FORMULIR ADMINISTRASI

PENANGANAN PENGADUAN
Nama Pendamping :
Lokasi Tugas :
Bulan - Tahun :
Status Penanganan
Tanggal Nama Pengadu Permasalahan
Selesai
Dalam Proses
RASI
N

us Penanganan

Rekomendasi / Tindak
Lanjut
 FORMULIR IDENTIFIKASI

LAYANAN FASILITAS PENDIDIKAN (FASDIK)

No. Pokok Sekolah Nasional :

Alamat Sekolah :

Tanggal Identifikasi :

NO URAIAN YA

1 Bantuan Siswa Miskin (BSM) / KIP

2 Bantuan Operasional Sekolah (BOS)

3 Beasiswa Lainnya
4 Ketersediaan Petugas Verifikator

5 Ketersediaan Tenaga Pendidik

6 Adanya permintaan intensif pengisian formulir

7 Pengisian form tepat waktu

8 Penerimaan formulir tepat waktu

9 Pengambilan form tepat waktu

10 Adanya jadwal kunjungan dari Petugas Pendidikan

11 Adanya rekomendasi Sekolah Lanjutan

12 Adanya anggapan PKH adalah Beasiswa

JUMLAH

PROSENTASE
DIK)

TIDAK
 FORMULIR IDENTIFIKASI
LAYANAN FASILITAS KESEHATAN (FASKES)
Kode fasilitas kesehatan :

Nama fasilitas kesehatan : Polindes Kaligiri

Alamat fasilitas kesehatan : Kaligiri Sirampog Brebes

Tanggal Identifikasi :

NO URAIAN YA

1 Layanan Jaminan Kesehatan

- Jamkesmas / JKN-BPJS / KIS

- Jamkesda

2 Ketersediaan Petugas Verifikasi

3 Ketersediaan Petugas Pelayanan

4 Adanya permintaan intensif pengisian formulir
5 Pengisian formulir tepat waktu
6 Penerimaan formulir tepat waktu

7 Pengambilan formulir tepat waktu

8 Adanya jadwal kunjungan dari Petugas Kesehatan

9 Kemudahan mendapatkan rujukan

Penerimaan Peserta PKH untuk mendapatkan layanan Jaminan

10
Kesehatan

JUMLAH

PROSENTASE
(FASKES)

ndes Kaligiri

giri Sirampog Brebes

TIDAK
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN KELOMPOK
KECAMATAN : SIRAMPOG

DESA / KELURAHAN :

NAMA KELOMPOK :

HARI, TANGGAL :

AGENDA PEMBAHASAN :

NO NOMOR PESERTA NAMA TANDA TANGAN

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
 30
30
,
31
32
32
33
33
POK

