LAPORAN KASUS

SEORANG PRIA DENGAN DISFAGIA

Disusun Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Ilmu Telinga, Hidung,

Tenggorok Dan Gigi Mulut
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Disusun Oleh :
Rianty Febriandani (406151032)

Pembimbing :
dr. Ardhian Noor Wicaksono, Sp. THT-KL
dr. Siti Nurhikmah, Sp. THT-KL, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 5 DESEMBER 2016 7 JANUARI 2017
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN
TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Payang 3/2 Pati
Masuk Rumah Sakit : 17 Desember 2016

B. DATA DASAR
Anamnesis
a. Keluhan Utama :

Sulit menelan sejak 2 hari SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD RAA. Soewondo Pati dengan
keluhan sulit menelan sejak 2 hari SMRS. Sulit menelan ketika
menelan makanan yang keras maupun yang lunak namun tidak
sampai tersedak sehingga nafsu makan menurun dan badan
menjadi kurus. Pasien tidak bisa menelan dan terasa nyeri jika
menelan. Bicara pelo sejak 2 hari SMRS. Pasien belum pernah
pergi berobat. Sesak napas tidak ada, demam tidak ada, mual
muntah tidak ada, pingsan tidak ada, lemah pada anggota gerak
disangkal.

2
 c. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada keluhan seperti ini
sebelumnya, riwayat penyakit hipertensi disangkal, tidak ada
riwayat DM, tidak ada riwayat stroke.

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang

mengalami keluhan serupa.

C. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis:
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 180/110 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler
Pernapasan : 20x/ menit
Suhu : 36,5C
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 60 kg

Pemeriksaan Sistemik
Kepala : Normocephali, wajah simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Regio Colli : Tidak terlihat adanya benjolan, tak teraba massa,
KGB tak teraba, nyeri tekan tidak ada.
Toraks : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Tidak ada kelainan

3
 Status Lokalis THT
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
-Abses Negatif Negatif
-Sikatrik Negatif Negatif
-Pembengkakan Negatif Negatif
-Fistula Negatif Negatif
-Jaringan granulasi Negatif Negatif

Aurikula
-Mikrotia Negatif Negatif
-Efusi perikondrium Negatif Negatif
-Keloid Negatif Negatif
-Nyeri tarik aurikula Negatif Negatif
-Nyeri tekan tragus Negatif Negatif

Meatus Akustikus Eksternus Lapang Lapang

-Lapang/sempit Negatif Negatif
-Oedema Negatif Negatif
-Hiperemis Negatif Negatif
-Pembengkakan Negatif Negatif
-Erosi Negatif Negatif
-Krusta Negatif Negatif
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) Negatif Negatif
-Perdarahan Negatif Negatif
-Bekuan darah Negatif Negatif
-Cerumen plug Negatif Negatif
-Epithelial plug Negatif Negatif
-Jaringan granulasi Negatif Negatif
-Debris Negatif Negatif
-Banda asing Negatif Negatif

4
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Putih Putih
-Refleks cahaya Ada Ada
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) Negatif Negatif
(kecil/besar/ subtotal/ total) Negatif Negatif
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus) Negatif Negatif
-Kolesteatoma Negatif Negatif
-Polip Negatif Negatif
-Jaringan granulasi Negatif Negatif

Hidung
I.Hidung Luar Kanan Kiri
-Dorsum nasi Normal Normal
-Deformitas Negatif Negatif
-Hematoma Negatif Negatif
-Pembengkakan Negatif Negatif
-Krepitasi Negatif Negatif
-Hiperemis Negatif Negatif
-Erosi kulit Negatif Negatif
-Vulnus Negatif Negatif
-Ulkus Negatif Negatif
-Tumor Negatif Negatif

II.Hidung Dalam Kanan Kiri

1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik Negatif Negatif
-Stenosis Negatif Negatif
-Atresia Negatif Negatif
-Furunkel Negatif Negatif
-Krusta Negatif Negatif
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) Negatif Negatif
Negatif Negatif
b. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) Negatif Negatif
-Krusta Negatif Negatif

5
 -Bekuan darah Negatif Negatif
-Perdarahan Negatif Negatif
-Benda asing Negatif Negatif
-Rinolit Negatif Negatif
-Polip Negatif Negatif
-Tumor Negatif Negatif

d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutrofi Eutrofi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/ Merah muda Merah muda
livide)
-Tumor Negatif Negatif

e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/ Merah muda Merah muda
livide)
-Tumor Negatif Negatif

f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/ Merah muda Merah muda
livide)
-Tumor Negatif Negatif

g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) Negatif Negatif
-Polip Negatif Negatif
-Tumor Negatif Negatif

h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) Negatif Negatif
-Polip Negatif Negatif
-Tumor Negatif Negatif

i. Septum Nasi
-Deviasi Negatif Negatif
-Warna (merah Merah muda Merah muda

6
 muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor Negatif Negatif
-Krista Negatif Negatif
-Spina Negatif Negatif
-Abses Negatif Negatif
-Hematoma Negatif Negatif
-Perforasi Negatif Negatif
-Erosi septum anterior Negatif Negatif

