PELAYANAN KLINIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

Diterbitkan oleh
Tanggal terbit Kepala puskesmas manding
STANDART
OPERASIONAL
PROSEDUR
Dr. Fatimatul insyoniah
NIP : 19750804 200501 2 009
Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di puskesmas manding. Proses
pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar
profesi
Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien,
sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar pelayanan profesi.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
Peralatan SOP standar profesi
Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan
standar profesi yang meliputi :
a. Data social yang meliputi: nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan
pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam medis
dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subjektif) yang mencakup keluhan pasien, riwayat
pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputihasil pemeriksaan vital
sign (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, tinggi badan, dan berat badan)
hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien
serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien.
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien pada kasus 10 besar
penyakit.
e. Data terapi yang erupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara
pemakaian obat.
f. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan
kepada pasien.
g. Paraf dan nama petugas.
Distribusi Semua petugas medis
Dokumen Terkait SOP standar profesi
Rekam Medis