis kronis atau atropi. Bahkan dari hasil
biopsy endometrium menunjukan bahwa endometritis yang terjadi adalah akibat dari
atropi endometrium, bukan disebabkan oleh infeksi. Pendarahan yang terjadi akan
menurun dan berkurang seiring waktu pemakaian. Pendarahan ini kemungkinan juga
disebabkan oleh paparan kontinyu progesterone dengan dosis menetap pada
endometrium yang akan menyebabkan endometrium kurang menerima paparan dari
estrogen. Hal ini akan menyebabkan perubahan histopatologi endometrium, yang tidak
mengalami fase sekresi, menjadi tipis. Perubahan pada permukaan endometrium
menyebabkan permukaan endometrium tidak rata karena proses ini tidak terjadi pada

 51

seluruh permukaan. Berikut masing-masing penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi
hormonal progestin only:

Pil Progestogen-only (POP)


- PUA baik berupa pendarahan yang tidak teratur ataupun spotting karena kontrasepsi
progestin only, dapat diperbaiki baik dengan pemberian estrogen ataupun dengan
mengurangi durasi pemberian 1 hari, sehingga meningkatkan interruption window
(8 hari, bukan 7 hari) (GPP). Namun hal ini tidak menunjukkan perbaikan pada
beberapa perempuan, sehingga mengganti metode kontrasepsi menjadi indikasi.
Umumnya PUA yang terjadi pada pemakaian kontrasepsi progestin,
direkomendasikan untuk mengganti jenis pil kontrasepsi (GPP). Tidak ada data
tentang rekomendasi pemberian AINS, antifibrinolitik, atau ditambahkan estradiol
untuk mengurangi pendarahan terkait dengan pil progestin mikro (GPP).11
-
Belum ada bukti yang diidentifikasi dan menyatakan bahwa 1 POP berhubungan
dengan pendarahan yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan jenis yang lain
(termasuk pil desogestrel-only). Meskipun pendarahan dapat berhenti seiring
jalannya waktu, belum ada data untuk menjelaskan berapa lama waktu yang
dibutuhkan bagi seorang perempuan yang mengharapkan pendarahan-nya berhenti
atau membaik. Belum ada bukti bahwa terjadi perbaikan pendarahan dengan
penggunaan 2 POP per hari, meskipun hal ini telah digunakan dalam praktik
klinik.87
Progestogen-only injectable contraception
-
Review Cochrane mengevaluasi efek estrogen pada pendarahan karena DMPA.
Studi terandomisasi ini mengikutsertakan 278 perempuan pengguna DMPA dengan
pendarahan yang ireguler yang telah dilakukan randomisasi untuk menerima salah
satu dari EE (50 g), estrogen sulphate (2.5 mg) atau plasebo setiap hari selama 14
hari. Meskipun penelitian ini didesain untuk mengidentifikasi baik efek jangka
pendek maupun jangka panjang, terdapat angka penghentian penggunaan
kontrasepsi yang tinggi (40% pada masing-masing kelompok) sehingga memberikan
risiko bias yang besar. Hanya EE yang efektif dalam menghentikan pendarahan
dalam 14 hari terapi ((RR) 0.26, 95% CI0.110.60)). Meskipun demikian, pada 3
bulan berikutnya, efek manfaat dari 50 g EE pada pendarahan adalah minimal (RR
0.06, 95% CI 0.001.00).88

52 

- Tidak ada bukti langsung mengenai penggunaan COC dosis rendah (<50 g) untuk
menatalaksana unscheduled bleeding pada perempuan yang menggunakan injeksi
progestogen-only. Meskipun demikian UKSPR mendukung penggunaan EE sebagai
pilihan terapi jangka pendek pada perempuan dengan pendarahan ringan atau berat
yang menggunakan injeksi progestogen-only. Belum ada rekomendasi yang
diberikan berkaitan dengan penggunaan NSAID. Bukti-bukti yang baru
menunjukkan adanya manfaat jangka pendek dari penggunaan asam mefenamat.75
- Satu studi RCT menunjukkan bahwa mifepristone (50 mg dosis tunggal pada hari
ke-14 dan setiap 2 minggu selama 6 siklus) dilaporkan menyebabkan pengurangan
yang signifikan dari BTB dibandingkan dengan plasebo.
- Berdasarkan data yang terbatas, CEU merekomendasikan bahwa sebagai lini
pertama, COC dapat digunakan oleh perempuan yang menggunakan injeksi
progestogen-only jika tidak ada kontraindikasi. COC dapat digunakan sampai 3
bulan bersamaan dengan lanjutan DMPA.75
-
Sebuah RCT kecil menyatakan bahwa terdapat beberapa bukti bahwa Cox- 2
inhibitor (valdecoxib) efektif dalam terapi pendarahan uterus dengan DMPA,
meskipun demikian penggunaannya untuk tujuan ini masih belum berlisensi.89
Progestogen-only implants90.
- Data yang berhubungan dengan manajemen pendarahan yang berhubungan dengan
implant masih terbatas.
- Riset menyatakan bahwa doxycycline dan mifepristone dapat bermanfaat, namun
masih terdapat keterbatasan bukti untuk mendukung penggunaannya dalam praktik
rutin.
- Untuk perempuan dengan pendarahan ringan atau berat dengan implant,
penggunaan estrogen, atau NSAID direkomendasikan, meskipun dosis dan
durasinya masih belum dispesifikasikan.
Levonorgestrel-releasing IUS
- Belum ada bukti yang mampu diidentifikasi berkaitan dengan pilihan terapi untuk
perempuan yang mengeluhkan unscheduled bleeding dengan levonorgestrel-
releasing IUS. Penetapan informasi yang baik mengenai ekspektasi pola pendarahan
yang kemungkinan dapat dialami merupakan bagian penting dari manajemen.