III.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri

-Nyeri tekan/ketok
-infraorbitalis Negatif Negatif
-frontalis Negatif Negatif
-Pembengkakan Negatif Negatif
-Transiluminasi Negatif Negatif
-regio infraorbitalis Tidak Tidak dilakukan
-regio palatum durum dilakukan

Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan K
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura) Negatif Neg
(mikroglosia/makroglosia) Negatif Neg
(leukoplakia/gumma) Negatif Neg
(papilloma/kista/ulkus) Negatif Neg
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus) Negatif Neg
-Bukal (hiperemis/udem) Negatif Neg
(vesikel/ulkus) Negatif Neg
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) Utuh Ut
(hiperemis/ulkus) Negatif Neg
(pembengkakan/abses/tumor) Negatif Neg
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) Rata Ra
(anodontia/supernumeri) Negatif Neg
(kalkulus/karies) Negatif Neg

II.Faring Kanan K
-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus) Negatif Ne
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan) Negatif Ne
(pembengkakan/ulkus) Negatif Ne
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus) Negatif Nega
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)
(granuler/ulkus) Negatif Ne

7
 -Tonsil Palatina (derajat pembesaran) T1 T1
(permukaan rata/tidak) Rata R
(lekat/tidak)
(kripta lebar/tidak) Negatif Ne
(dentritus/membran) Negatif Ne
(hiperemis/udem) Negatif Ne
(ulkus/tumor) Negatif Ne

III.Laring Kanan Kiri

1.Laringoskopi
-Dasar lidah (tumor/kista) Negatif Negatif
-Valekula (benda asing/tumor) Negatif Negatif
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran) Negatif Negatif
Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 14,0 Ureum : 35,8 mg/dl
Ht : 40,5 Creatinin : 1,24 mg/dl
Leukosit : 7.3 mm3
Trombosit : 236.000
GDS : 78 mg/dl

8
 E. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki dengan usia 48 tahun
datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan sulit menelan
sejak 2 hari SMRS. Sulit menelan ketika menelan makanan yang keras
maupun yang lunak namun tidak sampai tersedak sehingga nafsu makan
menurun dan badan menjadi kurus. Pasien tidak bisa menelan dan terasa
nyeri jika menelan. Bicara pelo sejak 2 hari SMRS. Pasien belum pernah
pergi berobat. Sesak napas tidak ada, demam tidak ada, mual muntah tidak
ada, pingsan tidak ada, lemah pada anggota gerak disangkal.

F. DIAGNOSIS
Diagnosis utama:
- Disfagia motorik ec parese N IX, X dan XII
Diagnosis banding:
- Disfagia mekanik ec obstruksi faring

G. PENATALAKSANAAN
Infus RL 20 tpm
Inj. Dex Ketopropenem 2x1 amp (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)
Diet Cair
Latihan Menelan

Plan :
Fisioterapi
Rontgen Thoraks
CT Scan Kepala

9
H. FOLLOW UP
1. Hari Pertama perawatan
S : nyeri menelan (+), nafsu makan (-), tersedak saat menelan air
putih, sulit berbicara (+)
O : TSR/CM. TD: 160/100 mmHg. N: 80x/m. P: 18x/m. S: 36,70C
A : Disfagia motorik ec parese N IX, N X dan N XII
DD/ Disfagia mekanik ec obstruksi faring
P : Infus RL 20 tpm
Inj. Dex Ketopropenem 2x1 amp (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)

2. Hari Kedua Perawatan

S : Nyeri menelan (-), sudah bisa menelan air putih, tersedak tidak
ada
O : TSR/CM. TD: 160/100 mmHg. N: 80x/m. P: 18x/m. S: 36,70C
A : Disfagia motorik ec parese N IX, N X dan N XII
DD/ Disfagia mekanik ec obstruksi faring
P : Infus RL 20 tpm
Inj. Dex Ketopropenem 2x1 amp (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)

10
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI FARING

Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan
kerongkongan (osefagus), panjangnya 12 cm. Letaknya setinggi vertebra
servikalis IV ke bawah setinggi tulang rawan krikoidea. Faring di bentuk oleh
jaringan yang kuat dan jaringan otot melingkar, kantung fibromuskuler yang
bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah.
Di dalam faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kumpulan kelenjar limfe yang
banyak mengandung limfosit untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi,
menyaring dan mematikan bakteri / mikroorganisme yang masuk melalui jalan
pencernaan dan pernafasan. Faring berhubungan dengan rongga hidung melalui
koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus faucium,
sedangkan dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus pharyngeus, dan
ke bawah berhubungan esofagus. Faring berlanjut ke oseofagus untuk pencernaan
makanan.

