SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 2204/7/96

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Danti Tri Yuli M.Farm, Apt

Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma

Alamat : Jl. Rangkayo Hitam No. 04 Muaro Bungo Jambi

Telp : 0741-553245

dengan Narkotika yang dipesan adalah: Codein Tab 10 mg, 10 (sepuluh) Tablet

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Danti Farma

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi

Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : Jl. Kenari II Padang

Padang, 11 Oktober 2016

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Danti Tri Yuli M. Farm, Apt

No. SIKA 220407271229

*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 2204/7/96

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Danti Tri Yuli M.Farm, Apt

Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma

Alamat : Jl. Rangkayo Hitam No. 04 Muaro Bungo Jambi

Telp : 0741-553245

dengan Narkotika yang dipesan adalah: Diazepam 2 mg Tab, 10 (sepuluh) Tablet

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Danti Farma

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi

Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : Jl. Kenari II Padang

Padang, 11 Oktober 2016

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Danti Tri Yuli M. Farm, Apt

No. SIKA 220407271229

*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN BAHAN BAKU PREKURSOR FARMASI

Nomor : 2204/7/96

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........

Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Bahan Baku Prekursor Farmasi kepada:

Nama Distributor : ........

Alamat : ........

Telp : ........

dengan Bahan Baku Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

(Sebutkan nama bahan baku dan jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Bahan Baku Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : ........

(Industri Farmasi/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker Penanggung Jawab/Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan

No. SIKA /SIPA/NIP

*) coret yang tidak perlu

Catt:

Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

APOTEK DANTI FARMA

NO. SIA : 220407271229

Jl. Kenari II Padang