TANDA TANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28
30

32
 LEMBAR PERSETUJUAN PESERTA MUSYAWARAH

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGA

1 TASMI KALIGIRI SIRAMPOG

1

2 MASITOH KALIGIRI SIRAMPOG

2

3 SAIDAH KALIGIRI SIRAMPOG

3

4 ROKHOYATI KALIGIRI SIRAMPOG

4

5 ERNAWATI KALIGIRI SIRAMPOG

5

6 DARINI KALIGIRI SIRAMPOG

6

7 DUNAH KALIGIRI SIRAMPOG

7

8 WATRI KALIGIRI SIRAMPOG

8

9 JUPRIYANTI KALIGIRI SIRAMPOG

9

10 TORISAH KALIGIRI SIRAMPOG

10

11 TOIPAH KALIGIRI SIRAMPOG

11

12 SUTRIYAH KALIGIRI SIRAMPOG

12

13 NENTI NURLAELA KALIGIRI SIRAMPOG

13

14 SRIYANTI KALIGIRI SIRAMPOG

14

15 DAIMAH KALIGIRI SIRAMPOG

15

16 MARIPAH KALIGIRI SIRAMPOG

16

17 LURUH KALIGIRI SIRAMPOG

17

18 KARTINI KALIGIRI SIRAMPOG

18

19 SUPIYATI KALIGIRI SIRAMPOG

19

20 NURAENI KALIGIRI SIRAMPOG

20

21 ADI SUCIPTO KALIGIRI SIRAMPOG

21

22 TORIKOH KALIGIRI SIRAMPOG

22

23 DARYUNI KALIGIRI SIRAMPOG

23

24 WASRIAH KALIGIRI SIRAMPOG

24

25 SITI SAPUROH KALIGIRI SIRAMPOG

25

26 WASRIPAH KALIGIRI SIRAMPOG

26
27 RATIMAH KALIGIRI SIRAMPOG
27

28 HENI JUHAROH KALIGIRI SIRAMPOG

28

29 SUCI KHOERUNNISA KALIGIRI SIRAMPOG

29

30 KARMINI KALIGIRI SIRAMPOG

30

31 TAUJAH KALIGIRI SIRAMPOG

31

32 ROKHAYATUN KALIGIRI SIRAMPOG

32

33 TAUNAH KALIGIRI SIRAMPOG

33
AWARAH

TANDA TANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

26
28

30

32
 NOTULENSI PERTEMUAN KELOMPOK

KECAMATAN

DESA / KELURAHAN

NAMA KELOMPOK

HARI, TANGGAL
NOTULENSI PERTEMUAN KELOMPOK

: SIRAMPOG

:
NAMA PENDAMPING
KECAMATAN - KABUPATEN
BULAN

TANGGAL LOKASI / TEMPAT

01/09/2016- Padanama 1
Sekretariat UPPKH Kec.
02/09/2016- Sirampog
Sekretariat UPPKH Kecamatan
05/09/2016- Sirampog
06/09/2016- padanama 2
07/09/2016- padanama 3
08/09/2016 Dukuh Krajan Mendala
Sekretariat UPPKH Kec.
09/09/2016- Sirampog
Sekretariat UPPKH Kec.
12/09/2016- Sirampog
13/09/2016- Dukuh Munggang
14/09/2016- Dukuh Sabrang
15/09/2016- UPPKH Kab Brebes
Sekretariat UPPKH Kecamatan
16/09/2016- Sirampog
Sekretariat UPPKH Kecamatan
19/09/2016- Sirampog

20/09/2016- Kantor POS Sirampog

21/09/2016- Kantor POS Sirampog

22/09/2016- Kantor POS Sirampog
23/09/2016- Kantor POS Sirampog
Sekretariat UPPKH Kecamatan
26/09/2016- Sirampog

27/09/2016- Kantor POS Sirampog

28/09/2016- Kantor POS Sirampog

29/09/2016- Kantor POS Sirampog

Sekretariat UPPKH Kecamatan
30/09/2016- Sirampog
Mengetahui
Camat Sirampog

_________________
 FORMULIR RENCANA KERJA
PENDAMPING PROGRAM KELUARGA
HARAPAN ( PKH )

: SUGENG SISWANDI
: SIRAMPOG - BREBES
: SEPTEMBER
URAIAN KEGIATAN
Pemutakhiran Data

Koordinasi antar pendamping PKH Kec. Sirampog

Apel Pagi dan Koordinasi dengan aparat Kecamatan

Pemutakhiran Data
Pemutakhiran Data
Pemutakhiran Data

Koordinasi antar pendamping PKH Kec. Sirampog

Apel Pagi dan Koordinasi dengan aparat Kecamatan

Pemutakhiran Data
Pemutakhiran Data
Penyerahan dokumen form pemutakhiran

Koordinasi antar pendamping PKH

Apel Pagi dan Rapat Koordinasi antar pendamping PKH

Koordinasi dengan pihak POS terkait Persiapan Pencairan PKH Tahap
3 Tahun 2016

Pencairan PKH Tahap 3 Tahun 2016-

Pencairan PKH Tahap 3 Tahun 2016-
Pencairan PKH Tahap 3 Tahun 2016-

Apel Pagi dan Rapat Koordinasi antar pendamping PKH

Penyelesaian Rekonsiliasi Pencairan tahap 3 tahun 2016-

Penyelesaian Rekonsiliasi Pencairan tahap 3 tahun 2016-

Penyelesaian Rekonsiliasi Pencairan tahap 3 tahun 2016-

Pembuatan Laporan Bulanan
Dibuat oleh
Pendamping Kec. Sirampog

Sugeng Siswandi, S. Hut

 FORMULIR CATATAN HARIAN
PENDAMPING PROGRAM KELUARGA
HARAPAN ( PKH )
NAMA PENDAMPING : SUGENG SISWANDI
KECAMATAN - KABUPATEN : SIRAMPOG-BREBES
BULAN KEGIATAN : AGUSTUS
TANGGAL LOKASI / TEMPAT URAIAN KEGIATAN
Sekretariat UPPKH Kecamatan Apel Pagi dan Rapat Koordinasi antar pendamping
01/08/2016-
Sirampog PKH