Faring terdiri atas :

11
Anatomi esofagus
Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung,
panjangnya sekitar 9 sampai dengan 25 cm dengan diameter sekitar 2,54 cm,
mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak di bawah lambung. Esofagus
berawal pada area laringofaring, melewati diafragma dan diatus esofagus.
Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang punggung setelah melalui
toraks menembus diafragma masuk ke dalam abdomen menyambung dengan
lambung.

Lapisan terdiri dari 4 lapis yaitu mucosa, submucosa, otot (longitudinal dan
sirkuler), dan jaringan ikat renggang. Makanan atau bolus berjalan dalam
oesofagus karena gerakan peristaltik, yang berlangsung hanya beberapa detik saja.
Fungsi esofagus adalah menggerakkan makanan dari faring ke lambung
melalui gerak peristaltis. Mukosa esofagus memproduksi sejumlah besar mucus
untuk melumasi dan melindungi esofagus tetapi esofagus tidak memproduksi
enzim pencernaan.

12
Anatomi laring
Larynx (laring) atau tenggorokan merupakan salah satu saluran pernafasan
(tractus respiratorius). Laring membentang dr laryngoesophageal junction dan
menghubungkanfaring (pharynx) dg trachea. Laring terletak setinggi Vertebrae
Cervical IV VI

Cartilago Larynx
Laring dibentuk oleh beberapa cartilage, antara lain :

13
Cartilago epiglottica
Cartilago elastic berbentuk daun terletak di posterior dr radix linguae.
Berhubungan dengan corpus ossis hyoidea di anterior nya dan cartilage thyroidea
di posterior nya. Sisi epiglottis berhubungan dg cartilage arytenoidea mll plica
aryepiglottica. Sdgkn di superiornya bebas dan membrane mucosa nya melipat ke
depan dan berlanjut meliputi permukaan posterior lidah sbg plica
glossoepiglottica mediana et lateralis. Dimana diantaranya terdapat cekungan yg
disebut dg valecullae

Cartilago thyroidea

14
 Terdiri atas 2 lamina cartylago hyaline yg bertemu di linea mediana
anterior mjd sebuah tonjolan sudut V yg disebut dg Adams apple/ commum
adamum/ prominentia piriformis (jakun). Pinggir posterior tiap lamina menjorok
ke atas membentuk cornu superior dan ke bawah membentuk cornu inferior. Pd
permukaan luar lamina terdapat line oblique sbg tempat melekatnya m.
sternothyroideus, m. thyrohyoideeus, dan m. constrictor pharyngis inferior.

Cartilago cricoidea
Merupakan cartilage yg berbentuk cincin utuh dan terletak di bawah dr
cartilago thyroidea. Cartilage ini mempunyai arcus anterior yg sempit dan lamina
posterior yg lebar. Pd bagian lateral nya ada facies articularis sirkular yg akan
bersendi dg cornu inferior cartilage thyroidea. Sdgkn di bagian atasnya terdapat
facies articularis yg akan bersendi dg basis cartilage arytenoidea.

Cartilago arytenoidea
Merupakan cartilage kecil berbentuk pyramid yg terletak di belakang dr
larynx pd pinggir atas lamina cartilage cricoidea. Masing2 cartilago memiliki apex
di bagian atas dan basis di bagian bawahnya. Dimana bagian apex nya ini akna
menyangga dr cartilage corniculata, sdgkn pd bagian basis nya bersendi dg
cartilage cricoidea. Pd basis nya terdapat 2 tonjolan yaitu proc. Vocalis yg
menonjol horizontal ke depan merupakn perlekatan dr lig. Vocale, dan proc.
Muscularis yg menonjol ke lateral dan merupakan perlekatan dr m.
crycoarytenoideus lateralis et posterior.

Cartilago cuneiformis (Wrisbergi)

Merupakan cartilage kecil berbentuk batang yg terdapat di dalam 1 plica
aryepiglottica yg berfungsi utk menyokong plica tsb.

Cartilago corniculata (Santorini)

2 buah nodulus kecil yg bersendi dg apex cartilaginis arytenoidea dan merupakan
tmp lekat plica aryepiglottica shg menyebabkan pinggir atas plica aryepiglottica

15
dextra et sinistra agak meninggi.