53
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
KESIMPULAN
- Pendarahan adalah hal biasa terjadi pada beberapa bulan pertama menggunakan
kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dan keluhan dapat menghilang
tanpa pengobatan. Namun terapi terhadap efek samping dapat dipertimbangkan
jika dapat meningkatkan kepatuhan pasien. (GPP)
- Tidak didapatkan bukti yang menunjukkan bahwa merubah jenis dan dosis pil
yang hanya mengandung progestogen dapat mengurangi gejala pendarahan tetapi
hal ini bermanfaat pada beberapa pasien. (GPP)
- Pendarahan pada pengguna kontrasepsi injeksi, implant atau LNG IUS yang masih
ingin melanjutkan menggunakan metode tersebut, dan layak secara medis, COC
dapat digunakan sampai 3 bulan. (GPP)
REKOMENDASI
Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi injeksi yang hanya berisi progestin , asam
mefenamat 500 mg 2 x perhari (atau sampai 3 kali perhari) selama 5 hari dapat
mengurangi lamanya episode pendarahan tetapi mempunyai efek yang minimal
terhadap pendarahan dalam periode lama (Rekomendasi B)

54 

Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUAI karena kontrasepsi
hormonal progestin

Jenis Implan DMPA LNG


pengobatan IUD
PKK Penelitian selama 3 bulan pada Tidak ditemukan penelitian terkait Tidak
perempuan pengguna Norplant, PKK ditemukan
menunjukkan penurunan pada penelitian
lamanya episode terkait PKK
pendarahan/spotting , namun tidak
pada jumlah episode pendarahan
pada pemakaian 30 mcg EE dan 150
mcg levonorgestrel 72
Level of evidence: II
Obat-obatan anti Penelitian pada pengguna Pada penelitian efektifitas asam Tidak
inflamasi kontrasepsi norplant: mefenamat pada pendarahan ditemukan
nonsteroid (AINS) 1) Asam mefenamat 500 mg 2 kali didapatkan bahwa lebih banyak penelitian
Dimulai saat perhari selama 5 hari dapat perempuan pada kelompok yang terkait
pendarahan mulai mengurangi jumlah hari diberikan asam mefenamat 500 AINS
terjadi berdarah/spotting dan menurunkan mg 2 kali sehari selama 5 hari ,
jumlah perempuan pengguna pendarahan berhenti dalam waktu 7
kontrasepsi dengan keluhan hari pengobatan dibandingkan
pendarahan uterus abnormal karena dengan kelompok plasebo75
efek samping kontrasepsi73 Level of evidence III
Level of evidence: II

2) Ibuprofen peroral 800 mg 3


kali perhari selama 5 hari
mengurangi lamanya pendarahan 74
Level of evidence: III
Asam salisilat Tidak terdapat bukti yang Tidak ditemukan penelitian terkait Tidak
(aspirin) menyatakan bermanfaat 21 asam salisilat ditemukan
Level of evidence: II penelitian
terkait asam
salisilat
Asam traneksamat Penelitian skala kecil pada Asam traneksamat 250 mg 4 kali Tidak
dimulai pada saat perempuan yang menggunakan perhari lebih efektif dibandingkan ditemukan
terjadi pendarahan Norplant menunjukkan lebih plasebo pada terapi jangka pendek penelitian
banyak perempuan dengan keluhan pendarahan uterus yang tidak terkait asam
PUA , pendarahan berhenti dalam teratur/spotting terkait traneksamat
waktu 7 hari penggunaan asam penggunaan kontrasepsi DMPA 78
traneksamat 500 mg 2 kali perhari Level of evidence: II
selama 5 hari dibandingkan
kelompok plasebo. 77
Level of evidence: II
Vitamin E Tidak ada bukti yang menunjukkan Tidak ditemukan penelitian terkait Tidak
bermanfaat 76 vitamin E ditemukan
Level of evidence: II penelitian
terkait
vitamin E

55
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Adapun dosis dan macam obat yang digunakan pada PUA-I karena kontrasepsi dapat
dilihat pada table berikut:
Tabel 6.3. Daftar obat PUA I
Jenis terapi Dosis
AINS 800 mg 3 kali/hari 800 mg 3 kali perhari selama 1 - 2 minggu
selama 1 - 2 minggu, contoh
ibuprofen
Supplementasi estrogen EEK 0.625 - 1.25 mg /hari selama 1 - 2 minggu

Ethinyl estradiol (Estinyl) 20 20 mcg perhari selama 1-2 minggu


mcg perhari selama 1 - 2
minggu
Estradiol (Estrase) 0.5 to 1 mg per hari selama 1 - 2 minggu

Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan

Jenis Terapi Level Primer Level Sekunder Level Tersier


(PPK1) (PPK2) (PPK3)

Terapi Non-Hormonal

1. Konseling + + +

2. AINS + + +

3. Antifibrinolitik + + +

4.Antibiotik + + +

56 

ALGORITMA TATALAKSANA PUA-I KARENA EFEK
BAB SAMPING KONTRASEPSI
VII

7.1. Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK

1.Pendarahansela(breakthroughbleeding)

1.Anamnesisdanpemeriksaanfisik,pemeriksaanlaboratoriumyangpenting

4.Nilai kepatuhan minum pil,riwayat 2.Apakahterdapatkelainan


tidakminum1ataubeberapapil

Tidak Ya

Ya Tidak 3.Tatalaksanasesuai


kelainan/rujuk
Tes kehamilan
dankonseling Dalam3bulanpertama Setelah 3 bulan penggunaan
penggunaankontrasepsi
kontrasepsikontrasepsi

5.Konselingdanyakinkan
bahwaperdarahantersebut 7.Cekklamidia,gonorrhea(endometritis) 7.AINS(ibuprofen800mg3x
halbiasa,catatsiklus Suplementalestrogen12minggu/sampai sehari)selama2mingguatau
perdarahanberhenti sampaiperdarahanberhenti

6.Pasientidakinginmelanjutkan
PKK/perdarahanmenetap>3
bulan Tidakadaperubahan

8. Pendarahan menetap, lakukan TVS, SIS


atau histeroskopi untuk menyingkirkan
kelainansaluranreproduksi

Apakahterdapatkelainan
9.Ulangipengobatan/hentikan
penggunaanPKK,sarankanjenis Ya
Tidak
kontrasepsilain