02/08/2016- Faskes Mendala

Verifikasi

03/08/2016- Fasdik Mendala

Verifikasi

04/08/2016- Fasdik Mendala

Verifikasi
05/08/2016- Fasdik Mendala Verifikasi
Sekretariat UPPKH Kecamatan Apel Pagi dan Rapat Koordinasi antar pendamping
08/08/2016-
Sirampog PKH

9/8/2016 Dukuh Munggang

Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru

10/08/2016- Dukuh Karang Pucung

Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru
11/08/2016- Padanama 1 Sirampog
Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru

12/08/2016- Kubang Bogo

Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru
Sekretariat UPPKH Kecamatan Apel Pagi dan Rapat Koordinasi antar pendamping
15/08/2016-
Sirampog PKH

16/08/2016- Dukuh Sabrang

Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru
17/08/2016- LAPANGAN PLANG Upacara bendera dalam rangka memperingati HUT RI
ke 71
18/08/2016- Padanama 2 Sirampog
Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru
19/08/2016- Padanama 3 Sirampog
Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru
Sekretariat UPPKH Kecamatan Apel Pagi dan Rapat Koordinasi antar pendamping
22/08/2016-
Sirampog PKH

23/08/2016- Kaligiri
Mengikuti kegiatan karnaval di Kecamatan dalam
rangka memperingati HUT RIyang ke-71

25/08/2016- Dukuh Krajan

Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru
Sekretariat UPPKH Kecamatan
29/08/2016-
Sirampog Pertemuan Kelompok & Pemutakhiran Data terbaru
Sekretariat UPPKH Kecamatan Apel Pagi dan Rapat Koordinasi antar pendamping
30/08/2016-
Bumiayu PKH
Sekretariat UPPKH Kecamatan
30/08/2016- Bumiayu Rapat Koordinasi Distrik Selatan
Sekretariat UPPKH Kecamatan Pembuatan Laporan Bulanan
31/08/2016- Sirampog
Mengetahui Dibuat o
Camat Sirampog Pendamping Kec. Siramp

_________________ Sugeng Siswandi, S. H

HARIAN
KELUARGA
H)

KET
 Dibuat oleh
mping Kec. Sirampog

ng Siswandi, S. Hut
 FORMULIR CHECK-LIST KEGIATAN
PENDAMPING PROGRAM KELUARGA
HARAPAN ( PKH )
Provinsi : JAWA TENGAH Nama Pendamping
Kabupaten : BREBES Bulan
Kecamatan : SIRAMPOG Tahun
Tanggal Lokasi/Tempat Kegiatan

01/08/2016- Sekretariat UPPKH Kecamatan Sirampog 11

02/08/2016- Faskes Mendala 6

03/08/2016- Fasdik Mendala 5

04/08/2016- Fasdik Mendala 5

05/08/2016- Fasdik Mendala 5

08/08/2016- Sekretariat UPPKH Kecamatan Sirampog 11

9/8/2016 Dukuh Munggang 9

10/08/2016- Dukuh Karang Pucung 9

11/08/2016- Padanama 1 Sirampog 9

12/08/2016- Kubang Bogo 9

15/08/2016- Sekretariat UPPKH Kecamatan Sirampog 11

16/08/2016- Dukuh Sabrang 9

17/08/2016- LAPANGAN PLANG 11

18/08/2016- Padanama 2 Sirampog 9

19/08/2016- Padanama 3 Sirampog 9

22/08/2016- Sekretariat UPPKH Kecamatan Sirampog 11

23/08/2016- Kaligiri 11

25/08/2016- Dukuh Krajan 9

29/08/2016- Sekretariat UPPKH Kecamatan Sirampog 11

30/08/2016- Sekretariat UPPKH Kecamatan Bumiayu 10

31/08/2016- Sekretariat UPPKH Kecamatan Sirampog 11

: SUGENG SISWANDI
: AGUSTUS
: 2016
Paraf Petugas
 DAFTAR HADIR PENDAMPING PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)

KABUPATEN : BREBES
KECAMATAN : SIRAMPOG
JUMLAH PENDAMPING :9
BULAN : DESEMBER

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 2 3

1 APIFUDIN, ST

2 SUGENG SISWANDI, S.Hut

3 SRI HADINI ROHMAH, S.Pd.I

4 ISYI IZZAH, SKM

5 MUJENI, SKM

6 ZULFATUN NI'MAH, S.Pd.I

7 ANNI MURTAFI'AH, SKM

8 LUTFIA USWATUN KHASANAH, SP

9 VIKA SAKINAH, SKM

 KETERANGAN
26 27 28 29 30
4

Sirampog, 31 Desember 2016

Mengetahui
_________________________