Aditus Laryngis
Merupakan pntu masuk larynx yg menghadap ke dorsocranial dan menghadap ke
laryngopharynx. Aditus laryngis memiliki syntopi :
- Ventral : pinggir atas epiglottis
- Lateral : plica aryepiglottica.
- Dorsocaudal : membrane mucosa antar cartilage arytenoidea.

Cavitas Laryngis
Cavitas laryngis terbentang dr aditus laryngis hingga ke pinggir bawah cartilage
cricoidea dan di bagi menjadi 3 bagian :

1. Bagian atas (vestibulum laryngis)

Terbentang dr aditus laryngis hingga ke plica vestibularis. Rima vstibularis adl
celah di antara plica vestibularis. Sedangkan, lig. Vestibulare terletak dlm plica
vestibularis

16
2. Bagian tengah (Recessus laryngeus)
Terbentang dr plica vestibularis hingga setinggi plica vocalis yg berisi lig.
Vocalis. Rima glottidis adl celah di antara plico vocalis. Diantara plica
vestibularis dan plica vocalis ini terdapat recessus kecil yaitu sinus laryngis dan
ventriculus laryngis.
3. Bagian bawah. (Fossa infraglottidis)

- Otot-Otot Intrinsik Laryng

Otot yang perlekatan di bagian laryng. Otot ini memiliki peranan untuk mengubah
panjang dan ketegangan plica vocalis dalam produksi suara dan mengubah ukuran
rima glottidis untuk masuknya udara ke paru. Otot-otot yang termasuk dan
innervasinya yakni adalah :
1. M. Cricothyroideus (R.externus n. laryngeus superior)
2. M. Cricoarytenoidea posterior (Safety Muscle) (R.Posterior n. laryngeus
inferior)
3. M. Cricoarytenoidea lateral (R. anterior n. laryngeus inferior)
4. M. Arytenoidea transversus (R. Posterior n. Laryngeus inferior)
5. M. M. arytenoidea obliquus (R. anterior n. laryngeus inferior)
6. M. Thyroarytenoidea (R. anterior n. laryngeus inferior)

17
Adapun fungsinya :
1. Mengatur Rima Glottidis
a. Membuka : m.cricoarytenoidea posterior
b. Menutup : m. cricoarytenoidea lateral, m. arytenoidea transversa, m.
cricothyroidea, dan m. thyroarytenoidea
2. Mengatur ketegangan lig.vocale
a. Menegangkan : m.cricothyroidea
b. Mengendorkan : m. thyroarytenoidea
3. Mengatur aditus laryngeus
a. Membuka : m. thyroepiglotticus
b. Menutup : m. aryepiglotticus dan m. arytenoideus obliquus

- Otot-Otot Ekstrinsik Laryng

Merupakan otot-otot di sekitar laryng yang mempunyai salah satu perlekatan pada
laryng atau os.hyoideus. Berfungsi untuk menggerakkan laryng secara
keseluruhan. Otot ekstrinsik laryng terbagi atas :
a. Otot-otot Depressor :
- m. omohyoideus
- m. sternohyoideus
- m. sternothyroideus
b. Otot-otot Elevator :
- m. mylohyoideus
- m. stylohyoideus
- m. thyrohyoideus
- m. stylopharyngeus
- m. palatopharyngeus
- m. constrictor pharyngeus medius
- m. constrictor pharyngeus inferior

18
Vaskularisasi Larynx

Suplai arteri berasal dr R. laryngeus superior a. thyroidea superior. Dan bagian

19
bawah divaskularisasi oleh R. laryngeys inferior a. thyroidea inferior. Sdgkn
aliran limfe nya bermuara ke nodi lymphoidei cervicales profundi.

FISIOLOGI MENELAN

Selama proses menelan, otot-otot diaktifkan secara berurutan dan secara

teratur dipicu dengan dorongan kortikal atau input sensoris perifer. Begitu proses
menelan dimulai, jalur aktivasi otot beruntun tidak berubah dari otot-otot perioral
menuju kebawah. Jaringan saraf, yang bertanggung jawab untuk menelan
otomatis ini, disebut dengan pola generator pusat. Batang otak, termasuk nucleus
tractus solitarius dan nucleus ambiguus dengan formatio retikularis berhubungan
dengan kumpulan motoneuron kranial, diduga sebagai pola generator pusat.

Dalam proses menelan akan terjadi hal hal berikut :

1. Pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik
2. Upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan
3. Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi
4. Mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring
5. Kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus
makanan ke arah lambung
6. Usaha membersihkan kembali esofagus

20
Tiga Fase Menelan

Deglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau cairan dialirkan
dari mulut menuju faring dan esofagus ke dalam lambung. Deglutition normal
adalah suatu proses halus terkoordinasi yang melibatkan suatu rangkaian rumit
kontraksi neuromuskuler valunter dan involunter dan dan dibagi menjadi bagian
yang berbeda.