Gambar 15. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK

 57

Keterangan (Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK) :
1. Pendarahan sela (breakthrough bleeding) pada penggunaan PKK, anamnesis dan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium yang penting.
2. Apakah terdapat kelainan, bila iya lanjutkan ke langkah 3, bila tidak, lanjutkan ke
langkah 4.
3. Tatalaksana sesuai kelainan/rujuk.
4. Nilai kepatuhan minum pil,riwayat tidak minum 1 atau beberapa pil, jika terdapat
riwayat tidak minum pil, lakukan tes kehamilan dan konseling , Jika pendarahan
sela terjadi dalam 3 bulan pertama lanjutkan ke langkah 5, jika lebih dari 3 bulan
lanjutkan ke langkah 7.
5. Konseling dan yakinkan bahwa pendarahan tersebut hal biasa, catat siklus.
(Rekomendasi C)
6. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau pendarahan menetap >3 bulan,
lanjutkan ke langkah 7.
7. AINS (ibuprofen 800 mg 3x sehari selama 2 minggu atau sampai pendarahan
berhenti .Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila
positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum
PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen
(supplemental estrogen 1-2 minggu) (Rekomendasi B) atau sampai pendarahan
berhenti. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium.
8. Jika tidak ada perubahan/pendarahan menetap lakukan TVS, SIS atau
histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi, jika terdapat
kelainan lanjutkan ke langkah 3, jika tidak terdapat kelainan lanjutkan ke langkah
9. (Rekomendasi B).
9. Ulangi pengobatan/hentikan penggunaan PKK, sarankan jenis kontrasepsi lain.

58 

7.2 Algoritme tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi progestin

3.Pendarahanpadapenggunaanprogestin 1.Amenoreaataupendarahanbercak

2.Menasihatipasienbahwahaltersebut
4.Anamnesis,pemeriksaanfisik,ginekologi, merupakanhalyangdiharapkan
pemeriksaanlaboratorium,apakahterdapatkelainan?

Tidak ya
5.Tatalaksanasesuaipenyebab
6.Nilaikepatuhan Kepatuhan/
compliancebaik

Kepatuhan/
complianetidakbaik

7a.<46bulan 7b.>46 bulanpenggunaankontrasepsi,Nilai


8.Konseling penggunaankontrasepsi polapendarahan denganmenstrualdiary

9.TerapilinipertamaAINS/asam
mefenamatdanasamtraneksamat
10.Perdarahanmenetap
,tambahkanestrogen12minggu
atausampaipendarahanberhenti
11.Terapilinikedua

POP DMPA

12.GantidenganPKK 13.TambahkanPKKdosisrendahselama
23bulan/suntikDMPAtiap2bulan

Pendarahanberhenti
14.Pendarahanberlanjutsetelah6bulan

Ulangipengobatanuntuk
LakukanTVS,SISatauhisteroskopiuntuk
episodependarahanberikutnya Tidakadakelainan menyingkirkankelainansaluranreproduksi

15.Berikanestrogenjangkapendek,
pertimbangkanmenggantimetodekontrasepsi

16.Pendarahanpersistenyangmengganggu

17.Diskusikanmetodekontrasepsi alternatif

Gambar 16. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin

 59

Keterangan (Algoritme tatalaksana pendarahan karena efek samping kontrasepsi
progestin):
1) Jika keluhan berupa amenorea atau pendarahan bercak, lanjutkan ke 2
2) Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal yang diharapkan
3) Jika efek samping berupa pendarahan, lanjutkan ke 4
4) Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan status ginekologi, pemeriksaan
laboratorium, apakah terdapat kelainan? Jika iya, lanjutkan ke langkah 5, jika tidak
lanjutkan ke langkah 6
5) Tatalaksana sesuai penyebab kelainan
6) Nilai kepatuhan, apakah pil digunakan pada waktu yang sama setiap hari? Apakah
suntik DMPA sudah diberikan setiap 3 bulan? Bila kepatuhan tidak baik, lanjutkan ke
langkah 8, bila kepatuhan baik tentukan apakah penggunaan kontrasepsi sudah
berlangsung > 4-6 bulan atau < 4-6 bulan (Rekomendasi B).
7) 7.a.Penggunaan kontrasepsi <4-6 bulan, lanjutkan ke langkah 8,dan 7.b.jika >4-6
bulan, lanjutkan ke langkah 9
8) Lakukan konseling, singkirkan kemungkinan kehamilan
9) Terapi lini pertama AINS (ibuprofen 800 mg 3x /hari atau asam mefenamat 3x500mg
perhari Selama 1-2 minggu/ sampai pendarahan berhenti tambahkan asam traneksamat
3-4x 500mg/1g dan estrogen 1-2 minggu atau sampai pendarahan berhenti
(Rekomendasi B)
10) Bila pendarahan menetap, lanjutkan ke langkah 11
11) Lakukan terapi lini kedua. Pada pemakaian POP, lanjutkan ke langkah 12. Pada
penggunaan DMPA lanjutkan ke langkah 13
12) Ganti metode kontrasepsi dengan PKK
13) Tambahkan PKK dosis rendah selama 2-3 bulan/suntik DMPA atau suntik DMPA
tiap 2 bulan (Rekomendasi B)
14) Bila pendarahan berlanjut setelah 6 bulan, lanjutkan ke langkah 15
15) Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1.25 mg 4 x sehari selama 7 hari. Dapat
diulang jika pendarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metode
kontrasepsi lain
16) Jika pendarahan persisten dan mengganggu, lanjutkan ke langkah 17
17) Jika pendarahan pervaginam menetap dan mengganggu pertimbangkan metode
kontrasepsi alternatif

60 

7.3. Algoritme tatalaksana PUA-I karena efek samping implan

1. Pendarahan persisten (pendarahan


lama/sering) atau perubahan pola pendarahan
yang tidak dapat ditoleransi setelah minimal 6
bulan setelah pemasangan implan

2. Anamnesis riwayat penyakit lengkap ,bagaimana riwayat skrining kanker


,Singkirkan kemungkinan STD dan kehamilan, pemeriksaan fisik (nilai : apakah
terdapat gejala lain seperti nyeri pinggang, dispareunia dll?) ,pemeriksaan
ginekologi dan laboratorium

3A. Normal, tidak 3B. Abnormal


ada gejala lain (tatalaksana sesuai
penyebab atau rujuk

3. < 6 bulan setelah pasang implant 5. 


