EVALUASI INFORMED

CONSENT

SO No. Dokumen :
P
No. Revisi :
Tanggal terbit:
Halaman :
PUSKESMAS Dr. FATIMATUL
MANDING INSYONIAH
NIP. 19750804
200501 2 009
Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai
kelengkapan lembar informed consent
yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien
Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan
pengisian format informed
consent sesuai dengan format
informed consent yang berlaku di
puskesmas Manding
2. Mengevaluasi kelengkapan
informasi medik yang
disampaikan oleh dokter
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Manding

Referensi

Alat dan bahan

Langkah-langkah Kegiatan Evaluasi informed

consent ini di lakukan tiap 6 bulan
sekali oleh petugas yang telah
ditunjuk
Petugas memastikan bahwa
Dokter atau perawat menjelaskan
pada pasien dan keluarga tentang
tindakan yang akan di lakukan
pada pasien secara jelas.
Petugas mencocokkan lembar
informed consent dengan buku
rekam medis atau dengan buku
catatan tindakan di ruang
 tindakan.
Setelah semua cocok petugas
mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent,
diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga
pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di
lakukan
f. Nomor identitas pasien
dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun
pembuatan surat
pernyataan
h. Tandatangan dokter yang
merawat
i. Tandatangan dan nama
pasien /keluarga yang
memberikan persetujuan
j. Tandatangan dan nama
terang saksi
Jika terdapat ketidakcocokan atau
kekurangan dalam pengisian, petugas
mencacat dan melaporkan sebagai
hasil evaluasi informed consent

Diagram Alir
Unit Terkait Poli umum, UGD, Poli Gigi
,KIA/Imunjsasj/KB,MTBS, GIZI
Dokumen terkait 1.Buku Rekam Medis
2. Pasien,Lembar informed consent