Gambar 3 fase menelan :

21
1. Fase Oral
Fase oral terjadi secara sadar. Fase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan
bolus sehingga dimungkinkan untuk ditelan, dan fase propulsif oral berarti
pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam orofaring. Prosesnya dimulai
dengan kontraksi lidah dan otot-otot rangka mastikasi. Otot bekerja dengan cara
yang berkoordinasi untuk mencampur bolus makanan dengan saliva dan
membentuk bolus makanan kemudian mendorong bolus makanan dari rongga
mulut di bagian anterior ke dalam orofaring, dimana reflek menelan involunter
dimulai. Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di
tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik lidah.

Cerebellum mengendalikan output untuk nuklei motoris nervus kranialis V

(trigeminal), VII (facial), dan XII (hypoglossal).

Dengan menelan suatu cairan, keseluruhan urutannya akan selesai dalam 1 detik.
Untuk menelan makanan padat, suatu penundaaan selama 5-10 detik mungkin
terjadi ketika bolus berkumpul di orofaring.

Kontraksi m.levator veli palatini

Rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas,

Palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring terangkat

Bolus terdorong ke posterior,

Pentupan nasofaring

Kontraksi m.palatoglosus sehingga isthmus faucium tertutup,

Kontraksi m.palatofaring sehingga bolus tidak berbalik ke rongga mulut

22
2. Fase Faringeal
Fase faringeal terjadi pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari
faring ke esofagus. Aspirasi paling sering terjadi pada fase ini.

Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfongofaring,

m.tiroihioid, dan m.palatofaring.

Aditus laring tertutup oleh epiglotis,

Kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obliqus,
Plika ariepiglotika, plika ventrikularis, dan plika vokalis tertutup

Penghentian udara ke laring karena reflex yang menghambat pernapasan

Bolus makanan tidak masuk ke dalam saluran napas,

Bolus makanan ke arah esofagus karena valekula dan sinus piriformis dalam
keadaan lurus

Fase faringeal pada proses menelan adalah involunter dan kesemuanya adalah
reflek, jadi tidak ada aktivitas faringeal yang terjadi sampai reflek menelan dipicu.
Reflek ini melibatkan traktus sensoris dan motoris dari nervus kranialis IX
(glossofaringeal) dan X (vagus).

3. Fase Esophageal
Fase esophageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke
lambung. Pada fase esophageal, bolus didorong kebawah oleh gerakan peristaltik.
Sphincter esophageal bawah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini
terjadi sampai bolus makanan mecapai lambung.

23
 Rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, Gerak bolus makanan di
esofagus bagian atas yang dipengaruhi kontraksi m.konstriktor faring inferior
pada akhir fase faringal.

Relaksasi m.krikofaring,
Introitus esofagus terbuka,
Bolus makanan masuk ke dalam esofagus

Bolus makanan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus

Pada akhri kase esofagal, sfingter esofagus akan terbuka ketika dimulainya
peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Setelah
makanan lewat, sfingter akan menutup

Medulla mengendalikan reflek menelan involunter ini, meskipun menelan

volunter mungkin dimulai oleh korteks serebri.

Suatu interval selama 8-20 detik mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam
menodorong bolus ke dalam lambung.

24
Gambar patofisiologi proses menelan :

2. DISFAGIA
DEFINISI
Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan dalam mengalirkan makanan padat
atau cair dari mulut melalui esofagus. Penderita disfagia mengeluh sulit menelan
atau makanan terasa tidak turun ke lambung. Disfagia harus dibedakan dengan
odinofagia (sakit waktu menelan). Disfagia dapat disebabkan oleh gangguan pada
masing-masing fase menelan yaitu pada fase orofaringeal dan fase esofageal.

Keluhan disfagia pada fase orofaringeal berupa keluhan adanya regurgitasi

ke hidung, terbatuk waktu berusaha menelan atau sulit untuk mulai menelan.
Sedangkan disfagia fase esofageal, pasien mampu menelan tetapi terasa bahwa
yang ditelan terasa tetap mengganjal atau tidak mau turun serta sering disertai
nyeri retrosternal. Disfagia yang pada awalnya terutama terjadi pada waktu
menelan makanan padat dan secara progresif kemudian terjadi pula pada makanan
cair, diperkirakan bahwa penyebabnya adalah kelainan mekanik atau struktural.
Sedangkan bila gabungan makanan padat dan cair diperkirakan penyebabnya
adalah gangguan neuro muskular. Bila keluhan bersifat progresif bertambah berat,
sangat dicurigai adanya proses keganasan.