Ya 7. Tergantung usia dan
pasang implant/terapi
faktor risiko kanker
dengan obat gagal
endometrium, maka dapat
dilakukan:

USG, penilaian lanjut


4. Konseling dan follow up, pertimbangkan
endometrium
medikamentosa bila pasien meminta
6. Tawarkan terapi (pertimbangkan bila
obat/ melepas implant usia>45 tahun atau lebih
atau merubah metode dan perempuan usia muda
kontrasepsi dengan obese, sindrom
ovarium polikistik)
4. Pendarahan menetap
Ya

4. Metode kontrasepsi dapat


Tidak
dilanjutkan

Gambar 17. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implant

61
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Keterangan (Algoritma tatalaksana pendarahan uterus abnormal karena efek samping
kontrasepsi implan) :
1. Semua perempuan yang menggunakan kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan
persisten (perdarahan lama/sering) atau perubahan pola perdarahan yang tidak dapat
ditoleransi setelah minimal 6 bulan setelah pemasangan implant, lanjutkan ke langkah 2.
2. Lakukan anamnesis untuk menilai : kemungkinan STD dan kehamilan, riwayat skrining
kanker serviks. Jika terdapat keluhan yang berkaitan dengan penyakit menular seksual, atau
test kehamilan positif, temuan abnormal pada pemeriksaan fisik, ginekologi dan
laboratorium, lakukan tatalaksana. Jika tidak, lanjutkan ke langkah 3.
3. Jika keluhan pendarahan kurang dari 6 bulan, nilai apakah terdapat pendarahan yang
persisten, dispareunia dan belum pernah dilakukan skrining kanker serviks. Jika iya,
lanjutkan ke langkah 6, jika tidak lanjutkan ke langkah 4.
4. Lakukan konseling bahwa pendarahan tersebut adalah hal biasa, lakukan follow up,
pertimbangkan terapi medikamentosa bila pasien meminta. Terapi lini pertama AINS
(ibuprofen 800 mg 3x /hari atau asam mefenamat 3x500mg perhari), selama 1-2 minggu/
sampai pendarahan berhenti, tambahkan asam traneksamat 3-4x 500mg/1g dan estrogen 1-2
minggu atau sampai pendarahan berhenti (Rekomendasi B)
Jika pendarahan tidak menetap, metode kontrasepsi dapat dilanjutkan jika pendarahan
menetap, lanjutkan ke langkah 7.
5. -LND SHQGDUDKDQ  EXODQ VHWHODK SDVDQJ LPSODQWWHUDSL GHQJDQ REDW JDJDO ODQMXWNDQ NH
langkah 7
6. Tawarkan terapi obat/ melepas implant atau merubah metode kontrasepsi
7. Lakukan tatalaksana yang sesuai kelainan atau rujuk, tergantung usia dan faktor risiko
kanker endometrium, maka dapat dilakukan: USG, untuk penilaian endometrium lebih lanjut
(pertimbangkan bila usia>45 tahun / lebih dan perempuan usia muda dengan obese dan
sindrom ovarium polikistik).

62
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
PilihanTerapipadaPerempuanPenggunaKontrasepsiHormonaldenganKeluhan
Perdarahan

Penggunakontrasepsi Implanprogestogen,
Pilkontrasepsiprogestogen
hormonalkombinasi injeksiatauLNGIUS

Pilyangsamadapatdilanjutkan DapatdigunakanPOPlain COCLinipertama(3035gEE


selamaminimal3bulan, meskipuntidakadadatabahwa denganlevonorgestrelatau
mengingatperdarahanakan menggantijenisataudosisdapat norethisterone)dapatdigunakan
tertanganidalamwaktu3bulan memperbaikiperdarahan sampai3bulansecaraterus
menerusataudalambentuk
Gunakanpilkontrasepsi
regimensiklik
kombinasidengandosisEEyang Tidakterdapatdata,pilyang
dapatmengontrolsiklusdengan berisidesogestrelsaja Tidakadadatabahwa
baik menunjukkanpolaperdarahan mengurangiintervalwaktuuntuk
yanglebihbaikdibandingkan injeksiDMPAdapatmemperbaiki
PertimbangkanuntukdosisEE
POP polaperdarahan,namuninjeksi
sampaikadarmaksimumyaitu
35g. Tidakterdapatdatabahwa dapatdiberikansampai2minggu
penggunaan2POPperharidapat lebihawal.
DapatdicobaCOCyangberbeda memperbaikiperdarahan Asammefenamat500mg2x
tetapitidakadabuktiyang
perhari(atau3xperhari)selama
menyatakanbahwasalahsatu
5hari,padapenggunaanDMPA
obatdapatmengontrolsiklus
dengankeluhanperdarahan
lebihbaikdibandingkanobatlain
tidakmemberikanmanfaat
Tidakadabuktibahwa jangkapanjang
menggantidosisataujenis
progestogendapatmemperbaiki
siklus

Tidakterdapatdatatentang
pengginaanpatch,metodeini
dapatdilanjutkansampai
minimal3bulan

Gambar 18. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi hormonal dengan
keluhan pendarahan

 63

7.4. Algoritme tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR

1.Nyeripadauterus Ya
2.Doksisiklin2x100mg/hariselama10
hari,pertimbangkanpengangkatan