ETIOLOGI

25
Berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi :
1. Disfagia mekanik, timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus.
Penyebab : sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda
asing, peradangan mukosa esofagus, striktur lumen esofagus, penekanana
esofagus dari luar, a.subklavia yang abnormal ( disfagia lusoria ).
2. Disfagia motorik, timbul bila terjadi kelainan neuromuskular yang berperan
dalam proses menelan ( N.V, N.VII, N.IX, N.X, dan N.XII ).
Penyebab : akalasia, spasme difus esofagus, kelumpuhan otot faring, dan
skleroderma esofagus.
3. Disfagia oleh gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat dikenal sebagai
globus histerikus.
Berdasarkan fase letaknya :
1. Fase orofaringeal: penyakit serebrovaskular, miastenia gravis, kelainan

muskular, tumor, divertikulum Zenker, gangguan motilitas/sfingter esofagus

atas.
2. Fase esofageal: inflamasi, striktur esofagus, tumor, ring/web, penekanan dari

luar esofagus, akalasia, spasme esofagus difus, skleroderma.

PATOFISIOLOGI
Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan
yang dipengaruhinya.

Keberhasilan mekanisme menelan tergantung dari beberapa faktor, yaitu :

1. Ukuran bolus makanan
2. Diameter lumen esofagus yang dilalui ( normalnya 4cm bila kurang dari 2,5cm
maka akan terjadi disfagia )
3. Kontraksi peristaltik esofagus
4. Fungsi sfingter esofagus atas dan bawah
5. Kerja otot otot rongga mulut dan lidah

Fase Oral
Gagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase
pendorongan oral biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien
mungkin memiliki kesulitan dalam mengunyah makanan padat dan permulaan

26
menelan. Ketika meminum cairan, psien mungki kesulitan dalam menampung
cairan dalam rongga mulut sebelum menelan. Sebagai akibatnya, cairan tumpah
terlalu cepat kadalam faring yang belum siap, seringkali menyebabkan aspirasi.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of

Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase oral sebagai
berikut:
- Tidak mampu menampung makanan di bagian depan mulut karena tidak
rapatnya pengatupan bibir
- Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena
berkurangnya pergerakan atau koordinasi lidah
- Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah
dan koordinasinya
- Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi pergerakan madibula
- Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior
karena berkurangnya tonus otot bibir.
- Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena
dorongan lidah atau pengurangan pengendalian lidah
- Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau
berkurangnya sensibilitas mulut
- Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutkmengatur gerakan lidah karena
apraxia untuk menelan
- Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.
- Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah
- Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah
- Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan
lidah
- Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas
- Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan
kekuatan lidah
- Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease
- Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat
pada faring karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar
- Piecemeal deglutition
- Waktu transit oral tertunda

27
Fase Faringeal
Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasien mungkin tidak akan
mampu menelan makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan
hidup. Pada orang tanpa dysphasia, sejumlah kecil makanan biasanya tertahan
pada valleculae atau sinus pyriform setelah menelan. Dalam kasus kelemahan atau
kurangnya koordinasi dari otot-otot faringeal, atau pembukaan yang buruk dari
sphincter esofageal atas, pasien mungkin menahan sejumlah besar makanan pada
faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih setelah menelan.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of

Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase faringeal
sebagai berikut:
- Penundaan menelan faringeal
- Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan
velofaringeal
- Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) lipata mukosa pada dasar lidah
- Osteofit Cervical
- Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan
kontraksi bilateral faringeal
- Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari
dasar lidah
- Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan
faringeal
- Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi laring
- penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas
- Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring
- Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal
anterior

Fase Esophageal
Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman
didalam esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabka oleh obstruksi

28
mekanis, gangguan motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal
bawah.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of

Swallowing mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan pada fase
esophageal sebgai berikut:
- Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal
- Tracheoesophageal fistula
- Zenker diverticulum
- Reflux

Aspirasi
Aspirasi adalah masuknya makanan atau cairan melalui pita suara. Seseorang
yang mengalami aspirasi beresiko tinggi terkena pneumonia. Beberapa faktor
yang mempengaruhi efek dari aspirasi adalah banyaknya, kedalaman, keadaan
fisik benda yang teraspirasi, dan mekanisme pembersihan paru. Mekanisme
pembersihan paru antara lain kerja silia dan reflek batuk. Aspirasi normalnya
memicu refleks batuk yang kuat. Jika ada gangguan sensosris, aspirasi dapat
terjadi tanpa gejala.