Tidak

3.Penggunaan46bulanpertama Ya 4.LanjutkanpenggunaanAKDR,jika
perludapatditambahkanAINS

Tidak

4.Perdarahanabnormal
5.BerikanPKKuntuk1siklus
berlanjutsetelah6bulan,atau
pasieninginditerapi

6.Jikaperdarahanabnormal
menetap,angkatAKDR,Pada
pasienberusia>35tahun,lakukan
biopsyendometrium

Gambar 19. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR

Keterangan:
1. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke 2.
2. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena pendarahan pada
pertimbangkan untuk mengangkat AKDR.
3. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan
pertama,lanjutkan ke 4. Jika tidak, lanjutkan ke 5
4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika
setelah 6 bulan pendarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati, lanjutkan
ke 5 (rekomendasi B)
5. Berikan PKK untuk 1 siklus
6. Jika pendarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia
pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium

64 

LAMPIRAN

Tabel 1. Nilai laboratorium normal kadar hormon basal

Nilai normal SI Conventional

FSH (basal) 5-20 IU/L mIU/mL

LH (basal) 5-25 IU/L mIU/mL

E2 (basal) 70-220 pmol/L 20-60 pg/mL

P (mid luteal) 6-64 nmol//L 2-20 ng/mL

Tabel 2.Nilai laboratorium normal

Nama Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan


Hemoglobin 11,7 15,5 g/dL
Hematokrit 35 47 %
Eritrosit 3,8 5,2 106/uL
MCV 80 100 Fl
MCH 26 34 Pg
MCHC 32 36 g/dL
Leukosit 3,6 11,0 103/uL
Basofil 01 %
Eosinofil 24 %
Neutrofil 50 70 %
Limfosit 25 40 %
Monosit 28 %
Trombosit 150 440 103/uL
LED 0 20 mm/jam
Waktuprotrombin 11,9 14,4 Detik
APTT 23,6 34,8 Detik
Fibrinogen 200 400 Mg/dL
D-Dimer <500 Ng/mL
GOT <27 U/L
Gamma GT <39 U/L
Fosfatase Alkali 42 98 U/L
Cholesterol Total <200 mg/dL
LDL Direk <100 mg/dL
HDL >40 mg/dL
Trigliserida <150 mg/dL
Urean N 6 20 mg/dL
SHBG 26,1 110 nmol/L
TSHs 0,550 4,780 ulU/mL

 65

Nama Pemeriksaan NilaiRujukan Satuan
LH 3,26 mlU/m
L
FSH Follicular phase mlU/m
2,5 10,2 L
Midcycle peak
phase 3,4 33,4
Luteal phase 1,5
9,1
Perempuanhamil<
0,3
Postmenopausal
23,0 116,3
Free Testosteron 0,51 6,53 %
Index
Testosteron Perempuan 20- ng/dL
49: 8,4 48,1
Perempuan>50 :
2,9 40,8
GTT Puasa <100 mg/dL
GTT 2 Jam <140 mg/dL
Insulin Puasa 3,2 28,5 ulU/mL
Prolaktin Tidakhamil: 2,8 - ng/dL
29,2
Hamil : 9,7
208,5
Postmenopausal :
1,8 20,3

66 

Tabel 3. Daftar nama obat-obatan pada PUA-I

No Nama Generik Formulasi (Bentuk Sediaan, Kekuatan, dan Kemasan)

Anti Fibrinolitik
500 mg/tablet; 250 mg/kapsul; 50 mg/ml; 100 mg/ml
(Kalnex)
1 Asam traneksamat
250 mg/kaps; 500 mg/tab film coated; 250 mg/5ml;
500mg/5ml (Transamin)
Anti Inflamasi Non Steroid
1 Asam mefenamat 500 mg / tab; 500 mg/kaplet (Ponstan), (Mefinal)
Tab 200mg, botol 100 tab
2 Ibuprofen
Tablet 400mg, botol 100 tab
Tab 100 mg, kotak10 blister@ 10 tablet
3. Asam asetil salisilat (Asetosal)
Tab 500 mg, kotak 10 blister@ 10 tablet
Estrogen Alamiah
1. 17 Estradiol 1 mg & 2 mg/tab
2. Estrogen ekuin konjugasi Tab 0,625 mg, kotak, strip 28 tablet
Estrogen Sintetik
1. Etinil Estradiol 0.05 mg, 1 botol @ 100 tablet (Lynoral)
Progestin Sintetik
1. Didrogesteron Tablet 10 mg,1 strip 10 tablet
Tablet 0,075 mg, box 1 blister @ 28 tablet, box 3 blister@
2. Desogestrel
28 tablet (Cerazette)
3. Lynestrenol Tablet 0,5 mg. box 3 blister @ 28 tablet (Exulton)
Tablet 5 mg. Box 10 strip,@ 10 tablet (Endometril)
Tab 250 mg, btl 50 tab
4. Medroksi progesterone asetat
Inj 200 mg/ml, kotak 1 vial 2,5 ml
3. Noretisteron Tablet 5 mg, Botol 30 tablet
4. Nomegestrol asetat Kaplet 5 mg, box 3 blister@ 10 tablet
5 Depo medroksi progestero nasetat Injeksi depo 150 mg

Pil Kontrasepsi Kombinasi

17 estradiol + Nomegestrol asetat (24-


1. Normogestrol acetate 2.5 mg + Etinil Estradiol 1,5 mg
4 rejimen)
Desogestrel 0,15 mg + Etinil Estradiol 0,03 mg; box 1
Etinil Estradiol + Desogestrel (21-7 blister @ 28 tablet, box 3 blister@ 28 tablet (Mercilon)
2
rejimen) Desogestrel 0,15 mg + Etinil Estradiol 0,035 mg; box 1
blister @ 28 tablet, box 3 blister@ 28 tablet (Marvelon)

 67

No Nama Generik Formulasi (Bentuk Sediaan, Kekuatan, dan Kemasan)