TANDA DAN GEJALA

1. Disfagia Oral atau faringeal

- Batuk atau tersedak saat menelan
- Kesulitan pada saat mulai menelan
- Makanan lengket di kerongkongan
- Sialorrhea
- Penurunan berat badan
- Perubahan pola makan
- Pneumonia berulang
- Perubahan suara (wet voice)
- Regusgitasi Nasal
2. Disfagia Esophageal
- Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan atau dada
- Regurgitasi Oral atau faringeal
- Perubahan pola makan
- Pneumonia rekuren

29
Keluhan lain : mual, muntah, rasa panas di dada, hematemesis, melena, odinofagia
( rasa nyeri saat menelan ), hipersalivasi.

Kesulitan dalam membersihkan faring posterior, sering disertai dengan

regurgitasi nasal dan aspirasi pulmoner, hampir selalu berkaitan dengan

kelainan neuromuskular orofaring. Pada kasus-kasus demikian, makanan padat
dan cair keduanya dapat mencetuskan gejala-gejala.
Disfagi untuk makanan padat dan cair pada penderita yang dapat

membersihkan faring posterior mengarah pada kelainan esofagus seperti

spasme esofagus difus, akalasia atau skleroderma. Disfagi khas bersifat
intermiten dan tidak progresif.
Disfagi yang progresif lambat, pada awalnya terbatas untuk makanan padat,

pada penderita dengan riwayat refluks gastro-esofagus sebelumnya, mengarah

pada striktur peptik.
Disfagi yang cepat progresif, terutama pada penderita tua, khas untuk lesi

obstruktif ganas.
Nyeri dada disertai dengan disfagi mempunyai nilai diagnostik terbatas dan

terjadi baik pada spasme esofagus maupun pada tiap lesi obstruktif.

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Terduga fase orofaringeal Terduga fase esofageal

30
 Barium meal Barium meal

Abnormal Normal Abnormal Normal

Endoskopi atas + biopsi Endoskopi atas + biopsi

Fluoroskopi Manometri

Anamnesis :
- Jenis makanan
- Progresif dalam beberapa bulan
- Terdorong dengan cairan atau tidak
- Penyakit sebelumnya
- Waktu dan perjalanan penyakit
- Lokasi daerah sumbatan

Pemeriksaan fisik :
- Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal.
Pemeriksaan nervus V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari
disfagia orofaringeal.
- Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan
kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.
- Perabaan daerah leher

31
- Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi
keamanan menelan dan kemampuan kompensasinya.
- Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang
terlibat pada menelan.
- Periksa mukosa dan gigi geligi mulut
- Periksa reflek muntah.
- Periksa fungsi pernapasan
- Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah
menelan, amati pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda
- Periksapembesaran jantung, elongasi aorta

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Esofagoskopi ( pemeriksaan endoskopi untuk esofagus ), untuk melihat
langsung isi lumen esogafus dan keadaan mukosanya
Barium meal (esofagografi)
Fluoroskopi, untuk melihat kelenturan dinding esofagus, adanya gangguan
peristaltik, penekanan lumen esofagus dari luar, isi lumen esofagus, dan
kelainan mukosa esofagus
Manometri esofagus untuk menilai fungsi motorik esofagus, dengan mengukur
tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus sehingga dapat
dinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif
CT scan, untuk mengevaluasi bentuk esofagus dan jaringan disekitarnya
MRI, untuk membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia
motorik
Gambar Ro. :

32
 Akalasia Sriktur esofagus
Gambar CT scan :

CT scan of the neck with contrast. A. Coronal image showing the esophageal
diverticulum to the right of the esophagus and trachea (blue arrow). B. Axial
image showing the diverticulum posterior to the trachea (blue arrow).

DIAGNOSIS BANDING

33
KOMPLIKASI

Disfagia menyebabkan penurunan pemasukan kkal- atau makanan yang

mengandung protein sehingga harus diperhatikan apakah pasien mengalami
kekurangan kalori protein (KKP).

Penderita disfagia akan mengalami kesulitan menelan makanan sehingga

suplai nutrisi yang dibutuhkan tubuh seperti karbohidrat, protein, lemak, vitamin,
mineral, dan cairan berkurang. Dampak lanjut akan mengalami defisiensi zat gizi
dan tubuh mengalami gangguan metabolisme.

PENATALAKSANAAN

34
Terdapat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis dysphagia. Pertama
dokter dan speech-language pathologists yang menguji dan menangani gangguan
menelan menggunakan berbagai pengujian yang memungkinkan untuk melihat
bergagai fungsi menelan. salah satu pengujian disebut dengan, laryngoscopy serat
optik, yang memungkinkan dokter untuk melihat kedalam tenggorokan.
Pemeriksaan lain, termasuk video fluoroscopy, yang mengambil video rekaman
pasien dalam menelan dan ultrasound, yang menghasikan gambaran organ dalam
tubuh, dapat secara bebas nyeri memperlihakab tahapan-tahapan dalam menelan.

Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat

diberikan. Jika dengan mengobati penyebab dysphagia tidak membantu, dokter
mungkin akan mengirim pasien kepada ahli patologi hologist yang terlatih dalam
mengatasi dan mengobati masalah gangguan menelan.

Pengobatan dapat melibatkan latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial atau
untuk meninkatkan koordinasi. Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan
pelatihan menelan dengan cara khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus
makan denan posisi kepala menengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke
depan. Menyiapkan makanan sedemikian rupa atau menghindari makanan tertentu
dapat menolong orang lain. Sebagai contoh, mereka yang tidak dapat menelan
minuman mungkin memerlukan pengental khusus untukminumannya. Orang lain
mungkin garus menghindari makanan atau minuman yang panan ataupun dingin.

Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan minuman

lewat mulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan metode lain
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu system
pemberian makanan, seperti suatu selang makanan (NGT), yang memotong
bagian menelan yang tidak mampu bekerja normal
Berbagai pengobatan telah diajukan unutk pengobatan disfagia orofaringeal
pada dewasa. Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah

35
 digambarkan. Pendekatan langsung biasnya melibatkan makanan, pendekatan
tidak langsung biasanya tanpa bolus makanan.
Modifikasi diet
Merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu
diet makanan yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan
kesulitan pada fase oral, atau bagi mereka yang memiliki retensi faringeal
untuk mengunyah makanan padat.
Jka fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak
atau semi-padat sampai konsistensi normal.
Suplai Nutrisi
Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat
menyebabkan malnutrisi
Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi.
Bahan-bahan pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat,
suplemen cair oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian
parenteral.
Hidrasi
Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi
pasien sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi
Pembedahan
- Pembedahan gastrostomy
Pemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan
laparotomy dengan anestesi umum ataupun lokal.
- Cricofaringeal myotomy
Cricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan unutk
mengurangi tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan
mengincisi komponen otot utama dari PES.
Injeksi botulinum toxin kedalam PES telah diperkenalkan sebagai ganti
dari CPM.
BAB III
PEMBAHASAN

Dari anamnesis yaitu 2 hari SMRS pasien mengeluh sulit menelan, sulit
menelan ketika menelan makanan yang keras maupun yang lunak namun tidak

36
sampai tersedak sehingga nafsu makan menurun dan badan menjadi kurus. Bicara
pelo sejak 2 hari SMRS. Pasien belum pernah pergi berobat. Sesak napas tidak
ada, demam tidak ada, mual muntah tidak ada, pingsan tidak ada, lemah pada
anggota gerak disangkal. Tidak ada keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat
penyakit hipertensi disangkal, tidak ada riwayat DM, tidak ada riwayat stroke.
Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal. Berdasarkan teori dicurigai adanya
parese pada N IX, N X dan N XII. Hal ini menunjukkan adanya disfagia pada fase
oral dan faringeal karena gejala dan tanda seperti nyeri menelan, sulit menelan,
tersedak saat menelan merupakan indikasi adanya gangguan pada persarafan.
Dari pemeriksaan fisik neurologis didapatkan parese N IX, X dan XII
berupa sulit menelan, tersedak saat menelan dan bicara pelo. Hal ini mendukung
ditegakkannya diagnosis disfagia motorik. Disfagia motorik disebabkan oleh
kelainan neuromuskular yang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat
menelan di batang otak, kelainan saraf otak, N V, VII, IX, X dan XII, kelumpuhan
otot faring dan lidah serta gangguan peristaltik esofagus dapat menyebabkan
disfagia. Penyebab utama disfagia motorik adalah akalasia, spasme difus
esofagus, kelumpuhan otot faring dan skelorderma esofagus. Diperlukan
pemeriksaan penunjang berupa rontgen toraks, foto polos esofagus, floroskopi,
esofagoskopi, CT scan hingga MRI. Pemeriksaan manometrik untuk menilai
fungsi motorik esofagus, dengan mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan
tekanan sfingter esofagus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hayes C. Peter, dkk. Segi Praktis Gastroenterologi dan Hepatologi. 1988.

Binarupa Aksara : Jakarta.

2. Mary Courtney Moore. Buku Pedoman Terapi Diet dan Nutrisi Edisi II.

37
3. Slamet Suyono, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga.
2001. Balai Penerbit FKUI : Jakarta..

4. William F. Ganong. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. 2001.

Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta

5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima Jilid I. 2009. Interna
Publishing: Jakarta

6. Soepardi, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala Leher Edisi 6. 2007. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.

38