Etinil estradiol + Levonogestrel


3 Levonorgestrel 150 mcg + Etinil Estradiol 30 mcg
(21-7 rejimen)
Etinil estradiol + Cyproteron asetat (21-
2. Cyproterone acetate 2 mg + Etinil estradiol 0.035 mg
7 rejimen)
Etinil estradiol + Drospirenone (21-7
3. Drosperinone 3 mg + Etinil Estradiol 30 mcg
rejimen)
Etinil estradiol + Drospirenone (24-4
4. Drosperinone 3 mg + Etinil Estradiol 20 mcg
rejimen)
Susuk Kontrasepsi (Implan)

1 Implan 1 rod 68 mg etonogestrel (Implanon/ Implanon NXT)

2 Implan 2 rods 75 mg levonorgestrel/rods

Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)


Levonorgestrel IUS (Intra Uterine
1 Levonorgestrel 52 mg
System)
2 Copper T (set/buah) T-shaped IUD dengan kawat tembaga

Antibiotik
Kapsul 100 mg (sebagai hiklat/HCL) Kotak 10 strip @ 10
1 Doksisiklin
kapsul

68 

Daftar Pustaka
1. World Health Organization. Family Planning A Global Handbook for Providers-Evidence-
Based Guidance Developed. 2011. Whqlibdoc.who.int/publications /2011/9780978856373
eng.pdf.
2. Biran Affandi. Penduduk Indonesia mencapai 273 juta tahun 2025. Antara . 11-11-2006. 3-
2-2010.
3. Abdul Bari Saifuddin. Konseling dan Persetujuan Tindakan Medis. In: Biran Affandi,
Moh.Baharuddin, Soekaemi Soekir, editors. Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi. 2
ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. U1-U7.
4. Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia. Hasil Muktamar IX, Surabaya 5 Agustus
2009. PKMI; 2010.
5. Schrager S. Abnormal Uterine Bleeding Associated with Hormonal Contraception.AmFam
Physician. 2002 May 15;65(10):2073-2081.
6. Mansour D, Korver T, Petrova MM, Frase I. The effects of Implanon on mentrual bleeding
patterns. The european Journal of Contraception and Reproductive Health Care June
2008;13 (S1):13-28
7. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare in collaboration with the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of Unscheduled Bleeding in
Women Using Hormonal Contraception. 2009:1-16.
www.fsrh.org/pdfs/unscheduledbleedingmay09.pdf
8. Wiegratz I, Stahlberg S, Manthey T, et al. Effect of extended-cycleregimen with an oral
contraceptive containing 30 mcg ethinylestradioland 2 mg dienogest on bleeding patterns,
safety, acceptance andcontraceptive efficacy. Contraception 2011;84:13343.
9. Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pillsto eliminate
withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol2003;101:65361.
10. Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI). Konsensus
HIFERI, Bogor 24-25 agustus 2013
11. Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, Agostini A,
Bazot M, Brailly-Tabard S, Brun JL, De Raucourt, Gervaise A. Clinical practice guidelines
on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 152 (2010) 133137
12. Munro MG,Critchley H, Fraser IA. The FIGO systems for nomenclature and
classificationof causes of abnormal uterine bleeding in thereproductive years: who needs
them?Am J ObstetGynecol 2012
13. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal
uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility.2011.( 95) 7.
14. Kim KR, Peng R, Ro JY, Robboy SJ. A diagnostically useful histopathologic feature of
endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface
epithelium. Am J SurgPathol. 2004;28:10571062.
15. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus revisited. Am
J Obstet Gynecol. 1972;112:583593.
16. Salman MC, Usubutun A, Boynukalin K, Yuce K. Comparison of WHO and endometrial
intraepithelial neoplasia classifications in predicting the presence of coexistent malignancy
in endometrial hyperplasia. J GynecolOncol. 2010;21:97101
17. Baak JP, Mutter GL, Robboy S, et al. The molecular genetics and morphometry-based
endometrial intraepithelial neoplasia classification system predicts disease progression in
endometrial hyperplasia more accurately than the 1994 World Health Organization
classification system. Cancer. 2005;103:23042312.
18. Frits marc A and Leon Speroff. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ed.
VIII TH. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia (2011)
19. Stanford JB, Mikolajczyk RT. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and
estimation of post fertilization effects. Am J ObstetGynecol2002;187:1699708.
20. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Combine hormonal contraception .2011.
http://www.fsrh.org/pdfs/UnscheduledBleedingMay09.pdf.
21. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding.Maturitas 45 (2003) 1-14.
22. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use
(2nd edn). 2005.http://www.who.int/reproductive-health/publications/spr_2/ index.html
23. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. UK
Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use.
2002.http://www.fsrh.org/admin/uploads/Finalrecommendations1.pdf
24. French RS, Cowan FM, Mansour DJ, Morris S, Procter T, Hughes D, et al. Implantable
contraceptives (subdermal implants and hormonally impregnated intrauterine systems)
versus other forms of reversible contraceptives: two systematic reviews to assess relative
effectiveness, acceptability, tolerability and cost-effectiveness. Health Technol Assess
2000;4(7)iv:1107.
25. Jones RJ, Critchley HOD. Morphological and functionalchanges in human endometrium
following intrauterine levonorgestrel delivery. Hum Reprod 2000; 15: 162172.
26. McGavigan CJ, Dockery P, Metaxa-Mariatou V, Campbell D,Stewart CJR, Cameron IT, et
al. Hormonally mediateddisturbance of angiogenesis in the human endometrium after
exposure to intrauterine levonorgestrel. Hum Reprod 2003;18: 7784.
27. Department of Reproductive Health and Research includingUDNP/UNFPA/WHO/World
Bank Special Programme ofResearch, Development and Research Training in
HumanReproduction. Annual Technical Report 2002. Geneva,Switzerland: World Health
Organization, 2002.
28. Xin ZM, Xie QZ, Cao LM, Sun YP, Su YC, Guo YH. Effects of intrauterine contraceptive
device on expression of vascular endothelial growth factor, kinase insert domain-containing
receptor and microvessel density in endometrium. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi
2004;39(11):7715.
29. Perchick GB, Jabbour HN. Cyclooxygenase-2 overexpression inhibits cathepsin D-
mediated cleavage of plasminogen to the potent antiangiogenic factor angiostatin.
Endocrinology 2003;144: 532288.
30. Smith OP, Jabbour HN, Critchley HO. Cyclooxygenase enzyme expression and E series
prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Hum Reprod
2007;22(5): 14506.
31. El-Sahwi S, Toppozada M, Kamel M, Gaweesh S, Riad W, Ibrahim I, et al. Prostaglandins
and cellular reaction in uterine flushings. I. Effect of IUD insertion. Adv Contracept
1987;3: 291302.
32. Xin ZM, Cao LM, Xie QZ, Sun Y, Su YC, Guo YH. Effects of the copper intrauterine
device on the expression of cyclooxygen- ase-1 and -2 in the endometrium. Int J
GynaecolObstet 2009;105(2):1668.
33. Laroux FS, Lefer DJ, Kawachi S, Scalia R, Cockrell AS, Gray L, et al. Role of nitric oxide
in the regulation of acute and chronic inflammation. Antioxid Redox Signal
2000;2(3):3916.
34. Ortiz ME, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine
system: biological bases of their mechanism of action. Contraception 2007;75(6
Suppl):S1630.
35. Moilanen E, Moilanen T, Knowles R, Charles I, Kadoya Y, al- Saffar N, et al. Nitric oxide
synthase is expressed in human macrophages during foreign body inflammation. Am J
Pathol 1997;150:8817.
36. Roberto da Costa RP, Costa AS, Platek R, Siemieniuch M, Galva o A, Redmer DA, et al.
Actions of a nitric oxide donor on prostaglandin production and angiogenic activity in the
equine endometrium. ReprodFertil Dev 2008;20:67483.
37. Cevrioglu AS, Degirmenci B, Acar M, et al. Examination of changes caused by tubal
sterilization in ovarian hormone secretion and uterine and ovarian artery blood flow rates.
Contraception 2004;70:46773.
38. Gentile GP, Kaufman SC, Helbig DW. Is there any evidence for a post-tubal sterilization
syndrome? Fertil Steril 1998;69:17986.
39. Ozyer S, Moraloglu O, Gulerman C, Engin-Ustun Y, Uzunlar O, Karayalcn R .Tubal
sterilization during cesarean section or as an elective procedure? Effect on the ovarian
reserve.Contraception 86 (2012) 488493.
40. Peterson HB, Jeng G, Folger SG, HillisSA,MarchbanksPA,Wilcox LS,U.S. Collaborative
Review of Sterilization Working Group. The risk ofmenstrual abnormalities after tubal
sterilization. U.S. CollaborativeReview of Sterilization Working Group. N Engl J Med
2000;343:16817.
41. Dede FS, Dilbaz B, Akyuz O, Caliskan E, Kurtaran V, Dilbaz S.Changes in menstrual
pattern and ovarian function following bipolar electrocauterization of the fallopian tubes
for voluntary surgical .contraception. Contraception 2006;73:8891.
42. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare.Intrauterine contraception. 2007:1-16.
43. Comparato MR, Yabur JA, Bajares M. Contraceptive efficacy and acceptability of a
monophasic oral contraceptive containing 30 microgram ethinyl estradiol and 150
microgram desogestrel in Latin-American women. Adv Contracept1998; 14: 1526.
44. Bannemerschult R, Hanker JP, Wunsch C, Fox P, Albring M, Brill K. A multicentre,
uncontrolled clinical investigation of the contraceptive efficacy, cycle control and safety of
a new low dose oral contraceptive containing 20 micrograms ethinyl estradiol and 100
micrograms levonorgestrel over six treatment cycles. Contraception 1997; 56: 285290.
45. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 45 (2003) 114
46. Smith OP,Critchley HOD.Progestogen onlycontraceptionand endometrial
breakthrough bleeding. Angiogenesis. 2005 (8): 117-126.
47. National institute for Health and clinical excellence (NICE). Long acting reversible
contraception, Clinical guideline 30 (October 2005). http://www.nice.org.uk/nicemedia
/pdf/cg030niceguideline.pdf .
48. Bitzer J, Tschudin S, Alder J, Swiss contraceptive implants Study Group. Acceptability and
side-effects of contraceptive implants in Switzerland: a retrospective study by the
contraceptive implants Swiss Study Group. Eur J ContraceptReprod Health Care 2004; 9:
278284.
49. Welsh A. Guidelines for the NHS by NICE Guideline. Clinical Guideline January 2007.
50. Tsai M, Goldstein SR. Office Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding.
Clinical obstetrics and gynecology. 2012.Vol 55(3): 635650
51. Siegel JE. Abnormalities of hemostasis and abnormal uterine bleeding. Clinical obstetrics
and gynecology.Volume 48( 2), 284294
52. James A, Matchar DB, Myers ER. Testing for von Willebrand disease in women with
menorrhagia: a systematic review. ObstetGynecol2004; 104:381-388.
53. Lockwood J. Mechanisms of normal and abnormal endometrial bleeding. Menopause: The
Journal of The North American Menopause Society Vol. 18, No. 4, pp. 408/411.
54. ShueyKM.Platelet-Assoeiated Bleeding Disorders. Seminars in OncologyNursing, Vo112,
No 1 (February), 1996: 15-27.
55. Bevan JA, Maloney KW, Hillary CA, Gill JC, Montgomery RR, Scott JP. Bleeding
disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2001;138:85661
56. Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, et al. A systematic review of transvaginal
ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal
uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica2003;82(6):493504.
57. Dueholm M, Lundorf E, Olesen F. Imaging techniques for evaluation of the uterine cavity
and endometrium in premenopausal patients before minimally invasive surgery. Obstetrical
and Gynecological Survey 2002;57(6):389403
58. Critchley HO, Warner P, Lee AJ, et al. Evaluation of abnormal uterine
bleeding:comparison of three outpatient procedures withincohorts defined by age and
menopausal status. Health Technology Assessment 2001;8:(34)iiiiv,1139.
59. Cepni I, Ocal P, Erkan S, et al. Comparison of transvaginal sonography, saline
infusionsonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies.
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;45:305
60. Mohan S, Page LM, Higham JM. Diagnosis of abnormal uterine bleeding .Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology .2007: Vol. 21, No. 6, pp. 891903
61. Levi CS, Lyons EA, Holt SC. Normal anatomy of the female pelvis and
transvaginalsonography. In:Callen PW. Ultrasonography in Obstetric and Gynecology, 5th
edition. Philadelphia:Saunders-Elsevier, 2008:887-918
62. Kupesic S, Kurjak A, TripaloA.Normal Pelvic Anantomy Assessed by Ultrasound
Methods. In: Kurjak A. ChervenakFA.Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology.2003:584-591
63. Munro MG, Critchley H.O.D, Broder MS, Frase IS. FIGO Classification System
(PALM_COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of
Reproductive Age. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 313.
64. Peri N, Levine D. Sonographic Evaluation of the Endometrium in Patients With a
History or an Appearance of Polycystic Ovarian Syndrome. J Ultrasound Med 2007;
26:5558
65. National institute for Health and clinical excellence (NICE). Heavy menstrual bleeding
(October 2005). http://www.nice.org.uk/nicemedia /pdf/cg030niceguideline.pdf .
66. Porter C, Rees MC. Bleeding problems and progestogen-only contraception. J
FamPlannReprod Health Care 2002; 28:8181.
67. Kovacs G. Progestogen-only pills and bleeding disturbances. Hum Reprod 1996; 11: 202
68. dArcangues C. Management of vaginal bleeding irregularities induced by progestin-only
contraceptives. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:249.
69. French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, Robinson A, Proctor T,
Summerbell C, Logan S, Helmerhorst F, Guillebaud J. Hormonally impregnated
intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective
methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3
70. Mansour D, Korver T, Marintcheva-Petrova M, Fraser IS. The effects of Implanon on
menstrual bleeding patterns. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008;13 Suppl 1:1328.
71. Speroff L, Fritz MA. Long-acting methods of contraception. In: Speroff L, Fritz MA,
editors. Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 7th ed. Philadelphia7 Lippincott
Williams & Wilkins, 2005, 2005. p. 949 69.
72. Witjaksono J, Lau TM, Affandi B et al. Oestrogen treatment for increased bleeding in
Norplant users: preliminary results. Human Reproduction 1996; 11:10914.
73. Kaewrudee S, Taneepanichskul S, Jalsamruan U. The effect of mefenamic acid on
controlling irregular uterine bleeding secondary to Norspan use. Contraception 1999;
60:2530.
74. Diaz S, Croxatto HB, Pavez M et al. Clinical assessment of treatments for prolonged
bleeding in users of Norplant Implants. Contraception 1990; 42:97109.
75. Tantiwattakaul P, Taneepanciskul S. Effect of mefenamic acid on controlling irregular
uterine bleeding in DMPA users. Contraception 2004; 70:2779.
76. DArcangues C, Piaggio G, Brache V et al. Effectiveness and acceptability of Vitamin E
and low-dose aspirin in combination, on Norplant-induced prolonged bleeding.
Contraception 2004; 70:45162.
77. Phupong V, Sophonsritsuk A, Taneepanichskul S. The effect of tranexamic acid for
treatment of irregular uterine bleeding secondary to Norplant use. Contraception 2006;
73:2536.
78. Senthong, AJ, S. Taneepanichskul. The effect of tranexamic acid for treatment irregular
uterine bleeding secondary to DMPA use. J Med Assoc Thai 2009; 92(4):4615.
79. Ely J, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal Uterine Bleeding: A Management
Algorithm .JABFM. 2006 (9): 590-599
80. Coulter A, Kelland J, Peto V, et al. Treating menorrhagia in primary care: An overview of
drug trials and a survey of prescribing practice. International Journal of Technology
Assessment in Health Care 1995;11(3):45671.
81. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding.
(Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2004. Oxford:
Update Software.
82. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy
menstrual bleeding. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 3, 2004. Oxford: Update Software.
83. Rosenberg MJ LS. Oral contraceptives and cycle control: a critical review of the
literature. Adv Contracept 1992; 8: 3545.
84. Edelman A KS, Nichols M, Jensen JT, oral C, the cabpdo, 657665 hgOG. Continuous oral
contraceptives: are bleeding patterns dependent on the hormones given? . Obstet Gynecol
2006; 107: 65765.
85. Unit FoFPaRHCE. New Product Review (September 2003): Norelgestromin/ethinyl
oestradiol transdermal contraceptive system (Evra). J Fam Plann Reprod Health Care
2004; 30: 435.
86. Vliet HV, Grimes D, Schulz FHK. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for
contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3(CD003283).
87. Gemzell-Danielsson K, Killic S, Croxatto H, Bouchard P, Cameron S, et a. Improving
cycle control in progestogen-only contraceptive pill users by intermittent treatment with a
new anti-progestogen. Hum Reprod 2002; 2: 58893.
88. Said S. Clinical evaluation of the therapeutic effectiveness of ethinyl oestradiol and
oestrone sulphate on prolonged bleeding in women using depot medroxyprogesterone
acetate for contraception. Hum Reprod 1996; 11: 113.
89. Jain JK, Nicosia AF, Nucatola DL, Lu JJ, Kuo LJ, Felix JC. Mifepristone for the
prevention of breakthrough bleeding in new starters of depo-medroxyprogesterone acetate.
Steriods 2003; 68: 11151119
90. Gallo MF, Nanda K, Grimes D, Schulz KF. Twenty micrograms vs. >20 g estrogen oral
contraceptives for contraception: systematic review of randomized controlled trials.
Contraception 2005; 71: 162169.

Anda mungkin juga menyukai